Een 58-jarige vrouw werd door haar tandarts verwezen naar een kaakchirurg in verband met een toenemende zwelling van haar gelaat. De zwelling was ontstaan na irrigatie met natriumhypochloriet tijdens een endodontische behandeling van gebitselement 25. Een kunsthartklep, hartritmestoornissen en het gebruik van acenocoumarol vormden complicerende factoren. De behandeling bestond uit een eenmalige toediening van 12 mg dexamethason intraveneus, 3 keer per dag een toediening van 1.200 mg augmentin intraveneus en regelmatige toediening van een analgeticum. Letsel na irrigatie van een pulpaholte met natriumhypochloriet is een zeldzame complicatie die gepaard gaat met een heftige reactie van de omliggende weefsels. Het letsel kan soms van blijvende aard zijn.