Proefschriften 25 jaar na dato 43. Disfunctie van het kaakgewricht en condylaire resorptie na orthognatische chirurgie

View the english summary Open PDF (212.22 KB)

Een chirurgisch orthodontische behandeling heeft een directe invloed op skelettale, dentale, functionele en psychologische aspecten. Een diversiteit van chirurgische en anatomische factoren bepaalt het resultaat van deze gecombineerde behandeling. Risicofactoren zijn een retrognathie met een steile mandibulaire lijn, de anatomie van de kaakkopjes en de kaakkom. De gebruikte chirurgische technieken hebben een toegevoegde invloed op de functie van het kaakgewricht. De rol van de positie van de discus blijft nog onduidelijk. Sinds 1989 is er langzaam meer inzicht gekomen in de aspecten die invloed hebben op de functie van het kaakgewricht na orthognatische chirurgie.

Wat weten we?
De chirurgische correctie van een dysgnathie beïnvloedt de functie van het kaakgewricht. Het inzicht is gekomen dat risicofactoren en factoren die verbetering van de functie van het kaakgewricht geven afhankelijk zijn van de preoperatieve dysgnathie en de toegepaste chirurgische behandeling. Een duidelijke etiologie bij het ontstaan van disfunctie ontbreekt echter nog steeds. Een diversiteit van zowel chirurgische als anatomische factoren die de functie van het kaakgewricht kunnen veranderen, kan wel worden beoordeeld.

Wat is nieuw?
De voorbije 25 jaar hebben magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), elektromyografie (EMG) en aangepaste chirurgische technieken beter inzicht gegeven in het ontstaan, voorkomen en verbeteren van disfunctie van het kaakgewricht. De invloed van diverse factoren is onderzocht, zonder dat een eenduidig behandelprotocol is ontstaan.

Praktijktoepassing
Het verkregen inzicht in het voorkomen van disfunctie van het kaakgewricht bij patiënten die zijn behandeld met een gecombineerde orthodontisch chirurgische behandeling van een dysgnathie heeft geleid tot een duidelijker risicoprofiel. Bekend is bij welke patiëntengroepen postoperatieve functionele klachten van het kaakgewricht meer voorkomen. Voorafgaande aan de behandeling is een uitgebreide informatie van de risico’s van disfunctie van het kaakgewricht standaard geworden. Zo nodig wordt ook psychologische ondersteuning gegeven.

Inleiding

Progressieve condylaire resorptie en een disfunctionerend kauwstelsel zijn complicaties na orthognathische chirurgie met vaak skelettale relapse tot gevolg. De invloed van chirurgische en anatomische factoren op de functie van het kaakgewricht was in 1989 een nagenoeg onbeschreven onderwerp. Een disfunctionerend kauwstelsel werd eind jaren 80 van de vorige eeuw voornamelijk onderzocht vanuit een tandheelkundige invalshoek, met voornamelijk aandacht voor de relatie tussen occlusie en functionele klachten van het kauwstelsel. Deze veronderstelling werd niet onderbouwd door bewijs in de onderzoeksliteratuur. Vanuit onderzoek met een orthopedische achtergrond verschoof de aandacht voor disfunctie van het kaakgewricht nadien steeds meer van de invloedsfeer van de tandheelkunde naar het medisch specialisme orthopedie (De Bont et al, 1993). Begrijpelijk, omdat skelet en weke delen van het kauwstelsel (patho)fysiologisch niet verschillen van andere musculoskelettale systemen zoals knieën, heupen en schouders. Wat het kaakgewricht extra interessant maakt, is juist ook de invloed van de occlusie en articulatie. Vooral de iatrogene veranderingen bij een gecombineerde orthodontisch chirurgische behandeling lieten de complexiteit en de diversiteit van etiologie en pathofysiologie zien (Greebe et al, 1984). Ze gaven voeding aan de hypothese dat bij het ontstaan van pathofysiologie van het kauwstelsel, maar ook bij een verbeterde functie van het kaakgewricht na chirurgische behandeling, vele factoren buiten de occlusie en articulatie van invloed waren op het uiteindelijke behandelresultaat (Kerstens et al, 1989).

Het proefschrift

Het promotieonderzoek voor het proefschrift ‘The influence of surgical anatomical factors on the function of the TMJ’ werd opgezet om inzicht te krijgen in de effecten op de kaakgewrichtfunctie van chirurgisch behandelde patiënten met een dysgnathie (Kerstens, 1989). De oorspronkelijke anatomie van het kaakgewricht bij verschillende patiënten met een dysgnathie, zoals de vorm van het tuberculum articulare, de vorm van de kaakkopjes en de functie van de weke delen, werd in kaart gebracht. Dit met de indertijd beschikbare diagnostische middelen. Conventionele röntgenopnamen van het kaakgewricht en beginnende expertise van magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van het kaakgewricht werden gebruikt om de invloed van de anatomie bij de behandeling van patiënten met een dysgnathie te onderzoeken.

In de eerste 4 hoofdstukken van het proefschrift werden de anatomische aspecten besproken, terwijl in de hoofdstukken 5, 6 en 7 de invloed van chirurgische behandeling op de functie van het kaakgewricht werd beschreven. Zowel de hellingshoek van het eminentia articulare als de veranderde positie van de condylus in de fossa kunnen van invloed zijn op de functie van het kaakgewricht. Dit kan leiden tot een progressieve condylaire resorptie zoals het laatste hoofdstuk van het proefschrift laat zien.

De hellingshoek van de eminentia articularis

Hoewel tracings van de contour van het eminentia articulare bij gestandaardiseerde röntgenopnamen alleen de hoek van het laterale gedeelte van de posterieure helling van het eminentia afbeelden en niet de diepte van de fossa, gaf de gevonden hellingshoek op de röntgenopname informatie over de anatomie in het laterale gedeelte van het kaakgewricht.

Onderzoek van kadavers en MRI-opnamen lieten een relatie zien tussen een steile hoek van het eminentia articulare en partiële anterieure discusluxaties, gelimiteerd tot het laterale gedeelte van het gewricht. Een relatie tussen de vorm van de eminentia articulare en mandibulaire bewegingen werd door verschillende auteurs beschreven. Een verschil in belasting gedurende mandibulaire bewegingen, tussen het laterale en mediane gedeelte van het gewricht, wordt veroorzaakt door de morfologie van de eminentia articulare. De discus articularis houdt contact met de articulerende oppervlakken gedurende mandibulaire bewegingen. Dit betekent dat hoe steiler de hellingshoek van de eminentia articulare is, hoe groter de mate van posterieure rotatie van de discus op de condylus. Een extreme hellingshoek en hoogte van de eminentia articulare zouden predisponerende factoren voor een (partiële) anterieure discusluxatie zijn.

De hellingshoek van de eminentia articularis van 179 patiënten met een anterieure discusverplaatsing werd gemeten en vergeleken met 200 linker en 200 rechter kaakgewrichten van 400 jonge volwassenen zonder disfunctie van het kaakgewricht. Een steilere hellingshoek van de posterieure helling van de eminentia articulare werd gevonden in gewrichten met een anterieure discusverplaatsing. Het gemiddelde verschil vergeleken met de controlegroep was 14,5 graden. Dit lijkt aan te tonen dat patiënten met een steil eminentia articulare inderdaad meer kans hebben om een anterieure discusluxatie van het kaakgewricht te ontwikkelen.

Partiële discusluxatie van het kaakgewricht

Voordat MRI-opnamen hun intrede deden in de diagnostiek van pathologie van het kaakgewricht, was artrografie een betrouwbare manier om een klinische diagnose te bevestigen. Onderzoek met MRI zorgde al snel voor aanvullende gedetailleerde informatie. Niet alleen de benige structuren van het gewricht, maar ook de discus en musculatuur konden door MRI goed worden afgebeeld. Het sagittale vlak was het meest geschikt om de positie van de discus in relatie tot de condylus van de laterale tot de mediane randen van de fossa te vervolgen.

Klinische en autopsie-onderzoeken hebben laten zien dat de discus verschillende graden van verplaatsing kan hebben in zowel het sagittale als coronale vlak. In het promotieonderzoek werd de term partiële anterieure verplaatsing gebruikt bij een graad van rotatie van de discus resulterend van een abnormale laterale positie naar een normale mediale positie van de discus (Erikson et al, 1990).

Onderzoek met magnetische resonantiebeeldvorming van 55 kaakgewrichten met symptomen van ‘internal derangement’ liet zien dat een partiële anterieure verplaatsing van de discus kon worden onderscheiden van een complete verplaatsing. Conventionele behandeling bij partiële verplaatsing van de discus heeft de voorkeur, terwijl bij een complete verplaatsing van de discus reductie door conventionele behandeling een kleine kans van succes heeft. De ontwikkeling in de diagnostische MRI- beeldvorming van een anterieure discusverplaatsing heeft geleid tot een verbeterd begrip van de pathofysiologie van het normale en het abnormale kaakgewricht.

Eminectomie en discusplastiek

Het vermoeden van een relatie tussen een steil eminentia articulare en een (partiële) discusverplaatsing lag ten grondslag aan de chirurgische behandeling van 36 kaakgewrichten met ‘internal derangement’ met een eminectomie en discusplastiek. De variatie in anatomische dimensies in het kaakgewricht kan aanzienlijk zijn. De helling van het posterieure oppervlak van de eminentia, gedefinieerd door de hoek tussen de Frankfurter horizontale en een lijn die loopt van het meest cefalische punt van de fossa naar het meest convexe punt van de posterieure helling van de eminentia articulare, kan erg variëren (89 tot 16 graden). Het verschil in de hellingshoek van de eminentia lateraal en mediaal in de fossa maken een discusverplaatsing door de steile fossa meer waarschijnlijk in het laterale gedeelte.

Afvlakken van het eminentia geeft decompressie in de intercapsulaire ruimte en maakt inspectie van de functie van de discus in zijn gehele omvang mogelijk tijdens chirurgische behandeling. Dit maakt zonodig aanvullende chirurgische procedures eenvoudiger.

Kaakgewrichtsklachten en orthognatische chirurgie

Occlusale discrepantie is een gesuggereerde etiologische factor van ‘internal derangement’ van het kaak­gewricht. Maxillomandibulaire disharmonie vormde de basis voor de meeste vroege theorieën over disfunctie van het kaak­gewricht. Correctie van de discrepantie in occlusie en maxillomandibulaire relatie door orthognatische chirurgie zou de functie van het kaakgewricht moeten verbeteren. Na orthognatische chirurgie kunnen echter kaakgewrichtsklachten ontstaan door de positieverandering van de condylus in de fossa glenoidale. Een mandibulaire ramusosteotomie zal een directe invloed hebben op deze positie, terwijl na maxillaire osteotomieën de invloed indirect zal zijn door autorotatie (Arnett et al, 1996).

In het promotieonderzoek werden pre- en postoperatieve kaakgewrichtsklachten beoordeeld in 5 groepen dentofaciale afwijkingen bij 480 patiënten:

  1. Mandibulaire progenie (lage en normale kaakhoek).
  2. Mandibulaire progenie (steile kaakhoek).
  3. Mandibulaire retrognathie (lage en normale kaakhoek).
  4. Relatieve mandibulaire retrognathie (steile kaakhoek).
  5. Absolute mandibulaire retrognatie (steile kaakhoek).

Geconcludeerd werd dat de kans op verbetering van kaakgewrichtsklachten hoog is wanneer een lage en normale kaakhoekdysgnathie wordt gecorrigeerd. De kans dat kaakgewrichtsklachten ontstaan is aanzienlijk bij absolute mandibulaire retrognathie (steile kaakhoek, open beet), chirurgisch behandeld met een bimaxillaire osteotomie. (Kerstens et al, 1990).

Condylaire atrofie en osteoartrose na bimaxillaire chirurgie

Radiologisch bewijs van condylaire atrofie werd gezien bij 12 patiënten uit een groep van 206, die chirurgische correctie van hun dysgnathie ondergingen. Alle 12 patiënten hadden dezelfde dentofaciale dysgnathie, namelijk absolute mandibulaire retrognathie met een steile kaakhoek (distorelatie). Zij werden behandeld met een bimaxillaire osteotomie (Kerstens et al, 1990).

Geconcludeerd werd dat de dentofaciale dysgnathie de voornaamste reden voor de condylaire resorptie was (Merkx et al, 1994). Van de orthognatische chirurgie werd verondersteld de progressie van de resorptie te stimuleren door mogelijk veranderde belasting en verplaatsing van de discus door (auto)rotatie en immobilisatie (Kerstens et al, 1989). Veel vragen bleven bestaan betreffende de etiologie van de condylaire resorptie (afb.1 en 2).

Afb. 1a
a
Afb. 1b
b
Afb.1. De preoperatieve profielsituatie (a) laat een mandibulaire retrognathie met normale kaakkopjes zien (b).

 

Afb. 2a
a
Afb. 2b
b
Afb. 2 . De postoperatieve profielsituatie (a) met condylaire resorptie van het kaakgewricht en relapse (b).

Latere onderzoeken

Sinds 1989 zijn vele onderzoeken gedaan naar de invloed van een chirurgische correctie van een dysgnathie op de functie van het kaakgewricht. De hellingshoek van de eminentia articulare, de vorm van de condylus en veranderingen van de kauwmusculatuur blijken invloed te hebben op de functie van het kaakgewricht en relapse door osteo­artrose. MRI-beeldvorming en elektromyografie hebben zich sinds die tijd sterk ontwikkeld en zijn standaard onderzoeksmethoden geworden bij disfunctie van het kaakgewricht en vooral bij het vaststellen van de positie van de discus articularis (Van den Braber et al, 2004; Dicker et al, 2007; Dicker et al, 2008).

Chirurgisch is de behandeling van een ventraal gelegen discus articularis door het afvlakken van de hellingshoek van het eminentia articulare een goede procedure gebleken. Het meeste onderzoek is echter gedaan naar de disfunctie van het kaakgewricht en de condylaire remodelling en resorptie na osteotomieën bij patiënten met een absolute mandibulaire retrognathie en een steile kaakhoek. Hoewel bijna elke auteur eindigt met de zin dat nog meer onderzoek is gewenst om de relatie tussen het ontstaan van disfunctie van het kaakgewricht na orthognatische chirurgie volledig te begrijpen, is er wel consensus over de risicopatiënten en factoren (Hoppenreijs et al, 1996; Eggensperger at al, 2006).

Risicofactoren voor een progressieve condylaire resorptie zijn:

  • geslacht (vrouwelijk): 2 maal grotere kans op ontwikkelen van een condylaire resorptie bij vrouwen;
  • retrognathie met een steile mandibulaire lijn/kaakhoek, een korte mandibulaire ramus en een kleine ratio tussen de achterste en voorste gezichtshoogte, vingervormige, naaldvormige en achterover hellende kaakkopjes (Hoppenreijs et al, 1997);
  • en tevens speelt een aanvullende verlengingsosteotomie van de mandibula een rol (Hwang et al, 2000; Kobayashi et al, 2012).

De rol van de kauwmusculatuur en vooral de adaptatie van de kaakspieren, maar ook de dentitie en de psyche van de patiënt zijn deels goed in kaart gebracht, maar zijn nog steeds voor een groot deel onvoorspelbaar (Hoppenreijs et al, 1998; Dicker et al, 2007).

De chirurgische technieken, Le Fort-osteotomie van de maxilla en een bilaterale sagittale splijtingsosteotomie van de mandibula, geven in combinatie met een orthodontische voor- en nabehandeling over het algemeen een afdoende skelettale en dentoalveolaire stabiliteit (Motta et al, 2011). Rotatie van het proximale segment van de mandibula tegen de klok in bij een verlengingsosteotomie, en de aanvullende rol van een naar achteren liggende condylaire nek geven aanleiding voor vermoedens van invloed op kaakgewrichtdisfunctie. Het goed positioneren van de condylus, centraal in de fossa, de mate van ventrale verplaatsing, met daarbij de mate van adaptatie van weke delen en spieren en de grootte van de kaakhoek zijn belangrijk (De Mol van Otterloo et al, 1993; Draenert et al, 2010). Zo ook de nog aanwezige groei en remodelling tijdens de chirurgische fase. De vaardigheden van de mka-chirurg en de preoperatieve leeftijd lijken van belang (Hoppenreijs et al, 1998).

De manier van fixatie lijkt geen invloed te hebben. Platen of schroeven, rigide of intermaxillaire fixatie hebben weinig invloed op de functie van het kaakgewricht (Bouwman et al, 1994; Eggensperger et al, 2006). Onbekend is de invloed van de positie van de discus voor en na de orthognatische chirurgie. De discus is onder een indirecte dynamische invloed bij belasting van de condyli door het kauwstelsel.

Tot slot

De oorspronkelijke gedachte die ten grondslag lag aan dit proefschrift wordt steeds beter ingekleurd. Anatomische en chirurgische factoren bij het oplossen of ontstaan van disfunctie van het kaakgewricht bij orthognathische chirurgie worden duidelijker. Het verkrijgen van een optimale occlusie heeft prioriteit. Het kaakgewricht heeft veel van zijn geheimen prijsgegeven voor, tijdens en na de procedure om deze occlusie te krijgen. De diversiteit aan factoren van invloed op de functie van het kaakgewricht zullen het altijd lastig, zo niet onmogelijk maken om een eenduidend behandelprotocol voor orthognatische chirurgie in relatie tot het kaakgewricht te verkrijgen.

Literatuur

Arnett GW, Milam SB, Gottesman L. Progressive mandibular retrusion-idiopathic condylar resorption. Part 1. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 110: 8-15.
Arnett GW, Milam SB, Gottesman L. Progressive mandibular retrusion-idiopathic condylar resorption. Part 2. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 110: 117-127.
Bont LGM de, Stegenga B. Pathology of the temperomandibular joint internal derangement and osteoarthrosis. Int J Oral Maxillofac Surg 1993; 22: 71-74.
Bouwman JPB, Kerstens HCJ, Tuinzing DB. Condylar resorption in orthognatic surgery. The role of intermaxillary fixation. Oral Surg Oral Med Oral Path 1994; 78: 138-141.
Braber W van den, Glas H van der, Bilt A van der, Bosman F. Masticatory function in retrognathic patients, before and after mandibular advancement surgery. J Oral Maxillofac Surg 2004: 62: 549-554.
Dicker GJ, Spronsen PH van, Schijndel RA van, et al. Adaption of jaw closing muscles after surgical mandibular advancement procedures in different vertical craniofacial types: a magnetic resonance imaging study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2007; 103: 475-882.
Dicker GJ, Spronsen PH van, Ginkel FC van, et al. Adaptation of lateral pterygoïd and anterior digastric muscles after surgical mandibular advancement procedures in different vertical craniofacial types: a magnetic resonance imaging study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2008; 105: 688-697.
Draenert FG, Erbe C, Zenglein V, Kämmerer PW, Wriedt S, Al Nawas B. 3D analysis of condylar position after sagittal osteotomy of the mandible in mono- and bimaxillary orthognathic surgery – a methodology study in 18 patients. J Orofac Orthop 2010; 71: 421-429.
Eggensperger N, Smolka K, Luder J, Iizuka T. Short and longterm skeletal relapse after mandibular advancement surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2006; 35: 36-42.
Erikson L, Dahlberg G, Westesson PL, Peterson A. Changes in TMJ disk position associated with orthognathic surgery. Oral Maxillofac Surg Clinics N Am 1990; 2: 691-698.
Greebe RG, Tuinzing DB. Mandibular advancement procedures. Predictable stability and relapse. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 57: 13-18.
Hoppenreijs TJM, Linden FPGM van der, Freihofer HPM, et al. Occlusal and functional conditions after surgical correction of anterior open bite deformities. Int J Adult Orthod Orthognathic Surg 1996; 11: 29-39.
Hoppenreijs TJM, Freihofer HPM, Stoelinga PJW, et al. Skeletal and dento-alveolar stability of le Fort I instrusion, osteotomies and bimaxillairy osteotomies in open bite deformities: A retrospective three center study. Int J Oral Maxillofac Surg 1997; 26: 161-175.
Hoppenreijs TJM, Freihofer HPM, Stoelinga PJW, Tuinzing DB, Hof MA van ‘t. Condylar remodelling andresorption after le Fort I and bimaxillary osteotomies in patients with anterior open bite: a clinical and radiological study. Int J Oral Maxillofac Surg 1998; 27: 81-91.
Hwang SJ, Haers PE, Sailer HF. The role of posteriorly inclined condylar neck in condylar resorption after orthognathic surgery. J Craniomaxillofac Surg 2000; 28: 85-90.
Kerstens HCJ. The influence of surgical and anatomical factors on the function of the temporomandibular joint.Amsterdam: Vrije Universiteit, 1989. Academisch proefschrift.
Kerstens HCJ, Tuinzing DB, Kwast WAM van der. Temporomandibular joint symptoms in orthognathic surgery. J Cranio Maxillofac Surg 1989; 17: 215-218.
Kerstens HCJ, Tuinzing DB, Golding RP, Kwast WAM van der. Condylar atrophy and osteoarthrosis after bimaxillary surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 69: 274-280.
Kobayashi I, Izumi N, Kojima T, Sahagami N, Saito I, Saito C. Progressive condylar resorption after mandibular advancement. Br J Oral Maxillofac Surg 2012; 50: 176-180.
Merkx MWA, Damme PA van. Condylar resorption after orthognathic surgery. Evaluation of treatment in 8 patients. J Cranio Maxillofac Surg 1994; 22: 53-58.
Mol van Otterloo JJ de, Dorenbos J, Tuinzing DB, Kwast WAM van der. Temperomandibular joint performance behaviour in patients more than 6 years after Le Fort I osteotomy. Br J Oral Maxillofac Surg 1993; 31: 83-86.
Motta AT, Cevidanes LH, Carvalho FA, Almeida MA, Phillips C. Three dimensional regional displacements after mandibular advancement surgery: one year of follow-up. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69: 1447-1457.

Hartelijk dank voor uw reactie. Uw reactie zal in behandeling genomen worden en na controle worden geplaatst.

Afb. 2. a. Profielsituatie na orthognatische chirurgie
Afb. 2. a. Profielsituatie na orthognatische chirurgie
Info
bron
Ned Tijdschr Tandheelkd december 2015; 122: 669-673
doi
https://doi.org/10.5177/ntvt.2015.12.15157
rubriek
Onderzoek en wetenschap
serie
Proefschriften 25 jaar na dato
Bronnen
  • H.C.J. Kerstens
  • Uit de afdeling Mond-, Kaak- en Aangezichtchirurgie van het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven
  • Datum van acceptatie: 26 mei 2015
  • Adres: dr. H.C.J. Kerstens, Maxima Medisch Centrum, De Run 4600, 5500 MB Veldhoven
  • h.kerstens@mmc.nl
Multimedia bij dit artikel
Gerelateerd