Serie: Cariëspreventie in historisch perspectief. Fluoride

View the english summary Open PDF (381.18 KB)

Kort na de Tweede Wereldoorlog werd in Nederland bekend dat fluoride een bijdrage kan leveren aan de preventie van cariës. Over de vraag hoe dit effect ontstond, werd verschillend gedacht. Aanvankelijk overheerste de mening dat fluoride tijdens de tandvorming moest worden opgenomen in glazuur en dentine om het gebitselement weerstand te geven tegen cariës. Later werd ontdekt dat ontkalking van het glazuur wordt geremd als er fluoride in de tandplaque aanwezig is. Terwijl aanvankelijk waterfluoridering werd beschouwd als meest effectieve maatregel om cariës te voorkomen, geldt dat nu voor tandenpoetsen met fluoridetandpasta.

Inleiding

In eerdere delen van deze artikelenserie werd beschreven hoe in de afgelopen eeuw in Nederland werd gedacht over de rol van mondhygiëne en voeding bij het ontstaan en de preventie van cariës (Kalsbeek, 2018a; Kalsbeek, 2018b). Het nu voorliggende artikel gaat over de ideeën over fluoride sinds in Nederland bekend werd dat fluoride een cariëspreventieve werking heeft. Het artikel is gebaseerd op publicaties in het NTvT en op de voorlichting van het Ivoren Kruis over diverse toepassingen van fluoride. Bron voor dit laatste was het jubileumboek uitgegeven ter gelegenheid van het honderdjarig bestaan van die vereniging (Kalsbeek, 2014).

Voorgeschiedenis

Toen kort na de Tweede Wereldoorlog in Nederland bekend werd dat fluoride bescherming biedt tegen cariës was in de Verenigde Staten al tientallen jaren onderzoek uitgevoerd naar effecten van fluoride op het gebit. De eerste ontdekking was dat het voorkomen van ‘mottled enamel’ (gevlekt glazuur) samenhing met de streek waar men was opgegroeid (McKay, 1916). Het vermoeden dat de afwijking door het leidingwater werd veroorzaakt, werd bevestigd toen bleek dat er geen mottled enamel ontstond als tijdens de vroege jeugd ander water werd gebruikt. Men ontdekte ook dat het voorkomen van mottled enamel samenging met een lage prevalentie van cariës (McKay, 1928). Uit chemische analyses bleek dat het water dat mottled enamel veroorzaakte, relatief veel fluoride bevatte (Dean en McKay, 1939). Bij een fluoridegehalte van 1 ppm in het leidingwater kwam vrijwel geen mottled enamel voor, maar ook weinig cariës (Dean, 1942). Op basis van die kennis werd, om cariës te voorkomen, in diverse steden met succes fluoride aan het leidingwater toegevoegd. Daarnaast werd op experimentele basis bij kinderen fluoride in hoge concentratie op de gebitselementen geappliceerd. Ook daarmee werd een substantiële cariësreductie bereikt.

De werking van fluoride: pre- of posteruptief?

De eerste 2 artikelen over fluoride in het Tijdschrift voor Tandheelkunde verschenen kort na de Tweede Wereldoorlog. In het eerste wordt fluorose (de nieuwe naam voor mottled enamel) beschreven als een gevolg van ‘een chronische fluorvergiftiging’ (Winkler, 1945). Het tweede gaat in op het cariëspreventieve effect van fluoride (Winkler, 1946). Als verklaring voor dit effect worden 3 mogelijkheden genoemd: fluoride zou, na te zijn opgenomen in het lichaam, worden ingebouwd in de kristalstructuur van het glazuur, fluoride zou de bacteriën in de plaque zodanig beïnvloeden dat er minder zuur wordt gevormd en fluoride zou worden opgenomen in de plaque en daar de demineralisatie van het glazuur afremmen. Voor het als eerste genoemde ‘pre-eruptieve effect’ van fluoride zou pleiten dat gaaf glazuur van cariësresistente gebitselementen meer fluoride bevat dan gaaf glazuur van cariësgevoelige gebitselementen. Een ander argument voor zo’n effect was het feit dat gefluorideerd water meer cariës voorkomt als dit niet alleen na, maar ook voor de doorbraak van de gebitselementen wordt gebruikt. Tegen de eerste verklaring werd aangevoerd dat het moeilijk voorstelbaar is dat een stof die glazuurvorming belemmert, zoals bij het ontstaan van fluorose, ook het ontstaan van cariës belemmert. Uit in-vitro-onderzoek was gebleken dat bij een fluorideconcentratie van 1-10 ppm plaquebacteriën minder zuur vormen. Dit betekent dat de tweede verklaring, fluoride beïnvloedt bacteriën in tandplaque waardoor minder zuur wordt gevormd, niet zonder meer kan worden verworpen. Ook voor de derde verklaring, een remming van de demineralisatie van het glazuur, werden argumenten aangevoerd. Hoewel gefluorideerd water meer effect heeft als het al voor de doorbraak van de gebitselementen wordt gebruikt, is er ook een cariësremmend effect bij uitsluitend gebruik na de doorbraak. Bekend was dat verpoederd glazuur gemakkelijk fluoride opneemt. Dit geldt ook voor het oppervlak van het glazuur als dat regelmatig met fluoride in contact komt, zoals bij het gebruik van gefluorideerd drinkwater. Er zou daarbij fluorideapatiet ontstaan, een mineraal dat slecht oplosbaar is. Zowel de tweede als de derde verklaring werd aannemelijk geacht. Uiteindelijk leek een posteruptief effect het meest waarschijnlijk.

In een artikel verschenen in 1948 wees Backer Dirks op het principiële verschil tussen de lokale fluorideapplicatie en het gebruik van gefluorideerd water. Hij ging ervan uit dat toediening van kleine hoeveelheden fluoride met het drinkwater tijdens de tandvorming leidt tot een inbouw van fluor in het glazuur. Posteruptief lokaal geappliceerde fluoride in hogere concentraties zou uitsluitend de oppervlakkige structuur van het volgroeide gebitselement beïnvloeden. Van gefluorideerd water meende hij dat het pre-eruptieve effect het belangrijkste was en de posteruptieve werking hooguit gering. Door de vooraanstaande positie van Backer Dirks als onderzoeker, en later als hoogleraar preventieve tandheelkunde en als voorzitter van het Ivoren Kruis, namen velen zijn standpunt over.

Tussen 1952 en 1988 werd onderzoek uitgevoerd naar het effect van de invoering van waterfluoridering in Tiel in 1953 en de stopzetting daarvan in 1974. Culemborg, waar geen waterfluoridering plaatsvond, diende als controlegemeente. Afbeelding 1 toont uitkomsten van het jaarlijkse onderzoek bij 15-jarigen voor de approximale gebits­vlakken. In 1968 en 1969, toen in Tiel 15-jarigen werden onderzocht die vanaf de geboorte gefluorideerd water hadden gebruikt, bedroeg de cariësreductie voor deze gebitsvlakken ongeveer 70%. Na de beëindiging van de waterfluoridering in Tiel viel de verwachte cariëstoename mee. In heel Nederland nam de cariësprevalentie af, wat in de grafiek weerspiegeld wordt door de cariësvermindering in Culemborg.

Afb. 1. Het aantal approximale DMFS bij 15-jarigen in Tiel en Culemborg na de start van de waterfluoridering in Tiel in 1953 en na de beëindiging van de waterfluoridering in 1974. De cijfers waarop de grafiek berust, zijn gebaseerd op Kwant et al, 1973 en Kalsbeek et al, 1992.

Bij een latere analyse van de gegevens uit het Tiel-Culemborgonderzoek werd berekend dat ongeveer de helft van de door de waterfluoridering veroorzaakte vermindering van het aantal caviteiten pre-eruptief teweeg was gebracht en de helft posteruptief (Van Eck, 1987; Groeneveld et al, 1990). Het aantal glazuurlaesies was vrijwel niet verminderd. Dit betekent dat vooral de voortschrijding van het cariësproces in al bestaande glazuurlaesies was geremd.

In 1982 werd het begrip ‘rijping van het glazuur’ geïntroduceerd (Wöltgens, 1982). Het betreft het fenomeen dat de weerstand van het glazuur tegen cariës met het ouder worden toeneemt. De oorzaak is dat de meest oplosbare mineralen in de buitenste laag van het glazuur na de doorbraak geleidelijk worden vervangen door moeilijker oplosbare mineralen. Fluoride in de plaque zou de rijping (maturatie) van het glazuur bespoedigen. Het maturatieproces start al voor de doorbraak van het gebitselement (‘pre-eruptieve maturatie’). In die fase zou fluoride in de weefselvloeistof rond het gebitselement mogelijk een pre-eruptief effect kunnen veroorzaken.

Geleidelijk wint de gedachte terrein dat de aanwezigheid van een lage concentratie fluoride in de plaque nuttiger is voor de preventie van cariës dan een hoge concentratie fluoride in het glazuur (Van Loveren, 1992, Ten Cate et al, 2003, Van Loveren, 2016). Als er fluoride na het gebruik van een suikerhoudend product in de plaque aanwezig is, wordt de periode van demineralisatie verkort en die van remineralisatie verlengd.

Toepassingen van fluoride

Waterfluoridering

Naar aanleiding van de experimenten die in de Verenigde Staten waren uitgevoerd met waterfluoridering en lokale fluorideapplicaties, werd in 1948 een adviescommissie ingesteld om na te gaan welke toepassing in Nederland wenselijk was (Edeler, 2009). De commissie koos voor fluoridering van het leidingwater, maar adviseerde eerst onderzoek te doen naar het effect daarvan onder Nederlandse omstandigheden. Dit advies leidde tot het onder leiding van Backer Dirks uitgevoerde experiment in Tiel en Culemborg. Al na 6 jaar bleek dat de waterfluoridering in Tiel een aanzienlijk cariëspreventief effect had. Gemeenten en waterleidingbedrijven werden daarna in de gelegenheid gesteld fluoride aan het leidingwater toe te voegen. Begin 1962 was Goeree-Overflakkee de eerste regio waar dit advies in praktijk werd gebracht. In 1972 was voor ruim 3.800.000 personen, meer dan een kwart van de Nederlandse bevolking, gefluorideerd leidingwater beschikbaar. In de discussie die in die tijd over de aanvaardbaarheid van waterfluoridering ontstond, voerden voorstanders onder meer aan dat het pre-eruptieve effect waar zij van uitgingen met andere toepassingen van fluoride moeilijk te realiseren was. In 1976 bleek dat er in de Tweede Kamer geen meerderheid bestond voor een wet die waterfluoridering een wettelijke basis moest geven. Anders dan in andere landen, zoals in (delen van) Engeland, Ierland en de Verenigde Staten, wordt in Nederland sinds die tijd geen gefluorideerd leidingwater meer gebruikt.

Fluoridetabletten

Toen fluoridering van het leidingwater niet meer mogelijk was, ontstond discussie over alternatieve toepassingen van fluoride. Sommigen pleitten voor halfjaarlijkse fluorideapplicaties in de tandartspraktijk, anderen meenden dat alleen regelmatig gebruik van fluoridetabletten het veronderstelde pre-eruptieve effect van waterfluoridering kon benaderen. Een brochure uitgegeven in 1986 laat zien hoe deskundigen in die tijd dachten over het effect van de toen beschikbare fluoridetoepassingen (intermezzo 1). Het Ivoren Kruis koos direct na het stopzetten van de drinkwaterfluoridering voor het gebruik van fluoridetabletten. Ouders werd geadviseerd bij kinderen van 6 maanden te starten met 1 fluoridetablet per dag, dit aantal op de tweede verjaardag te verhogen tot 2, op de derde verjaardag tot 3 en op de vierde verjaardag tot 4, een aantal dat ook gold voor oudere kinderen tot 16 jaar. De dosering was gebaseerd op de geschatte hoeveelheid fluoride die de kinderen per dag zouden binnenkrijgen bij gebruik van 1 liter gefluorideerd water. Het advies was de tabletten gespreid over de dag in te nemen, niet direct door te slikken, maar langzaam op te zuigen. Voor de meeste gezinnen was het advies niet vol te houden. Als de tabletten al werden gebruikt dan werd de dagdosis soms in een keer ingenomen wat een risico gaf op fluorose. Dat dit gevaar niet denkbeeldig was, bleek later uit onderzoek bij 15-jarigen die op jonge leeftijd regelmatig fluoridetabletten hadden gebruikt. In 5% van de gevallen kwam bij hen in de front­elementen een duidelijk zichtbare vorm van fluorose voor (Kalsbeek et al, 1992). In 1988 besloot het Ivoren Kruis het fluorideadvies aan te passen. Het maximale aantal te gebruiken tabletten per dag werd gehalveerd van 4 naar 2. Vanaf de leeftijd van 5 jaar en ouder kon worden volstaan met het gebruik van fluoridetandpasta voor volwassenen. Vanaf 1998 worden fluoridetabletten in het fluoridebasisadvies van het Ivoren Kruis niet meer genoemd.

Intermezzo 1. Uit de brochure ‘Fluoride’ van het Ivoren Kruis (1986)
De volgende cijfers geven een indruk van wat mogelijk is, wanneer men zich stipt aan de gebruiksaanwijzing houdt:
• met fluoridetabletten
   40-50% minder gaatjes
• met fluoridetandpasta: ten minste 2x per dag de ­tanden poetsen met fluoridetandpasta.
   15-30% minder gaatjes
• met fluoridespoelen: kind of volwassen spoelt 1 minuut lang met een fluoride-oplossing, waarna de oplossing moet worden uitgespuugd. Dit gebeurt 1x per week.
   30-40% minder gaatjes
• met fluoride-applicatie: een tandarts of mond­hygiënist brengt, meestal 2x pr jaar, een geconcentreerde fluoride-oplossing op het gebit.
   20-40% minder gaatjes
Hoe jonger je met fluoride begint, des te meer profijt je zult hebben van de gunstige werking ervan.

N.B. Door verschillende vormen van fluoridetoediening naast elkaar te gebruiken, zal het effect weliswaar worden vergroot, maar niet zodanig dat de genoemde percentages bij elkaar opgeteld mogen worden.

Lokale fluorideapplicatie

In zijn eerdergenoemde publicatie uit 1948 besprak Backer Dirks het onderzoek dat in de Verenigde Staten was gedaan naar het effect van lokale fluorideapplicaties. Hij bekritiseerde de onzorgvuldige wijze waarop dit was uitgevoerd en wees op het gebrek aan statistische toetsing van de resultaten. Zijn conclusie was dat er beter onderzoek moest worden uitgevoerd voor deze behandeling kan worden aanbevolen.

Tijdens de jaren 1960 werd in Den Haag onderzoek gestart naar het effect van lokale fluorideapplicaties. Proefpersonen waren eeneiige tweelingen. Van elk tweetal werd bij 1 het gebit tweemaal per jaar met een oplossing van tinfluoride geappliceerd, het andere kind kreeg een applicatie met een placebovloeistof. Het cariësreducerend effect van de applicaties bedroeg voor de diverse gebitsvlakken gemiddeld ongeveer 45% (Houwink et al, 1974). Hierbij moet rekening worden gehouden met het feit dat in die tijd geen fluoridetandpasta beschikbaar was.

Een goed uitgevoerde applicatie met een fluoridevloeistof, waarbij de gebitselementen vooraf worden gedroogd, kost ongeveer een half uur. Om die reden werd al spoedig overgegaan op applicaties van fluoridegel die over het gebit werd aangebracht met een lepel. Begin jaren 1980 werd bekend dat fluoridegel, als die wordt ingeslikt, een toxische fluorideconcentratie in het bloed kan veroorzaken. Om calamiteiten te voorkomen moeten daarom goed passende lepels worden gebruikt en dient het speeksel tijdens de behandeling te worden weggezogen.

De beschermende werking van de lokale fluorideapplicatie wordt toegeschreven aan de vorming van moeilijk oplosbaar calciumfluoride in poreus en ontkalkt glazuur (Van Loveren, 1992). Dit betekent dat een fluorideapplicatie voor gaaf glazuur van weinig betekenis is. Uit experimenteel onderzoek bij kinderen met een (vrijwel) gaaf gebit bleek inderdaad dat er bij hen door fluorideapplicaties vrijwel geen caviteiten werden voorkomen (Truin en Van ‘t Hof, 2007). Vergelijkend onderzoek wees uit dat bij kinderen die verzorgd werden in tandartspraktijken waar routinematig fluorideapplicaties werden uitgevoerd, dus ongeacht de gebitstoestand van het betreffende kind, vrijwel evenveel caviteiten waren ontstaan als bij kinderen die werden verzorgd in praktijken waar bijna geen applicaties werden gedaan (Schuller en Kalsbeek, 2003). Dat sommige tandartsen tegen het advies van het Ivoren Kruis in bij ieder kind fluoride appliceren, kan ermee te maken hebben dat zij menen dat met zo’n behandeling bij de ouders de indruk wordt gewekt dat al het mogelijke wordt gedaan om bij hun kind cariës te voorkomen. De redenering is ‘baat het niet, dan schaadt het niet’.

Fluoridetandpasta

Begin jaren 1970 kwamen de eerste fluoridetandpasta’s in Nederland beschikbaar. Het gebruik ervan nam sterk toe nadat waterfluoridering geen optie meer was (afb. 2). Aanvankelijk werd weinig verwacht van het cariëspreventieve effect. Experimenteel onderzoek, uitgevoerd door de fabrikant van Colgate tandpasta, had laten zien dat bij jongeren tussen 8 en 19 jaar die 2 á 3 jaar met fluoridetandpasta hadden gepoetst, gemiddeld een cariësreductie van ongeveer 20% werd bereikt, veel minder cariësreductie dan door waterfluoridering. Omdat fluoride in de tandpasta na het poetsen grotendeels wordt uitgespuugd, meende men dat het pre-eruptieve effect te verwaarlozen was. Toen de cariësprevalentie in Nederland in de jaren 1970 onverwacht ging dalen, werd het toenemend gebruik van fluoridetandpasta toch als de belangrijkste oorzaak aangemerkt.

Afb.2. Het verbruik van gefluorideerde tandpasta in Nederland in de jaren 1975 t/m 1993. De cijfers waarop de grafiek berust zijn aan de auteur van dit artikel verstrekt door de directeur van de toenmalige tandpastafabrikant Intradal. Het betreft gegevens van het marktonderzoekbureau AC Nielsen.

De prevalentie van cariës uitgedrukt in DMFT (Decayed, Missing en Filled Teeth) bij 12-jarigen lag in de periode 1966-1970 gemiddeld op 6,9, in de periode 1996-2000 op 0,9. Bij 6-jarigen waren de cijfers voor het melkgebit in deze perioden respectievelijk 7,8 en 1,8. Een mogelijke verklaring voor het onverwacht grote effect van tandenpoetsen met fluoridetandpasta is dat na het poetsen een klein deel van de fluoride in de mond achterblijft en met het speeksel wordt doorgeslikt. Dit zou bij kinderen bij wie nog niet alle gebitselementen zijn doorgebroken, de pre-eruptieve maturatie van het glazuur kunnen bevorderen. Voor zo’n effect waren de jongeren die aan de hiervoor genoemde experimenten deelnamen, meestal te oud. Een andere reden kan zijn dat steeds meer kinderen 2 keer in plaats van 1 maal per dag hun tanden gingen poetsen.

Jonge kinderen die veel tandpasta doorslikken, lopen het risico op het ontstaan van fluorose bij het gebruik van gewone fluoridetandpasta. In de tijd dat kinderen fluoridetabletten kregen werd, om fluorose te voorkomen, aanvankelijk geadviseerd hun gebit te reinigen met een tandpasta zonder fluoride. In 1983 kwam er fluoridepeutertandpasta in de handel met een fluoridegehalte van 250 ppm. Toen het gebruik van fluoridetabletten niet meer werd aanbevolen is de fluorideconcentratie in fluoridepeutertandpasta verhoogd tot 500-750 ppm. Het Ivoren Kruis raadt aan deze te gebruiken bij kinderen jonger dan 5 jaar.

Spoelen met een fluorideoplossing

Nadat daar in het buitenland gunstige resultaten mee waren bereikt, startte de schooltandverzorging in Hengelo in 1975 met wat genoemd werd ‘fluor spoelen op school’ (Van Foreest, 1979). Fluoridetandpasta werd in die tijd nog weinig gebruikt (afb. 2). Eenmaal per week spoelden de kinderen in het schoollokaal gezamenlijk hun mond 1 minuut met een 0,2% oplossing van natriumfluoride (afb. 3). Na 3 jaar werden bij de kinderen op de ‘spoelscholen’ gemiddeld ongeveer 40% minder tandheelkundige ‘verrichtingen’ uitgevoerd dan bij kinderen op scholen waar niet met fluoride werd gespoeld. Eenvlaksrestauraties werden als 1 verrichting geteld, meervaksrestauraties als 2 verrichtingen. Later organiseerden ook andere diensten voor school- of jeugdtandverzorging het fluoridespoelen op school. Nadat de georganiseerde jeugdtandverzorging in de meeste gemeenten was opgeheven, werd in sommige regio’s het fluoridespoelen enige tijd vanuit de GGD georganiseerd. Onderzoek wees uit dat fluoridespoelen vooral cariës voorkomt bij kinderen uit milieus met een lagere sociaaleconomische status, waarschijnlijk doordat het cariëspreventief gedrag thuis in veel gevallen tekortschiet (Ruiken et al, 1987; Reelick et al, 2003).

Afb. 3. Klassikaal spoelen met een fluorideoplossing (Bron: Stichting tot bevordering van de tandheelkundige verzorging van de schooljeugd in het district Hengelo).

 

Literatuur

  • Backer Dirks O. Locale applicatie met fluoride. Tijdschr Tandheelkd 1948; 55:.130-142 .
  • Backer Dirks O, Houwink B, Kwant GW. Fluoridetoevoeging aan drinkwater. Resultaat van het onderzoek Tiel Culemborg. Tandcariës van approximale vlakken. Tijdschr Tandheelkd 1961; 68: 851-863 .
  • Cate JM ten, Larsen ML, Pearce EIF, Fejerskov O. Chemical inter­actions between the tooth and oral fluids. In: Fejerskov O, Kidd EAM (ed). Dental caries. The disease and its clinical management. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008.
  • Dean HT, McKay FS. Production of mottled enamel halted by a change in common water supply. Am J Public Health Nations Health 1939; 29: 590-596.
  • Dean HT, Arnold FAJ Jr, Elvove E. Domestic water and dental caries. V. Additional studies of the relation of fluoride domestic waters and dental caries experience in 4425 white children aged 12-14 years in 4 states. Publ Hlth Rep 1942; 57: 1155-1179.
  • Edeler HA. De drinkwaterfluoridering. Tandartsen, staat en volksgezondheid in Nederland, 1946-1976. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2009. Academisch proefschrift.
  • Eck AAMJ van. Pre- and posteruptive effect of fluoridated drinking water on cariesexperience. A study in 15-year old children. Utrecht: Rijksuniversiteit; Leiden: NIPG TNO, 1987. Academisch proefschrift.
  • Foreest JD van. Voorlopige resultaten van het wekelijks op school spoelen met een fluoride-oplossing in Hengelo (OV). Hengelo: Stichting tot bevordering van de tandheelkundige verzorging van de schooljeugd in het district Hengelo (O), 1979.
  • Groeneveld A, Eck AAMJ van, Backer Dirks O. Fluoride in caries prevention: is the effect pre- or post-eruptive? J Dent Res 1990; 69 (Special Issue 2): 751-755.
  • Houwink B, Backer Dirks O, Kwant GW. A nine-year study of topical applications with stannous fluoride in identical twins and the caries experience five years after ending of the applications. Caries Res 1974; 8: 27-38.
  • Kalsbeek H, Kwant GW, Groeneveld A et al. Stopzetting van drink­waterfluoridering. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992; 99: 24-28 .
  • Kalsbeek H, Verrips GH, Backer Dirks O. The use of fluoride tablets and effect on prevalence of dental caries and dental fluorosis. Community Dent Oral Epidemiol 1992; 20: 241-245.
  • Kalsbeek H. Een schoone tand bederft niet. Ivoren Kruis 1910-2010. Honderd jaar actie voor een gezonde mond. Houten: Prelum, 2014.
  • Kalsbeek H. Serie: Cariëspreventie in historisch perspectief. Mondhygiëne. Ned Tijdschr Tandheelkd 2018a; 125: 11-14.
  • Kalsbeek H. Serie: Cariëspreventie in historisch perspectief. Voeding. Ned Tijdschr Tandheelkd 2018b; 125: 139-143.
  • Kwant GW, Houwink B, Backer Dirks O, et al. Fluoridetoevoeging aan drinkwater IV. Resultaten van het onderzoek Tiel-Culemborg na 16,5 jaar. Ned Tijdschr Tandheelkd 1973; 80: 316-327.
  • Loveren C van. Cariës en fluoride. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992; 98: 220-224 .
  • Loveren C van. Preventieve tandheelkunde 1. Fluoridetandpasta’s, de hoeksteen van de cariëspreventie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2016; 123: 601-608.
  • Mckay FS. An investigation of mottled teeth. Dent Cosmos 1916; 58: 477-484.
  • Mckay FS. The relation of mottled teeth to caries. J Am Dent Assoc 1928; 15: 1429-1437.
  • Reelick NF, Guldemondt M, Bleeker J. De effectiviteit van klassikaal fluoridespoelen bij tandheelkundige risicogroepen.Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: 276-280 .
  • Ruiken HMHM, Truin GJ, König KG, et al. Cariësreducerend effect van fluoridespoelingen bij kinderen met een lage sociaal-economische status. Ned Tijdschr Tandheelkd 1987; 94: 429-432 .
  • Schuller AA, Kalsbeek H. Het effect van fluorideapplicatie bij jongeren met een lage sociaal-economische status. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: 391-394 .
  • Truin G-J van, Hof M ’t. The effect of fluoride gel on incipient carious lesions in a low-caries child population. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35: 250–254.
  • Winkler KC. Mottled enamel, fluor en tandcariës. A. Fluor en mottled enamel. .
  • Winkler KC. Mottled enamel, fluor en tandcariës. B. Fluor en cariës. Tijdschr Tandheelkd 1946; 53: 41-52 .
  • Wöltgens JHM. Rijping: een vergeten factor bij de cariësbestrijding. Ned Tijdschr Tandheelkd 1982; 89: 169-172 .

Hartelijk dank voor uw reactie. Uw reactie zal in behandeling genomen worden en na controle worden geplaatst.