Endodontische herbehandeling: van indicatie tot praktische uitvoering
Op 1 november 2019 organiseerde Bureau Kalker het congres ‘Endodontische Herbehandeling – Van indicatie tot praktische uitvoering’. Drie sprekers, endodontologen Michiel de Cleen en Marga Ree en hoogleraar endodontologie van het King’s College prof. dr. Francesco Mannocci, verzorgden samen 5 lezingen.
In de eerste lezing belichtte Michiel de Cleen de indicaties en de bepalende uitkomsten voor endodontische herbehandeling. Door een goede inschatting is de uitkomst van een wortelkanaalbehandeling met een hoog succespercentage (86%) te voorspellen. Klassieke oorzaken van problemen aan eerder endodontische behandelde gebitselementen zijn persisterende infectie van het wortelkanaal, infectie door coronale lekkage wat zorgt voor reïnfectie, een extraradiculaire infectie, een vreemdlichaamreactie, een apicale cyste, een apicaal litteken, een verticale wortelfractuur en eventueel andere (zeldzame) afwijkingen zoals carcinomen. Bij endodontische herbehandeling van een gekroond gebitselement moet beoordeeld worden of de bestaande kroon wordt behouden of vervangen. Een lekkende kroon moet worden vervangen, omdat uit onderzoek blijkt dat het succespercentage van herbehandeling van een gebitselement met coronale lekkage significant daalt naar 56%. Tevens zette De Cleen de kansen van een niet-chirurgische endodontische herbehandeling versus een chirurgische behandeling (apexresectie) naast elkaar met de resultaten van de Cochrane Collaboration study als onderbouwing. Een niet-chirurgische behandeling is steeds de eerste keuze, tenzij extra factoren zoals toegankelijkheid, onherstelbare iatrogene apicale schade of persistentie van resistente bacteriën.
Marga Ree bouwde verder voort op de herbehandeling van gekroonde gebitselementen. Niet zelden is er ook een metalen stiftopbouw of vezelversterkte composietopbouw aanwezig die de toegang tot de kanalen belemmert. Gemakshalve of om economische redenen zal er in de dagelijkse praktijk dan veelal voor een apexresectie worden gekozen. Ree toonde hoe een kroon wel verwijderd kan worden met als doel deze opnieuw te gebruiken. Dit kan door een retentieve groeve te slijpen in het palatale vlak en de stiften te verwijderen met ultrasone tips. Ree adviseerde op voorhand de stiften röntgenologisch te herkennen en te weten hoe deze het beste verwijderd kunnen worden. Wel wees ze erop dat een titanium stift dezelfde radio-opaciteit heeft als guttapercha, wat soms voor een verrassing kan zorgen. Bij het uitvoeren van een endodontische behandeling door een kroon zijn de mogelijke complicaties: beschadiging of loskomen van de kroon, een beperkt zicht, problemen met aanwezige stiften, verkeerde openingspreparatie en het opofferen van gezond dentine door het zoeken naar kanaalingangen. Bij het verwijderen van de stiften dient volgens Ree alle aandacht te gaan naar het behoud van het aanwezige gezonde tandweefsel. Als tip gaf ze mee dat een glasvezelstift bij het uitboren beter zichtbaar wordt door deze nat te maken.
Zij brak met haar lezing een lans voor de geleide endodontie. Aan de hand van een CBCT en optische scan kan een endodontische behandeling virtueel gepland worden en een boormal vervaardigd worden. Uit in vitro-onderzoek met 3D-geprinte gebitselementen bleek dat met deze relatief nieuwe techniek de kanalen met 90% succes waren te lokaliseren in vergelijking met 40% bij de conventionele techniek. Daarnaast ging het lokaliseren 2 keer sneller en was er 5 keer minder weefselverlies dan met de conventionele techniek. Wanneer de restauratie niet behouden kan blijven door bijvoorbeeld lekkage, dan wordt deze verwijderd en van een goed afsluitende tijdelijke restauratie voorzien voor de start van endodontische herbehandeling. Op de vraag of een endodontische herbehandeling in 1 dan wel meerdere zittingen succesvoller is, geeft de literatuur geen uitsluitsel. Marga Ree verkiest meerdere zittingen. Vooral bij gebitselementen met een dubieuze prognose stelt dit haar in staat om het effect van haar behandeling te evalueren voordat een definitieve kanaalbehandeling wordt aangebracht.
Francesco Mannocci pleitte voor het gebruik van CBCT-beelden voor de beoordeling van de uitkomst van een endodontische behandeling en voor het plannen van een herbehandeling. Hoewel de stralingsdosis van een CBCT substantieel hoger is dan bij conventionele röntgenopnamen, zijn met CBCT de klinische symptomen beter te evalueren, extra kanalen en complexe morfologie te bestuderen, versteende kanalen te ontdekken, verticale fracturen te herkennen en bij niet-heling post-operatief chirurgisch ingrijpen te plannen. Met CBCT kunnen echter fissuren kleiner dan 80µm niet worden gediagnosticeerd/getoond. Een herbehandeling, vooral door gebruik te maken van roterend endodontische apparatuur kan dergelijke barsten creëren of bestaande vergroten. Ook Mannocci pleitte voor behoud van zoveel mogelijk restweefsel, omdat uit onder zoek is gebleken dat endodontische behandeling van gebitselementen met minder dan 30% restweefsel significant meer kans op falen te hebben.
In de namiddag richtte De Cleen zijn lezing op de obstakels en hindernissen bij de herbehandeling van de endodontische behandeling. Deze vraagt in de meeste gevallen het opnieuw reinigen en vullen van al de wortelkanalen. Met geduld en creativiteit kunnen guttapercha, thermafil, zilverstiften en afgebroken stiften of instrumentarium worden verwijderd. Ook iatrogene schade betekent niet het einde van het gebitselement: ledges, fausse routes en geopende apices kunnen toch afgesloten worden. De behandeling van de open apex met een goede orthograde MTA-plug kan een genezing van meer dan 80% opleveren mits correct uitgevoerd. Daarbij is vergroting van het werkveld onontbeerlijk, zoals werd aangetoond in een onderzoek naar het vinden van een vierde kanaal in de eerste bovenmolaar. Zonder vergroting werd dit gevonden in 17,2% van de gevallen, met een loupebril steeg dit tot 62,5% en met een microscoop was de prevalentie 71,1%. Door het gebruik van nieuw instrumentarium en hulpmiddelen als microscoop en ultrasone retrograde preparatie in combinatie met nieuwe biomaterialen (MTA) is de uitkomst van de apexresectie de laatste 10 tot 15 jaar sterk verbeterd. Ervaring speelt ook een significante rol. Toch heeft de chirurgische herbehandeling nog niet dezelfde prognose als de eerste chirurgische behandeling.
Tot slot gaf Ree het publiek een update over de langetermijnprognose van een herbehandeling. Een succesvolle prognose is sterk afhankelijk van de restauratieve vervolgbehandeling en wordt bij voorkeur uitgevoerd binnen de 2 weken. Een effectieve hechting vraagt om een schoon oppervlak. Zo worden eugenolresten verwijderd met alcohol en wordt het dentine in de pulpakamer gezandstraald. Om NaOCl- en H2O2-resten te verwijderen wordt het dentine gedurende 1 minuut gereinigd met een 10% oplossing van ascorbinezuur. Het dentine wordt opnieuw bevochtigd met chloorhexidine waarna de bonding volgt en het core materiaal aangebracht kan worden. De levensduur van een endodontisch behandeld gebitselement hangt af van de hoeveelheid gezond restdentine en de hoeveelheid pericervicaal dentine om tot het ferrule-effect (bij kronen) te komen. Idealiter zou deze minimaal 1,5 tot 2,0 mm moeten bedragen waarbij Ree opmerkte dat een incomplete ferrule beter is dan geen ferrule. Bij afwezigheid van ferrule kan ook een chirurgische kroonverlenging of een orthodontische extrusie worden overwogen. Ook hangt de levensduur af van de al dan niet aanwezigheid van een stift. Een vezelversterkte stift zorgt voor een toename in breukweerstand. De elasticiteitsmodulus hiervan ligt dicht bij die van dentine en er is ook een gunstiger faalgedrag dan bij een metalen stift. Problemen die kunnen voorkomen zijn het loskomen van de stift (vastzetten is een techniek gevoelige procedure), lekkage, cariës en het loskomen van de coronale restauratie. Het type van de restauratie, namelijk de aanwezigheid van een volledige of partiële knobbeloverkapping, is een van de belangrijkste factoren voor de overleving van een endodontisch behandeld gebitselement. Ree liet aan de hand van uitvoerige casuïstiek uit haar 25 jaar praktijkvoering de resultaten op lange termijn zien. Samenvattend kunnen we stellen dat de endodontische herbehandeling een goede prognose kent mits een correcte diagnostiek en een strak uitgevoerd protocol.
prof. dr. Lieve Van Zeghbroeck, redacteur