Mogelijkheden en beperkingen van orthodontische behandeling met clear aligners. Een verkenning

View the english summary Open PDF (516.48 KB)

Het doel van dit onderzoek was het evalueren van de effectiviteit en de efficiëntie van een orthodontische behandeling met het clear-alignersysteem volgens Invisalign®. Naast een literatuuronderzoek werden 4 orthodontisten en 9 patiënten, die waren behandeld met vaste apparatuur en Invisalign®, geïnterviewd. Uit de bestudeerde literatuur bleek dat het corrigeren van extrusie, rotaties en overjet met clear aligners moeilijk is uit te voeren. Vaak is ‘refinement’ (ingrijpen tijdens de behandeling) nodig om een zo goed mogelijk eindresultaat te behalen. De ondervraagde patiënten ervoeren weinig beperkingen van de clear aligners in hun dagelijkse leven en ook nauwelijks pijn. De duur van behandelingen waren net zo lang als die met vaste apparatuur: afhankelijk van de ervaring van de orthodontist, de complexiteit van de casus en de coöperatie van de patiënt. De kosten van een Invisalign®-behandeling zijn hoger dan die van een behandeling met vaste apparatuur. Daarnaast kost het een orthodontist meer tijd om een behandeling met clear aligners te plannen.

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel kent u:
- het principe van orthodontische behandeling met clear aligners;
- de effectiviteit en efficiëntie van de behandeling met clear aligners.

Wat weten we?
Een clear aligner is een transparante, veerkrachtige, dunne mal die de tandboog strak omvat. Door de soepelheid van het materiaal is het mogelijk om een specifieke beweging van een gebitselement of groepen gebitselementen te bewerkstelligen. De aligners worden om de 1 á 2 weken gewisseld, waarbij iedere aligner een onderdeel van de gehele beoogde correctie tot stand brengt.

Wat is nieuw?
Met de komst van de 3D-technologie (scanners en printers) en nieuwe computersoftware was het vanaf eind jaren 1990 mogelijk om op een economisch aantrekkelijke manier een groot aantal aligners te produceren die voldeden aan de benodigde accuraatheid. Tegenwoordig worden er diverse systemen met clear aligners aangeboden.

Praktijktoepassing
Clear aligners lijken voor volwassenen een aantrekkelijk alternatief voor vaste apparatuur. Het indicatiegebied is niet volledig duidelijk.

Inleiding

Een clear aligner is een transparante, veerkrachtige, dunne mal die de tandboog strak omvat. Door de soepelheid van het materiaal, is het mogelijk om binnen een bepaalde tijdsperiode een specifieke beweging van een gebitselement of groepen gebitselementen te bewerkstelligen. De aligners worden om de 1 á 2 weken gewisseld, waarbij iedere aligner een onderdeel van de gehele beoogde correctie tot stand brengt (afb. 1).

Afb. 1. Een clear aligner. (Beeld Shutterstock)

Het corrigeren van een afwijkende tandstand door middel van een achtereenvolgende reeks van rubber mallen vervaardigd op basis van setups was sinds het midden van de negentiende eeuw bekend (Weinberger, 1926). In 1945 werd het principe van opeenvolgende ‘tooth positioners’ voor het corrigeren van een afwijkende tandstand beschreven door Kesling. In de daaropvolgende jaren werd het concept verder uitgewerkt, maar de productie van de thermoplastische aligners bleef de allergrootste uitdaging (Graber et al, 2016). Handmatige productie van een groot aantal aligners was niet haalbaar vanwege de arbeidsintensiviteit en het vereiste aantal zeer ervaren technici. Bovendien waren de beschikbare materialen nog onvoldoende duurzaam en elastisch voor de productie van betrouwbare aligners (Kuo en Miller, 2003; Kravitz, 2009). Dit veranderde toen in 1999 in de Verenigde Staten Invisalign® werd geïntroduceerd door het bedrijf Align Technology. Door de komst van de 3D-technologie (scanners en printers) en nieuwe computersoftware was het vanaf dat moment mogelijk om op een economisch aantrekkelijke manier een groot aantal aligners te produceren die voldeden aan de benodigde accuraatheid (Djeu et al, 2005; Kravitz, 2009). Moderne computertechnieken maakten het bovendien mogelijk dat behandelaars op een zeer gedetailleerde wijze konde ingrijpen in de uitvoering van de behandeling. Dit ingrijpen wordt omschreven als ‘refinement’, wat inhoudt dat de behandelaar via het computerprogramma zelf veranderingen kan aanbrengen in de manier en het tijdstip waarop krachten op individuele gebitselementen worden uitgeoefend.

Afbeelding 2 toont een bovenfront van een sprekende patiënt die clear aligners draagt bij wie een aantal attachments in het bovenfront zijn geplaatst. Attachments zijn extensies van composiet die op een specifieke plaats op gebitselementen worden aangebracht (afb. 3). Zij kunnen verschillende vormen hebben: rechthoekig, vierkant, rond, driehoekig of ellipsvormig en zorgen voor meer grip van de aligners op het tandoppervlak, waardoor tandbewegingen beter kunnen worden aangestuurd. Het gaat om dun, transparant goed op de tanden aansluitend materiaal dat de oppervlakkige toeschouwers niet opvalt.

Afb. 2. Een sprekende patiënt met clear aligners.

Afb. 3. Voorbeeld uit 3D-programma waarin attachments van composiet in verschillende vormen op de gebitselementen kunnen worden aangebracht voor meer grip van de aligners op het tandoppervlak.

Bij de clear aligners van Invisalign® wordt een relatief geavanceerd softwareprogramma aangeboden waarin een behandelaar met het onderdeel ‘ClinCheck’ effectief kan ingrijpen in de behandelplanning en de vormgeving van de in de behandeling toe te passen aligners voordat zij worden geproduceerd. Daarnaast kan met behulp van de ClinCheck ook voor de start van de behandeling aan de patiënt het verloop van de behandeling en het mogelijke eindresultaat worden getoond (Kuo en Miller, 2003).

De aligners die tegenwoordig worden aangeboden, worden in het algemeen door de patiënten als makkelijk bruikbaar en comfortabel ervaren. Voordelen die door patiënten worden genoemd zijn esthetiek, comfort en de mogelijkheid om de aligner uit te doen op het moment dat ze willen eten, de mondhygiëne willen uitvoeren en tijdens speciale gelegenheden. De mogelijkheid om de aligner uit te doen is een groot voordeel voor de patiënt, maar tegelijkertijd ook een nadeel voor de orthodontist. De orthodontist heeft geen volledige controle over de behandeling en is afhankelijk van de motivatie en de coöperatie van de patiënt voor het binnen een aanvaardbare behandelduur bereiken van het eindresultaat (Djeu et al, 2005; Buschang et al, 2013). De kosten van de behandeling met Invisalign® zijn een nadeel; ze overtreffen namelijk die van een behandeling met vaste apparatuur (Zheng et al, 2017).

Het doel van het onderhavige onderzoek was het evalueren van de effectiviteit en de efficiëntie van behandeling met clear aligners, in het bijzonder die van Invisalign®. Hierbij is onderzoek gedaan naar de bereikbaarheid van de beoogde behandelresultaten, de ervaring en de tevredenheid van de patiënten en het verloop, de kosten en de duur van de behandeling. Dit artikel is voornamelijk gebaseerd op literatuuronderzoek.

Materiaal en methode

Voor het literatuuronderzoek werden artikelen gezocht in PubMed en Google Scholar met behulp van de volgende zoektermen: ‘aligner’ of ‘Invisalign’. Dit resulteerde in 547 artikelen in PubMed en ongeveer 1.700 artikelen in Google Scholar. Hiervan werden 15 artikelen na selectie opgenomen in het literatuuronderzoek: 8 artikelen betroffen specifiek Invisalign®, de andere 7 artikelen gingen over clear aligners in het algemeen. Tevens heeft de student-auteur van dit artikel het kader van het honoursprogramma verdieping in de software van Invisalign gehad, waarbij kennis werd gemaakt met de planning en de specifieke onderdelen van de voorbereiding (ClinCheck, refinement, attachments toevoegen) van Invisalign®-behandelingen. Hierdoor was het mogelijk om de inhoud van de artikelen met meer diepgang en inzicht te doorgronden en te verwerken. Daarnaast had er verbreding en verdieping in de kennis van de werking van clear aligners plaatsgevonden door actieve betrokkenheid bij de behandeling van een patiënt die met dit systeem werd behandeld. Daarnaast werden 3 Invisalign®-patiënten, 6 vaste-apparatuurpatiënten en 4 orthodontisten geïnterviewd om een indruk te krijgen of een behandeling met clear aligners door deze patiënten net zo werd ervaren als in de literatuur is beschreven. De patiënten en orthodontisten hadden toestemming gegeven om deel te nemen aan het interview en de informatie te verwerken in het artikel. De groep Invisalign®-patiënten bestond uit 2 vrouwen en 1 man met een gemiddelde leeftijd van 36 jaar. De groep vaste-apparatuurpatiënten bestond uit 3 vrouwen en 3 mannen en een gemiddelde leeftijd van 25,2 jaar (spreiding 18-42 jaar). De patiënten werden vragen gesteld over de voor- en nadelen van de behandeling, de pijn (10-puntenschaal waarbij 0 helemaal geen pijn was en 10 ondragelijke pijn), de mondhygiëne en het comfort (10-puntenschaal waarbij 0 helemaal niet comfortabel was en 10 zeer comfortabel).

Resultaten

Bereikbaarheid van het beoogde eindresultaat

De geselecteerde artikelen, waarin het eindresultaat werd onderzocht, vergeleken meestal een groep die werd behandeld met Invisalign met een groep die werd behandeld met vaste apparatuur. Op verschillende manieren werd bepaald of het gewenste resultaat behaald werd (Kravitz et al, 2008; Graber et al, 2016). Kravitz et al (2008) onderzochten 14 mannen en 23 vrouwen die waren behandeld met Invisalign®. Zij stelden met de software van Invisalign® de accuraatheid van de tandbewegingen vast door het beoogde resultaat te vergelijken met het uiteindelijk behaalde resultaat. Gemiddeld werd slechts 41% van het beoogde resultaat gehaald, waarbij de tandbeweging met de hoogste accuraatheid de linguaalwaartse verplaatsing was (47,1%) en de beweging met de laagste accuraatheid extrusie (29,6%). De gemiddelde accuraatheid van intrusie was 41,35%. De accuraatheid van rotaties van de mandibulaire cuspidaten was significant lager dan rotaties van andere gebitselementen. Correcties van rotaties van meer dan 15 graden vertoonden significant minder accuraatheid, vooral bij de gebitselementen met ronde kronen. Voor de correctie van rotaties van meer dan 15 graden raadden Kravitz et al overcorrectie en het gebruik van attachments aan. Er waren geen significante verschillen in accuraatheid tussen gebitselementen in de mandibula of maxilla (Kravitz et al, 2009). Djeu et al (2005) beoordeelden aan de hand van het ‘American Board of Orthodontics objective grading system’ (intermezzo 1) de uitkomsten van behandeling met Invisalign® of met vaste apparatuur (96 patiënten). Er was een significant verschil in succespercentage tussen de vaste-apparatuurgroep (47,9%) en de Invisalign®-groep (20,8%). Invisalign® scoorde significant lager op bucolinguale inclinatie, occlusale contacten, de occlusale relatie en de overjet (Djeu et al, 2005).

Intermezzo 1
In het ‘American Board of Orthodontics objective grading system’ worden de uitkomsten van orthodontische behandelingen met betrekking tot tandstand en occlusie met behulp van een beoordelingsschaal met een puntenstelsel vergeleken met een door de Board geselecteerde ideale occlusie. Waarbij 0 punten volledige overeenkomst met de ideale occlusie aangeeft.

Gu et al (2017) vergeleken 2 groepen van ieder 48 patiënten (groep 1: vaste apparatuur; groep 2: Invisalign®) met behulp van de Peer Assessment Rating (PAR) index (intermezzo 2). Zij namen zowel aan het begin als aan het einde van de behandeling geen significant verschil in PAR-score waar tussen de 2 groepen. De scores van beide groepen waren tijdens de behandeling met meer dan 30% verminderd. Bij alle patiënten behandeld met vaste apparatuur verminderde de PAR-score met 60% of meer, terwijl in de Invisalign®-groep slechts 39 van de 48 patiënten een reductie van 60% haalden. Het viel de onderzoekers op dat met vaste apparatuur alle overjets waren gecorrigeerd, terwijl met aligners bij 12 patiënten een te grote overjet was blijven bestaan. Behandeling met Invisalign® was significant sneller (5,7 maanden korter), maar bleek significant minder effectief in het verminderen van de PAR-scores dan vaste apparatuur (p = 0,0322). Gu et al stellen dat clinici terughoudend zouden moeten zijn in het behandelen van een diepe beet met Invisalign® en een zorgvuldige selectie dienen te maken van de patiënten die ze willen behandelen met Invisalign®, aangezien een grote verbetering van ernstige malocclusies makkelijker te bewerkstelligen zal zijn met vaste apparatuur (Gu et al, 2017).

Intermezzo 2
De PAR-index is een occlusaal scoresysteem dat vooral gebruikt wordt om de effectiviteit van de orthodontische behandelingen te beoordelen door een vergelijking tussen voor en na behandeling met een gewogen schaal waarin vooral een hoog gewicht wordt toegekend aan de voornaamste en ernstigste aspecten van de malocclusie, zoals grote overjet, overbite en ernstige crowding.

In een systematisch literatuuronderzoek naar de effectiviteit van aligners om tandbewegingen doelbewust tot stand te brengen, toonden 11 geselecteerde artikelen aan dat aligners niet zo effectief zijn in het effectueren van extrusie. Daarom raadden de onderzoekers orthodontisten af een open beet te behandelen met aligners. Evenwijdige distale verplaatsing van molaren tot 1,5 mm, buccolinguale inclinaties en het oplijnen en levelen van tandbogen konden doeltreffend met aligners worden uitgevoerd (Rossini et al, 2015).

De voor dit artikel geïnterviewde orthodontisten gaven aan dat voor het behalen van bijna 100% van het beoogde eindresultaat altijd refinement nodig was. Wanneer een bepaald gebitselement of meerdere gebitselementen nog niet op de gewenste positie stonden als het einde van de behandeling naderde, werd er een nieuwe scan gemaakt en een nieuwe set aligners geproduceerd. Hoe strikter het indicatiegebied voor Invisalign® was afgebakend, hoe frequenter het 100% resultaat dicht werd benaderd (afb. 4). Volgens de geïnterviewde orthodontisten waren de volgende tandbewegingen goed uitvoerbaar: rotaties (mits attachments worden gebruikt), levelen en oplijnen van tandbogen, protruderen en correctie van een open beet. De minder goed uitvoerbare tandbewegingen waren volgens hen: intrusie, expansie en torque. Aangezien expanderen met aligners vaak moeilijk gaat, achtten de orthodontisten bij non-extractiecorrectie van crowding meer proximale tandmateriaalreductie (strippen) noodzakelijk dan bij behandeling met vaste apparatuur. Een ander nadeel van aligners was volgens de orthodontisten de afhankelijkheid van de coöperatie van de patiënt. Zij hadden meestal betere controle tijdens een behandeling met vaste apparatuur dan met aligners.

a. (voor)

b. (na)

c. (voor)

d. (na)

e. (voor)

f. (na)

g. (voor)

h. (na)

Afb. 4. Patiënt met crowding van het onderfornt en een diepe beet voor en na behandeling met clear aligners (Invisalign®): vooraanzicht voor (a) en na (b) behandeling; occlusaal aanzicht voor (c) en na (d) behandeling; en zijdelingse delen rechts voor (e) en na (f) en links voor (g) en na (h) (met dank aan dr. F. Lie).

Ervaring en tevredenheid van de patiënten

In een aantal onderzoeken werd de tevredenheid van patiënten behandeld met Invisalign® of met vaste apparatuur onderzocht. Zo rapporteerden 30 Invisalign®-patiënten in een dagboek tijdens de eerste week van hun behandeling een significant mindere impact op de kwaliteit van leven (p < 0,03) en tevens significant minder pijn (p < 0,0001) dan de groep met vaste apparatuur (Miller et al, 2007).

In een cross-sectioneel onderzoek hadden Azaripour et al (2015) de tevredenheid, de mondhygiëne en de mondgezondheid van 2 patiëntengroepen (met Invisalign® en met vaste apparatuur) bepaald voor de start van de behandeling en gedurende de behandeling. Uit de evaluatie van de enquêtes bleek dat de Invisalign®-patiënten meer tevreden waren dan de patiënten die werden behandeld met vaste apparatuur. Deze laatste groep was significant minder tevreden met de esthetiek tijdens de behandeling, daarnaast moesten zij vaker hun tandenpoetsen en hun eetgewoonten aanpassen.De Invisalign®-patiënten bleken hun tanden korter (2,2 ± 1,2 min) te poetsen in vergelijking tot de groep met vaste apparatuur (3,7 ± 1,7 min). Bij klinisch onderzoek werd vastgesteld dat de conditie van de gingiva bij de Invisalign®-groep significant beter was, terwijl er geen verschil was in de hoeveelheid plaque. Door de afwezigheid van de vaste apparatuur bleek het korter poetsen bij de Invisalign®-patiënten effectiever dan het langer poetsen bij patiënten met vaste apparatuur (Azaripour et al, 2015).

De geïnterviewde orthodontisten ervoeren dat het eigenlijk wel goed zit met de mondhygiëne van de Invisalign®-patiënten. Zij troffen geen bijzonderheden aan in de mond. Bovendien waren de patiënten meestal volwassenen die bewust met hun gebit bezig waren. Daarnaast gaven de geïnterviewde patiënten aan dat zij per dag veel vaker poetsten dan voor de behandeling. De Invisalign®-patiënten probeerden iedere keer nadat ze iets hadden gegeten hun tanden te poetsen of hun mond te spoelen met water. De patiënten waren dus bewust bezig met hun mondhygiëne, maar ze ervoeren het vele tandenpoetsen gedurende de dag wel als een nadeel van Invisalign®. Een beperking die zij ook ervoeren tijdens de behandeling was dat zij op een dag minder tussendoortjes namen. Wel gaven ze aan dat ze hier snel aan gewend raakten. De patiënten droegen de aligners niet tijdens het eten, het sporten en het uitgaan, waardoor het soms moeilijk was om de voorgeschreven 22 uur per dag te halen.

Karkhanechi et al keken naar de parodontale status na de start van een behandeling met Invisalign® of vaste apparatuur. De plaque-index, gingiva-index, bloedingsindex en pocketdiepte werden bepaald 6 weken, 6 maanden en 12 maanden na de start van de behandeling. Na 6 maanden scoorde de Invisalign®-groep significant lager op plaque-index, gingiva-index en pocketdiepte dan de vaste-apparatuurgroep. Volgens dit onderzoek verslechterde een behandeling met Invisalign® de parodontale status niet (Karkhanechi et al, 2013).

Het grootste voordeel van Invisalign® vonden de meeste geïnterviewde patiënten toch wel dat het niet opviel dat ze een orthodontische behandeling ondergingen, daarnaast vonden ze het prettig dat ze slechts 1 keer per 6-8 weken voor controle moesten komen. De patiënten ervoeren de behandeling als zeer prettig, de aligners zaten comfortabel en daarnaast waren ze ook erg tevreden met het tot nu toe behaalde resultaat. Gedurende de behandeling ervoeren de patiënten nauwelijks tot geen pijn (score 1-2 op een 10-puntenschaal), wel voelden zij wat spanning of druk wanneer zij overgingen op een nieuwe aligner. Deze uitkomsten kwamen overeen met de resultaten van het onderzoek van Miller (Miller et al, 2007).

De patiënten met vaste apparatuur gaven aan dat ze vooral langer bezig waren met het poetsen dan voor de start van de behandeling. Floss en ragers zijn nodig om de brackets goed schoon te houden. Nadelen die deze patiënten ervoeren waren het moeilijke en lange poetsen, pijn of irritatie in de mond en beperkingen tijdens het eten van harde voedingsmiddelen. De patiënten gaven aan dat de apparatuur niet altijd comfortabel aanvoelde door de druk en spanning op de gebitselementen. Ze ervoeren deze druk en spanning als pijnlijk maar niet zeer ernstig (score 5 op een 10-puntenschaal), daarnaast voelden de brackets scherp aan. De patiënten waren net zoals de Invisalign®-patiënten erg tevreden over het tot nu toe behaalde resultaat. Zodra de coöperatie van de patiënten goed was, kwamen de patiënten 1 keer in de 6-8 weken voor controle, hetgeen zij ervoeren als erg prettig.

Noll et al (2017) anayseerde 41.936 tweets over brackets of Invisalign®, uitgezonderd advertenties, met betrekking tot patiëntervaring. Er was geen verschil in waardering tussen Invisalign® en brackets. In beide gevallen was 61% van de tweets positief (voornamelijk over de mooi glimlach) en 39% was negatief (vooral over de pijn). Er was geen significant verschil tussen de emoties van beide patiëntengroepen (Noll et al, 2017).

Verloop, kosten en duur van de behandeling

Volgens de geïnterviewde orthodontisten moet bij de voorbereiding van een Invisalign®-behandeling meer tijd achter de computer doorbrengen. Zo besteedt een orthodontisch ongeveer 15 tot 30 minuten aan het omzetten van het behandeldoel en de behandelplanning in een zogenoemde ‘prescription’. Vervolgens vult hij de ClinCheck in en afhankelijk van de complexiteit van de casus gaat dit iets sneller of iets langzamer en moet de ClinCheck een aantal keer worden aangepast. Bij moeilijke casussen kan het soms wel 90 minuten duren tot de orthodontist uiteindelijk tevreden is met de ClinCheck.

Een aantal onderzoeken uit het literatuuronderzoek zijn gericht op het verloop van de behandeling met Invisalign®, in het bijzonder op het verschil in behandelduur tussen Invisalign® en vaste apparatuur. Buschang et al (2013) selecteerden hun patiënten zodanig dat de complexiteit van de behandelingen met Invisalign® en met vaste apparatuur nagenoeg gelijk was. De kosten en de, tijdens de verschillende fases van de behandeling, gespendeerde tijd werden geëvalueerd. Behandeling met vaste apparatuur vereiste significant meer afspraken (p < 0,001), een langere behandelduur (5,5 maanden extra) en meer afspraken waarbij de stoeltijd langer was. Invisalign®-patiënten brachten 50% minder tijd in de behandelstoel door. De kosten van behandeling met aligners waren significant hoger in vergelijking met vaste apparatuur. Of de tijdswinst van Invisalign® opweegt tegen de hoge kosten, is afhankelijk van de ervaring van de behandelaar en het aantal patiënten dat wordt behandeld met aligners. Bij een groot aantal patiënten (grote omzet) kunnen er aanzienlijke kortingen worden gegeven (Buschang et al, 2013).

Uit het onderzoek van Djeu et al (2005) bleek dat de behandelduur van de Invisalign®-groep (1,4 jaar) significant korter was dan die van de groep met vaste apparatuur (1,7 jaar) (p = 0,01380). Bij het interpreteren van deze resultaten moet in aanmerking worden genomen dat er preselectie van de behandelgroepen heeft plaatsgevonden (alleen non-extractiebehandelingen), waardoor de complexiteit van de behandelingen laag was. Ook Gu et al (2017) meldden dat de behandelduur met Invisalign® significant korter was (5,7 maanden) dan met de vaste apparatuur. Aan dit onderzoek namen alleen patiënten met volledige uitgewisselde dentities, zonder extracties, zonder osteotomie en zonder craniofaciale afwijkingen deel.

Een systematisch literatuuronderzoek van Zheng et al (2017) focustte op efficiëntie en effectiviteit van de behandeling met clear aligners vergeleken met vaste apparatuur. De conclusie was dat de tijd die werd doorgebracht in de behandelstoel en de duur van behandeling met clear aligners alleen maar korter was wanneer deze werd toegepast op eenvoudige casussen.

De geïnterviewde orthodontisten gaven aan dat er bijna altijd tussentijdse refinement nodig is bij behandeling met Invisalign®. Het is dus raadzaam om een behoorlijke marge te nemen qua voorgestelde behandelduur, zodat patiënten niet teleurgesteld worden gedurende de behandeling. Wanneer tandartsen een patiënt doorverwijzen naar een orthodontist voor behandeling met clear aligners en een indicatie willen geven voor de behandelduur dan is het belangrijk om rekening te houden met bovenstaande factoren. Daarnaast geldt, hoe complexer de behandeling, hoe meer aligners nodig zullen zijn. Op basis van onderzoek van Boyd (2008) en Giancotti et al (2009). kan een indicatie worden gegeven van ongeveer 24 aligners bij een milde Klasse II-occlusie met een overbeet en crowding. Wanneer de casus ingewikkelder is, bijvoorbeeld als er ook sprake is van een kruisbeet, dan kan het aantal aligners oplopen tot 45 (Boyd 2008; Giancotti et al, 2009). Bij een Klasse I-malocclusie en 4 mm crowding zijn ongeveer 15 aligners geïndiceerd. Wanneer naast een Klasse I-occlusie ook sprake is van crowding en een open beet dan zijn 30 tot 40 aligners geïndiceerd (Boyd, 2008; Schupp et al, 2010).

Discussie

Bij een orthodontische behandeling met vaste apparatuur worden de gebitselementen naar de gewenste positie verplaatst door de veerkracht van de in de brackets gefixeerde metalen bogen. Bij aligners zorgt de elastische deformatie van het gebitselement omvattend deel van de aligners ervoor dat de tanden worden verplaatst naar de gewenste positie (Kwon et al, 2008). Profitt stelt dat het gebrek aan verankering (afsteuning) voor de tandwegingen bij aligners een veelvoorkomend probleem is (Profitt, 2007). Rotaties van gebitselementen zijn moeilijk te bewerkstelligen omdat aligners zonder attachments onvoldoende grip hebben op ronde gebitselementen. Daarnaast kan de computersoftware niet exact de verandering van tandpositie en vervorming van de aligner voorspellen. Bovendien sluit een aligner niet exact aan op een gebitselement in afwijkende positie, waardoor het kan voorkomen dat de krachten worden uitgeoefend op andere plaatsen dan oorspronkelijk voorzien in het computerprogramma. Het gebruiken van attachments tijdens de behandeling laat significante verbetering zien in de mogelijkheden om rotaties te corrigeren (Graber et al, 2016). Intrusie is een moeilijke tandbeweging om met aligners te bewerkstelligen zowel met betrekking tot de te intruderen gebitselementen als de verankeringselementen. Vooral verankeringselementen zullen van attachments moeten worden voorzien. Extrusie is ook moeilijk te bewerkstelligen met aligners en de te extruderen gebitselementen zullen altijd van attachments moeten worden voorzien.

De meeste onderzoeken naar een Invisalign®-behandeling hebben betrekking op behandeling van volwassenen. Het voornaamst nadeel van een behandeling met aligners bij kinderen is namelijk dat hun dentitie snel verandert, waardoor de aan het begin geplande en geproduceerde aligners na verloop van tijd niet meer passen en er een nieuwe scan zal moeten worden gemaakt. Bij volwassenen zal een dergelijke correctie van de aligners alleen nodig zijn wanneer er iets in de mond verandert, zoals een nieuwe restauratie of extractie. Daarnaast is het waarschijnlijker dat volwassenen eerder extra zullen betalen voor een ‘onzichtbare’ orthodontische behandeling dan de ouders van kinderen (Walton et al, 2010; Gu et al, 2017).

De patiënten die een behandeling ondergingen met Invisalign® ervoeren minder negatieve impact op de kwaliteit van hun leven (Miller et al, 2007). De meest genoemde redenen waren dat de apparatuur nagenoeg onzichtbaar en uitneembaar is en men gemakkelijker de dagelijkse mondhygiëne kon uitvoeren. Bij behandeling met vaste apparatuur vormen de brackets een retentieplaats voor plaque, die uiteindelijk kan leiden tot ontkalkingen, cariës en achteruitgang van de parodontale gezondheid. Uiteraard is de hoeveelheid plaque die verwijderd wordt afhankelijk van de poetstechniek van de patiënt. Simpelweg zeggen dat behandeling met Invisalign® beter is voor de status van de gingiva en het parodontium is niet juist.

Hoewel uit het literatuuronderzoek bleek dat de behandelduur met clear aligners korter is dan met vaste apparatuur (mede omdat met Invisalign® vaak relatief eenvoudige malocclusies werden behandeld), kan de tijd die een behandelaar achter de computer moet doorbrengen om de behandeling tot een bevredigend einde te brengen, flink oplopen. Daartegenover staat dat de afspraken van de aligner-patiënten korter zijn, omdat slechts de voortgang moet worden gecontroleerd en de volgende set aligners moet worden uitgereikt en gepast. Bij de controle van vaste apparatuur moet naast het controleren van de voortgang ook worden ingebonden, uitgebonden en worden gebogen (Buschang et al, 2013). Uiteindelijk zal de behandelduur van zowel Invisalign® als vaste apparatuur afhankelijk zijn van de ervaring van de behandelaar, de aard van de malocclusie en de coöperatie van de patiënt.

Er is voor dit onderzoek een beperkt aantal patiënten geïnterviewd, maar voldoende om een indruk te krijgen van de patiëntervaring met clear aligners, vooral die van het Invisalign®-systeem.

Conclusie

Infrapositie, rotatie en een grote overjet zijn moeilijk te corrigeren met clear aligners. Uit de resultaten van onderzoeken die het effect van vaste apparatuur en aligners met elkaar vergeleken, kan worden geconcludeerd dat behandeling met aligners minder effectief is dan behandeling met vaste apparatuur.

Patiënten die worden behandeld met Invisalign® ervaren minder negatieve impact op hun dagelijkse leven en zij zijn ook meer tevreden met de behandeling. Aligners verslechteren de paradontale status en status van de gingiva niet, terwijl dit wel kan gebeuren bij behandeling met vaste apparatuur. De kosten van behandeling met Invisalign® zijn hoger dan de kosten van een behandeling met vaste apparatuur. Daarnaast kost het een orthodontist meer tijd om de behandeling te plannen met behulp van de software.

De keuze voor een behandeling met clear aligners of een behandeling met vaste apparatuur is afhankelijk van de ervaring van de orthodontist, de aard van de malocclusie en de coöperatie van de patiënt. De behandelduur met aligners is alleen korter dan behandeling met vaste apparatuur in geval van eenvoudige casussen.

Literatuur

  • Azaripour A, Weusmann J, Mahmoodi D, et al. Braces versus Invisalign: Gingival parameters and patient’s satisfaction during treatment: a cross-sectional study. BMC Oral Health 2015; 15: 69.
  • Buschang PH, Shaw SG, Ross M, Crosby D, Campbell PM. Comparative time efficiency of aligner therapy and conventional edgewise braces. Angle Orthod 2013; 84: 837-845.
  • Boyd RL. Esthetic orthodontic treatment using the invisalign appliance for moderate to complex malocclusions. J Dent Educ 2008; 72: 948-967.
  • Djeu G, Shelton C, Maganzini A. Outcome assessment of Invisalign and traditional orthodontic treatment compared with the American Board of Orthodontics objective grading system. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 128: 292-298.
  • Giancotti A, Di Girolamo R. Treatment of severe maxillary crowding using Invisalign and fixed appliances. J Clin Orthod 2009; 43: 583-589.
  • Gu J, Tang Js, Skulski B, et al. Evaluation of Invisalign treatment effectiveness and efficiency compared with conventional fixed appliances using the Peer Assessment Rating index. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 151: 259-266.
  • Graber LW, Vanarsdall RL jr, Vig KWL. Orthodontics: current principles and techniques. St. Louis: Elsevier Health Sciences, 2016.
  • Karkhanechi M, Chow D, Sipkin J, et al. Periodontal status of adult patients treated with fixed buccal appliances and removable aligners over one year of active orthodontic therapy. Angle Orthod 2013; 83: 146-151.
  • Kesling HD. The philosophy of the tooth positioning appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1945; 31: 297-304.
  • Kravitz ND, Kusnoto B, BeGole E, Obrez A, Agran B. How well does Invisalign work? A prospective clinical study evaluating the efficacy of tooth movement with Invisalign. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 135: 27-35.
  • Kravitz ND, Kusnoto B, Agran B, Viana G. Influence of attachments and interproximal reduction on the accuracy of canine rotation with Invisalign. A prospective clinical study. Angle Orthod 2008; 78: 682-687.
  • Kuo E, Miller RJ. Automated custom-manufacturing technology in orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123: 578-581.
  • Kwon JS, Lee YK, Lim BS, Lim YK. Force delivery properties of thermoplastic orthodontic materials. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 133: 228-234.
  • Miller KB, McGorray SP, Womack R, et al. A comparison of treatment impacts between Invisalign aligner and fixed appliance therapy during the first week of treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131: 302.e1-9.
  • Noll D, Mahon B, Shroff B, Carrico C, Lindauer SJ. Twitter analysis of the orthodontic patient experience with braces vs Invisalign. Angle Orthod 2017; 87: 377-383.
  • Proffit WR, Fields HW jr, Sarver DM. Contemporary orthodontics. 4St. Louis: Mosby, 2007.
  • Rossini G, Parrini S, Castroflorio T, Deregibus A, Debernardi CL. Efficacy of clear aligners in controlling orthodontic tooth movement: a systema­tic review. Angle Orthod 2015; 85: 881-889.
  • Schupp W, Haubrich J, Neumann I. Treatment of anterior open bite with Invisalign system. J Clin Orthod 2010; 44: 501-507.
  • Walton DK, Fields HW, Johnston WM, Rosenstiel SF, Firestone AR, Christensen JC. Orthodontic appliance preferences of children and adolescents. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 138: 698.
  • Weinberger BW. Orthodontics: a historical review of its origin and evolution. St. Louis: Mosby, 1926.
  • Zheng M, Liu R, Ni Z, Yu Z. Efficiency, effectiveness and treatment stability of clear aligners. A systematic review and meta-analysis. Orthod Craniofac Res 2017; 20: 127-133.

Dankwoord

De auteurs bedanken J. Padmos voor de bewerking van het beeldmateriaal en de orthodontisten F. Lie, O. Tan en F. van Ruyven en T. Algera voor hun medewerking bij de interviews.

Verantwoording

Er is geen belangenconflict of financiële ondersteuning gemeld. In dit onderzoek werden de clear aligners van Invisalign® betrokken, omdat het Invisalign®-systeem van alle clear-alignersystemen de meeste bekende is en momenteel in Nederland ook het meest toegepaste systeem is, vooral door tandartsen-algemeen practici. Invisalign® is daarnaast relatief goed toegankelijk voor potentiele behandelaars in Nederland.

Hartelijk dank voor uw reactie. Uw reactie zal in behandeling genomen worden en na controle worden geplaatst.

Kennistoets
De termijn voor de kennistoets is verlopen
Info
bron
Ned Tijdschr Tandheelkd oktober 2018; 125: 533-540
doi
https://doi.org/10.5177/ntvt.2018.10.18131
rubriek
Onderzoek en wetenschap
Bronnen
  • R.A. Doomen1, B. Aydin2, R. Kuitert2
  • 1Student aan en uit 2de afdeling Orthodontie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam
  • Datum van acceptatie: 9 juli 2018
  • Adres: mw. B. Aydin, ACTA, Gustav Mahler 3004, 1081 LA Amsterdam
  • b.aydin@acta.nl
Multimedia bij dit artikel
Gerelateerd