Implanteren in de esthetische zone: de socket-shieldtechniek

View the english summary Open PDF (3.42 MB)

Na extractie van een frontelement in de bovenkaak treedt altijd resorptie van het alveolair bot op, vooral aan de buccale zijde. Dit betekent vaak dat bucco-cervicaal te weinig bot aanwezig is om een tandwortelimplantaat te bedekken. Een behandeloptie is om voorafgaande of tijdens implantaatplaatsing aan de buccale zijde een bottransplantaat aan te brengen. Een alternatieve aanpak om de bucco-cervicale gingiva te ondersteunen is het buccale deel van de radixin situ te laten, de zogenoemde socket-shieldtechniek. Het resultaat van deze behandeling werd bij 16 opeenvolgend behandelde patiënten beoordeeld en toont dat de socket-shieldtechniek een goed behandelresultaat geeft.

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel kent u:
- de socket-shieldtechniek;
- de esthetische (roze esthetiek) waarde van deze techniek.

Wat weten we?
Na extractie van een gebitselement treedt verlies van alveolair bot op, waardoor in het bovenfront een ‘dip’ in de buccale contour zichtbaar wordt. Door dit fenomeen is meestal voorafgaand aan implantaatplaatsing een buccale botopbouw geïndiceerd.

Wat is nieuw?
Immediaat implanteren volgens de socket-shieldtechniek, waarbij het buccale deel van de radix van het te vervangen gebitselement in situ blijft.

Praktijktoepassing
Voor een patiënt met hoge esthetische verwachtingen of een hoge lachlijn, bij wie een enkeltandsvervanging in het bovenfront is geïndiceerd, leidt implanteren met behulp van de socket-shieldtechniek tot een esthetisch goed resultaat.

Inleiding

Extractie van een gebitselement betekent niet alleen het verwijderen van de wortel, maar ook van het parodontale ligament en daarmee de doorbloeding van de buccale cortex (Araújo en Lindhe, 2005). Om resorptie van de buccale botlamel tegen te gaan zijn velerlei methoden beschreven, zoals botaugmentatie, het aanbrengen van bindweefseltransplantaten, ‘platform switching’ en immediaat implanteren (Araújo en Lindhe, 2005). Zoals werd aangetoond bij natuurlijke gebitselementen onder een overkappingsprothese, zorgt de aanwezigheid van een radix voor het behoud van het alveolair bot (Toolson en Smith, 1983). Naar analogie hiervan wordt verondersteld dat ook de aanwezigheid van alleen het buccale deel van de radix het buccale bot in stand doet houden (Hürzeler et al, 2010).

Bij een vervanging van de fronttand wordt door patiënten het behandelresultaat vooral afgerekend op de bereikte esthetiek. Uiteraard spelen kosten en behandelduur ook een rol in de patiënttevredenheid (Vermylen et al, 2003). Niet alleen let de patiënt op de ‘witte esthetiek’ van de prothetische voorziening, evenzeer wordt gefocust op de ‘roze esthetiek’, zoals kleur en vorm van de marginale gingiva (Vermylen et al, 2003).

Hürzeler et al publiceerden in 2010 over de socket-shieldtechniek. Bij deze techniek wordt een fragment van het buccale deel van de radix van het te vervangen gebitselement in situ gelaten, waarbij het fragment zo dun mogelijk wordt uitgewerkt, minstens zo breed is als het te plaatsen implantaat, en tot 1 mm onder het niveau van de gingivarand wordt ingekort (afb. 1). Palatinaal van dit ‘schild’ wordt het implantaat geplaatst. Hiertussen vormt zich nieuw cement (Hürzeler et al, 2010). In eerste instantie werd geadviseerd om een glazuurmatrix eiwit aan te brengen, zoals Emdogain®, opdat zich een nieuw laagje cement tussen het wortelfragment en implantaat vormt (Hürzeler et al, 2010). Later werd dit advies verlaten ­(Bäumer et al, 2013). Zelfs bij gebitselementen met een verticale radixfractuur kan de socket-shieldtechniek een voorspelbaar resultaat opleveren (Bäumer et al, 2013).

Afb. 1. Frontaanzicht. De radix ter plaatse van gebitselement 12 is nog in situ.

In een pilot is geverifieerd of na toepassing van de ­socket-shieldtechniek ook werkelijk een esthetische goed resultaat wordt bereikt. Hierbij werd gebruikgemaakt van de Pink Esthetic Score (PES) (Fürhauser et al, 2005).

Materialen en methoden

Alle patiënten die in de periode van januari 2010 tot en met december 2012 in aanmerking kwamen voor een ­fronttandimplantaat en bij wie tevens het te vervangen frontelement nog in situ was, werden geïncludeerd. Voorwaarde voor inclusie was een gezond parodontium ter hoogte van de buccale radix. Een eerdere endodontische behandeling van het betreffende gebitselement werd niet als bezwaar gezien. Van elke patiënt werden preoperatieve lichtopnamen genomen (ringflits, afstand tot de patiënt: 18 cm, F 8.0, 1/30 seconden) (afb. 1).

Na een injectie met Ultracain® D-S forte werd de klinische kroon eerst gedecapiteerd met een cilindrische ­diamantboor onder waterkoeling. Vervolgens werd de radix in mesio-distale zin gesplitst met een fissuurboor. Hierna vond preparatie van het implantaatbed plaats. Indien in de preparatieholte aan de palatinale, mesiale of distale zijde nog wortelfragmenten aanwezig waren, dan werden deze verwijderd. Na het spoelen met een fysiologische zoutoplossing werd vervolgens het implantaat geplaatst en de wond gesloten met vicryl 4-0 (afb. 2).

Afb. 2. Occlusaal aanzicht. Het implantaat in de regio van gebitselement 12 is meer naar palatinaal geplaatst. De ruimte tussen de buccale gingiva en het implantaat wordt opgevuld door het buccale deel van de oorspronkelijke radix (zie pijl).

Alleen bij voldoende initiële stabiliteit van het implantaat, of een gemeten indraaikracht tijdens implantaatplaatsing van minimaal 40 Ncm, werd aansluitend een tijdelijke kunsthars noodkroon van ProTemp™ verschroefd op het implantaat. Als alternatief werd een kunsthars plaatprothese geplaatst of werd een kunststofelement vast geëtst aan de buurelementen. Na een gemiddelde periode van 7 maanden werd een afdruk voor de definitieve prothetische voorziening vervaardigd, enkele weken later werd de kroon vervolgens geplaatst. Tot slot werden na plaatsing van de definitieve kroon, of tijdens een later controlemoment, lichtopnamen genomen van het eindresultaat (afb. 3).

Afb. 3. Frontaanzicht. 17 maanden na plaatsing van de kroon en 24 maanden na plaatsing van het implantaat in de regio van gebitselement 12.

Van alle patiënten werden de pre- en postoperatieve lichtopnamen verzameld en afgedrukt op A4-formaat. Vervolgens werd door 2 onafhankelijke beoordelaars de PES bepaald, waarna een ongewogen Cohen’s kappa werd berekend. De beoordelaars waren vooraf getraind op het beoordelen van de PES, door gezamenlijk opnamen van andere fronttandimplantaten van scores te voorzien. De PES is opgesteld door Fürhauser et al (2005) om de roze esthetiek van de weke delen te beoordelen na implantaatbehandeling. Een score van 0, 1 of 2 wordt toegekend aan een zevental criteria (tab. 1). Alle scores opgeteld vormen de totale PES van 1 casus.

  Score in punten    
Criteria 0 1 2
Mesiale papil Afwezig Incompleet Compleet
Distale papil Afwezig Incompleet Compleet
Weke delen hoogte Discrepantie > 2 mm Discrepantie 1-2 mm Discrepantie < 1 mm
Marginale contour Onnatuurlijk Deels Onnatuurlijk Natuurlijk
Contour processus alveolaris Geresorbeerd Licht Geresorbeerd Geen Verschil
Kleur weke delen Verschillend Licht Verschillend Geen Verschil
Textuur weke delen Verschillend Licht Verschillend Geen Verschil

Tabel 1. Criteria en scores volgens de Pink Esthetic Score.

Resultaten

In de periode van januari 2010 tot en met december 2012 werden bij 16 opeenvolgende patiënten 16 implantaten geplaatst. Het betroffen 14 Nobel Biocare™-implantaten en 2 Biomet 3i™-implantaten. In totaal werden 11 mannen en 5 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 51,5 jaar (range 22-77 jaar), behandeld (tab. 2). Ten tijde van het onderzoek waren de implantaten gemiddeld 2,31 jaar (1,17-3,37 jaar)in situ. Klinische parameters, zoals pocketmeting en bloeden na sonderen, leverden geen bijzonderheden op.

  N %
Geslacht    
 Man 11 68,8
 Vrouw 5 31,3
Positie van implantaat in de tandboog    
13 1 6,3
12 2 12,5
11 4 25
21 6 37,5
22 2 12,5
23 1 6,3
Tijdelijke voorziening    
Noodkroom 10 62,5
Partiële gebitsprothese 3 18,8
Geëtst kunststofelement 3 18,8

Tabel 2. Eigenschappen van de steekproef (n = 16).

In 1 casus faalde de socket-shieldtechniek; het wortelfragment werd verwijderd wegens infectie, terwijl het implantaat zelf behouden bleef. Met behulp van een vettransplantaat werd in tweede instantie alsnog een bevredigend eindresultaat behaald.

Van alle PES’s werden de gemiddelde scores berekend (tab. 3). De hoogste waarde werd verkregen voor ‘contour van de processus alveolaris’ met een gemiddelde PES van 1,94. De totale PES bedroeg 12,31. Er bleek een goede overeenstemming tussen de beoordelaars; Cohen’s kappa bedroeg 0,94.

  Gemiddelde Range
Overleving 2,31 jaar 1,17-3,37 jaar
Follow-up 1,28 jaar 0,50-2,85 jaar
PES    
Mesiale papil 1,69  
Distale papil 1,69  
Weke delen hoogte 1,69  
Marginale contour 1,75  
Contour processus alveolaris 1,94  
Kleur weke delen 1,69  
Textuur weke delen 1,88  
Totaal 12,31 10-14

Tabel 3. Resultaten van de PES op basis van consensus tussen de 2 beoordelaars.

Discussie

Cosyn et al (2011) beoordeelden enkeltandsvervangingen in het bovenfront, na immediaat implanteren, met een gemiddelde PES van 10,48 (n = 25). In een vergelijkbaar prospectief onderzoek werd een gemiddelde PES van 11,1 (n = 14) behaald (Juodzbalys en Wang, 2007). Opvallend was dat in 42,9% van de gevallen sprake was van een deficiëntie van de processus alveolaris (PES ≤ 1). In de onderhavige pilot werd een gemiddelde PES van 12,31 behaald; slechts 1 van de 16 casus liet een geringe deficiëntie van de processus alveolaris zien. In een literatuuronderzoek naar de invloed van verschillende implantaathalstypen (glad, gegroefd en geschulpt) op het esthetisch resultaat, scoorden de auteurs een gemiddelde PES van 6,3 (n = 92). Geconcludeerd werd dat het esthetisch eindresultaat sterk afhangt van de noodzaak tot pre-implantologische chirurgie (Den Hartog et al, 2013). Een alternatieve aanpak voor de socket-shieldtechniek is om de ruimte tussen implantaat en buccale botlamel op te vullen met een (bot)substituut.

In deze pilot faalde 1 casus. Omwille van tekenen van infectie werd het buccale radixfragment verwijderd; het implantaat zelf bleef behouden. Achteraf gezien werd na het splitsen van de radix niet al het oude restauratiemateriaal verwijderd. Aangezien dit materiaal hoogstwaarschijnlijk al was geïnfecteerd, werd dit als oorzaak voor de postoperatieve infectie geduid.

De resultaten van de pilot laten zien dat de socket-shieldtechniek klinisch hoge esthetische uitkomsten biedt. Een prospectief onderzoek is echter geïndiceerd.

Conclusie

Het resultaat van de pilot ondersteunt de hypothese dat de socket-shieldtechniek een hoog esthetisch resultaat levert bij enkeltandsvervanging in het bovenfront. Prospectief onderzoek moet het resultaat en de overleving op de lange termijn uitwijzen. Vooral voor patiënten met hoge verwachtingen en klinische indicaties, bijvoorbeeld een gummy-smile, kan de socket-shieldtechniek uitkomst bieden.

Literatuur

• Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005; 32: 212-218.
Bäumer D, Zuhr O, Rebele SF, Schneider D, Schupbach P, Hürzeler MB. The socket-shield technique: first histological, clinical, and volumetrical observations after separation of the buccal tooth segment – a pilot study. Clin Implant Dent Relat Res 2013; 30 Apr 2013. [Epub ahead of print].
Cosyn J, Eghbali A, Bruyn H de, Collys K, Cleymaet R, Rouck T de. Immediate single-tooth implants in the anterior maxilla: 3-year results of a case series on hard and soft tissue response and aesthetics. J Clin Periodontol 2011; 38: 746-753.
Fürhauser R, Florescu D, Benesch T, Haas R, Mailath G, Watzek G. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Impl Res 2005; 16: 639-644.
Hartog L den, Raghoebar GM, Huddleston Slater JJ, Stellingsma K, ­Vissink A, Meijer HJA. Single-tooth implants with different neck designs: a randomized clinical trial evaluating the aesthetic outcome. Clin Implant Dent Relat Res 2013; 15: 311-321.
Hürzeler MB, Zuhr O, Schupbach P, Rebele SF, Emmanouilidis N, Fickl S. The socket-shield technique: a proof-of-principle report. J Clin Periodontol 2010; 37: 855-862.
Juodzbalys G, Wang HL. Soft and hard tissue assessment of immediate implant placement: a case series. Clin Oral Implants Res 2007; 18: 237-243.
Toolson LB, Smith DE. A five-year longitudinal study of patients treated with overdentures. J Prosthet Dent 1983; 49: 749-756.
Vermylen K, Collaert B, Linden U, Bjorn AL, Bruyn H de. Patient satisfaction and quality of single-tooth restorations. Clin Oral Implants Res 2003; 14: 119-124.

Hartelijk dank voor uw reactie. Uw reactie zal in behandeling genomen worden en na controle worden geplaatst.

Afb. 2. Occlusaal aanzicht. Het implantaat in de regio van gebitselement 12 is meer naar palatinaal geplaatst. De ruimte tussen de buccale gingiva en het implantaat wordt opgevuld door het buccale deel van de oorspronkelijke radix (zie pijl).
Afb. 2. Occlusaal aanzicht. Het implantaat in de regio van gebitselement 12 is meer naar palatinaal geplaatst. De ruimte tussen de buccale gingiva en het implantaat wordt opgevuld door het buccale deel van de oorspronkelijke radix (zie pijl).
Kennistoets
De termijn voor de kennistoets is verlopen
Info
bron
Ned Tijdschr Tandheelkd januari 2015; 122: 33-36
doi
https://doi.org/10.5177/ntvt.2015.01.14180
rubriek
Onderzoek en wetenschap
Bronnen
  • L.J. Lagas (1), J.J.F.A.A. Pepplinkhuizen (2), S.J. Bergé (3), G.J. Meijer (1, 3)
  • Uit (1)de vakgroep Implantologie en Parodontologie van het Radboudumc in Nijmegen, (2) de verwijspraktijk voor implantologie XQ Dent in ­Bilthoven en (3)de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Radboudumc in Nijmegen
  • Datum van acceptatie: 3 augustus 2014
  • Adres: G.J. Meijer, Radboudumc, Philips van Leydenlaan 25, 6525 EX Nijmegen
  • Gert.Meijer@radboudumc.nl
Multimedia bij dit artikel
Gerelateerd