Medicamenten en mondzorg 3. Vergoeding en bevoegdheid tot voorschrijven

View the english summary Open PDF (412.87 KB)

Geadviseerd door het Zorginstituut Nederland en de Wetenschappelijke Adviesraad van dit instituut beslist de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport of een medicament wel of niet wordt opgenomen in het basispakket van de verplichte zorgverzekering. Bij deze beoordeling ligt de nadruk op de therapeutische waarde ten opzicht van de in Nederland geldende standaardbehandeling, de budgetimpact en de kosteneffectiviteit. Bij aandoeningen die niet of onvoldoende reageren op een standaardbehandeling loopt men echter tegen de grenzen van dit systeem aan en wordt een noodzakelijke behandeling in voorkomende gevallen niet vergoed. Met betrekking tot het voorschrijven van medicatie hebben tandartsen receptuurbevoegdheid zolang zij in het BIG-register staan ingeschreven; daarentegen hebben mondhygiënisten geen receptuurbevoegdheid en moeten zich beperken tot het hooguit adviseren van vrij verkrijgbare medicamenten. Bij het voorschrijven moeten tandartsen zich uiteraard beperken tot die medicamenten waarvan zij de werking overzien en waarmee zij voldoende ervaring hebben opgebouwd. Mocht een tandarts vinden dat het medicament dat hij wil voorschrijven zijn kennis te boven gaat, dan kan het beste met een mond-, kaak- en aangezichtschirurg, huisarts of medisch specialist worden overlegd of dit medicament kan worden voorgeschreven en zo ja, door wie.

Wat weten we?
Tandartsen moeten zich beperken tot die medicamenten waarvan zij de werking overzien en waarmee zij voldoende ervaring hebben opgebouwd. Voor andere medicamenten kan het beste met een mond-, kaak- en aangezichtschirurg, huisarts of medisch specialist worden overlegd of dit medicament kan worden voorgeschreven en zo ja, door wie.

Wat is nieuw?
Het geven van achtergrondinformatie betreffende het vergoedingensysteem (waarom wordt een medicament wel of niet vergoed, wat zijn de mogelijkheden als een medicament niet wordt vergoed) en de bevoegdheid voor het schrijven van recepten.

Praktijktoepassing
Tandartsen moeten zich beperken tot die medicamenten waarvan zij de werking kunnen overzien en waarmee zij voldoende ervaring hebben opgebouwd. De werkwijze waarbij een (tand)arts vooraf blanco receptpapier ondertekent en de mondhygiënist, dokters- of tandartsassistent het recept vervolgens invult, is onjuist. Praktijkondersteuners mogen alleen het voorwerk verrichten, maar niet zelfstandig een medicament voorschrijven of een recept uitschrijven.

Inleiding

De vraag welk medicament bij een bepaalde aandoening in en rond de mond te gebruiken, is niet altijd eenvoudig te beantwoorden. Daarbij speelt dat het bewijs van de effectiviteit van binnen de mondzorg gebruikte medicamenten vaak beperkt is of (nog) niet op juiste wetenschappelijke gronden is vastgesteld (Vissink et al, 2012). Ook worden regelmatig (werkzame) medicamenten, al dan niet tijdelijk, van de markt genomen. Voorbeelden hiervan, waarvoor lang niet altijd een even effectief vervangend middel voorhanden is, zijn fluocinonidegel voor orale lichen planus en amfotericine B-zuigtabletten voor orale candidose (Horikx et al, 2011). Voor andere aandoeningen zijn juist nieuwe medicamenten beschikbaar gekomen of blijken bestaande medicamenten ook effectief te zijn voor andere aandoeningen, zoals clonazepam bij bepaalde vormen van mondbranden en botulinetoxine A dat kan worden geïnjecteerd in de speekselklieren bij bepaalde vormen van sialorroe (hypersalivatie, kwijlen).

Het is veelal niet eenvoudig om een medicament ver­goed te krijgen wanneer het is voorgeschreven voor een aandoening waarvoor dat medicament (nog) niet is geregistreerd. Voor een registratie moet een, veelal uitgebreide en langdurige, procedure worden doorlopen bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Het CBG beoordeelt en bewaakt werkzaamheid, risico’s en kwaliteit van medicamenten en verstrekt de benodigde handelsvergunning. Bij het voorschrijven van een medicament voor een aandoening waarvoor dit medicament niet is geregistreerd speelt daarnaast het probleem dat de effectiviteit van dit medicament voor deze aandoening vaak (nog) niet op wetenschappelijke gronden is vastgesteld. Het (nog) ontbreken van voldoende wetenschappelijke onderbouwing voor effectiviteit is de hoofdreden dat de verzekeraar dan gewoonlijk niet tot vergoeding overgaat. Zeker bij zeldzame aandoeningen of bij aandoeningen die onvoldoende of niet reageren op de daarvoor wel geregistreerde medicatie komt het regelmatig voor dat een patiënt dan zelf het medicament moet betalen. Dit voelt vaak aan als onrecht. Zorgverleners zoeken vaak naar mogelijkheden om het medicament toch vergoed te krijgen, maar helaas slagen zij daar veelal niet in. Met andere woorden: de zorgverzekeraars zijn er samen met het College voor Geneesmiddelen en de wetgever (mede)verantwoordelijk voor dat een bepaalde aandoening dan in de ogen van de patiënt en/of behandelaar mogelijk niet effectief kan worden behandeld, eventueel met gezondheidsschade tot gevolg. Deze schade wordt dan veelal wel weer door de zorgverzekeraar, vaak met veel hogere kosten, vergoed. De precieze afwegingen op basis waarvan een (hulp)middel niet (meer) wordt vergoed zijn niet altijd duidelijk. Het CBG en de zorgverzekeraars hebben of niet altijd voldoende kennis van de gevolgen van het afschaffen van de vergoeding of zij accepteren de gevolgen hiervan. Een binnen de mondzorg bekend voorbeeld is het niet (meer) vergoeden van een neutrale fluoridegel, een speekselsecretie stimulerend medicament (pilocarpine) of een speekselsubstituut bij patiënten met ernstige monddroogheid ten gevolge van radiotherapie in het hoofd-halsgebied of van het syndroom van Sjögren. Het gevolg kan zijn dat de dentitie in korte tijd verloren gaat en dat de patiënt vervolgens een uitgebreide tandheelkundige rehabilitatie nodig heeft, die vervolgens wel wordt vergoed vanuit de basisverzekering (op basis van bestaande regelgeving voor patiënten die worden behandeld voor een oncologische aandoening of een systemische ziekte) en veel duurder is (afb. 1). Een ander, vaak gelijktijdig, gevolg kan zijn dat de levenskwaliteit van de patiënt (sterk) vermindert.

Afb. 1. Een binnen de mondzorg bekend voorbeeld is het niet (meer) vergoeden van een speekselsecretie stimulerend medicament (pilocarpine) (door Loko Cartoons).

Vergoeding door zorgverzekeraars

Het Zorginstituut Nederland beoordeelt of een medicament in aanmerking komt voor opname in het basispakket van de verplichte zorgverzekering (Zorginstituut Nederland, 2016). Het Zorginstituut Nederland wordt hierbij geadviseerd door haar Wetenschappelijke Adviesraad (WAR). Noch de WAR noch het Zorginstituut Nederland is echter beslissingsbevoegd. De beslissingsbevoegdheid of een medicament wel of niet wordt opgenomen in het basispakket ligt bij de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).

De medicamenten die tandartsen voorschrijven vallen onder de zogenoemde extramurale medicamenten. Dit zijn medicamenten die ook buiten een ziekenhuis of een woonzorgcentrum worden gebruikt. De nadruk bij de beoordeling van de vergoeding van extramurale medicamenten ligt op de therapeutische waarde ten opzichte van de in Nederland geldende standaardbehandeling, de impact die het heeft op het budget van de totale zorgverzekering en de kosteneffectiviteit (Zorginstituut Nederland, 2016). Bij aandoeningen die niet of onvoldoende reageren op een standaardbehandeling lopen zorgverleners al snel tegen de grenzen van dit beoordelingssysteem aan met als gevolg dat in voorkomende gevallen een noodzakelijke behandeling niet wordt vergoed.

Voor niet-geregistreerde indicaties van medicamenten bestaat de mogelijkheid voor zorgverzekeraars, zorgverleners en patiëntenverenigingen om een verzoek in te dienen tot beoordeling van niet-geregistreerde indicaties van medicamenten. In bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering wordt aangegeven voor welke indicaties een bepaald niet-geregistreerd medicament wel wordt vergoed (Ministerie van VWS, 2005). Als het medicament met een positief advies in deze lijst is opgenomen, is dat een uitkomst voor de behandeling van die specifieke aandoening, maar helaas zijn zowel het Zorginstituut Nederland als de zorgverzekeraars niet eenvoudig te overtuigen van het belang van vergoeding van een bepaald medicament voor een bepaalde therapieresistente aandoening.

Bevoegdheid

De medicamenten die uitsluitend op recept verkrijgbaar zijn worden UR-medicamenten genoemd, waarbij UR staat voor ‘uitsluitend recept’. De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) bepaalt dat alleen artsen, tandartsen en verloskundigen bevoegd zijn om UR-medicamenten voor te schrijven (art 36 lid 14 ). Zij mogen binnen hun deskundigheidsgebied en voor zover zij bekwaam zijn dus medicamenten voorschrijven. Zodra iemand uitgeschreven is uit het BIG-register mag hij zich geen arts, tandarts of verloskundige meer noemen en vervalt daarmee ook zijn bevoegdheid geneesmiddelen voor te schrijven (KNMG, 2016).

In 2012 hebben de groepen verpleegkundig specialisten en huisartsverpleegkundigen (‘physician assistants’) bij wijze van experiment voor een periode van 5 jaar ook de bevoegdheid gekregen medicatie voor te schrijven. Aan deze bevoegdheid is een aantal voorwaarden gesteld. Beide groepen mogen medicamenten voorschrijven die vallen binnen hun deskundigheidsgebied en voor zover het om minder complexe, routinematige medicamenten gaat waarvan de risico’s zijn te overzien. Eerst moet een arts een diagnose hebben gesteld en de geldende richtlijnen, standaarden en protocollen moeten worden gevolgd. Met andere woorden: het gaat hierbij niet om een brede voorschrijfbevoegdheid, maar om het voorschrijven van een beperkt aantal medicamenten. Diabetesverpleegkundigen mogen bijvoorbeeld medicamenten voorschrijven die de glycolyse reguleren, maar geen inhalatiemedicatie; longverpleegkundigen mogen geen glycolyse-regulerende medicamenten voorschrijven, maar wel inhalatiemedicatie.

Doktersassistenten en praktijkondersteuners mogen dus geen recepten schrijven, ook niet in opdracht van een arts of tandarts (KNMG, 2016). Wel mogen zij zogenoemd voorwerk verrichten door het recept te schrijven waarna de arts het recept controleert en vervolgens autoriseert. Een dergelijke werkwijze wordt vaak gebruikt bij herhalingsrecepten. De werkwijze waarbij de arts vooraf blanco receptpapier ondertekent en een doktersassistent het recept vervolgens invult, wordt als onjuist beschouwd (afb. 2). Een soortgelijke regel geldt ook voor mondhygiënisten, preventieassistenten en tandartsassistenten. Ook zij mogen alleen voorwerk verrichten, maar niet zelfstandig een medicament voorschrijven en een recept uitschrijven.

Afb. 2. Het vooraf blanco receptpapier ondertekenen en een doktersassistent het recept laten invullen, wordt als onjuist beschouwd (door Loko Cartoons).

Adviezen bij voorschrijven van een medicament

Een tandarts die van plan is een medicament voor een bepaalde indicatie voor te schrijven moet op de hoogte zijn van de contra-indicaties, acties, interacties en bijwerkingen van alle medicamenten die de patiënt al gebruikt. Ook mondhygiënisten en preventieassistenten moeten, als zij patiënten adviseren een bepaald mondverzorgingsproduct te gebruiken, zich ervan overtuigen dat dit product geen interactie kan aangaan met de medicamenten of middelen die de patiënt gebruikt voor andere aandoeningen. Bij enige twijfel moeten zij hiervoor een tandarts consulteren. Wanneer zij vinden dat een bepaald medicament zou moeten worden gebruikt, dan kan dit alleen op voorschrift van een (tand)arts.

In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat de medicatie die een tandarts voorschrijft bij normaal gebruik en bij gezonde personen zelden tot problemen zal leiden. Belangrijke uitzonderingen hierop vormen de allergische reacties, een risico dat door het correct en volledig afnemen van een medische anamnese tot een minimum kan worden beperkt, en interacties die het voorgeschreven medicament kan aangaan met eventuele andere medicamenten die de patiënt gebruikt. Een bekend voorbeeld van een dergelijke interactie is de versterking van het effect van orale anticoagulantia bij gebruik van antimycotica (bijvoorbeeld miconazol in combinatie met een cumarinederivaat, zoals acenocoumarol of fenprocoumon).

Bij het voorschrijven van medicatie moet rekening gehouden worden met de volgende aspecten:

  • Het voorschrijven van medicatie mag nooit gebeuren zonder gezondheidsanamnese, inclusief gebruik van medicamenten en andere (huis)middelen;
  • De indicatie voor een medicament moet bestrijding van oorzaak of symptomen zijn;
  • Bij twijfel of onvoldoende kennis van het voor te schrijven medicament of van de eventuele interacties met andere medicamenten die de patiënt gebruikt, is overleg met de huisarts en/of apotheker noodzakelijk;
  • Bij langdurige medicamenteuze therapie is samenwerking met de huisarts of andere zorgverleners gewenst;
  • Medicatie (en dosering) moet worden voorgeschreven op basis van een rationele keuze, zie hiervoor ook het 'Farmacotherapeutisch kompas' (www.farmacotherapeutischkompas.nl).

Mogelijkheden bij niet vergoed medicament

Medicamenten die worden voorgeschreven door een tandarts, huisarts of medisch specialist worden gewoonlijk vergoed uit het basispakket van de verplichte zorgverzekering (Rijksoverheid, 2016). Soms moet voor een bepaald medicament een eigen bijdrage worden betaald of wordt alleen de goedkoopste variant van het medicament volledig vergoed. Sinds 1 maart 2015 worden echter ongeveer 400 medicamenten, die buiten de basispakketvergoeding vallen, niet meer vergoed omdat de zorgverzekeraars deze volgens Zorgverzekeraars Nederland niet meer mogen vergoeden. Zorgverzekeraars Nederland is een vereniging die de belangen van alle zorgverzekeraars behartigt met als overkoepelend doel het realiseren van goede, betaalbare en toegankelijke zorg voor alle verzekerden, gericht op het bevorderen van gezondheid en levenskwaliteit. De beweegredenen voor het afschaffen van de vergoeding zijn niet helder; vermoedelijk speelt een niet bewezen effectiviteit alsmede het niet geregistreerd zijn een rol, maar het kan ook voornamelijk een bezuinigingsmaatregel zijn. Het gaat het om medicamenten specifiek voor bijvoorbeeld kinderen of ouderen en/of om medicamenten die een aangepaste dosering of toedieningsvorm hebben (Nationale Zorggids, 2015). Door deze maatregel moeten de patiënten in sommige gevallen honderden euro’s per maand zelf betalen. Veel zorgverzekeraars hebben, vooral omdat deze maatregel vrij plotseling is ingevoerd, een overgangsregeling ingesteld. Veel van deze regelingen zijn inmiddels verlopen of verlopen in de loop van 2016.

Ook vergoeden zorgverzekeraars gewoonlijk geen niet-geregistreerde of voor een bepaalde aandoening niet-geregistreerde medicamenten. Vergoeding van deze middelen is alleen in bijzondere omstandigheden mogelijk. Voor de desbetreffende aandoening moet dan in Nederland geen andere behandeling meer mogelijk zijn, betreft het een zeldzame ziekte (minder dan 1 op 150.000 inwoners) en/of er is geen andere gelijkwaardig medicament dat wel is geregistreerd (Rijksoverheid, 2016).

Daarnaast speelt er nog een ander probleem. Vanaf 1 januari 2016 mogen alle zorgverzekeraars samen bepalen of en onder welke voorwaarden zij een op maat gemaakt medicament (apotheekbereiding) vergoeden (VGZ, 2016a). De voorwaarde voor vergoeding van een dergelijk medicament is dat wetenschappelijk moet zijn aangetoond dat het medicament werkt. Bovendien mag dit medicament niet duurder zijn dan een vergelijkbaar medicament dat wel wordt vergoed. In samenspraak met andere zorgverzekeraars en in overleg met artsen, patiëntenorganisaties en apothekers is een lijst opgesteld van op maat gemaakte medicamenten die wel door de zorgverzekeraars worden vergoed. Alle zorgverzekeraars gebruiken dezelfde lijst (bijvoorbeeld VGZ, 2016b). Als een beoogd medicament niet op deze lijst staat, dan is er volgens de zorgverzekeraars in (bijna) alle gevallen wel een alternatief medicament dat wel wordt vergoed. Mocht een dergelijk alternatief echter niet beschikbaar zijn (of niet werkzaam zijn voor de desbetreffende patiënt), dan kan door patiënt en arts worden getracht door het invullen van een specifiek toestemmingsformulier toch vergoeding te krijgen.

Epiloog

Wanneer tandartsen een patiënt met een bepaalde specifieke zorgvraag hebben voor wie een medicamenteuze behandeling is geïndiceerd, bijvoorbeeld een patiënt met ernstige monddroogheid die een neutrale natriumfluoridegel nodig heeft, dan lopen zij direct tegen de grenzen aan van het vergoedingensysteem van de zorgverzekeraars. De medisch noodzakelijke, veelal relatief goedkope medicatie, wordt dan gewoonlijk niet vergoed. De kosten van het behandelen van de gevolgen van het niet gebruiken van een dergelijk medicament, die veelal veel hoger uitvallen, vallen echter wel binnen het vergoedingensysteem. Iets soortgelijks geldt voor (bijzondere) aandoeningen van bijvoorbeeld het mondslijmvlies, zoals therapieresistente lichen planus en graft-versus-host-disease. Zodra de standaardmedicatie niet volstaat, moet de patiënt veelal zelf de kosten dragen voor preparaten die bij deze patiënt wel effectief zijn. Aangezien dit om vaak kleine patiëntengroepen gaat, is de effectiviteit van deze behandeling veelal niet wetenschappelijk vastgesteld in grote gerandomiseerde, placebogecontroleerde klinische onderzoeken. Ook wegen voor kleine patiëntengroepen vaak de kosten van onderzoek niet op tegen de financiële baten van de investeerder, veelal de farmaceut. Het gevolg is dat dit medicament dus geen registratie verkrijgt van het CBG en het door de zorgverzekeraars niet wordt vergoed. Dit geldt zeker voor weinig frequente mondproblemen. Met andere woorden, het vergoedingensysteem voldoet voor de gemiddelde patiënt, maar voor specifieke mondproblemen worden medicamenten regelmatig niet vergoed omdat de effectiviteit niet is bewezen in gerandomiseerde, placebogecontroleerde klinische onderzoeken.

Literatuur

Hartelijk dank voor uw reactie. Uw reactie zal in behandeling genomen worden en na controle worden geplaatst.

(Loko Cartoons)
(Loko Cartoons)
Info
bron
Ned Tijdschr Tandheelkd december 2016; 123: 610-613
doi
https://doi.org/10.5177/ntvt.2016.12.16190
rubriek
Onderzoek en wetenschap
serie
Medicamenten en mondzorg
Bronnen
  • A. Vissink1, C. de Baat2, F.K.L. Spijkervet1, W.G. Brands3
  • Uit 1de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het UMC Groningen/Rijksuniversiteit Groningen, 2de vakgroep Orale Functieleerd van het Radboudumc in Nijmegen en 3Tandartsenpraktijk Apeldoornseweg in Vaassen
  • Datum van acceptatie: 27 oktober 2016
  • Adres: prof. dr. A. Vissink, UMC Groningen, postbus 30.001, 9700 RB Groningen
  • a.vissink@umcg.nl
Gerelateerd