Klinische aspecten van de Atraumatic Restorative Treatment

View the english summary Open PDF (277.66 KB)

Het doel van de Atraumatic Restorative Treatment behelst het voorkomen van cariëslaesies en het stoppen van progressie ervan. Dit gebeurt onder andere door het verzegelen van putten en fissuren in glazuur met een glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad. Een tweede toepassingsgebied is de behandeling van dentinecariës. Het verweekte gedemineraliseerde dentine kan met handinstrumenten effectief worden verwijderd. Een zorgvuldig aangebrachte verzegelde restauratie zorgt ervoor dat achtergebleven cariogene bacteriën het cariësproces niet kunnen doen opvlammen en dat achtergebleven gedemineraliseerd dentine kan remineraliseren. Om goede resultaten met de Atraumatic Restorative Treatment te bereiken dient een zorgverlener een opleiding te volgen en over voldoende kennis te beschikken van de cariologie, de behandelprincipes en de beschikbare restauratiematerialen. Glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad is voor de preventie van glazuurcariës en de behandeling van dentinecariës het restauratiemateriaal van eerste keus, maar er wordt voortdurend gezocht naar verbetering van dit materiaal en naar een kwalitatief beter alternatief.

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel:
- kent u de principes van de Atraumatic Restorative Treatment;
- kent u de eisen die aan het prepareren worden gesteld ten aanzien van gedemineraliseerd/geïnfecteerd dentine;
- kent u de voordelen van glasionomeercement als restaurantiemateriaal bij ART.

Wat weten we?
De Atraumatic Restorative Treatment is preventief en minimaal invasief en kan als weinig traumatisch voor patiënten worden beschouwd.

Wat is nieuw?
Met de Atraumatic Restorative Treatment heeft het preventief verzegelen van pitten en fissuren in glazuur met een glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad een grote preventieve werking. Daarbij kunnen voor het effectief verwijderen van verweekt gedemineraliseerd weefsel uit cariëslaesies in dentine handinstrumenten worden gebruikt. Vervolgens zorgt een zorgvuldig aangebrachte verzegelde restauratie van glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad ervoor dat achtergebleven cariogene bacteriën het cariësproces niet kunnen doen opvlammen en dat achtergebleven gedemineraliseerd weefsel kan remineraliseren.

Praktijktoepassing
Met de Atraumatic Restorative Treatment zijn het verzegelen van putten en fissuren in glazuur en het restaureren van cariëslaesies in dentine met een glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad effectieve methoden om te voorkomen dat cariëslaesies ontstaan in (pas) geërupteerde (pre)molaren en om het cariësproces in actieve cariëslaesies tot stilstand te brengen.

Inleiding

Het doel van de Atraumatic Restorative Treatment (ART) behelst het voorkomen van cariëslaesies en het stoppen van progressie ervan. In een cariëslaesie die is doorgedrongen tot het dentine wordt, indien nodig, met handinstrumenten de laesie toegankelijke gemaakt om vervolgens het verweekte gedemineraliseerde dentine ook alleen met handinstrumenten te verwijderen. Daarna wordt het defect gerestaureerd en worden tegelijkertijd eventuele aangrenzende putten en fissuren verzegeld met een adhesief restauratiemateriaal, meestal een glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad (Frencken et al, 2013). Het grote voordeel is dat het uitvoeren van de ART als weinig belastend voor patiënten kan worden beschouwd (Frencken et al, 2014).

De eerste doelstelling van dit artikel is het bespreken van de kenmerkende klinische aspecten van de ART bij het verzegelen van putten en fissuren en het behandelen van dentinecariës. Een tweede doelstelling is het verstrekken van informatie over restauratiematerialen die bij de ART zijn of kunnen worden toegepast. Dit alles gebeurt aan de hand van gepubliceerde onderzoeksresultaten.

Verzegelen van putten en fissuren

Het verzegelen van putten en fissuren is een veelgebruikte methode om te voorkomen dat cariëslaesies ontstaan in (pas) geërupteerde (pre)molaren bij jongeren of volwassenen die gevoelig zijn voor het ontstaan van cariës. Er zijn aanwijzingen dat deze verzegelingen effectiever zijn dan het periodiek appliceren van een fluoridevernis, maar solide bewijs is er niet en de individuele verschillen zijn groot (Hiiri et al, 2010).

De retentie van een verzegeling wordt meestal als de belangrijkste factor aangemerkt als het gaat om de effectiviteit ervan. Het is de vraag of dit terecht is, want bij een verzegeling is het primaire doel de preventie van cariëslaesies. Een aanwijzing dat dit doel wordt bereikt, ondanks een zeer beperkte retentie van de verzegelingen, is gevonden met een in Brazilië uitgevoerd onderzoek. Bij een populatie 6- tot 8-jarigen met een groot cariësrisico werden de effectiviteit en de duurzaamheid van ART-verzegelingen met 2 verschillende glasionomeercementen in putten en fissuren van pas geërupteerde eerste molaren met elkaar vergeleken. Na 1 jaar was nog 98,5% van de molaren waarin een van beide glasionomeercementen waren aangebracht cariësvrij, terwijl slechts minder dan 50% van de verzegelingen nog aanwezig was (Vieira et al, 2006).

Voor ART-verzegelingen wordt doorgaans gebruikgemaakt van een glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad (afb. 1). Tot dusver zijn 2 onderzoeken gepubliceerd waarin de effectiviteit van een dergelijk glasionomeercement werd vergeleken met die van composiet (Beiruti et al, 2006; Zhang et al, 2014).

afb. 1a
Afb. 1b
Afb. 1c
Afb. 1. Een ART-verzegeling van een glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad in gebitselement 46; beginsituatie (a); situatie na bijna 7 jaar en tevens ART-verzegeling in gebitselement 47 na bijna 6 jaar (b); situatie ART-verzegeling in gebitselement 46 na 13 jaar en in gebitselement 47 na 12 jaar (c).

In het eerste onderzoek bleek na een periode van 3 tot 5 jaar bij basisschoolkinderen, die aan het begin van het onderzoek een gemiddelde leeftijd van bijna 8 jaar hadden, dat het glasionomeercement in putten en fissuren van eerste blijvende molaren 3,1 tot 4,5 keer effectiever was in de preventie van cariëslaesies in dentine dan composiet. Bovendien bleek dat als de verzegelingen waren verloren gegaan de oorspronkelijk van een verzegeling met glasionomeercement voorziene eerste molaren over een periode van 1 tot 3 jaar een 4 keer grotere kans op een status die vrij was van dentinecariës hadden dan de oorspronkelijk van een verzegeling met composiet voorziene eerste molaren (Beiruti et al, 2006). Of dit effect kan worden toegeschreven aan de afgifte van fluoride uit glasionomeercement is nog steeds een punt van discussie, omdat diverse onderzoeken hebben laten zien dat de afgifte van fluoride minimaal en klinisch niet significant was (Wiegand et al, 2007). Andere onderzoekers hebben echter aangetoond dat glasionomeercement wel degelijk een remineraliserend effect had en schreven dit toch toe aan het vrijkomen van fluoride uit het glasionomeercement (Donly et al, 1999; Amaral et al, 2006). Inmiddels lijkt een meer voor de hand liggende verklaring voor dit fenomeen gevonden. Deze is dat van de verloren gegane verzegelingen toch afdekkende resten glasionomeercement achterblijven in de dieper gelegen delen van de putten en de fissuren (Frencken en Wolke, 2010).

Het tweede gerandomiseerde vergelijkende onderzoek betrof gemiddeld 8 jaar oude kinderen in China. Dit onderzoek toonde na 4 jaar geen verschil in de preventie van cariëslaesies in het dentine aan. Respectievelijk 97,3% en 96,4% van de met glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad of met composiet verzegelde putten en fissuren in occlusale vlakken van eerste blijvende molaren waren na 4 jaar vrij van cariëslaesies in het dentine. Voor putten en fissuren in de buccale vlakken van deze molaren was dit preventieve effect voor beide typen verzegelingen 98,2% (Zhang et al, 2014).

Kennelijk kunnen beide typen verzegelingen in putten en fissuren cariëslaesies in het dentine van eerste blijvende molaren in gelijke mate voorkomen. De 2 vergelijkende onderzoeken gebruikten een glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad dat, volgens een meta-analyse, een statistisch significant betere retentie van verzegelingen geeft dan een glasionomeercement met een middelmatige viscositeitsgraad. Bovendien bleek uit deze meta-analyse dat het preventieve effect van glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad groot is: na 1, 2 en 3 jaar was respectievelijk 99%, 98% en 97% van de gebitselementen met een verzegeling vrij van dentinecariës (Van ’t Hof et al, 2006).

Behandeling van dentinecariës

Bij de ART wordt voor het openen van cariëslaesies in het dentine en het excaveren van carieus weefsel gebruikgemaakt van handinstrumenten als glazuurmessen en excavators. Hoewel deze handinstrumenten al meer dan 100 jaar voor dit doel worden gebruikt, zijn sommige tandartsen van mening dat hiermee een minder resultaat kan worden behaald in vergelijking met roterend instrumentarium. Belangrijke onderzoeksvragen zijn derhalve of excavatie van gedemineraliseerd weefsel met handinstrumenten effectief genoeg is, of het achterblijven van bacteriën en/of gedemineraliseerd weefsel schadelijke gevolgen heeft en of de vaardigheid en de zorgvuldigheid van een mondzorgverlener invloed hierop hebben.

Effectiviteit van handinstrumenten

Op basis van een vergelijkend, in vitro uitgevoerd onderzoek werd geconcludeerd dat de beste resultaten werden behaald wanneer voor het verwijderen van gedemineraliseerd weefsel uit occlusale cariëslaesies in dentine van pas geëxtraheerde blijvende molaren naast handinstrumenten ook een zogenoemde cariësverwekende gel werd gebruikt. Deze gel is in staat gedemineraliseerd dentine zodanig te verweken dat het vervolgens eenvoudig met handinstrumenten kan worden verwijderd. Nadeel van deze chemomechanische excavatie was echter dat de behandeltijd werd verlengd, hetgeen ten koste ging van de efficiëntie. Op basis hiervan concludeerden de onderzoekers dat de voorkeur uitgaat naar verwijdering van gedemineraliseerd weefsel met alleen handinstrumenten (Banerjee et al, 2000). Een soortgelijk onderzoek met geëxtraheerde tijdelijke molaren leidde tot dezelfde conclusie (Celiberti et al, 2006). Een klinisch onderzoek liet zien dat na excavatie in een beperkt aantal laesies gedemineraliseerd weefsel was achtergebleven: in 4 van de 66 die alleen met handinstrumenten waren behandeld en in 7 van de 66 waarin chemomechanische excavatie was toegepast. Dit verschil was niet statistisch significant (Nadanovsky et al, 2001). De duurzaamheid van composietmeervlaksrestauraties die waren aangebracht volgens de ART na mechanische of chemomechanische excavatie, was na 2 jaar niet statistisch significant verschillend (Topaloglu-Ak et al, 2009). Ook in een onderzoek waarin de restauraties met een glassionomeercement met een hoge viscositeitsgraad werden vervaardigd, werd na 12 maanden geen statistisch significant verschil gevonden (Barata et al, 2008). Het gebruik van de cariësverwekende gel had in beide klinische onderzoeken dus geen toegevoegde waarde.

Op basis van de beschikbare gegevens kan worden geconcludeerd dat bij de ART voor het verwijderen van gedemineraliseerd weefsel uit cariëslaesies in dentine handinstrumenten effectief kunnen worden gebruikt en dat toepassing van een cariësverwekende gel geen meerwaarde heeft (afb. 2). Hierbij speelt echter wel de occlusale toegankelijkheid een rol. Een onderzoeksgroep in Brazilië kwam op basis van een laboratoriumonderzoek tot de conclusie dat deze toegang ten minste een doorsnee van 1,6 mm moet hebben om ervan verzekerd te zijn dat het verweekte gedemineraliseerde dentine adequaat kan worden verwijderd (Navarro et al, 2008).

 Afb. 2a

Afb. 2b

Afb. 2c
Afb. 2. Gecaviteerde disto-occlusale cariëslaesie in gebitselement 36 (a); met handinstrumenten geprepareerde laesie (b); ART-restauratie van een glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad aangebracht (c).

Achterblijven van bacteriën

Een literatuuronderzoek meldde dat cariogene bacteriën afsterven of passief worden zodra zij afgesneden raken van hun voedingsbodem door middel van een hermetisch afsluitende restauratie. Dit betekent dat in principe geen noodzaak bestaat tot volledige excavatie van al het gedemineraliseerde weefsel en alle bacteriën. Wordt dit wel nagestreefd dan bestaat juist de kans dat nog remineraliseerbaar dentine wordt opgeofferd met als gevolg een onnodige verzwakking van het gebitselement of zelfs een expositie van de pulpa (Thompson et al, 2008). Deze bevinding werd ondersteund door een ander onderzoek dat aantoonde dat na 3 tot 6 maanden geen verschil in aantallen bacteriën bestond tussen compleet en incompleet uitgevoerde excavatie van gedemineraliseerd dentine met daarna een hermetisch afsluitende restauratie (Lula et al, 2009). Uit een onderzoek waarbij zowel volledig als gedeeltelijk gedemineraliseerd dentine werd achtergelaten in een met glasionomeercement en in een met chloorhexidine bevattend glasionomeercement afgesloten caviteit, bleek dat de aantallen mutans streptokokken, lactobacillen en cultiveerbare micro-organismen in hun totaliteit na 7 dagen significant kleiner waren dan aan het begin van de behandeling (Frencken et al, 2007).

Een literatuuronderzoek naar de verzegeling van putten en fissuren in blijvende gebitselementen toonde aan dat ook na verzegeling van kleine dentinelaesies het aantal cariogene bacteriën in de laesies in de loop van de tijd afnam (Oong et al, 2008).

Er lijkt dus voldoende bewijs te zijn om te stellen dat een zorgvuldig aangebrachte restauratie die zich goed en duurzaam hecht aan de wanden van het defect ervoor zorgt dat achtergebleven cariogene bacteriën het cariësproces niet doen opvlammen. Dit betekent niet dat het verstandig is laesies die nog volop verweekt gedemineraliseerd dentine bevatten zo maar te restaureren. Het streven van de ART moet altijd zijn zoveel mogelijk verweekt gedemineraliseerd dentine te verwijderen, vooral ook om een zo goed mogelijke binding te bewerkstelligen tussen de gebitsweefsels en het restauratiemateriaal. In dit opzicht is er geen verschil tussen de richtlijnen van de ART en die van de moderne cariologie en restauratieve tandheelkunde (Kidd et al, 2008a).

Achterblijven van gedemineraliseerd weefsel

Omdat tijdens de behandeling van diepe cariëslaesies het gevaar van pulpa-expositie bestaat, is een methode ontwikkeld waarbij in eerste instantie het axiaal gelegen gedemineraliseerde dentine niet of niet volledig wordt verwijderd. Daarbij worden de pulpaweefsels beschermd door het defect hermetische af te sluiten en een weefselstimulerend calciumhydroxidecement aan te brengen zodat zich aan de pulpazijde van de resterende laag dentine secundair dentine kan vormen. Deze methode wordt de stapsgewijze excavatie genoemd, waarbij de opvatting wordt losgelaten dat al het gedemineraliseerde dentine moet worden verwijderd om verdere aantasting van dentine te voorkomen. Stapsgewijze excavatie houdt in dat, na een eerste excavatie van het niet axiaal gelegen gedemineraliseerde weefsel en het aanbrengen van weefselstimulerend materiaal en een restauratie, op een later tijdstip, 6 maanden tot 1 jaar, de restauratie wordt verwijderd om alsnog het axiaal gelegen gedemineraliseerde weefsel te verwijderen (Bjørndal en Larsen, 2000; Bjørndal, 2008). Met gerandomiseerde klinische onderzoeken die gebruikmaakten van een controlegroep is aangetoond dat de bij volwassenen stapsgewijze excavatie van diepe cariëslaesies een betere prognose voor de vitaliteit van de pulpa opleverde dan directe rigoureuze excavatie (Bjørndal et al, 2010).

Onderwijl is onderzocht of die tweede stap van de stapsgewijze excavatie wel nodig of zinvol is. Bij 3- tot 7-jarige kinderen werden 12 carieuze tijdelijke molaren door middel van de ART gerestaureerd met glasionomeercement. Aan het begin van de behandeling en 3 maanden later na verwijdering van de restauraties werden de tijdelijke molaren onderworpen aan klinisch, röntgenologisch en chemisch onderzoek. De uitkomsten lieten na 3 maanden een grote afname van het aantal cariogene bacteriën zien en tevens een verdichting van het dentine en een toename van de hoeveelheid calcium. Dit wees duidelijk op remineralisatie van het dentine (Massara et al, 2002). Deze bevinding is 10 jaar later bekrachtigd door middel van een literatuuronderzoek (Ribeiro et al, 2012). Zelfs is al een onderzoek uitgevoerd waarbij 32 blijvende (pre)molaren met oorspronkelijk diepe cariëslaesies gedurende 10 jaar na behandeling met onvolledige verwijdering van gedemineraliseerd dentineweefsel werden gevolgd. Van overleving was sprake als de gebitselementen positief reageerden op vitaliteitstesten en radiologisch geen afwijkingen vertoonden. De overlevingspercentages na anderhalf, 3, 5 en 10 jaar waren respectievelijk 97, 90, 82 en 63 (Maltz et al, 2011).

Volgens een recent Cochrane systematisch literatuuronderzoek naar het mogelijke verschil tussen volledige of gedeeltelijke of stapsgewijze excavatie van gedemineraliseerd dentine in tijdelijke en blijvende gebitselementen, luidt als eerste advies bij diepe laesies ter bescherming van de pulpa het gedemineraliseerde dentine gedeeltelijk te excaveren. Verder werd onvoldoende bewijs gevonden voor de noodzaak van stapsgewijze excavatie, hoewel de onderzoeken waarin deze methode was toegepast geen nadelige effecten daarvan meldden (Rickets et al, 2013). De auteurs van een vergelijkbaar literatuuronderzoek dat alleen was gericht op gerandomiseerde onderzoeken met een controlegroep, gevolgd door een meta-analyse, kwamen tot dezelfde conclusie. Ook al hielden zij een slag om de arm in verband met het grote risico van confounders in de desbetreffende onderzoeken (Schwendicke et al, 2013).

Dat bij de ART, vooral in diepe cariëslaesies, gedemineraliseerd weefsel kan achterblijven, is een gegeven. Er bestaan in de literatuur vooralsnog geen aanwijzingen dat dit nadelige gevolgen heeft.

Vaardigheid en zorgvuldigheid mondzorgverlener

Volgens meta-analyses over de ART in relatie tot de behandeling van cariëslaesies in dentine werden de beste resultaten geboekt met een glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad voor eenvlaksrestauraties in zowel blijvende als tijdelijke gebitselementen. Dit type restauratiemateriaal schoot echter tekort voor meervlaksrestauraties in tijdelijke gebitselementen (Van ’t Hof et al, 2006; De Amorim et al, 2012). Dit leek te wijten aan het restauratiemateriaal zelf en mogelijk aan de vaardigheid en zorgvuldigheid van de mondzorgverleners. Dit laatste aspect leek bijvoorbeeld aan de orde bij een onderzoek dat is uitgevoerd in het binnenland van Suriname. Hier ondergingen kinderen van gemiddeld 6 jaar oud met veel grote cariëslaesies in de tijdelijke en de blijvende dentitie de ART met behulp van glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad. Na 3 jaar waren nog maar weinig restauraties in situ. Dit zou te maken kunnen hebben met het ontbreken van preventieve begeleiding na de behandeling. Bovendien was ongeveer 32% van de meervlaksrestauraties in tijdelijke gebitselementen tijdens de behandeling besmet geraakt met bloed en/of speeksel (Van Gemert-Schriks et al, 2007). Onder dergelijke omstandigheden kunnen geen goede resultaten worden geboekt, ongeacht de behandelmethode en het gebruikte restauratiemateriaal. Onder de gegeven omstandigheden zouden andere behandelingen als extractie, het aanbrengen van roestvrijstalen kronen of het reinigen van de laesies met een tandenborstel en fluoridetandpasta waarschijnlijk effectiever zijn geweest (Kidd et al, 2008b). Sommige mondzorgverleners denken dat de ART een eenvoudig concept is dat zij kunnen toepassen zonder opleiding te hebben gevolgd. In de praktijk is gebleken dat dit onterecht is. Om goede resultaten met de ART te bereiken, dient een zorgverlener een opleiding te volgen, over voldoende kennis te beschikken van de cariologie, de moderne restauratieve behandelprincipes en de beschikbare restauratiematerialen (Grossman en Mickenautsch, 2002).

Toepasbare restauratiematerialen

Er zijn diverse aspecten waarmee bij de ART rekening moet worden gehouden voor de keuze van het restauratiemateriaal. Dit zijn de precisie waarmee het materiaal moet worden gebruikt, de adhesie aan het harde tandweefsel, een minimale dimensionale verandering na harding, expositie aan warmte en koude in een vochtig milieu, afgifte en opname van fluoride en mogelijke remineralisatie.

Composiet

Bij de ART zijn composieten niet de materialen van eerste keus voor restauraties en verzegelingen, ondanks hun goede esthetische en mechanische eigenschappen. Dit komt vooral omdat roterende apparatuur nodig is om een optimaal resultaat te bereiken en het gebruik daarvan is bij de ART niet aan de orde.

Om de resultaten die met de ART met meervlaksrestauraties in tijdelijke gebitselementen werden behaald te verbeteren, is bij 6- tot 10-jarige kinderen een vergelijkend onderzoek verricht tussen een- en meervlaksrestauraties van glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad en die van composiet. Na 2 jaar waren de overlevingspercentages van de eenvlaksrestauraties respectievelijk 97 en 91 en van de meervlaksrestauraties respectievelijk 76 en 82. De verschillen tussen de 2 restauratiematerialen waren niet statistisch significant, maar wel de verschillen tussen een- en meervlaksrestauraties van beide soorten restauratiemateriaal (Ersin et al, 2006).

In een ander onderzoek werd composiet met zelfetsende primer/bonding gebruikt voor meervlaksrestauraties in tijdelijke gebitselementen die waren geprepareerd volgens de ART of volgens de conventionele methode met roterend instrumentarium. Na 2 jaar waren de overlevingspercentages van de restauraties die volgens de 2 methoden waren vervaardigd nagenoeg gelijk, namelijk rond de 35% (Eden et al, 2006). Deze percentages waren echter aanmerkelijk lager dan het overlevingspercentage na 2 jaar van 59 dat is gemeld in een meta-analyse over meervlaksrestauraties met glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad die volgens de ART waren vervaardigd in tijdelijke gebitselementen (Van ’t Hof et al, 2006).

Vervolgens werd onderzocht of de slechte resultaten van het onderzoek van Eden et al (2006) te wijten waren aan onvoldoende excavatie van gedemineraliseerd dentine. Hiertoe werden meervlakscariëslaesies in tijdelijke gebitselementen volgens de ART geprepareerd, met en zonder gebruik van een cariësverwekende gel (Carisolv®). Het gebruikte restauratiemateriaal was composiet, na voorbewerking met een zelfetsende primer/bonding. Na 2 jaar kon geen statistisch significant verschil worden vastgesteld tussen de overlevingspercentages van restauraties in gebitselementen die wel of niet waren behandeld met de cariësverwekende gel (Topaloglu-Ak et al, 2009).

Onderzoeksresultaten toonden aan dat meervlaksrestauraties van composiet die volgens de ART in tijdelijke gebitselementen zijn vervaardigd niet duurzamer zijn dan dergelijke restauraties van glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad. In dit systematische literatuuronderzoek kon echter slechts een klein aantal onderzoeken worden geïncludeerd (Raggio et al, 2013).

Conventioneel glasionomeercement

Voor de ART is conventioneel glasionomeercement tot nu toe het meest geschikte restauratiemateriaal vanwege zijn goede biologische, fysische en chemische eigenschappen en zijn relatief trage harding (afb. 3) (Van ’t Hof et al, 2006; De Amorim et al, 2012). Ontegenzeggelijke voordelen zijn dat het onder klinische omstandigheden eigenschappen heeft die vergelijkbaar zijn met die van dentine en dat het gunstig reageert op de heersende temperatuur en vochtige omstandigheden in de mond (McCabe et al, 2009). Verder hardt het materiaal langzaam uit en dat biedt gelegenheid de eventuele overmaat aan materiaal met handinstrumenten te verwijderen. Glasionomeercement krimpt (bijna) niet en hecht volgens 2 systematische literatuuronderzoeken het beste van alle adhesieve materialen aan glazuur en dentine in cervicale laesies (Peumans et al, 2005; Santos et al, 2014).

 Afb. 3a
 Afb. 3b
 Afb. 3c
Afb. 3. Een ART-restauratie van een glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad in een molaar; beginsituatie (a); situatie na 2 jaar (b); situatie na 10 jaar (c). Met dank aan professor M. Fidela de Lima Navarro.

Duidelijk is aangetoond, zowel in vitro als in vivo, dat glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad een antibacteriële werking heeft op geïnfecteerd en gedemineraliseerd dentine, vooral als chloorhexidine aan het glasionomeercement is toegevoegd (Frencken et al, 2007). De meest effectieve toevoeging bleek 1% chloorhexidinediacetaat te zijn (Imazato, 2009). Maar ook een combinatie van 1% metronidazol, ciprofloxacine en cefaclor in een onderlaag van glasionomeercement bleek in staat micro-organismen in gedemineraliseerd dentine te doden (Ferreira et al, 2013). Voorts hebben glasionomeercementen de potentie ionen als calcium, fosfor en fluor vrij te geven aan glazuur en dentine en om cariëslaesies in glazuur in grootte en diepte te verminderen (Donly et al, 1999; Ngo et al, 2006; Trairatvorakul et al, 2011; Bezerra et al, 2012).

Van de vele beschikbare merken glasionomeercement zijn slechts enkele getest in klinische onderzoeken. Hieruit is onder andere gebleken dat de buigweerstand gering is. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het feit dat relatief veel restauraties verloren gaan door fractuur, vooral meervlaksrestauraties in tijdelijke gebitselementen (Xie et al, 2000; Bonifácio et al, 2009). De drukweerstand, die vaak wordt gebruikt om het weerstaan van occlusale belasting te meten, verschilde sterk per merk, maar gevestigde merken als Fuji IX®, Fuji IX Fast®, Ketac Molar® en Ketac Molar Easymix® vertoonden acceptabele resultaten (Algera et al, 2006; Peez en Frank, 2006; Bonifácio et al, 2009). Men dient terughoudend te zijn met het gebruik van onvoldoende geteste en goedkope glasionomeercementen, omdat de kwaliteit vaak te wensen overlaat (Shintome et al, 2009).

Betere mechanische eigenschappen worden verkregen als voorverpakte capsules worden gebruikt in plaats van poeder en vloeistof die handmatig moeten worden gemengd (Dowling en Fleming, 2008; Dowling en Fleming, 2009). Recent onderzoek liet zien dat de buigsterkte van glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad, zowel van het handmatig gemengde als van het in capsules voorverpakte, significant toenam indien het materiaal met een ledlamp van 1200 mW/cm2 gedurende 30 seconden werd verwarmd (Fabian Molina et al, 2013). Klinisch onderzoek moet deze bevinding nog staven. In de meeste ART-onderzoeken is handmatig gemengd glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad gebruikt. De overlevingspercentages, vastgesteld volgens de ART-criteria, van in capsules voorverpakt glasionomeercement waren na 5 jaar 85 voor een- en 77 voor meervlaksrestauraties in blijvende molaren (Farag et al, 2009). Bij gebruik van de meer gangbare criteria van de United States Public Health Service of van de Fédération Dentaire Internationale waren de overlevingspercentages hoger, namelijk 89 voor een- en 80 voor meervlaksrestauraties in blijvende molaren (Farag et al, 2011).

Andere materialen

In de omschrijving van de ART staat dat de methode gepaard gaat met het gebruik van adhesieve materialen. Verreweg het meest gebruikt is zelfhardend glasionomeercement, maar er zijn ook een paar onderzoeken waarin kunstharsgemodificeerd glasionomeercement is toegepast. Een aantal jaren geleden is glascarbomeer als verzegelings- en restauratiemateriaal op de markt verschenen. Zowel glascarbomeer als kunstharsgemodificeerd glasionomeercement hebben voor het afwerken van de restauratie roterend instrumentarium nodig en dat is binnen de omschrijving van de ART niet toegestaan. Ofschoon het sommige onderzoekers is gelukt composiet in de ART toe te passen zonder roterend instrumentarium te gebruiken, is zelfhardend glasionomeercement met veel vulstofpartikels op dit moment het meest voor de hand liggende verzegeling- en restauratiemateriaal bij de ART.

Slotbeschouwing

Het door middel van de ART verzegelen van putten en fissuren met een glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad is een effectieve methode om te voorkomen dat cariëslaesies ontstaan in (pas) geërupteerde (pre)molaren bij jongeren of volwassenen die gevoelig zijn voor het ontstaan van cariëslaesies. Met ditzelfde restauratiemateriaal kunnen via de ART cariëslaesies in dentine effectief worden gerestaureerd, mits vaardig en zorgvuldig wordt gewerkt en de juiste indicatie wordt gesteld. Dit geldt voor toepassing van de ART in zowel reguliere mondzorgpraktijken als onder veldomstandigheden. Glasionomeercement met een hoge viscositeitsgraad is het restauratiemateriaal van eerste keus, maar er wordt voortdurend gezocht naar verbetering van dit materiaal en naar een kwalitatief beter alternatief.

Literatuur

Algera TJ, Kleverlaan CJ, Prahl-Andersen B, Feilzer AJ. The influence of environmental conditions on the material properties of setting glass-ionomer cements. Dent Mater 2006; 22: 852-856.
Amaral MT, Guedes-Pinto AC, Chevitarese O. Effects of a glass-ionomer cement on the remineralization of occlusal caries – an in situ study. Braz Oral Res 2006; 20: 91-96.
Amorim RG de, Leal SC, Frencken JE. Survival of atraumatic restorative treatment (ART) sealants and restorations: a meta-analysis. Clin Oral Invest 2012; 16: 429-441.
Banerjee A, Kidd EAM, Watson TF. In vitro evaluation of five alternative methods of carious dentine excavation. Caries Res 2000; 34: 144-150.
Barata TJE, Bresciani E, Mattos MCR, Lauris JRP, Ericson D, Navarro MFL. Comparison of two minimally invasive methods on the longevity of glass ionomer cement restorations: short-term results of a pilot study. J Appl Oral Sci 2008; 16: 155-160.
Beiruti N, Frencken JE, Hof MA van ’t, Taifour D, Palenstein Helderman WH van. Caries-preventive effect of a one-time application of composite resin and glass ionomer sealants after 5 years. Caries Res 2006; 40: 52-59.
Bezerra AC, Novaes RC, Faber J, Frencken JE, Leal SC. Ion concentration adjacent to glass-ionomer restorations in primary molars. Dent Mater 2012; 28: e259-e263.
Bjørndal L, Larsen T. Changes in the cultivable flora in deep carious lesions following a stepwise excavation procedure. Caries Res 2000; 34: 502-508.
Bjørndal L. The caries process and its effect on the pulp: the science is changing and so is our understanding. J Endod 2008; 34 (Suppl. 7): S2-S5.
Bjørndal L, Reit C, Bruun G, et al. Treatment of deep carious lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010; 118: 290-297.
Bonifácio CC, Kleverlaan CJ, Raggio DP, Werner A, de Carvalho RC, van Amerongen WE. Physical-mechanical properties of glass ionomer cements indicated for atraumatic restorative treatment. Aust Dent J 2009; 54: 233-237.
Celiberti P, Francescut P, Lussi A. Performance of four dentin excavation methods in decidious teeth. Caries Res 2006; 40: 117-123.
Donly KJ, Segura A, Wefel JS, Hogan MM. Evaluating the effects of fluoride-releasing dental materials on adjacent interproximal caries. J Am Dent Assoc 1999; 130: 817-825.
Dowling AH, Fleming GJ. Is encapsulation of posterior glass-ionomer restoratives the solution to clinically induced variability introduced on mixing? Dent Mater 2008; 24: 957-966.
Dowling AH, Fleming GJ. Are encapsulated anterior glass-ionomer restoratives better than their hand-mixed equivalents? J Dent 2009; 37: 133-140.
Eden E, Topaloglu-Ak A, Frencken JE, Hof M van ‘t. Survival of self-etch adhesive Class II composite restorations using ART and conventional cavity preparations in primary molars. Am J Dent 2006; 19: 359-363.
Ersin NK, Candan U, Aykut A, Onçağ O, Eronat C, Kose T. A clinical evaluation of resin-based composite and glass ionomer cement restorations placed in primary teeth using the ART approach: results at 24 months. J Am Dent Assoc 2006; 137: 1529-1536.
Fabián Molina G, Cabral RJ, Mazzola I, Brain Lascano L, Frencken JE. Biaxial flexural strength of high-viscosity glass-ionomer cements heat-cured with an LED lamp during setting. Biomed Res Int 2013; 2013: 838460.
Farag A, Sanden WJM van der, Abdelwahab H, Mulder J, Frencken JE. 5-Year survival of ART restorations with and without cavity disinfection. J Dent 2009; 37: 468-474.
Farag A, Sanden WJM van der, Abdelwahab H, Mulder J, Frencken JE. Survival of ART restorations assessed using selected FDI and modified ART restoration criteria. Clin Oral Invest 2011; 15: 409-415.
Ferreira JMS, Pinheiro SL, Sampaio FC, de Menezes VA. Use of glass ionomer cement containing antibiotics to seal off infected dentin: a randomized clinical trial. Braz Dent J 2013; 24: 68-73.
Frencken JE, Imazato S, Toi C, et al. Antibacterial effect of chlorhexidine-containing glass ionomer cement in vivo: A pilot study. Caries Res 2007; 41: 102-107.
Frencken JE, Wolke J. Clinical and SEM assessment of ART high-viscosity glass-ionomersealants after 8-13 years in 4 teeth. J Dent 2010; 38: 59-64.
Frencken JEFM, Flohil KA, Baat C de. De historie en wetenschappelijke ontwikkeling van de Atraumatic Restorative Treatment. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013; 120: 677-681.
Frencken JEFM, Flohil KA, Baat C de. Atraumatic Restorative Treatment in relatie tot pijn, ongemak en angst voor tandheelkundige behandelingen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2014; 121: 388-393.
Gemert-Schriks MCM van, Amerongen WE van, Cate JM ten, Aartman IHA. Three-year survival of single- and two-surface ART restorations in a high-caries child population. Clin Oral Invest 2007; 11: 337-343.
Grossman ES, Mickenautsch S. Microscope observations of ART excavated cavities and restorations. SADJ 2002; 57: 359-363.
Hiiri A, Ahovuo-Saloranta A, Nordblad A, Mäkelä M. Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2010; 3: CD003067.
Hof MA van ‘t, Frencken JE, Palenstein Helderman WH van, Holmgren CJ. The Atraumatic Restorative Treatment (ART) approach for managing dental caries: a meta-analysis. Int Dent J 2006; 56: 345-351.
Imazato S. Bio-active restorative materials with antibacterial effects: new dimension of innovation in restorative dentistry. Dent Mater J 2009; 28: 11-19.
Kidd EAM, Bjørndal L, Beighton D, Fejerskov O. Caries removal and the pulpo-dental complex. In: Fejerskov O, Kidd EAM (eds.). Dental caries: the disease and its clinical management. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008a.
Kidd EAM, Amerongen JP van, Amerongen WE van. The role of operative treatment in caries control. In: Fejerskov O, Kidd EAM (eds.). Dental caries: the disease and its clinical management. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008b.
Lula EC, Monteiro-Neto V, Alves CM, Ribeiro CC. Microbiological analysis after complete or partial removal of carious dentine in primary teeth: a randomized clinical trial. Caries Res 2009; 43: 354-358.
Maltz M, Alves LS, Jardim JJ, Moura Mdos S, de Oliveira EF. Incomplete caries removal in deep lesions: a 10-year prospective study. Am J Dent 2011; 24: 211-214.
Massara MLA, Alves JB, Brandão PRG. Atraumatic restorative treatment: Clinical, ultrastructural and chemical analysis. Caries Res 2002; 36: 430-436.
McCabe JF, Yan Z, Al Naimi OT, Mahmoud G, Rolland SL. Smart materials in dentistry – future prospects. Dent Mater J 2009; 28: 37-43.
Nadanovsky P, Cohen Carneiro F, Souza de Mello F. Removal of caries using only hand instruments: a comparison of mechanical and chemo-mechanical methods. Caries Res 2001; 35: 384-389.
Navarro MF, Rigolon CJ, Barata TJ, Bresciane E, Fagundes TC, Peters MC. Influence of occlusal access on demineralized dentin removal in the Atraumatic Restorative Treatment (ART) approach. Am J Dent 2008; 21: 251-254.
Ngo HC, Mount G, Mc Intyre J, Tuisuva J, Von Doussa RJ. Chemical exchange between glass-ionomer restorations and residual carious dentine in permanent molars: An in vivo study. J Dent 2006; 34: 608-613.
Oong EM, Griffin SO, Kohn WG, Gooch BF, Caufield PW. The effect of dental sealants on bacteria levels in caries lesions: A review of the evidence. J Am Dent Assoc 2008; 139: 271-278.
Peez R, Frank S. The physical-mechanical performance of the new Ketac Molar Easymix compared to commercially available glass ionomer restoratives. J Dent 2006; 34: 582-587.
Peumans M, Kanumilli P, De Munck J, Van Landuyt K, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Clinical effectiveness of contemporary adhesives: a systematic review of current clinical trials. Dent Mater 2005; 21: 864-881.
Raggio DP, Hesse D, Lenzi TL, Guglielmi CAB, Braga MM. Is atraumatic restorative treatment an option for restoring occlusoproximal caries lesions in primary teeth? A systematic review and meta-analysis. Int J Paediatr Dent 2013; 23: 435-443.
Ribeiro CC, de Oliveira Lula EC, da Costa RC, Nunes AM. Rationale for the partial removal of carious tissue in primary teeth. Pediatr Dent 2012; 34: 39-41.
Ricketts D, Lamont T, Innes NPT, Kidd E, Clarkson JE. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013; 28: CD003808.
Santos MJ, Ari N, Steele S, Costella J, Banting D. Retention of tooth-colored restorations in non-carious cervical lesions – a systematic review. Clin Oral Invest 2014; 18: 1369-1381.
Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S. Incomplete caries removal: A systematic review and meta-analysis. J Dent Res 2013; 92: 306-314.
Shintome LK, Nagayassu MP, Di Nicoló R, Myaki SI. Microhardness of glass ionomer cements indicated for the ART technique according to surface protection treatment and storage time. Braz Oral Res 2009; 23: 439-445.
Thompson V, Craig RG, Curro FA, Green WS, Ship JA. Treatment of deep carious lesions by complete excavation or partial removal: A critical review. J Am Dent Assoc 2008; 139: 705-712.
Topaloglu-Ak A, Eden E, Frencken JE, Oncag O. Two years survival rate of class II composite resin restorations prepared by ART with and without a chemomechanical caries removal gel in primary molars. Clin Oral Invest 2009; 13: 325-332.
Trairatvorakul C, Itsaraviriyakul S, Wiboonchan W. Effect of glass-ionomer cement on the progression of proximal caries. J Dent Res 2011; 90: 99-103.
Vieira ALF, Zanella NLM, Bresciani E, et al. Evaluation of glass ionomer sealants placed according to the ART approach in a community with high caries experience: 1 year follow-up. J Appl Oral Sci 2006; 14: 270-275.
Wiegand A, Buchalla W, Attin T. Review on fluoride-releasing restorative materials – Fluoride release and uptake characteristics, antibacterial activity and influence on caries formation. Dent Mater 2007; 23: 343-362.
Xie D, Brantley WA, Culbertson BM, Wang G. Mechanical properties and microstructures of glass-ionomer cements. Dent Mater 2000; 16: 129-138.
Zhang W, Chen X, Fan M-W, Mulder J, Huysmans MCDNJM, Frencken JE. Do light cured ART conventional high-viscosity glass-ionomer sealants perform better than resin-composite sealants: A 4-year randomized clinical trial. Dent Mater 2014; 30: 487-492.

Dankwoord

Bij het schrijven van dit artikel is dankbaar gebruikgemaakt van: Molina GF, Cabral RJ, Frencken JE. The ART approach: clinical aspects reviewed. J Appl Oral Sci 2009; 17: 89-98.

1 reacties

Let op: Per abuis zijn in de gedrukte versie van dit artikel (januari-editie 2016) de volgende zaken verkeerd opgenomen: 1) het verkeerde doi-nummer is. Het juiste doi-nummer is: 10.5177/ntvt.2016.01.15122. 2) de beelden van afbeeldingen 2 en 3 met elkaar verwisseld; de bijschriften zijn goed. In de online-versie van dit artikel, in de te downloaden pdf van dit artikel en in de beeldbank Multimedia zijn beide missers gecorrigeerd op 8 januari 2016.

NTVT Redactie op woensdag 13 januari 2016 om 10.01u

Hartelijk dank voor uw reactie. Uw reactie zal in behandeling genomen worden en na controle worden geplaatst.

Afb. 3c. ART-restauratie van glasionomeercement
Afb. 3c. ART-restauratie van glasionomeercement
Kennistoets
De termijn voor de kennistoets is verlopen
Info
bron
Ned Tijdschr Tandheelkd januari 2016; 123: 35-42
doi
https://doi.org/10.5177/ntvt.2016.01.15122
rubriek
Onderzoek en wetenschap
Bronnen
  • J.E.F.M. Frencken, K.A. Flohil, C. de Baat
  • Uit de vakgroep Orale Functieleer van het Radboudumc in Nijmegen
  • Datum van acceptatie: 21 juli 2015
  • Adres: dr. J.E.F.M. Frencken, Radboudumc, postbus 9101, 6500 HB Nijmegen
  • jo.frencken@radboudumc.nl
Multimedia bij dit artikel
Gerelateerd