Preventieve tandheelkunde 7. Halitose de mond uit helpen

View the english summary Open PDF (258.64 KB)

Halitose of slechte adem is een probleem dat bij veel mensen voorkomt en waarvan de oorzaak meestal intraoraal is te vinden. Bacteriën in de mond produceren vluchtige zwavelhoudende verbindingen, zoals waterstofsulfide en methylmercaptaan, die niet alleen een onaangename geur afgeven, maar ook een toxisch effect op parodontale weefsels kunnen hebben. Goede mondhygiëne, een gezond parodontium en gezonde gebitselementen zijn de basis voor de preventie van intraorale halitose en daarom spelen tandartsen en mondhygiënisten een essentiële rol hierin.

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel kent u:
- de prevalentie en etiologie van halitose;
- het effect van vluchtige zwavelverbindingen op de ­parodontale weefsels;
- en de preventieve middelen tegen introrale halitose.

Wat weten we?
Halitose is een veel voorkomend probleem met meestal een intraorale oorzaak, waarvan tongbeslag de belangrijkste is. Maar het kan ook ontstaan door gingivitis of parodontitis eventueel in combinatie met bijvoorbeeld tongbeslag, cariës of extraorale aandoeningen.

Wat is nieuw?
Vluchtige zwavelverbindingen kunnen zowel toxische e­ffecten op orale weefsels hebben als effecten op iemands sociale leven en psychologische gesteldheid. Ze kunnen weefselschade veroorzaken door apoptose, door de barrièrefunctie van de gingiva aan te tasten en door toename van vrije zuurstofradicalen. Subjectieve perceptie van eigen ademgeur heeft invloed op gedrag van mensen, omdat ze daar rekening mee gaan houden in hun contacten met anderen. Daarom kan halitose bijdragen aan sociale onzekerheid.

Praktijktoepassing
Periodiek mondonderzoek en een goede mondhygiëne ­kunnen voorkomen dat iemand halitose ontwikkelt. ­Wanneer halitose zich al heeft gemanifesteerd kan dit vaak in de algemene praktijk worden behandeld. Differentiële diagnostiek is belangrijk om de verschillende vormen van halitose te kunnen onderscheiden.

Wat is halitose

Het woord halitose komt van het Latijnse woord voor adem ‘halitus’ en het Griekse woord voor afwijking of ziekte ‘osis’. Ook de term foetor ex ore (Latijn voor geur uit de mond) wordt gebruikt voor een slecht ruikende adem. Op basis van de locatie van de etiologische factor wordt onderscheid gemaakt tussen intraorale en extraorale halitose (afb. 1) (Seeman et al, 2014). Bij patiënten met halitose is er meestal sprake van intraorale halitose (circa 80%) (Quirynen et al, 2009). De oorzaak van de geur is daarbij gelegen in de vluchtige zwavelverbindingen die worden geproduceerd door bacteriën in de mond. Bij extraorale halitose ligt de oorzaak buiten de mondholte, zoals in de bijholten (bijvoorbeeld sinusitis), in de neus (bijvoorbeeld chronische beschadiging van het neusslijmvlies), bij de amandelen (bijvoorbeeld tonsillitis of de aanwezigheid van amandelstenen), in de longen (bijvoorbeeld longkanker) of in het bloed (bijvoorbeeld diabetes mellitus) (Tangerman en Winkel, 2010). Verder kan halitose geclassificeerd worden als tijdelijke halitose, bijvoorbeeld in de ochtend door verminderde speekselproductie tijdens de slaap of na het nuttigen van bepaald voedsel zoals knoflook. Of ten slotte als pseudohalitose/halitofobie, waarvan sprake is als een patiënt denkt last te hebben van een onwelriekende adem, terwijl dit objectief niet is vast te stellen. In dit artikel zal de focus liggen op intraorale halitose.

     Afb. 1. Verschillende vormen van halitose (Seeman et al, 2014).

Prevalentie van intraorale halitose

In een recent cross-sectioneel onderzoek uitgevoerd in Turijn, Italië, werd de prevalentie onderzocht van intraorale halitose in verschillende leeftijdscategorieën (Aimetti et al, 2015). Een groep van 744 proefpersonen in de leeftijd van 20 tot 75 jaar, werd geïncludeerd en hun ademgeur werd zowel organoleptisch (met neus) als door een voor ademgeurmetingen gemaakte gaschromatograaf (OralChroma™) gemeten. Bij meer dan de helft van de proefpersonen werd met organoleptisch testen een slechte adem geconstateerd, waarbij de leeftijdsgroep tussen de 20 en 30 jaar met 33% het minst vaak intraorale halitose had en de prevalentie met de leeftijd opliep tot 66% bij de 60- tot 75-jarigen (afb. 2). Bij 17% van alle deelnemers was zelfs sprake van een zeer sterke mondgeur (score 4-5 volgens de schaal van Rosenberg (0-1 geen halitose, 2-3 milde tot matige en 4-5 sterke tot zeer sterke halitose) (Rosenberg et al, 1991). Verder werd aanwezigheid van intraorale halitose sterk gecorreleerd aan de aanwezigheid van ernstige parodontitis en tongbeslag. Goede initiële behandeling van parodontitis resulteerde in een verlaging van de vluchtige zwavelverbindingen bij parodontitispatiënten met intraorale halitose (Erovic Ademovski et al, 2016).

Afb. 2. Prevalentie (%) van vrouwen en mannen met intraorale halitose op basis van organoleptische testen (volgens Aimetti et al, 2015).

Etiologie

De primaire oorzaak voor intraorale halitose zijn de vluchtige zwavelverbindingen geproduceerd door vooral anaerobe bacteriën op de posterieure tongrug en in de tandplaque. Uit onderzoek van Quirynen et al (2009) onder 2.000 patiënten van een halitosekliniek aan Universiteit van Leuven in België bleek tongbeslag de belangrijkste oorzaak voor halitose te zijn (43%). In 11% van de gevallen kwam het door gingivitis (4%) en/of parodontitis (7%) en in 18% van de gevallen was het de combinatie van gingivitis/parodontitis en tongbeslag. Andere mogelijke oorzaken waren xerostomie, cariës, Candida en extraorale aandoeningen. Bij 16% was er sprake van pseudohalitose of van halitofobie.

De belangrijkste vluchtige zwavelverbindingen bij intraorale halitose zijn waterstofsulfide (H2S) en methylmercaptaan (CH3SH) (afb. 3) en bij extraorale halitose dimethylsulfide ((CH3)2S). Eiwitten uit voedsel, speeksel of dode cellen worden door proteasen van bacteriën gesplitst in aminozuren. Daarbij ontstaan de zwavelhoudende aminozuren methionine en cysteïne. Wanneer deze aminozuren verder worden afgebroken komen onaangenaam ruikende vluchtige zwavelverbindingen vrij die leiden tot intraorale halitose (Sanz et al, 2001).

Afb. 3. De zwavelhoudende aminozuren methionine en cysteïne worden door enzymen afgebroken tot de vluchtige zwavelverbindingen waterstofsulfide (H2S) en methylmercaptaan (CH3SH).

In een recent verschenen onderzoek van Amou et al (2014) werd de relatie tussen de aanwezige bacteriën, de geproduceerde vluchtige zwavelverbindingen, de aanwezigheid van tongbeslag en de parodontale status onderzocht. Een interessant resultaat was dat hoge concentraties van methylmercaptaan (geur van rotte kool/stinkdier) waren geassocieerd met parodontitis en hoge concentraties waterstofsulfide (geur van rotte eieren) met de aanwezigheid van tongbeslag.

Effect van vluchtige zwavelverbindingen op parodontale weefsels

De vluchtige zwavelverbindingen waterstofsulfide en methylmercaptaan zijn in het algemeen in lage concentraties aanwezig en bijvoorbeeld lage concentraties van waterstofsulfide zijn nodig voor basale fysiologische celfuncties zoals in cel-signalering en posttranslationale modificaties (Rose et al, 2016). Maar boven bepaalde drempelwaarden zijn ze juist toxisch. Deze niveaus kunnen bij adem van halitosepatiënten worden bereikt. In de literatuur worden verschillende biologische mechanismes beschreven van het toxische effect van vluchtige zwavelverbindingen op parodontale weefsels (Ng en Tonzetich, 1984; Aoyama et al, 2012a; Aoyama et al, 2012b; Greabu et al, 2016;). Zo kan waterstofsulfide apoptose (celdood) veroorzaken in parodontale weefsels, bijvoorbeeld in de stamcellen die nodig zijn voor de epitheelvorming van de gingiva. Gingiva-epitheel is een barrière voor micro-organismen en hun virulentie factoren. Tevens wordt de barrièrefunctie aangetast doordat de permeabiliteit van het epitheel van de gingiva wordt verhoogd door vluchtige zwavelverbindingen en kunnen de vluchtige zwavelverbindingen op die manier een rol spelen in de pathogenese van parodontitis (Ng en Tonzetich, 1984; Setoguchi et al, 2002).

Verder is het gen p53 betrokken bij de door waterstofsulfide gestimuleerde celdood. Het p53 gen is een tumorsuppressorgen en reguleert DNA-schade met behulp van apoptose en voorkomt daardoor dat beschadigd DNA zich kan repliceren (Aoyama et al, 2012b). Onderzoek heeft laten zien dat aan waterstofsulfide blootgestelde osteoblasten een significant verhoogde expressie van het p53 gen hadden vergeleken met de controlegroep osteoblasten en dat dit een traject initieerde dat tot celdood leidde. Ook kan waterstofsulfide zorgen voor onderdrukking van het enzym superoxidedismutase met als gevolg een toename van vrije zuurstofradicalen die weefselschade kunnen veroorzaken (Aoyama et al, 2012b).

Preventie en de rol van de behandelaar

Naast bovengenoemde biologische effecten, kunnen de vluchtige zwavelverbindingen met hun onaangename geur of angst voor halitose grote impact hebben op iemands sociale leven en psychologische gesteldheid. Een recent onderzoek laat zien dat subjectieve perceptie van eigen ademgeur invloed heeft op hoe mensen zich gedragen (de Jongh et al, 2016). Mensen die inschatten dat ze slechte adem hadden, hielden daarmee rekening in hun contacten met anderen en daarom kan halitose bijdragen aan sociale onzekerheid. Tandartsen en mondhygiënisten spelen een belangrijke rol bij het diagnosticeren en behandelen van intraorale halitose (Tonetti et al, 2015).

Periodiek mondonderzoek en een goede mondhygiëne kunnen voorkomen dat een gezond persoon halitose ontwikkelt (primaire preventie). Een anamnese met vragen over halitose kan als leidraad worden gebruikt om te achterhalen of de patiënt last heeft van een slechte adem en maakt tevens het probleem makkelijker bespreekbaar in de praktijk (tab. 1). Uiteraard hoort een organoleptische ademgeurtest en een goed intraoraal onderzoek te volgen waarin de aanwezigheid van gingivitis, parodontitis, tongbeslag en eventuele andere (extraorale) bronnen van slechte adem worden onderzocht. De resultaten hiervan dienen duidelijk te worden gecommuniceerd en besproken met de patiënt.

Tabel 1. Anamnesevragen met betrekking tot een slechte adem.

Wanneer halitose zich al heeft gemanifesteerd (secundaire preventie) kan dit in de meeste gevallen in de algemene praktijk worden behandeld (Seemann et al, 2014). Differentiële diagnostiek is doorslaggevend om de verschillende vormen van halitose te kunnen onderscheiden (afb. 1). Waar er sprake is van patiënten met extraorale halitose en aanhoudende pseudohalitose zal verwijzing naar een huisarts of een medisch specialist, zoals een kno-arts of een internist, nodig zijn.

Preventieve middelen

Bij zowel primaire als secundaire preventie van intraorale halitose is het primaire doel de biofilm te verstoren en het aantal bacteriën te verminderen. Andere factoren die invloed kunnen hebben op intraorale halitose zijn een lage speekselproductie, stress, een koolhydraatarm dieet, algemene gezondheid en een laag aantal eetmomenten per dag (Seemann et al, 2014).

Op basis van de anamnese en intraorale diagnostiek wordt een behandelplan gemaakt en een persoonlijk advies gegeven. Uiteraard volgen bij de aanwezigheid van gingivale en parodontale ontstekingen mondhygiëne-instructie, professionele gebitsreiniging en zo nodig verdere parodontale behandeling en bij aanwezigheid van andere orale aandoeningen (bijvoorbeeld cariës), dienen die behandeld te worden.

Bij de aanwezigheid van tongbeslag wordt gebruik van een tongschraper geoefend en geadviseerd deze 2 keer per dag te gebruiken (Slot et al, 2015). Essentieel hierbij is goede instructie: de tong dient zo ver mogelijk uitgestoken te worden om vervolgens meerdere keren zachtjes de tongschraper vanaf de vallate papillen naar voren te halen; de tong mag niet beschadigd raken (afb. 4). Als aanvulling, en in het bijzonder voor mensen die moeilijk hun tong kunnen schrapen, kan een mondspoelmiddel (gorgelmiddel) worden gebruikt. Er dient met uitgestoken tong en hoofd naar achteren gekanteld gegorgeld te worden. De antihalitose middelen kunnen verschillende werkzame stoffen bevatten. De meeste bevatten in ieder geval zink, dat de geuren kan neutraliseren en antibacterieel werkt (Rosing et al, 2002). Andere onderzochte werkzame stoffen tegen intraorale halitose zijn onder andere chloorhexidine, tinfluoride en cetylpyridinium chloride (Roldan et al, 2003; Wigger-Alberti et al, 2010; Sanz et al, 2015). De meest onderzochte antihalitosemiddelen bevatten een combinatie van effectieve stoffen, zoals cetylpyridinium chloride met zink, vaak aangevuld met chloorhexidine (Slot et al, 2015).

Afb. 4. Bij de aanwezigheid van tongbeslag wordt geadviseerd 2 keer per dag een tongschraper te gebruiken.

Indien patiënten last hebben van tijdelijke halitose kan aanpassen van het eet- en drinkgedrag hierin verbetering brengen. Sterk ruikende voedingsstoffen, zoals knoflook en uien, maar ook producten zoals sigaretten, koffie en alcohol, dienen te worden vermeden en gedurende de dag moet voldoende water worden gedronken.

Nieuwe ontwikkelingen

Op dit moment zijn er veel nieuwe ontwikkelingen gaande op het gebied van diagnostiek en vooral zelfdiagnostiek van halitose. Verschillende kleine eenvoudige ademgeur detectoren, met of zonder applicaties voor mobiele apparatuur, zijn al op de markt. Echter, de betrouwbaarheid, sensitiviteit en specificiteit zijn nog niet voldoende getest om gebruik hiervan bij preventie en behandeling van halitose aan te bevelen. In de toekomst kunnen dergelijke apparaten goede ondersteuning bieden bij ademgeurdia­gnostiek, zowel voor gebruik thuis als in de algemene tandheelkunde praktijk.

Literatuur

  • Aimetti M, Perotto S, Castiglione A, Ercoli E , Romano F. Prevalence estimation of halitosis and its association with oral health-related parameters in an adult population of a city in North Italy. J Clin Periodontol 2015; 42: 1105-1114.
  • Amou T, Hinode D, Yoshioka M, Grenier D. Relationship between halitosis and periodontal disease-associated oral bacteria in tongue coatings. Int J Dent Hyg 2014; 12: 145-151.
  • Aoyama I, Calenic B, Imai T, Ii H, Yaegaki K. Oral malodorous compound causes caspase-8 and -9 mediated programmed cell death in osteoblasts. J Periodontal Res 2012a; 47: 365-373.
  • Aoyama I, Yaegaki K, Calenic B, Ii H, Ishkitiev N, Imai T. The role of p53 in an apoptotic process caused by an oral malodorous compound in periodontal tissues: a review. J Breath Res 2012b; 6: 017104.
  • Erovic Ademovski S, Martensson C, Persson GR, Renvert S. The effect of periodontal therapy on intra-oral halitosis: a case series. J Clin Periodontol 2016; 43: 445-452.
  • Greabu M, Totan A, Miricescu D, Radulescu R, Virlan J, Calenic B. Hydrogen sulfide, oxidative stress and periodontal diseases: a concise review. Antioxidants (Basel) 2016; 5:. Pii:E3.
  • Jongh A de, Wijk AJ van, Horstman M, Baat C de. Self-perceived halitosis influences social interactions. BMC Oral Health 2016; 16: 31.
  • Ng W, Tonzetich J. Effect ofhydrogen sulfide and methyl mercaptan on the permeability of oral mucosa. J Dent Res 1984; 63: 994-997.
  • Quirynen M, Dadamio J, Velde S Van den, et al. Characteristics of 2000 patients who visited a halitosis clinic. J Clin Periodontol 2009; 36: 970-975.
  • Roldán S, Winkel EG, Herrera D, Sanz M, Winkelhoff AJ van. The effects of a new mouthrinse containing chlorhexidine, cetylpyridinium chloride and zinc lactate on the microflora of oral halitosis patients: a dual-centre, double-blind placebo-controlled study. J Clin Periodontol 2003; 30: 427-434.
  • Rose P, Moore PK, Zhu YZ. H2S biosynthesis and catabolism: new insights from molecular studies. Cell Mol Life Sci 2016; 74: 1391-1412.
  • Rosenberg M, Kulkarni GV, Bosy A, McCulloch CA. Reproducibility and sensitivity of oral malodor measurements with a portable sulphide monitor. J Dent Res 1991; 70: 1436-1440.
  • Rösing CK, Jonski G, Rølla G. Comparative analysis of some mouthrinses on the production of volatile sulfur-containing compounds. Acta Odontol Scand 2002; 60: 10-12.
  • Sanz M, Bäumer A, Buduneli N, et al. Effect of professional mechanical plaque removal on secondary prevention of periodontitis and the complications of gingival and periodontal preventive measures: consensus report of group 4 of the 11th European Workshop on Periodontology on effective prevention of periodontal and peri-implant diseases. J Clin Periodontol 2015; 42 Suppl 16: S214-S220.
  • Sanz M, Roldán S, Herrera D. Fundamentals of breath malodour. J Contemp Dent Pract 2001; 2: 1-17.
  • Seemann R, Conceicao MD, Filippi A, et al. Halitosis management by the general dental practitioner--results of an international consensus workshop. J Breath Res 2014; 8: 017101.
  • Setoguchi T, Machigashira M, Yamamoto M, et al. The effects of methyl mercaptan on epithelial cell growth and proliferation. Int Dent J 2002; 52 Suppl 3: 241-246.
  • Slot DE, Geest S de, Weijden FA van der, Quirynen M. Treatment of oral malodour. Medium-term efficacy of mechanical and/or chemical agents: a systematic review. J Clin Periodontol 2015; 42 Suppl 16: S303-S316.
  • Tangerman A , Winkel EG. Extra-oral halitosis: an overview. J Breath Res 2010; 4: 017003.
  • Tonetti MS, Chapple IL, Jepsen S, Sanz M. Primary and secondary prevention of periodontal and peri-implant diseases: Introduction to, and objectives of the 11th European Workshop on Periodontology consensus conference. J Clin Periodontol 2015; 42 Suppl 16: S1-S4.
  • Wigger-Alberti W, Gysen K, Axmann EM, Wilhelm KP. Efficacy of a new mouthrinse formulation on the reduction of oral malodour in vivo. A randomized, double-blind, placebo-controlled, 3 week clinical study. J Breath Res 2010; 4: 017102. 

Hartelijk dank voor uw reactie. Uw reactie zal in behandeling genomen worden en na controle worden geplaatst.

Afb. 4. Gebruik van tongschraper.
Afb. 4. Gebruik van tongschraper.
Kennistoets
De termijn voor de kennistoets is verlopen
Info
bron
Ned Tijdschr Tandheelkd juli en augustus 2017; 124: 365-368
doi
https://doi.org/10.5177/ntvt.2017.07/08.16239
rubriek
Onderzoek en wetenschap
serie
Preventieve tandheelkunde
Bronnen
  • T.M.H. de Jong, M.L. Laine
  • Uit de sectie Parodontologie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam
  • Datum van acceptatie: 3 april 2017
  • Adres: T.M.H. de Jong, ACTA, Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA ­Amsterdam
  • t.d.jong@acta.nl
Multimedia bij dit artikel
Gerelateerd