Patiënttevredenheid met procedurele sedatie in de mka-chirurgie

View the english summary Open PDF (327.12 KB)

Angst voor een behandeling bij een mka-chirurg en een tandarts is een wijd verspreid en diepgeworteld fenomeen. Leren omgaan met dentale fobie kan door middel van een psychologische, gedragstherapeutische benadering, maar in geval van invasieve ingrepen kan dit onvoldoende werkzaam zijn. Een aanvulling hierop is het gebruik van sedativa voor ingrijpende procedures. In het Radboudumc worden orofaciale ingrepen bij angstpatiënten uitgevoerd onder intraveneuze sedatie door middel van midazolam (Dormicum®) en remifentanil (Ultiva®). Dit leidt tot vermindering van angst- en pijnbeleving, waarbij een anterograde amnesie voor de ingreep ontstaat. Procedurele sedatie en analgesie binnen de mka-chirurgie laat een hoge mate van patiënttevredenheid zien en is hierbij een goede alternatieve behandelmogelijkheid naast lokale anesthesie en narcose.

de mka-chirurgie

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel:
- bent u bekend met Procedurele Sedatie Analgesie (PSA);
- kent u de voorwaarden waaronder dit wordt toegepast;
- en kent u de voordelen van PSA ten opzichte van algehele anesthesie.

Wat weten we?
Angst voor tandheelkundige en orofaciale behandelingen is een van de meest voorkomende angsten bij de Nederlandse populatie. Bij mka-chirurgische ingrepen wordt, indien psychologische gedragstherapie onvoldoende angstreductie oplevert, vaak uitgeweken naar een behandeling onder algehele anesthesie. De opkomst van procedurele sedatie analgesie biedt een uitkomst. De gebruikte medicatie heeft anxiolytische, analgetische en amnestische eigenschappen, waardoor beleving van pijn, ongemak (zoals een kokhalsreflex) en angst worden gereduceerd.
Wat is nieuw?
Door een efficiënte implementatie van sedatie in de dagelijkse praktijk streeft de afdeling mka-chirurgie in het Radboudumc naar een optimale behandeling en hoge tevredenheid van de angstpatiënt. Tot op heden is er weinig onderzoek verricht naar patiënttevredenheid bij intraveneuze sedatie bij mka-chirurgische ingrepen.
Praktijktoepassing
De sleutel tot succes ligt in een nauwe samenwerking met de afdeling Anesthesiologie, aanpassing van infrastructuur en scholing van alle betrokken zorgverleners. Met procedurele sedatie analgesie wordt beoogd persoonsgerichte zorg te leveren met verbetering van de zorgkwaliteit en betaalbaarheid en wordt gestreefd naar een hoge patiënttevredenheid.

Inleiding

Bijna niemand vindt een bezoek aan een tandarts of mka-chirurg leuk; sterker nog eenvierde van de Nederlandse populatie lijdt aan dentale angst (Oosterink et al, 2009). Dentale fobie wordt het meest gezien bij vrouwen, is sterk gecorreleerd met de herinnering van stressvolle en pijnlijke ervaringen in het verleden en hangt nauw samen met angst voor intraorale injecties. De meeste dentale angst wordt daarnaast geïnduceerd door een extractie of andere intraorale chirurgie (Oosterink et al, 2009; Gaffar et al, 2014; Berge et al, 2016). Tandheelkundige angsten en fobieën resulteren vaak in ‘vermijdingsgedrag’, leidend tot achteruitgang van de mond- en algemene gezondheid, met uiteindelijk een negatieve impact op het sociale leven tot gevolg (Gaffar et al, 2014; Berge et al, 2016).

In bijzondere gevallen kan een tandarts verwijzen naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT) waar patiënten door middel van psychologische gedragstherapie kunnen leren omgaan met hun dentale fobie. Wanneer dit onvoldoende effect heeft, wordt vaak gekozen de ingreep uit te voeren onder algehele anesthesie. Dit zorgt voor een tijdelijke ‘maskering’ van het onderliggende probleem, aangezien de patiënt niet bewust minder gevoelig gemaakt wordt voor zijn angst. Daarnaast kan algehele anesthesie gepaard gaan met belangrijke perioperatieve risico’s en postoperatief ongemak. Bovendien is een langer verblijf in het ziekenhuis noodzakelijk. De behandeling uitvoeren met behulp van procedurele sedatie analgesie (PSA) (intermezzo 1) biedt een goed alternatief naast lokale anesthesie en narcose, waarbij de patiënt slechts gedeeltelijk bij bewustzijn is, in staat is om te reageren bij aanspreken en waarbij tegelijk de angst actief wordt gereduceerd. De medicatie kan oraal worden toegediend, via inhalatie of parenteraal, waarbij iedere toedieningsvorm zijn eigen voor- en nadelen heeft (Malamed, 2010). In het Radboudumc is op de afdeling mka-chirurgie gekozen voor intraveneuze toediening zodat de dosis nauwgezet kan worden getitreerd en onderbehandeling of overdosis wordt vermeden. Door het bewustzijn van patiënten te beïnvloeden worden angst, ongemak (bijvoorbeeld een kokhalsreflex) en pijn gereduceerd en kan de ingreep worden uitgevoerd. Dit kan een belangrijke bijdrage leveren in het behandelingsproces van ‘orodentale’ angst.

Intermezzo 1. PSA-procedure
Consult mka-chirurg
             ↓
Angstige patiënt, voldoet aan inclusiecriteria PSA
             ↓
Poli anesthesiologie PSA behandeling:
- venapunctie op elleboog of hand.
- aanleggen ECG, bloeddrukmeter, pulsoxymeter en neusbril voor monitoring vitale parameters.
- toedienen medicatie door anesthesioloog of physician assistant (PA).
- chirurgische ingreep wordt uitgevoerd (ca. 1 uur).
- verblijf in nazorgruimte tot patiënt voldoet aan Aldrete score ≥ 9 (2 uren).
- postoperatieve instructies en ontslag.

In dit onderzoek worden de tevredenheid van de patiënt, de keuze van de patiënt voor herhaling en aanbeveling van PSA voor intraorale ingrepen binnen de mka-chirurgie beschreven.

Materiaal en methode

Tijdens een standaard, preoperatief consult bij de mka-chirurg werd met de patiënt, op geleide van de geplande ingreep, de voorkeur of behoefte tot PSA vastgesteld. De inclusie- en exclusiecriteria staan vermeld in tabel 1.

Tabel 1. Inclusie- en exclusiecriteria voor PSA binnen de mka-chirurgie.

Indien de patiënt voldeed aan de criteria voor PSA, werd hij doorverwezen naar het preoperatieve spreekuur anesthesiologie. Hierbij werd het risico bij een procedure onder PSA in kaart gebracht. Indien het perioperatieve risico klein werd geacht, werd uitleg gegeven over de PSA-procedure. Aan patiënten werd geadviseerd 1 uur voor de ingreep pijnstilling te nemen (ibuprofen 600 mg). Bij verdenking van extreme dentale angst, kon aanvullend 10 mg oxazepam voor het slapen gaan en 1 uur voor de ingreep oraal worden genomen. De patiënt diende 6 uur voor de ingreep nuchter te zijn. Alle geïncludeerde patiënten gaven informed consent voor de procedure en het gebruik van de gegevens in dit tevredenheidsonderzoek.

De ingreep vond plaats in een reguliere behandelruimte op de afdeling mka-chirurgie (afb. 1). Het behandelteam bestond uit een mka-chirurg en -assistent, physician assistant (PA) anesthesiologie (dit is een medisch deskundige met bijzondere bekwaamheid in de anesthesiologie) en/of een anesthesioloog. De teamleden hadden een Advanced of Basic Life Support certificaat en waren geslaagd voor de PSA-scholing.

 Afb. 1. Peroperatieve setting van de PSA-procedure op de afdeling mka-chirurgie in het Radboudumc in Nijmegen.

Standaard werd een time-out-procedure uitgevoerd, waarna een niet-invasieve bloeddrukmeter, een elektrocardiogram en een pulsoxymeter werden aangelegd voor monitoring van de vitale parameters. Vervolgens werd een neusbril geplaatst voor het geven van zuurstof (3l/min) en meting van de uitgeademde koolstofdioxide tijdens en na de procedure. Er werd een venapunctie in de elleboog of op de hand uitgevoerd voor toediening van de medicatie. De volledige voorbereiding voor PSA nam slechts 10 minuten extra tijd in beslag in vergelijking met een reguliere behandeling onder lokale anesthesie. Met een combinatie van midazolam en remifentanil werdt gestreefd naar een matige sedatiediepte, waarbij er sprake is van een verminderd bewustzijn. De patiënt was dan nog steeds in staat om de eigen reflexen (zoals slik- en oogreflexen) te behouden en opdrachten (zoals de blaas- en snuitproef) uit te voeren (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2012). De mate van sedatiediepte werd weergegeven volgens de Ramsay-score (Ramsay, 1974) (tab. 2). Om een matige sedatiediepte te bereiken werd een initiële bolus (directe toediening van een bepaalde dosis) van 1,0 tot 3,5 mg midazolam (1 mg/ml) gegeven. Nadien volgde een continue toediening van een lage dosis remifentanil (0,05 mg/ml, 10 ml/uur) via het infuus. Indien nodig, werd de bolus midazolam verhoogd met 1,0 mg. De totale dosis was afhankelijk van de leeftijd, de mate van angst (gemonitord door de vitale parameters en klinische blik van de PA en/of anesthesioloog) en de duur van de ingreep. Indien voldoende sedatiediepte was bereikt, werd lokale anesthesie (Ultracaïne Forte®, 4% articaïne met 1:100.000 epinefrine) toegediend en werd de ingreep standaard uitgevoerd door de mka-chirurg.

Tabel 2. Ramsay Sedatie Score (RSS) wordt gebruikt voor beoordeling van het sedatieniveau. Score van 1-3 betekent een wakkere, gesedeerde patiënt. Een score van 4-6 betekent dat de patiënt zich in verschillende stadia van slaap bevindt.

vitale parameters werden ook postoperatief bewaakt en geregistreerd op de nazorgruimte tot aan het ontslag. Met een Aldrete-score ≥ 9 (tab. 3) werd de patiënt ontslagen en kon hij samen met een begeleider het ziekenhuis verlaten (Aldrete, 1995).

Tabel 3. De Aldrete-score wordt gebruikt ter beoordeling van ontslag. Het scoresysteem berust op 5 parameters (ademhaling, bewustzijn, circulatie, ­saturatie en motoriek). Een totaalscore van 9 of meer is vereist voor een veilig ontslag.

In dit onderzoek werd retrospectief gekeken naar de pre-, peri-, en postoperatieve ervaring en tevredenheid van de patiënten behandeld met PSA tussen 1 mei 2015 en 31 maart 2017 op de afdeling mka-chirurgie in het Radboudumc. Aanvankelijk werden 147 patiënten gepland voor een PSA-procedure. Omwille van een wijziging van type anesthesie, afwezigheid van de patiënt of weigeren tot deelname aan het onderzoek, participeerden uiteindelijk 122 patiënten. Onmiddellijk na de ingreep en tussen 7 tot 21 dagen postoperatief werd een vragenlijst ingevuld tijdens een wondzorgspreekuur of tijdens een telefonisch consult met een mka-assistent die bekend was met de PSA-procedure. De gebruikte vragenlijst werd opgesteld op basis van eerder onderzoek (Lapere et al, 2015).

Statistische analyse

De postoperatieve tevredenheidscore werd bepaald en vergeleken met de oorspronkelijk vraag van de patiënt tot behandeling onder algehele anesthesie, met de keuze van het type anesthesie bij toekomstige behandelingen, en met het al dan niet aanraden van PSA aan anderen. Deze waarden werden vergeleken met behulp van de Mann-Whitney U-toets, de Fisher-Freeman-Halton-toets, en de Fisher’s exact-toets, respectievelijk, alle met een significantieniveau van α = 0,05.

Resultaten

Van de 122 patiënten die een PSA-behandeling ondergingen, werden 10 patiënten geëxcludeerd omdat werd afgeweken van het standaard protocol of omdat een niet-heelkundige procedure werd uitgevoerd. Van de 112 geïncludeerde patiënten werd er van 86 patiënten een volledig ingevulde postoperatieve vragenlijst ontvangen (response rate 76,8%). Deze gegevens werden gebruikt voor de tevredenheidsanalyse. Er werd geen significant verschil aangetoond tussen de groepskarakteristieken (leeftijd, geslacht, ASA, BMI, verwijzingspatroon, angstscore) van de geëxcludeerde patiënten en ‘non-responders’ ten opzichte van de geïncludeerde patiënten.

De gemiddelde leeftijd was 34,6 ± 15,5 jaar (range 16-75 jaar) en 63,4% was vrouw. Van de patiënten had 96,4% een score I (gezonde persoon) of II (milde systeem­aandoening) anesthesierisico volgens de American Society of Anesthesiologists (ASA). Slechts 3,6% had een score III (ernstige systeemaandoening), vanwege een van de volgende aandoeningen: chronisch obstructief longlijden, cerebrovasculair accident of een myocard infarct in het verleden. Bij 89,3% werden 1 of meerdere gebitselementen chirurgisch verwijderd, bij 2,7% werden implantaten geplaatst en 8,0% onderging andere procedures (botaugmentatie, apexresectie, cyste extirpatie, verwijdering van exostosen, vrijleggen van geïmpacteerde cuspidaat, gesloten reductie van collum mandibulaefractuur). Van de patiënten gaf 82,1% tijdens het preoperatieve consult aan dentale angst te hebben en 33,9% had het verzoek tot behandeling onder narcose.

De gemiddelde duur van de behandeling bedroeg ongeveer 60 minuten, waarbij gemiddeld 4,8 ± 1,5 mg midazolam (range 2-9 mg) werd toegediend. De gemiddelde Ramsay-score was 3,4 ± 1,2, overeenstemmend met een matige sedatiediepte.

Tabel 4 laat de resultaten van de vragenlijst zien. De gemiddelde algehele tevredenheidscore van de behandeling was 9,1 ± 1,1 op een schaal van 0 tot 10. Van de patiënten zou 98,8% behandeling met PSA aan anderen aanbevelen. Indien zij in de toekomst een chirurgische ingreep zouden moeten ondergaan, zou 93,0% van de patiënten opnieuw PSA kiezen; slechts 3,5% zou een behandeling onder algehele anesthesie wensen. Er werd een significant verband gevonden tussen de preoperatieve aanwezigheid van angst voor tandheelkundige behandelingen en de mate van postoperatieve tevredenheid (p = 0,016) (afb. 2). De correlatie tussen het preoperatief verzoek van de patiënt tot behandeling onder algehele anesthesie en verschillende tevredenheidsfactoren is weergegeven in afbeelding 3. Er is geen significant verschil tussen de rangnummers van de tevredenheidscore tussen patiënten met en zonder een preoperatief verzoek tot behandeling onder algehele anesthesie (p = 0,52). Er is eveneens geen significante correlatie tussen het preoperatief verzoek tot behandeling onder algehele anesthesie en de voorkeur voor type anesthesie bij behandeling in de toekomst (p = 0,33), of de aanbeveling van sedatie aan anderen (p = 0,99).

tabel 4

Tabel 4. De resultaten van de postoperatieve tevredenheidsvragenlijst. Deze vragen zijn gebaseerd op de vragenlijst gebruikt in Lapere et al (2015). Van de patiënten had 76,8% de vragenlijst ingevuld. Het aantal patiënten dat voor een antwoordoptie heeft gekozen, is in percentages per vraag uitgedrukt. GA = geen antwoord.

Afb. 2. Box-plotanalyse voor de preoperatieve aanwezigheid van (een vorm van) dentale angst ten opzichte van de mate van postoperatieve patiënt­tevredenheid. Minimum, maximum, eerste en derde kwartiel zijn weergegeven. Punten zijn uitschieters. *Er is een significant verband (p = 0,016). 

Afb. 3. Het preoperatieve verzoek tot behandeling onder algehele anesthesie ten opzichte van de tevredenheidscore (a), de keuze voor het type anesthesie bij toekomstige behandeling (b) en het wel/niet aanraden van sedatie van anderen (c). Punten zijn uitschieters. Er zijn geen significante verschillen. 

Discussie

Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt een hoge mate van patiënt comfort en –tevredenheid na een intraorale ingreep met behulp van PSA. De overgrote meerderheid van de patiënten zou opnieuw voor PSA kiezen in de toekomst en behandeling met PSA aanraden aan anderen. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met de resultaten van andere onderzoeken op het gebied van patiënttevredenheid na sedatie bij de mka-chirurgie (Sancho-Puchades et al, 2012; Lapere et al, 2015). Het aantal patiënten dat opnieuw voor sedatie zou kiezen bij herhaling is in het huidig onderzoek wel hoger (93,0% versus 68,4% en 74,0% resp.).

Behandeling met behulp van PSA heeft 3 belangrijke voordelen ten opzichte van behandeling onder narcose. Allereerst is er bij PSA sprake van een verlaagd bewustzijn ten opzichte van bewusteloosheid bij algehele anesthesie. Dit heeft bij angstige patiënten als voordeel dat zij meer bewust en actief de confrontatie met hun angststimulus aangaan. Door de anxiolytische werking van de medicatie kijken patiënten met een goed gevoel terug op de behandeling. Psychologische gedragstherapie blijft echter een belangrijk onderdeel in de behandeling van angst. Angstcopingtechnieken opgedaan in een gedrogeerde toestand zijn moeilijker terug te halen in nuchtere toestand, en geleerde technieken zijn bij vervolgbehandeling zonder farmacologische ondersteuning minder toepasbaar en toegankelijk als men zich niet in dezelfde ‘toestand’ bevindt (De Jongh, 2013). Indien psychologische gedragstherapie onvoldoende invloed heeft of in geval van acute behandelnoodzaak, kan PSA een belangrijke meerwaarde bieden. Of een behandeling met PSA op lange termijn de angst voor een tandheelkundige of mka-behandeling zou reduceren is niet bekend.

Ten tweede heeft PSA als voordeel dat vitale functies, zoals ademhaling en slikreflexen, behouden blijven. Bovendien worden intubatiegerelateerde risico’s met PSA vermeden. Eerder onderzoek bevestigde reeds dat sedatie-patiënten een kleinere kans hebben op complicaties door de anesthesie in vergelijking met patiënten die een behandeling onder algehele anesthesie ondergaan (Inverso et al, 2016). In Nederland wordt PSA ook met succes toegepast via andere toedieningsvormen zoals midazolam oraal en lachgassedatie in de kindertandheelkunde. Deze vormen hebben echter bepaalde beperkingen waardoor ze niet altijd bruikbaar zijn in de mka-praktijk. Wanneer enkel oraal midazolam wordt gebruikt is geen dosis-effect titratie mogelijk, waardoor het effect en de werkingsduur per patiënt en per behandeling onvoorspelbaar zijn. Een mogelijk nadeel van lachgassedatie is dat enkel intermittent orale ingrepen kunnen uitgevoerd worden. Bovendien kan bij gebruik van een neuskap het sedatief effect schommelen door mondademhaling of lekkage van gas.

Ten slotte is PSA kostenbesparend ten opzichte van een behandeling onder algehele anesthesie. Er is sprake van kostenreductie door een verschil in opnametijd, medicatiegebruik ten behoeve van algehele anesthesie en middelenverbruik (in de vorm van personeel, verbruiksmaterialen en apparatuur). Een gedetailleerde berekening van kostenreductie voor gebruik van PSA in de mka-chirurgie bestaat echter nog niet.

Beperkende factoren van dit onderzoek naar patiënttevredenheid voor PSA binnen de mka-chirurgie zijn het gebruik van een niet-gevalideerde vertaalde vragenlijst, een niet gestandaardiseerd afnamemoment van de vragenlijst en de kleine patiëntenpopulatie. Er bestaan reeds gevalideerde vragenlijsten over patiënttevredenheid na sedatie voor chirurgie in dagbehandeling (Fung et al, 2005; Rostom et al, 2013; Leffler et al, 2015), maar deze zijn nog niet gevalideerd binnen de context van de mka-chirurgie. De response van 76,8% stemt overeen met verglijkbaar onderzoek in de literatuur (Sitzia et al, 1998). Hoewel de groepskarakteristieken van de ‘non-responders’ niet afwijkend waren, bestaat hierbij echter een risico op bias. Ontevreden patiënten kunnen namelijk minder de neiging hebben om na de ingreep aan dit onderzoek deel te nemen. Toekomstig onderzoek kan zich richten op de pre-, peri- en postoperatieve parameters die de patiënttevredenheid beïnvloeden. Mogelijk kan patiëntgecontroleerde intraveneuze analgesie de patiënttevredenheid verder doen toenemen.

Conclusie

Dit onderzoek laat een hoge mate van patiënttevredenheid zien van PSA binnen de mka-chirurgie. De overgrote meerderheid van de patiënten zou opnieuw voor PSA kiezen in de toekomst en zou PSA aanraden aan andere patiënten. PSA biedt patiënten een comfortabele, extra behandeloptie. Het kan, als vervanging van behandeling onder narcose, angst en ongemak reduceren, de anesthesiologische risico’s verkleinen en de zorgkosten verminderen.

Literatuur

  • Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth 1995; 7: 89-91.
  • Berge KG, Agdal ML, Vika M, et al. High fear of intra-oral injections: prevalence and relationship to dental fear and dental avoidance among 10- to 16-yr-old children. Eur J Oral Sci 2016; 124: 572-579.
  • Fung D, Cohen M, Stewart S, et al. Can the Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale be used to measure patient satisfaction with cataract care under topical local anesthesia and monitored sedation at a community hospital? Anesth Analg 2005; 100: 1637-1643.
  • Gaffar BO, Alagl AS, Al-Ansari AA. The prevalence, causes, and relativity of dental anxiety in adult patients to irregular dental visits. Saudi Med J 2014; 35: 598-603.
  • Inverso G, Dodson TB, Gonzalez ML, et al. Complications of moderate sedation versus deep sedation/general anesthesia for adolescent patients undergoing third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2016; 74: 474-479.
  • Jongh A de. Angst voor de tandarts. Een praktische handleiding. Assen: Koninklijke Van Gorcum BV, 2013.
  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer. Deel I: bij volwassenen. Deel II: bij volwassenen op de intensive care. https://www.nvsha.nl/files/31/cbo_richtlijn_psa_volwassenen.pdf/. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2012. Geraadpleegd 12-07-2017.
  • Lapere C, Roelofse JA, Omar Y, et al. Patient satisfaction during and following procedural sedation for ambulatory surgery. South Afr J Anaesth Analg 2015; 21: 113-118.
  • Leffler DA, Bukoye B, Sawhney M, et al. Development and validation of the PROcedural Sedation Assessment Survey (PROSAS) for assessment of procedural sedation quality. Gastrointest Endosc 2015; 81: 194-203.
  • Malamed SF. Sedation: A Guide to Patient Management. Missouri: Mosby Elsevier, 2010.
  • Nederlandse Zorgautoriteit. Tarieventabel dbc-zorgproducten en overige producten per 1 januari 2017. https://www.nza.nl/regelgeving/bijlagen/Tarieventabel_dbc_zorgproducten_en_overige_producten_per_1_januari_2017. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit, 2017. Geraadpleegd 12-07-2017.
  • Oosterink F, Jongh A de, Hoogstraten J. Prevalence of dental fear and phobia relative to other fear and phobia subtypes. Eur J Oral Sci 2009; 117: 135-143.
  • Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, et al. Controlled sedation with alphaxalonealphadolone. Br Med J 1974; 2: 656–659.
  • Rostom A, Ross ED, Dubé C, et al. Development and validation of a nurse-assessed patient comfort score for colonoscopy. Gastrointest Endosc 2013; 77: 255-261.
  • Sancho-Puchades M, Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, et al. Quality of life following third molar removal under conscious sedation. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012; 17: e994-e999.
  • Sitzia J, Wood N. Response rate in patient satisfaction research: an analysis of 210 published studies. Int J Qual Health Care. 1998; 10: 311-317.

Hartelijk dank voor uw reactie. Uw reactie zal in behandeling genomen worden en na controle worden geplaatst.

Kennistoets
De termijn voor de kennistoets is verlopen
Info
bron
Ned Tijdschr Tandheelkd mei 2018; 125: 281-286
doi
https://doi.org/10.5177/ntvt.2018.05.17184
rubriek
Onderzoek en wetenschap
Bronnen
  • J.T. Deferm, M. Burger, I.,Prudon, M. van Bergen, M. Vaneker, W.A. Borstlap
  • Uit de afdeling Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Radboudumc
  • Datum van acceptatie: 19 maart 2018
  • Adres: mw. J.T. Deferm, huispost 590, Radboudumc, postbus 9101, 6500 HB Nijmegen
  • Julie.deferm@radboudumc.nl
Multimedia bij dit artikel
Gerelateerd