Algehele anesthesie bij jonge kinderen in de tandheelkunde

View the english summary Open PDF (165.48 KB)

Algehele anesthesie bij kinderen jonger dan 4 jaar zou kunnen leiden tot hersenbeschadiging met cognitieve en gedragsproblemen op latere leeftijd tot gevolg. De kans hierop is klein, maar neemt toe bij verlengde duur van de anesthesie en het geven van meerdere keren algehele anesthesie. Vanzelfsprekend moet de indicatie ‘algehele anesthesie’ zeer strikt worden gesteld. Om de kans op schade te verkleinen, moet de algehele anesthesie in goed overleg tussen anesthesioloog en behandelaar, volgens een vast protocol, plaatsvinden. De ouders moeten op de hoogte worden gebracht van mogelijke risico’s van de algehele anesthesie. Het uitstellen van de behandeling naar een later tijdstip en daarmee de algehele anesthesie moet worden overwogen.

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel kent u:
- de bezwaren tegen het gebruik van algehele anesthesie voor tandheelkundige behandeling van kinderen jonger dan 4 jaar;
- het protocol voor de tandheelkundige behandeling van jonge kinderen onder algehele anesthesie.

Inleiding

Algehele anesthesie op zeer jonge leeftijd zou latere leer- en gedragsstoornissen tot gevolg kunnen hebben. Bong et al (2013) vonden een 4,5 keer hogere incidentie van leerstoornissen bij kinderen die algehele anesthesie hebben ondergaan dan bij kinderen die geen algehele anesthesie ondergingen. In een recente publicatie in dit tijdschrift door Booij en Burgersdijk (2015) wordt dan ook gesteld dat men zeer terughoudend dient te zijn met algehele anesthesie bij jonge kinderen tot de leeftijd van 4 jaar. Dit geldt voor inhalatatie- en intraveneuze anesthetica als ook voor sedativa. Recent zijn de voorlopige resultaten gepubliceerd van het eerste en tot nu toe enige gerandomiseerde klinische onderzoek naar de effecten van algehele anesthesie bij jonge kinderen (Davidson et al, 2016). Daarin wordt geconcludeerd dat een eenmalige en kortdurende anesthesie met inhalatie-anesthetica bij jonge kinderen geen neurologische verandering zou veroorzaken. In dit onderzoek gaat het om een 2 jaar follow-up van kinderen die in de leeftijd van 0-5 maanden eenmalig een kortdurende algehele anesthesie (mediane anesthesieduur was 54 minuten) hebben ondergaan.

In de huidige onderzoeksliteratuur is er dus nog geen eenduidige conclusie over de gevolgen van algehele anesthesie bij jonge kinderen. In ieder geval lijkt het raadzaam de mogelijk schadelijke gevolgen van algehele anesthesie bij jonge kinderen te beperken door de indicatie voor algehele anesthesie strikt te stellen. Behandeling onder lokale anesthesie voor carieuze gebitselementen en het optimaliseren van de mondhygiëne is te prefereren boven een behandeling onder algehele anesthesie (Gruythuysen et al, 2011). Indien behandeling onder algehele anesthesie toch strikt noodzakelijk is, dienen de mogelijke neurotoxische effecten van de algehele anesthesie met de ouders tevoren te worden besproken.

In dit artikel zal worden ingegaan op de mogelijke invloed van een narcoticum op het (zich ontwikkelende) brein. Daarnaast wordt er uiteengezet welke afspraken er in een academisch medisch centrum zijn gemaakt tussen de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie en de afdeling Anesthesiologie omtrent de behandeling van jonge kinderen onder algehele anesthesie.

Narcoticum en het brein van jonge kinderen

Dat algehele anesthesie een neurotoxisch effect met stoornissen in de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel kan hebben, werd uitvoerig aangetoond in dierexperimentele en in vitro-onderzoeken (Lin et al, 2014). Dit is het geval bij alle bestudeerde diersoorten, ook bij primaten, waardoor het aannemelijk is dat dergelijke effecten ook bij de mens optreden. Uit de dierexperimenten bleek dat de ernst van de schade mede afhankelijk is van de duur van de algehele anesthesie, de hoeveelheid toegediende anesthetica en het aantal keren dat algehele anesthesie werd toegediend. Steeds meer onderzoeken tonen aan dat er uitgebreide apoptosis en celdood, afname van het aantal synapsen, veranderingen in de neuronale morfologie en stoornissen in de neurogenese van de hippocampus kunnen optreden na toediening van algehele anesthesie bij jonge kinderen. Block et al (2012) vonden bij 3 groepen kinderen die respectievelijk een circumcisie, een pylorotomie of een liesbreukoperatie ondergingen dat de duur van de algehele anesthesie een negatieve correlatie heeft met de cognitieve prestaties. Kinderen die algehele anesthesie hadden ondergaan presteerden intellectueel (onder andere IQ, leervermogen, taalgebruik, geheugen en gedrag) aanmerkelijk lager dan andere kinderen. Backeljauw et al (2015) vonden langdurig verminderde taalvaardigheid, cognitiestoornissen en met MRI-scanning veranderingen in het volume van bepaalde hersendelen bij kinderen die voor het vierde jaar een algehele anesthesie ondergingen. Williams et al (2014) vonden dat dit niet het geval was indien een spinale anesthesie werd gegeven. Ing et al (2014a) toonden aan dat het resultaat van onderzoeken die geen verband konden aantonen tussen blootstelling aan anesthetica en mindere intellectuele prestaties kon worden verklaard door de gebruikte testmethode van deze onderzoeken. Dezelfde groep onderzoekers toonde aan dat blootstelling aan algehele anesthesie na het derde levensjaar geen effect heeft op de cognitieve functies (Ing et al, 2014b). In veel onderzoeken wordt daarom geadviseerd, indien mogelijk, algehele anesthesie uit te stellen tot na de leeftijd van 4 jaar.

In dierexperimentele onderzoeken werd aangetoond dat combinatie van verschillende anesthetica meer en ernstiger veranderingen in de hersenontwikkeling veroorzaken. Dit wordt verklaard uit het feit dat verschillende anesthetica werken via beïnvloeding van verschillende receptorsystemen (GABAA- en NMDA-receptoren). Men dient zich daarom zoveel mogelijk te beperken tot het toedienen van 1 anestheticum.

Omdat medische ingrepen op zichzelf een neuro-inflammatoire reactie kunnen oproepen, met latere cognitieve achterstand, is de aard van de ingreep ook mogelijk van invloed op de uiteindelijke gevolgen. Hierover bestaat echter momenteel nog onvoldoende informatie.

Indien niet strikt noodzakelijk, is het aan te bevelen (herhaalde) algehele anesthesie en ook de duur van de anesthesie bij een leeftijd onder de 4 jaar zoveel mogelijk te beperken. Het hier voorgestelde protocol is totstandgekomen in overleg tussen de afdelingen Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie en Anesthesiologie van een academisch medisch centrum en komt deels overeen met de consensusrichtlijn die Smart Tots (Strategies for Mitigating Anesthesia-Related Neurotoxicity in Tots, www.smarttots.org) in 2014 formuleerden, waarin de Amerikaanse Food en Drug Administration (FDA) en de International Anesthesie Research Society (IARS) zijn vertegenwoordigd. Door deze afspraken te hanteren, worden de ouders naar behoren ingelicht over de risico’s die mogelijk verbonden zijn aan een algehele anesthesie op zeer jonge leeftijd. Daarnaast wordt de duur van de algehele anesthesie tot het absoluut nood­zakelijke beperkt. Door tevens lokale anesthesie te geven kan de hoeveelheid benodigde systemische anesthetica worden beperkt.

Protocol

Het opgestelde protocol voor voor de behandeling van jonge kinderen onder algehele anesthesie bevat de volgende afspraken:

  • Beoordeling van de vraag om algehele anesthesie geschiedt door de behandelaar én door een kinderanesthesioloog. Er moet een strikte indicatie bestaan.
  • De risico’s van algehele anesthesie in vergelijking met een behandeling met lokale anesthesie worden in eerste instantie door de behandelaar met de ouder besproken.
  • Voor nadere informatie over de risico’s van algehele anesthesie bij jonge kinderen wordt verwezen naar de (kinder)anesthesioloog (pre-operatieve screening).
  • De behandelaar is in de operatiekamer aanwezig bij de inleiding.
  • De radiologische laborant is in de operatiekamer aanwezig als er tijdens de algehele anesthesie ook röntgenopnamen moeten worden gemaakt.
  • Op het einde van de inleiding hebben de behandelaar, de assisterende en de instrumenterende de handen gedesinfecteerd en staan (steriel) klaar om onmiddellijk te kunnen beginnen.
  • De anesthesioloog geeft adequate algehele anesthesie voor de intubatie.
  • De behandelaar geeft lokale anesthesie voor zijn deel van de behandeling.
  • De anesthesioloog zorgt ervoor dat het kind blijft slapen in een lichte, maar adequate narcose. Daarbij past hij zoveel mogelijk 1 anestheticum en geen combinatie van middelen toe.
  • De anesthesioloog waarschuwt de behandelaar als hij bemerkt dat het kind pijn heeft van de behandeling (tensie, pols, onrust).
  • De behandelaar geeft dan lokale anesthesie bij en wacht 2-3 minuten voordat hij verdergaat.
  • Een kwartier voor het einde van de behandeling informeert de behandelaar de anesthesioloog dat hij nog ongeveer 15 minuten bezig zal zijn.

Conclusie

Er moet een strikte behandelindicatie bestaan om algehele anesthesie toe te dienen bij jonge kinderen. Vanzelfsprekend zijn er medische indicaties (zoals een liesbreuk) waarbij algehele anesthesie móet worden toegediend. Als het gaat om een gebitssanering zou behandeling zonder algehele anesthesie en/of sedatie als zo traumatisch kunnen worden ervaren, dat er later mentale stoornissen, angst en enuresis kunnen optreden. Daarom is, ondanks alle eerder genoemde bezwaren, algehele anesthesie op strikte indicatie ook in de tandheelkunde toelaatbaar. Echter, omdat naast de duur van de algehele anesthesie ook het aantal keren dat anesthesie wordt toegediend een rol speelt, moet het aantal opeenvolgende behandelingen zoveel als mogelijk worden beperkt en ook de duur van de behandeling zo kort mogelijk worden gehouden. Uitstellen van de behandeling tot het kind ouder is, moet eveneens in deze overwegingen worden meegenomen. Door lokale anesthesie toe te passen naast de narcosemiddelen kan de hoeveelheid systemische anesthetica worden beperkt. De voorgestelde afspraken tussen behandelaar en anesthesioloog kunnen hierbij helpen.

Literatuur

  • Backeljauw B, Holland SK, Altaye M, Loepke AW. Cognition and brain structure following early childhood surgery with anesthesia. Pediatrics 2015; 136: e1-e12.
  • Block RI, Thomas JJ, Bayman EO, Choi JY, Kimble KK, Todd MM. Are anesthesia and surgery during infancy associated with altered academic performance during childhood? Anesthesiology 2012; 117: 494-503.
  • Bong CL, Allen JC, Kim JTS. The effects of exposure to general anesthesia in infancy on academic performance at age 12. Anesth Analg 2013; 117: 1419-1428.
  • Booij LHDJ, Burgersdijk RCW. Neurotoxiciteit van sedativa en anesthetica bij jonge kinderen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: 15-17.
  • Davidson AJ, Disma N, Graaff JC de, et al. Neurodevelopmental outcome at 2 years of age after general anaesthesia and awake-regional anaesthesia in infancy (GAS): an international multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2016; 387: 239-250.
  • Gruythuysen RJM, Strijp AJP van, Palestein Helderman WH van, Frankenmolen FW. Niet-restauratieve behandeling van cariës in het melkgebit: doelmatig en kindvriendelijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2011; 155: A348.
  • Ing CH, DiMaggio CJ, Malacova E, et al. Comparative analysis of outcome measures used examining neurodevelopmental effects of early childhood anesthesia exposure. Anesthesiology 2014a; 120: 1319-1332.
  • Ing CH, DiMaggio CJ, Whitehouse AJO, et al. Neurodevelopmental ­outcomes after initial childhood anesthetic exposure between ages 3 and 10 years. J Neurosurg Anesthiol 2014b; 26: 377-386.
  • Lin EP, Soriano SG, Loepke AW. Anesthetic neurotoxicity. Anesthesiol Clin 2014; 32: 133-155.
  • Williams RK, Black IH, Howard DB, et al. Cognitive outcome after spinal anesthesia and surgery during infancy. Anesth Analg 2014; 119: 651-660.

1 reacties

Het is bemoedigend dat andere disciplines dan de kindertandheelkunde zich uitspreken over algehele anesthesie bij kinderen. De auteurs van het artikel over deze materie in de NTvT-editie van mei 2016 hebben onder andere een protocol geschreven voor een dergelijke behandeling. Om misverstanden te voorkomen zij opgemerkt dat in een aangehaald artikel over cariësbehandeling (Gruythuysen et al, 2011) Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling (NRC) het onderwerp is. Daarbij is, in tegenstelling tot wat de auteurs vermelden, lokale anesthesie overbodig. Naast deze causale behandeling zijn er ook symptomatische behandelingen die geen lokale anesthesie vergen, namelijk ART en de Hall-kroon. Een nieuw protocol voor behandeling onder algehele anesthesie is een eerste stap in verbetering van de zorg. Gezien de huidige tegenstellingen binnen de pedodontologie is toezicht op de juiste invulling van het protocol geen overbodige luxe. Hierin zou mijns inziens een taak voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de adviserende tandartsen liggen. In Greifswald (Duitsland) heeft men door toepassing van NRC, ART en de Hall-kroon het aantal behandelingen onder algehele anesthesie numeriek en in tijdsduur sterk kunnen reduceren. Waarom zou dat niet in Nederland kunnen? Indien door NRC heel wat kinderen van de wachtlijst voor behandeling onder algehele anesthesie kunnen worden gehaald zou dat kindertandheelkunde in optima forma opleveren!

R.J.M. Gruythuysen op dinsdag 10 mei 2016 om 14.05u

Hartelijk dank voor uw reactie. Uw reactie zal in behandeling genomen worden en na controle worden geplaatst.

Kennistoets
De termijn voor de kennistoets is verlopen
Info
bron
Ned Tijdschr Tandheelkd mei 2016; 123: 240-242
doi
https://doi.org/10.5177/ntvt.2016.05.15258
rubriek
Visie
Bronnen
  • M.A.E-M. Oomens1, L.H.D. Booij2, J.A. Baart1
  • Uit 1de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het VUmc/ACTA te Amsterdam en 2het Radboudumc te Nijmegen
  • Datum van acceptatie: 12 februari 2016
  • Adres: J.A. Baart, VUmc, postbus 7057, 1007 MB Amsterdam
  • m.oomens@vumc.nl
Gerelateerd