Cariëspreventieve strategieën bij 6-jarigen. Een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek

View the english summary Open PDF (3.72 MB)

Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar cariëspreventieve strategieën werd uitgevoerd in een grote tandheelkundige praktijk met een patiëntenpopulatie van gemengde sociaaleconomische status. Een groep kinderen die een ‘non-operative caries treatment program’ (NOCTP) volgde, werd vergeleken met een controlegroep en een groep die in aanvulling op het controleregime (2 keer per jaar periodieke gebitscontrole met professionele fluorideapplicatie en het routinematig sealen van eerste blijvende molaren) nog 2 professionele fluorideapplicaties kregen (IPFA). In totaal werden 230 kinderen van 6,0 jaar oud willekeurig aan een van deze groepen toegewezen. Na 3 jaar werden 179 kinderen opnieuw onderzocht (54 NOCTP, 62 IPFA en 63 controlegroep). In de NOCTP-groep werd een DMFS-toename van 0,15 gevonden. In de IPFA-groep en controlegroep was dit respectievelijk 0,34 en 0,47. Hoewel de resultaten in dit onderzoek zeer bemoedigend zijn, moet vervolgonderzoek op grotere schaal uitwijzen of het toepassen van NOCTP effectiever is dan reguliere preventie in de algemene praktijk.

Wat weten we?
Een niet-restauratieve strategie om cariës te voorkomen, het zogenoemde ‘non-operative caries treatment program’ (NOCTP), is effectief gebleken in een langlopend onderzoek in Nexø, Denemarken. Bij deze strategie is de focus verschoven van door mondzorgverleners uitgevoerde preventieve maatregelen naar het vergroten van zelfzorg door de ouders van de patiënt. De indicatie voor fluorideapplicaties en het sealen van blijvende molaren werd hierbij vernauwd tot patiënten met cariësactiviteit.

Wat is nieuw?
Ook in een Nederlandse praktijksetting is deze strategie succesvol toegepast; de groep die dit protocol volgde ontwikkelde minder cariës dan kinderen in de controlegroep of een andere experimentele groep.

Praktijktoepassing
Hoewel het uitvoeren van een NOCTP-programma wellicht enige gewenning vraagt van zowel de mondzorgverlener als de ouders van de patiënt, lijkt het invoeren ervan een succesvolle bijdrage te kunnen leveren aan het verder terugdringen van de cariësactiviteit bij de jeugdige patiënt.

Inleiding

Volgens de huidige standaarden is het dagelijkse gebruik van fluoridetandpasta het meest effectieve middel voor cariëspreventie (Marinho et al, 2003). Naast de toepassing van occlusale sealants wordt ook aan de toepassing van een professionele fluorideapplicatie (gels, vernissen) een additioneel effect toegekend (Marinho et al, 2002; Ahovuo-Saloranta et al, 2008). Een meta-analyse van 14 placebogecontroleerde onderzoeken concludeerde dat het cariëspreventieve effect is gerelateerd met de frequentie en concentratie van de applicatie (Marinho et al, 2002). In Nederland is een frequent toegepaste strategie om cariës bij kinderen te voorkomen het halfjaarlijks controleren van het gebit, dikwijls vergezeld van het geven van een 1,23% fluoridegelapplicatie en het preventief sealen van de occlusale vlakken van doorgebroken blijvende molaren. Ondanks deze doorgaande inspanningen en bijbehorende zorgkosten heeft een groot deel van de Nederlandse jeugd nog steeds cariëservaring. Onderzoek onder 11-jarigen in Nederland rapporteerde een toename van door cariës aangetaste, gerestaureerde en geëxtraheerde vlakken in het blijvende gebit (DMFS) van 1,4 ± 2,3 in 1999 naar 1,7 ± 2,8 in 2005 (Poorterman en Schuller, 2006). Ditzelfde onderzoek rapporteerde een toename in cariëservaring in het melkgebit bij 5-jarigen (4,0 ± 7,4 in 1999 versus 4,6 ± 8,0 in 2005).

Het concept van het ‘niet-restauratieve cariësbehandeling en preventieprogramma’, het zogenoemde ‘non-operative caries treatment program’ (NOCTP), is onderwerp geweest van verschillende onderzoeken. Bij het NOCTP worden alle standaard controle-intervallen en preventieve behandelingen vervangen door een aan de hand van risicocriteria bepaalde geïndividualiseerde aanpak. Hoewel ook negatieve resultaten zijn gerapporteerd, geven de meeste onderzoeken waarin een vorm van het NOCTP is onderzocht aan een goede effectiviteit te hebben gevonden (Carvalho et al, 1992; Arrow, 2000; Ekstrand et al, 2000; Ekstrand en Christiansen, 2005; Hausen et al, 2007; Evans en Denison, 2009). De meeste van deze onderzoeken zijn uitgevoerd bij populaties die een hoog cariësrisico lopen. Ook bij populaties met een relatief lage cariësprevalentie is het echter belangrijk om de toepasbaarheid en effectiviteit van cariëspreventieve strategieën vast te stellen.

Het doel van dit onderzoek was de hypothese te toetsen dat in een algemene praktijk – vergeleken met reguliere cariëspreventie die bestaat uit 2 keer per jaar een periodieke controle, gevolgd door een fluoridegelapplicatie en het routinematig sealen van nieuw doorgebroken blijvende molaren – een hoger cariëspreventief effect kan worden bereikt door òf een NOCTP-traject te volgen òf door het volgen van de reguliere preventie, aangevuld met 2 extra professionele fluorideapplicaties per jaar.

Beeld: Shutterstock.

Materiaal en methode

Procedure

Van september 2006 tot september 2008 werden ouders van alle 6-jarigen (± 3 maanden) van een grote tandartsprakijk in ’s-Hertogenbosch gevraagd of zij hun kind wilden laten deelnemen aan dit onderzoek (n = 271). De bevolkingssamenstelling van deze stad is op basis van demografische indicatoren te beschouwen als representatief voor Nederland (Schuller, 2009). Deze ouders werd 2 weken voordat het kind een controle-afspraak had een brief gestuurd waarin werd uitgelegd wat het onderzoek inhield. Wanneer ouders toestemming hadden gegeven, werd hen bij het volgend tandartsbezoek gevraagd een vragenlijst in te vullen met daarin vragen over mondhygiëne, dieetgewoonten, kennis op het gebied van mondverzorging en mondgezondheid en enkele sociaaleconomische variabelen. De kinderen werden tandheelkundig onderzocht door de onderzoeker voor de nulmeting. Na dit onderzoek werden de kinderen gezien door hun behandelende tandarts voor reguliere gebitscontrole. Wanneer de ouders geen toestemming gaven om het kind mee te laten doen met het onderzoek, werd de reden hiervan genoteerd en gevraagd of zij toch bereid waren de vragenlijst in te vullen. De verschillen tussen participanten en niet-participanten zijn eerder geanalyseerd en beschreven (Vermaire et al, 2011). Deelnemende kinderen werden willekeurig toegewezen aan een van de 2 experimentele groepen of aan de controlegroep op basis van Research Randomizer (Urbaniak en Plous, 2011).

De interventie beoogde een reductie in cariësprogressie. Een cariëstoename 3 jaar na aanvang van de interventie werd als belangrijkste uitkomstmaat beschouwd. Een onderzoekspopulatie van 181 werd als voldoende beschouwd om een verschil van 1 DMFS met een power van 80% aan te tonen met een tweezijdige t-toets met een α = 0,05. Een verwacht uitvalpercentage van 20 werd in ogenschouw genomen, waardoor een totaal van 230 6-jarigen (± 3 maanden) in het onderzoek werd geïncludeerd.

De kinderen van de controlegroep kregen de reguliere preventieve zorg van de praktijk. Deze reguliere zorg bestond uit 2 keer per jaar een gebitscontrole, vergezeld van een professionele fluorideapplicatie (1,23% NaF-gel) en het sealen van pits en fissuren van nieuw doorgebroken eerste blijvende molaren. Tevens werden cariëslaesies gerestaureerd als deze zich tot in het dentine bevonden.

In de experimentele groep 1 werd dit standaard protocol vervangen door een NOCTP-protocol. Dit NOCTP-protocol werd zo veel mogelijk 1-op-1 gekopieerd van het protocol dat werd gebruikt in Nexø, Denemarken, aangepast aan de mogelijkheden van de betreffende tandartspraktijk (Ekstrand en Christiansen, 2005). Het grootste verschil was dat alle kinderen in dit onderzoek startten op 6-jarige leeftijd (en niet zoals in Nexø met 8 maanden). Het tandheelkundig personeel van de praktijk volgde voorafgaand aan de invoer van dit programma een 1-daagse training die werd geleid door de voormalige staf van de Nexø-praktijk van het originele onderzoek. De achterliggende gedachte van dit protocol is dat cariës wordt gezien als een lokaal ziekteproces dat kan worden voorkomen door 2 maal per dag de tanden te poetsen met een fluoridehoudende tandpasta. Terugkomintervallen werden geïndividualiseerd zoals eerder beschreven door Carvalho et al (1992): medewerking van de ouders, cariësactiviteit, doorbraakfase van de eerste blijvende molaren en – additioneel – cariësactiviteit in het occlusale vlak van de eerste blijvende molaren. Aan elk van deze criteria werd 1 (in het gunstige geval) of 2 punten (in het ongunstige geval) toegekend. Indien de maximale score (8 punten) werd gehaald, werd de terugkominterval bepaald op 1 maand; bij de minimale score (4 punten) werd deze bepaald op 9 maanden. Professionele fluorideapplicaties werden alleen gegeven als er sprake was van cariësactiviteit. De indicatie voor het plaatsen van pit- en fissuursealants werd beperkt tot die situaties waarbij de cariësactiviteit niet kon worden gestopt met een geïntensiveerd tandenpoetsregime en additionele professionele fluorideapplicaties. Bij elk tandartsbezoek van ieder kind werd genoteerd welke preventieve en eventueel restauratieve acties werden ondernomen. Deze groep wordt de NOCTP-groep genoemd.

De kinderen van de experimentele groep 2 volgden hetzelfde regime als de controlegroep, aangevuld met 2 extra bezoeken aan de praktijk voor de 2 extra professionele fluorideapplicaties. De rationale hierachter was enerzijds het feit dat de effectiviteit van professionele fluorideapplicaties toeneemt met het toenemen van de frequentie ervan en anderzijds om te compenseren voor het feit dat enkel het extra aantal bezoeken van de proefpersonen aan de tandartspraktijk een positief effect op cariëspreventie heeft (Marinho et al, 2002). Deze groep wordt de IPFA-groep genoemd, waarbij IPFA staat voor Increased Professional Fluoride Applications.

Vragenlijsten

Kennis op het gebied van mondgezondheid werd bepaald met behulp van een vragenlijst, evenals de ervaren moeite om preventieve mondhygiëne maatregelen uit te voeren. Kennisscores varieerden van 0 tot 5, waarbij een hogere score een hogere mate van kennis weergaf. Scores wat betreft de ervaren moeite varieerden eveneens van 0 tot 5, waarbij een hogere score een hogere ervaren moeite aangaf. Een gedetailleerde beschrijving van deze vragenlijsten is reeds eerder gepubliceerd (Vermaire et al, 2012).

Uitkomstmaten

Een ervaren, getrainde tandarts voerde alle klinische onderzoeken uit op 6- en 9-jarige leeftijd van de deelnemende kinderen. Bij zowel de nulmeting op 6-jarige leeftijd als na 3 jaar op 9-jarige leeftijd werden respectievelijk 11% en 10% van deze kinderen nogmaals onderzocht door een andere getrainde tandarts. De interbeoordelaarsovereenstemming voor dmfs (6-jarigen)/DMFS (9-jarigen) en tandplaque was respectievelijk κ = 0,89 en κ = 0,74 voor de nulmeting en κ = 0,91 en κ = 0,80 voor de meting na 3 jaar. Geen van beide tandartsonderzoekers waren betrokken bij de regu­liere tandheelkundige zorg van de proefpersonen. De gebitsgezondheid van de kinderen werd klinisch beoordeeld, voorafgegaan door of volgend op het reguliere geplande bezoek aan de praktijk, gebruikmakend van licht, spiegel, sonde en perslucht. Er werden geen röntgenopnamen gemaakt voor dit onderzoek; de cariësincidentie werd alleen klinisch bepaald. De aanwezigheid van cariës werd bepaald met de dmfs/DMFS-index, waarbij overschrijding van de glazuur-dentinegrens als grens werd gehouden (d3/D3). Glazuur­cariës werd in dit onderzoek derhalve niet meegenomen (WHO Oral Health Unit, 1979). Het niveau van mondhy­giëne werd bepaald met behulp van de ‘simplified OralHygiene Index’ (OHI-s) (Greene en Vermillion, 1964).

Statistische analyse

De onderzoekspopulatie werd door beschrijvende statistiek gekarakteriseerd. De resultaten werden eerst per protocol geanalyseerd met behulp van 2-zijdige independent samples t-toetsen. Om te corrigeren voor mogelijke selectieve uitval tussen de onderzoeksgroepen werden de gegevens vervolgens aangevuld met behulp van multipele imputatie met sociaaleconomische status en dmfs op 6-jarige leeftijd als voorspellende variabelen (Van Buuren, 2012). Multipele imputatie is een statistische techniek om missende variabelen in een dataset in te vullen met data die zijn berekend op basis van bepalende factoren die bij beide proefpersonen aanwezig zijn. De methode bestaat uit 3 stappen: invullen van de missende data (imputeren), analyseren van de nieuw-ontstane complete datasets en het samenvoegen van deresultaten van de analyses van de verschillende complete datasets (pooling).

In dit onderzoek werden 5 nieuwe complete datasets gemaakt. De gemiddelde resultaten van 5 imputaties werden geanalyseerd met behulp van tweezijdige independent samples t-toetsen om mogelijke verschillen tussen de gemiddelden van de onderzoeksgroepen te berekenen. ANCOVA (covariantieanalyse) werd gebruikt om te corrigeren voor verschillen op 6-jarige leeftijd in sociaaleconomische status, dmfs, DMFS en ervaren moeite om preventieve maatregelen uit te voeren. Het significantieniveau werd gesteld op α = 0,05. Alle statistische analyses werden uitgevoerd met IBM SPSS Statistics 20.0.

Resultaten

Een stroomdiagram van de deelnemers aan dit onderzoek wordt weergegeven in afbeelding 1. Hierin staan ook de redenen om te stoppen met deelname aan het onderzoek vermeld. In de IPFA-groep was voor 60% van de kinderen ‘ongemak voor het kind’ de belangrijkste reden van stoppen. Dit kwam vooral door het moeten kokhalzen van de kinderen ten gevolge van het krijgen van een met fluoridegel gevulde lepel in de mond. In de NOCTP-groep was vooral het bezwaar van te moeten reizen naar de praktijk de belangrijkste reden om te stoppen met deelname (46%). Bijna 25% van de ouders van de kinderen die hun deelname staakten, gaven aan dit te doen vanwege het gevoel dat zij hun kind de reguliere preventieve zorg onthielden.

Afb. 1. Stroomdiagram van de deelnemers aan het onderzoek.

In tabel 1 staan de karakteristieken en niet-klinische resultaten van de onderzoeksgroep op 6- en 9-jarige leeftijd, samen met de karakteristieken van alle deelnemers op 6-jarige leeftijd.

  NOCTP  IPFA  CONTROLE 
  Nulmeting 6 jaar (exclusief latere uitvallers)  Nulmeting 6 jaar (exclusief latere uitvallers)  Nulmeting 6 jaar (exclusief latere uitvallers) 
  n = 54   n = 62   n = 63  
Geslacht            
Jongen 27 (50,0%)   29 (46,7%)   31 (49,2%)  
Meisje 27 (50,0%)   33 (53,2%)   32 (50,8%)  
SES            
Laag 14 (25,9%)   21 (33,9%)   20 (31,8%)  
Gemiddeld 17 (31,5%)   23 (37,1%)   23 (36,4%)  
Hoog 23 (42,6%)   18 (29,0%)   20 (31,8%)  
 

% nulmeting
6 jaar

% bij follow-up
9 jaar

% nulmeting
6 jaar

% bij follow-up
9 jaar
% nulmeting
6 jaar
% bij follow-up
9 jaar
Mondhygiëne            
Kind poetst voornamelijk 31,5 64,8 24,2 62,9 23,8 63,5
Ouder poetst voornamelijk 29,6 7,4 11,3 4,8 28,6 3,2
Kind en ouder poetsen beide 38,9 27,8 64,5 32,3 47,6 33,3
Fluoride in tandpasta?            
Nee, bewust niet 5,6 1,8 3,2 1,6 4,8 3,2
Ja: leeftijdsadequate tandpasta 75,9 75,9 79,0 67,7 76,2 57,1
Ja: volwassenentandpasta 7,4 16,7 9,7 22,6 6,3 30,2
Ik weet het niet 11,1 5,6 8,1 8,1 12,7 9,5
Dieetgewoonten            
Ontbijt ≥ 6 keer per week 90,5 88,7 88,9 88,9 89,5 91,2
Lunch ≥ 6 keer per week 96,2 90,6 93,3 96,7 89,5 93,4
Avondeten ≥ 6 x per week 96,2 98,1 96,7 98,3 95,1 98,3
Tussendoortjes            
Niet elke dag 3,7 3,7 3,2 3,2 6,3 4,8
1-5 / dag 75,9 83,3 77,4 72,6 74,6 73,0
> 5 / dag 20,4 13,0 19,4 24,2 19,1 22,2
Kennisscore (0-10)            
< 5 7,4 3,7 6,5 14,5 7,9 14,3
5-7 35,2 24,1 37,1 59,7 38,1 33,3
> 7 57,4 72,2 56,4 25,8 54,0 52,4
Weerstand score (0-5)            
< 2 38,9 27,7 27,4 16,1 23,8 20,6
2-4 38,9 55,6 30,6 37,1 39,7 42,9
> 4 22,2 16,7 42,0 46,8 36,5 36,5

Tabel 1. Beschrijvende statistiek en niet-klinische uitkomsten.

Tabel 2 laat de resultaten van de klinische metingen zien van elke onderzoeksgroep op 6- en 9-jarige leeftijd. Na 3 jaar waren de resultaten beschikbaar van 179 kinderen voor analyse per protocol. De kinderen in de NOCTP-groep hadden gemiddeld 0,15 DMFS (95% betrouwbaarheidsinterval (CI) 0,05-0,35) erbij gekregen, terwijl dit voor de IPFA-groep en de controlegroep respectievelijk 0,34 DMFS (95% CI 0,11-0,54) en 0,47 DMFS (95% CI 0,26-0,69) was. Het verschil tussen de NOCTP-groep en de controlegroep was statistisch significant (t = 2,13; p = 0,03).

Nulmeting 6-jarigen (exclusief latere uitvallers) (n = 179)

 

NOCTP (95% CI)   n = 54

IPFA (95% CI)        n = 62

Controle (95% CI) n = 63

NOCTP vs controle t

p

IPFA vs controle t

p

OHI-s (0-3)

0,85 (0,71-1,06)

0,82 (0,65-0,98)

0,90 (0,70-1,03)

0,42

,68

0,63

,53

Sealants

0,19 (0,08-0,45)

0,48 (0,24-0,74)

0,19 (0,05-0,44)

0,01

,99

1,58

,12

dmfs

4,55 (2,89-7,09)

5,00 (2,79-6,66)

6,88 (4,80-8,63)

1,60

,11

1,22

,22

DMFS

0,06 (0,01-0,13)

0,05 0,02-0,11)

0,02 (0,01-0,08)

0,98

,33

0,85

,40

3-jaar follow-up 9-jarigen  (n = 179)

 

NOCTP (95% CI)
n = 54

IPFA (95% CI)
n = 62

Controle (95% CI)
n = 63

NOCTP vs
controle t

p

IPFA vs controle t

p

OHI-s (0-3)

0,79 (0,67-0,97)

0,99 (0,84-1,12)

1,01 (0,87-1,15)

2,15

,03

0,21

,84

Sealants

1,45 (1,05-1,84)

3,45 (3,10-3,82)

3,89 (3,53-4,25)

8,33

<,001

1,95

,05

dmfs

5,04 (3,78-7,18)

5,77 (3,93-7,06)

7,31 (5,59-8,69)

1,83

,07

1,27

,21

DMFS

0,21 (0,01-0,47)

0,39 (0,15-0,59)

0,48 (0,27-0,71)

1,71

,09

0,55

,58

3-jaar follow-up 9-jarigen na imputatie van missende data (n = 230)

 

NOCTP (95% CI)    n = 79

IPFA (95% CI)        n = 77

Controle (95% CI) n = 74

NOCTP vs
controle t

p

IPFA vs controle t

p

OHI-s (0-3)

0,87 (0,67-1,12)

0,98 (0,79-1,17)

0,96 (0,80-1,10)

0,70

0,49

0,20

,84

Sealants

0,99 (0,62-1,35)

2,89 (2,48-3,27)

3,33 (2,97-3,78)

8,42

<,001

1,52

,13

dmfs

3,26 (2,31-4,75)

4,84 (3,70-6,28)

6,29 (4,58-7,12)

3,03

,002

1,34

,18

DMFS

0,15 0,01-0,34)

0,35 (0,17-0,54)

0,45 (0,24-0,60)

2,34

,02

0,62

,54

Totale verschil-scores na 3 jaar (n = 179)

 

NOCTP (95% CI)    n = 54

IPFA (95% CI)        n = 62

Controle (95% CI) n = 63

NOCTP vs
controle t

p

IPFA vs controle t

P

OHI-s (0-3)

-0,05 (-0,27-0,13)

0,17 (-0,01-0,37)

0,14 (-0,01-0,36)

1,38

,16

0,19

,85

Sealants

1,26 (0,82-1,71)

2,97 (2,56-3,38)

3,70 (3,30-4,10)

8,08

<,001

2,64

,01

dmfs

0,49 (-1,16-0,40)

0,77 (-0,75-2,29)

0,43 (-1,08-1,93)

0,48

,96

0,29

,77

DMFS

0,15 (-0,05-0,40)

0,34 (0,11-0,54)

0,47 (0,26-0,68)

2,04

,03

0,76

,45

Totale verschil-scores na 3 jaar na imputatie van missende data (n = 230)

 

NOCTP (95% CI)   n = 79

IPFA (95% CI)        n = 77

Controle (95% CI) n = 74

NOCTP vs controle t

p

IPFA vs controle t

p

OHI-s (0-3)

-0,03 (-0,22- 0,13)

0,12 (-0,09-0,31)

0,06 (-0,09-0,28)

0,73

,46

0,42

,68

Sealants

0,69 (0,26-1,11)

2,43 1,96-2,87)

3,05 (2,64-3,53)

7,42

< ,001

1,84

,07

dmfs

-2,21 (-3,80-0,65)

0,01 (-1,48-1,51)

-0,90 (-2,83-1,04)

1,07

,28

0,74

,46

DMFS

0,10 (0,01-0,72)

0,28 (0,11-0,46)

0,40 (0,21-0,55)

2,56

,01

0,77

,44

NOCTP: Non-Operative Caries Treatment and Prevention

IPFA: Increased Professional Fluoride Application

OHI-s: Simplified Oral Hygiene Index

dmfs/DMFS: Totaal aantal door cariës aangetaste, gerestaureerde en geëxtraheerde vlakken in melk- en blijvende dentitie

Tabel 2. Gemiddelde scores van klinische uitkomsten.

Tabel 3 laat de verschillen tussen de experimentele groepen en de controlegroep zien voor DMFS, niveau van mondhygiëne en het aantal geplaatste sealants. In deze tabel worden de data gepresenteerd per protocol (zoals het is gescoord), na multipele imputatie en gecorrigeerd voor sociaaleconomische status, dmfs op 6-jarige leeftijd en de ervaren weerstand tegen preventieve tandheelkundige zorg. Na deze correctie verminderde het verschil in ΔDMFS tussen de NOCTP- en de controlegroep van 0,32 (95% CI 0,24-0,39; p = 0,03) tot 0,25 (95% CI 0,20-0,36; p = 0,06)

 

Per protocol data (n = 179)

Na imputatie (n = 230)

Na imputatie en correctie voor SES, preventie-weerstand en dmfs op 6-jarige leeftijd (n = 230)

 

NOCTP

IPFA

NOCTP

IPFA

NOCTP

IPFA

OHI-s

0,17* (-0,03-0,19)

0,06  (-0,01-0,10)

0,10 (0,04 - 0,16)

0,07 (0,04 - 0,10)

0,09 (0,04-0,14)

0,05 (0,02-0,10)

Sealants

2,44**(2,34- 2,49)

0,73*(0,50- 0,91)

2,36**(2,32 - 2,39)

0,62(0,60 - 0,64)

2,34† (2.,30-2.,37)

0,61 (0,55-0,68)

DMFS

0,32* (0,24- 0,39)

0,13 (0,09- -0,16)

 0,30* (0,21 - 0,38)

0,12 (0,09 - 0,13)

0,25 (0,20-0,36)

0,09 (0,07-0,13)

* p < 0,05; **p < 0,001 (t-test)

† p < 0,001 (ANCOVA)

Tabel 3. Verschillen (95% CI) tussen de experimentele groepen (NOCTP en IPFA) en de controlegroepen na 3 jaar.

Tabel 4 geeft het percentage cariësvrije kinderen weer en de cariësscores van de kinderen die wel cariësontwikkeling vertoonden in hun blijvende en melkdentitie. In hun melkdentitie ontwikkelde 32% van de kinderen in de NOCTP-groep in de 3 jaar van het onderzoek gemiddeld 3,5 (± 3,4) carieuze vlakken tot in het dentine. In de IPFA- en de controlegroep was dit respectievelijk 34% met gemiddeld 5,3 (± 4,6) en 41% met gemiddeld 5,2 (± 3,8) carieuze vlakken. In het blijvende gebit waren deze percentages als volgt: 9, 14 en 20% van de kinderen ontwikkelde respectievelijk gemiddeld 1,6 (± 0,8), 2,2 (± 1,0) en 2,2 (± 1,2) dentine­laesies of kregen een restauratieve behandeling.

 

 

 

dmfs = 0

 

Δ dmfs > 0

 

DMFS = 0

 

Δ DMFS > 0

 

6-jarigen

9-jarigen

n (%)

gemiddelde Δdmfs (sd)

6-jarigen

9-jarigen

n (%)

gemiddelde ΔDMFS (sd)

NOCTP

39,6%

34,0%

25 (32%)

3,52 (3,39)

96,2%

86,8%

7 (9%)

1,57 (0,79)

IPFA

51,6%

40,3%

26 (34%)

5,31 (4,58)

96,8%

82,2%

11 (14%)

2,18 (0,98)

Controle

43,8%

25,0%

30 (41%)

5,17 (3,82)

98,4%

76,6%

15 (20%)

2,07 (1,16)

Totaal

45,3%

33,0%

81 (35%)

4,70 (3,99)

97,1%

81,6%

33 (14%)

2,00 (1,03)

NOCTP: Non-Operative Caries Treatment and Prevention

IPFA: Increased Professional Fluoride Application

Tabel 4.Percentages van cariësvrije kinderen en gemiddelde cariësscores in melk- (dmfs) en blijvende (DMFS) dentitie (alleen van kinderen die cariës ontwikkelden).

Tabel 5 toont een overzicht van alle tandartsbezoeken en van alle tandheelkundige interventies bij de kinderen in de NOCTP-groep. Het aantal tandartsbezoeken nam ieder jaar gedurende de 3 jaar van het onderzoek af, evenals het aantal uitgevoerde preventieve maatregelen of behandelingen. Het gemiddelde aantal fluorideapplicaties dat aan de kinderen in de NOCTP-groep werd gegeven, was aanzienlijk lager dan in de IPFA-groep en de controlegroep (0,7 in 3 jaar in vergelijking met respectievelijk 11,2 en 5,3;p < 0,001). Ook het aantal geïndiceerde pit- en fissuursealants lag in de NOCTP-groep aanzienlijk lager dan in de 2 overige groepen (p < 0,001).

Jaar

Terugkom-bezoek

Aantal kinderen

Reden voor extra bezoek*

Uitgevoerde interventie $

 

 

 

Mond- hygiëne

Voeding

Eruptie M1#

Onbekend

Plaque kleuren / verwijderen

Tandsteen-verwijdering

Fluoride-applicatie

Sealants

Restauratie blijvend gebit

Onbekend

1

1

54

30

13

22

0

30

12

5

2

1

0

 

2

49

27

5

35

0

31

9

3

0

2

2

 

3

38

16

2

25

1

21

7

4

0

0

3

 

4

37

14

0

7

1

5

3

2

0

0

2

 

5

19

--> 5e bezoek was 1e bezoek 2e jaar

2

1

54

24

9

10

1

25

14

10

3

1

1

 

2

35

16

1

2

1

15

9

7

5

2

6

 

3

20

14

1

1

2

4

5

2

3

1

0

 

4

18

--> 4e bezoek was 1e bezoek 3e jaar

3

1

54

17

3

0

1

7

6

2

1

3

2

 

2

21

6

1

0

6

6

0

2

3

1

4

 

3

13

1

0

0

5

1

1

0

0

0

4

 

4

6

--> 4e bezoek was 1e bezoek 4e jaar

* Dubbeltelling is mogelijk omdat meerdere redenen werden gescoord.

$ Meerdere interventies per bezoek waren mogelijk.

# Indien nog niet in volledige occlusie met antagonist (in verband met moeilijkere reinigbaarheid occlusale vlak).

Tabel 5. Bezoek-specifieke inhoud van terugkombezoeken in de NOCTP-groep (niet geïmputeerde data: n = 54).

Discussie

Dit onderzoek vergeleek het cariëspreventieve effect van een NOCTP-strategie, gebaseerd op de verbetering van de zelfzorg door ouders en het individueel bepalen van terugkominterval en preventieve maatregelen, met 2 andere strategieën die zijn gebaseerd op het routinematig 2 keer per jaar controleren van het gebit, aangevuld met het routinematig sealen van nieuw doorgebroken eerste blijvende molaren en het geven van een professionele fluoridegelapplicatie 2 keer per jaar (controlegroep) of 4 keer per jaar (IPFA-groep). De NOCTP-strategie bleek een effectieve manier om cariës te voorkomen in de betreffende tandheelkundige praktijk. Kinderen die dit programma volgden, hadden na 3 jaar een betere mondhygiëne, een lagere gemiddelde DMFS en een grotere kans om cariësvrij te zijn op 9-jarige leeftijd in vergelijking met de overige 2 programma’s. Dit effect kan niet louter worden toegeschreven aan het feit dat de kinderen in het begin meerdere malen naar de praktijk zijn gekomen. Het feit dat ook de kinderen in het IPFA-programma routinematig extra bezoeken aan de praktijk hebben moeten brengen, suggereert dat de inhoud van dergelijke bezoeken belangrijker is dat het bezoek op zich.

Wanneer werd gekeken per protocol bleken de gemiddelden in cariëstoename na 3 jaar tussen de NOCTP-groep en de controlegroep significant te verschillen: ΔDMFS: -0,32 (95% CI -0,39- -0,24; t = 2,04, p = 0,03). Wanneer de missende data werden geïmputeerd en er werd gecorrigeerd voor verschil in sociaaleconomische status, dmfs op 6-jarige leeftijd en verschil in ervaren weerstand preventie als covariaat, daalde dit verschil in gemiddelde ΔDMFS tot -0,25 (95% CI -0,30 - -0,20). De p-waarde van dit effect steeg naar 0,06; wat aangeeft dat dit aangetoonde verschil niet statistisch significant is. Desalniettemin toont een effect met een p-waarde dicht bij 0,05 wel aan dat de interventie een grote potentie heeft. Herhaling van een dergelijk onderzoek bij een grotere onderzoekspopulatie wordt dan ook sterk aanbevolen. Verder dient bij interpretatie van de resultaten rekening worden gehouden met het feit dat de onderzoeksgroep gemiddeld een lage cariësprevalentie had. Rekenend met de geïmputeerde data, gecorrigeerd voor sociaaleconomische status, dmfs of 6-jarige leeftijd en ervaren preventieweerstand, zouden 4 kinderen het NOCTP-programma hebben moeten volgen om 1 DMFS extra te voorkomen in vergelijking met de controlegroep. Bij de IPFA-groep, waarbij de kinderen een niet-significante reductie in cariëstoename van 0,09 hadden, zou dit aantal op 11 liggen.

In de NOCTP-groep stopte een groter gedeelte van de kinderen hun deelname aan het onderzoek dan in de overige groepen. De vaakst genoemde reden hiervoor was het bezwaar te moeten reizen naar de praktijk op specifieke dagen (de praktijkdagen van de tandarts die het NOCTP-protocol uitvoerde). De uitval trad voornamelijk in het eerste jaar van het onderzoek op. Blijkbaar woog de extra moeite die de ouders moesten doen niet op tegen het mogelijke voordeel dat hun kinderen zouden kunnen hebben na 3 jaar. Hopelijk kunnen de resultaten van dit en andere onderzoeken de ouders mede overtuigen van het feit dat hun inspanningen daadwerkelijk zullen resulteren in een betere mondgezondheid van hun kind en dat hun kind dus geen noodzakelijke preventieve zorg wordt onthouden.

Het gemiddelde aantal tandartsbezoeken na 3 jaar verschilde niet tussen de NOCTP-groep en de controlegroep; wat werd geïnvesteerd in preventieve tandartsbezoeken, werd later terugverdiend als uitgespaarde tandartsbezoeken. Verder moet worden opgemerkt dat dit onderzoek in 1 praktijk werd uitgevoerd. De uitvoer van het NOCTP vereist wel een zekere mate van betrokkenheid van het tandheelkundig team en het succes ervan hangt af van de communicatieve vaardigheden van de mondzorgverlener die het programma uitvoert. Een adequate training voor de uitvoering van het NOCTP-programma voor het hele tandheelkundige team zal bijdragen aan een succesvolle introductie van het programma in de praktijk.

De meeste kinderen van de IPFA-groep die hun deelname aan het onderzoek staakten gaven aan dat ongemak hiervan de reden was; het krijgen van een professionele fluorideapplicatie (lepels met fluoridegel) ging regelmatig gepaard met kokhalzen. Samen met de onzekere effectiviteit ervan zorgt dit ervoor dat het IPFA-programma niet als strategie kan worden aanbevolen. Wellicht als een andere toepassing van fluoride zou zijn gebruikt (bijvoorbeeld fluoridelak of -vernis) zou het ongemak voor het kind kleiner zijn geweest. De keuze voor de fluoridegel met lepel werd gemaakt om zo min mogelijk met de toen gebruikelijke praktijkroutine te interfereren.

Het NOCTP-programma dat in dit onderzoek werd uitgevoerd, werd gekopieerd van het oorspronkelijke onderzoek uit Nexø, Denemarken, waar kinderen vanaf 8 maanden tot 18 jaar deelnamen aan het programma. Op 18-jarige leeftijd was de gemiddelde DMFS 1,23 ± 2,26, terwijl dit bij vergelijkbare populaties in Denemarken varieerde tussen de 2,73 ± 3,94 en 3,93 ± 3,77. Het percentage cariësvrije kinderen op 18-jarige leeftijd was in Nexø 53, terwijl dit bij hun andere Deense leeftijdsgenoten tussen de 24 en 39 varieerde. Ook al is er een duidelijk verschil in leeftijd van de onderzoeksgroep en duur van dit onderzoek vergeleken met het Nexø-onderzoek, lijkt zich toch een soortgelijk effect af te tekenen: kinderen die het NOCTP-programma volgden, hebben lagere DMFS-scores en een hoger percentage van hen blijft cariësvrij. Er is 1 onderzoek bekend dat een vorm van geïndividualiseerde tandheelkundige zorg vergeleek met een controlegroep, waarbij geen significant effect werd gezien (Arrow, 2000). Hierbij moet wel worden opgemerkt dat de inhoud van het gevolgde programma in dit onderzoek inhoudelijk ver afstaat van het oorspronkelijke Deense NOCTP-protocol. De meeste andere onderzoeken die een geïndividualiseerde cariëspreventiestrategie toepasten, rapporteerden uitkomsten die vergelijkbaar zijn met het onderhavige onderzoek (Ekstrand et al, 2000, Pienihäkkinen en Jokela, 2002; Hausen et al, 2007; Warren et al, 2010). Al deze onderzoeken in ogenschouw nemend kan worden gesteld dat het toepassen van een NOCTP-aanpak zal resulteren in een netto positief effect.

Een relevant punt dat zal moeten worden bekeken zijn de extra kosten die bij de invoer van een dergelijke strategie kunnen horen. Het oorspronkelijk Nexø-onderzoek gaf aan dat de gemiddelde kosten ongeveer € 130,-/jaar bedroegen (omgerekend van het gerapporteerde bedrag van DKK 1.172). Ekstrand en Christiansen (2005) stelden dat de Nexø-strategie tot de goedkoopste behandelstrategie in Denemarken behoorde. Uiteraard is de inrichting en bekostiging van gezondheidszorg niet in alle landen gelijk en zullen ook de kosten van de invoer van een NOCTP-programma variëren. Uit eerder onderzoek is bekend dat bij deze onderzoekspopulatie de gemiddelde zogenoemde ‘willingness to pay’ (investeringsbereidheid) om het gebit van hun kind gezond te houden tot de leeftijd van 18 jaar € 32,-/maand bedraagt (Vermaire et al, 2012). Hiervan uitgaand zou dit de Deense kosten gemakkelijk dekken. Toch zijn geldelijke investeringen niet de enige die bij cariëspreventie noodzakelijk zijn: de investering in tijd (aantal bezoeken naar de tandartspraktijk, het reizen van en naar de praktijk) en moeite (zelf dagelijks poetsen bij hun kind) zijn waarschijnlijk nog van een veel groter belang. Het uitvoeren van een economische evaluatie zal nodig zijn om de verschillen te vergelijken in ingezette middelen die nodig zijn om de gehaalde effecten te bereiken.

Samenvattend kan worden geconcludeerd dat het uitvoeren van een NOCTP-strategie zoals die in Nexø, Denemarken is uitgevoerd ook in Nederland kan worden gezien als een bruikbare aanpak om cariës te reduceren in de leeftijdsgroep van 6 tot 9 jaar. Uitbreiding van dit programma in zowel meerdere praktijken als bij andere leeftijdsgroepen zal moeten aantonen of dezelfde resultaten kunnen worden behaald als in Denemarken. Ook moet de gezondheidseconomische kant hierbij worden betrokken om uitspraken te kunnen doen over de kosteneffectiviteit van deze behandelstrategie.

Literatuur

• Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Mäkelä M, Worthington HV. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2008; Oct 8: CD001830.
Arrow PG. Cost minimisation analysis of two occlusal caries preventive programmes. Community Dent Health 2000; 17: 85-91.
Buuren S van. Flexible imputation of missing data. 2012. London: Chapman & Hall /CRCBoca Raton, 2012.
Carvalho JC, Thylstrup A, Ekstrand KR. Results after 3 years of non-operative occlusal caries treatment of erupting permanent first molars. Community Dent Oral Epidemiol 1992; 20: 187-192.
Ekstrand KR, Kuzmina IN, Kuzmina E, Christiansen MEC. Two and a half year outcome of caries-preventive programs offered to groups of children in the Solntsevsky disctrict of Moscow. Caries Res 2000; 34: 8-19.
Ekstrand KR, Christiansen MEC. Outcomes of a non-operative caries treatment programme for children and adolescents. Caries Res 2005; 39: 455-467.
Evans RW, Dennison PJ. The Caries Management System: an evidence-based preventive strategy for dental practitioners. Application for children and adolescents. Aus Dent J 2009; 54: 381-389.
Greene JC, Vermillion JR. The simplified oral hygiene index. J Am Dent Assoc 1964; 68: 7-13.
Hausen H, Seppä L, Poutanen R, et al.Noninvasive control of dental caries in children with active initial lesions. Caries Res 2007; 41: 384-391.
Marinho

Hartelijk dank voor uw reactie. Uw reactie zal in behandeling genomen worden en na controle worden geplaatst.

Beeld: Shutterstock
Beeld: Shutterstock
Info
bron
Ned Tijdschr Tandheelkd april 2015; 122: 200-208
doi
https://doi.org/10.5177/ntvt.2015.04.14265
rubriek
Onderzoek en wetenschap
Bronnen
  • J.H. Vermaire(1, 2), C. van Loveren(3)
  • Uit (1)TNO-Life Style, Behavioural and Societal Sciences, (2)de afdeling Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde en (3)de afdeling Experimentele Preventieve Tandheelkunde, Cariologie en Microbiologie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)
  • Datum van acceptatie: 5 januari 2015
  • Adres: dr. J.H. Vermaire, TNO Life Style, Schipholweg 77-89,2316 ZL Leiden
  • erik.vermaire@tno.nl
Multimedia bij dit artikel
Gerelateerd