Evenals enkele andere disciplines binnen de tandheelkunde heeft ook de endodontologie een ontwikkeling doorgemaakt in de richting van een beroepsdifferentiatie. Na een voorzichtige start in het midden van de jaren ’80 van de vorige eeuw bestaat er sinds 1990 een 3-jarige postinitiële deeltijdopleiding waarbij de cursist 3 dagen per week aanwezig is en daarnaast nog een flink stuk zelfstudie moet doen. Deze opleiding moet tandartsen-endodontologen in staat stellen hun klinisch handelen en denken vanuit een wetenschappelijke en evidence-based benadering te doen. Hierdoor zijn zij niet alleen in staat patiënten optimaal te behandelen, maar kunnen zij ook kennis uitdragen naar collega’s en deelnemen aan wetenschappelijk onderwijs en onderzoek.

Eén van de oorzaken van het mislukken van een wortelkanaalbehandeling is het optreden van coronale lekkage. Ter voorkoming lijkt een goed sluitende coronale restauratie onontbeerlijk. Het effect van 2 typen onderlaagcement aangebracht als coronale barrière op een gevuld wortelkanaal, is in de tijd onderzocht. Er werden 50 geëxtraheerde menselijke cuspidaten geprepareerd en gevuld met guttapercha met een op voorhand kwantificeerbare lekkage. In 2 groepen van 20 cuspidaten werd 1 van de 2 typen onderlaagcement aangebracht. Na aanbrengen van de onderlaagcementen werd 96 uur en 26 weken later de lekkage in de 2 groepen bepaald en vergeleken met de lekkage in 10 cuspidaten die als controlegroep fungeerden. Het aanbrengen van een coronale barrière op de ingang van een wortelkanaal na een wortelkanaalbehandeling gaf een significante reductie van de coronale lekkage. De lekkage werd in het verloop van de tijd steeds minder.

Sinds de introductie van composieten in de tandheelkunde en daaropvolgend het bevestigen van orthodontische buttons en brackets met composiet, zijn de mogelijkheden om geïmpacteerde gebitselementen in de tandboog te reguleren sterk verbeterd. Er zijn 4 belangrijke technieken. De gesloten-eruptietechniek, waarbij een behandelaar het geïmpacteerde gebitselement van een bracket en een ligatuur voorziet, heeft als nadeel dat geruime tijd op een niet-zichtbaar gebitselement een niet-controleerbare beweging wordt uitgeoefend. Met de open-eruptietechniek wordt het geïmpacteerde gebitselement zichtbaar gemaakt zodat het spontaan kan erupteren. Nadeel is dat hierbij een kans op het ontstaan van een gingivaprobleem bestaat. De open-eruptietechniek met een naar apicaal geplaatste mucosaflap wordt alleen toegepast bij buccaal hoogliggende geïmpacteerde gebitselementen. Deze techniek resulteert vaak in een atypische, onesthetische cervicale aangehechte gingiva. Bij de gemodificeerde venstertechniek gaat men aan de slag met een reeds zichtbaar gebitselement dat in de fase van eruptie verkeert. Het deel van de geïmpacteerde gebitselementen dat uiteindelijk succesvol in de tandboog kan worden gereguleerd, varieert voor de 4 technieken van 75 tot 99%. In de literatuur is nog geen wetenschappelijke onderbouwing te vinden ten faveure van een van de genoemde technieken. Welke techniek ook wordt toegepast, het stellen van de juiste diagnose en het tijdig verwijzen ligt altijd in handen van een algemeen practicus. Algemeen practici spelen hierin dus een cruciale rol.

Bisfosfonaten worden in het algemeen oraal of intraveneus toegediend. Oraal worden ze voornamelijk toegepast bij postmenopauzale osteoporose, bij door glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose en bij de ziekte van Paget. Bij orale toediening wordt slechts ongeveer 1% geabsorbeerd uit de tractus digestivus. Met intraveneuze toediening worden hogere bloedspiegels bereikt. Bisfosfonaten worden intraveneus gebruikt bij hypercalciëmie, bij de ziekte van Kahler en bij botmetastasen van andere maligniteiten. Vooral bij intraveneuze toediening van de meer potente bisfosfonaten wordt een enkele keer osteonecrose van de onder- en/of de bovenkaak gezien. Deze osteonecrose wordt meestal door een invasieve orale behandeling geïnduceerd. De behandeling van bisfosfonaatgerelateerde botnecrose is uiterst lastig. Daarom wordt geadviseerd patiënten die deze middelen intraveneus gaan gebruiken preventief oraal te onderzoeken en zonodig vrij te maken van odontogene foci en andere ontstekingen.

Van 6 patiënten is de diagnostiek en de behandeling van bisfosfonaatgerelateerde osteonecrose van het kaakbot beschreven. De laatste jaren worden bisfosfonaten steeds frequenter voorgeschreven. Het belangrijkste farmacologische effect ervan is de inhibitie van botresorptie, gemedieerd door een verminderde functie van osteoclasten. De osteonecrose kan zeer therapieresistent zijn en kan tot aanzienlijke morbiditeit leiden. Daarom dient voorafgaand aan de start van een behandeling met bisfosfonaten focusonderzoek en -eliminatie in de mond te worden verricht. Indien al enige tijd bisfosfonaten worden gebruikt, moet uiterste terughoudendheid worden betracht met invasieve behandelingen in de kaak. Indien een invasieve behandeling onvermijdelijk is, kan de kans op osteonecrose worden verminderd door het primair sluiten van de wonden, antibioticumprofylaxe en goede mondhygiëne met aanvullend gebruik van chloorhexidine. Ook het staken van roken is aan te bevelen.

De gepresenteerde casussen illustreren dat bisfosfonaatgerelateerde osteonecrose van de kaak lastig is te behandelen. Onlangs is een classificatie beschreven van bisfosfonaatgerelateerde osteonecrose van het kaakbot op basis van het klinische beeld. Aan de hand van deze classificatie kan de ernst van de osteonecrose worden beoordeeld en een behandelbeleid worden vastgesteld. De communis opinio is dat er zoveel mogelijk conservatief moet worden behandeld. Dit houdt in dat de behandeling moet zijn gericht op preventie van de uitbreiding van de osteonecrose door middel van antibiotica en desinfecterend mondspoelmiddelen. Eventueel kunnen scherpe botranden worden gladgemaakt. Uitgebreide chirurgische behandeling moet worden gereserveerd voor de zeldzame gevallen waarin de osteonecrose ernstige progressie vertoont.

De ziekte van Kawasaki berust op een acute vasculitis en komt vooral voor bij jonge kinderen. Omdat er geen specifieke laboratoriumtest ter beschikking is, moet de diagnose aan de hand van de klinische kenmerken worden gesteld: langdurige hoge koorts, afwijkingen van het mond- en keelslijmvlies, vaatinjectie van de conjunctivae, gezwollen handen en voeten, exantheem en cervicale lymfadenopathie. Onbehandeld is er een kans van 25% op cardiale complicaties, in het bijzonder aneurysmata van de coronairarteriën. Vroegtijdige behandeling met intraveneuze immuunglobulinen kan de afwijkingen van de coronairarteriën reduceren tot 5%. Snelle herkenning en behandeling van het ziektebeeld zijn dus cruciaal. De ziekte van Kawasaki komt bij alle rassen voor, met een sterke voorkeur voor Japanse kinderen. Dit pleit, evenals het vaker voorkomen bij jongens, voor een genetische predispositie die kan leiden tot een zeer heftige immuunrespons op een (waarschijnlijk infectieus) agens. De directe oorzaak of verwekker van de ziekte van Kawasaki is na 40 jaar intensief wetenschappelijk onderzoek nog steeds niet gevonden.

Implantologie: Effect van roken op prognose van implantaten. Cariologie: Effect van xylitolkauwgom op aantal mutans streptokokken. Mondziekten en kaakchirurgie: Implicaties van een verhoogde bloedstollingsneiging. Restauratieve tandheelkunde: Approximaal contact 6 maanden na restaureren, Evaluatie van Clearfil Liner Bond 2 na 10 jaar. Prothetische tandheelkunde: Composietkronen mét en zónder vezelversterking, Slijtage van composietkronen na 1 jaar. Parodontologie: Membraamtechnieken na extractie van derde molaren. Materiaalkunde: Vergelijking hechting aan carieus en normaal dentine, Verlaagde hechtsterkte door speekselverontreiniging. Algemene ziekteleer: Voedingssupplementen verhogen mortaliteit.

Bisfosfonaatgerelateerde osteonecrose van de kaak - Intrusie van de incisieven. R.E. Marx: Oral & intravenous bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws. History, etiology, prevention, and treatment. E. van Steenbergen: Intrusion of the maxillary incisors.