Wensgeneeskunde en wens­tandheelkunde: wat wordt ermee bedoeld?

View the english summary Open PDF (318.80 KB)

Met wensgeneeskunde worden medische handelingen aangeduid die zonder direct medische noodzaak worden uitgevoerd. Bij wensgeneeskunde overheerst de wens van de patiënt, maar het wordt indirect ook bevorderd door zorgverleners, (farmaceutische) producenten en zorgverzekeraars. Vaak betreft wensgeneeskunde verbetering van het uiterlijk of van prestaties, daarom wordt het ook wel als verbetergeneeskunde aangeduid. Het onderscheid tussen reguliere geneeskunde en wensgeneeskunde is vaag: de grens tussen ziekte en gezondheid, tussen normaal en abnormaal functioneren is niet scherp te trekken en bovendien tijd- en plaatsgebonden. Wensgeneeskunde valt buiten het basispakket van zorgverzekeraars en wordt door de patiënt zelf betaald. Dat ‘zelf betalen’ is echter geen allesbepalend criterium voor wensgeneeskunde. Door biotechnologische ontwikkelingen neemt de omvang van wensgeneeskunde toe. Een aantal tandheelkundige behandelingen zou als wenstandheelkunde kunnen worden aangemerkt, bijvoorbeeld in het kader van cosmetische tandheelkunde, orthodontie of implantologie. Wensgeneeskundige behandelingen genezen weliswaar geen ziekte, maar kunnen wel de gezondheid bevorderen.

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel (uit een reeks van 3) bent u op de hoogte van het begrip wenstandheelkunde en kent u de afkadering ervan.

Inleiding

In het rapport ‘Wensgeneeskunde’ van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid wordt wensgeneeskunde omschreven als “geneeskunde waarbij medische handelingen worden verricht zonder direct medische noodzaak” (CEG, 2015). Bij wensgeneeskunde ontbreekt een medische indicatie en wordt geen pathologie bestreden. Vaak gaat het om verbetering van het uiterlijk of van prestaties van mensen en daarom wordt wensgeneeskunde ook als verbetergeneeskunde aangeduid (Schermer, 2012). Door voortschrijdende wetenschap en technologie zijn er medische activiteiten ontstaan die niet meer passen in de klassieke driedeling van curatieve, preventieve en palliatieve geneeskunde. Een nieuwe vorm van geneeskunde is ontstaan, waarbij de normale vorm en functie van het lichaam of het normale gedrag van mensen wordt veranderd (Ten Have et al, 2013). Wensgeneeskunde komt in alle domeinen van de geneeskunde voor, zowel in de eerstelijnszorg als in de medisch-specialistische zorg en in toenemende mate bij private zorgaanbieders. Voorbeelden van wensgeneeskunde zijn de preventieve totale-bodyscan, cosmetische behandelingen zoals borst- en buikwandcorrecties en orthodontische behandelingen (tab. 1).

Tab.1. Voorbeelden van wensgeneeskunde of als zodanig omstreden, en een nadere typering of discussiepunt.

Bij wensgeneeskunde zijn ook zorgverleners ­partij. Ook zij hebben hun wensen, waaronder een goed inkomen, vaak per verrichting bijeen te verkrijgen. Over het algemeen willen zorgverleners graag aan wensen van patiënten voldoen en laten zien wat ze allemaal kunnen; een zorgverlener staat nu eenmaal liever niet als tegenwerkend of conservatief te boek. Daarnaast oefenen fabrikanten en ­laboratoria door commerciële belangen druk uit op de (wens)geneeskunde om hun marktaandeel van (nieuwe) producten of diensten te vergroten. Zorgverzekeraars zijn wellicht onbedoeld eveneens verleiders tot wensgeneeskunde door in aanvullende verzekeringen behandelingen aan te bieden die medisch gezien niet noodzakelijk zijn. Als iets verzekerd kan worden, gaan consumenten dat als nuttig of belangrijk zien, als ‘normale’ geneeskunde waar men recht op heeft (CEG, 2015).

Door de toenemende omvang van wensgeneeskundige (be)handelingen zijn er maatschappelijke discussies ontstaan, ook onder zorgverleners, medisch-ethici en juristen. Die discussies spitsen zich toe op 3 aspecten:
1. verdringingsaspecten: de toenemende omvang van de wensgeneeskunde kan reguliere geneeskunde verdringen, vooral omdat de totale gezondheidszorg ‘onbetaalbaar’ wordt;
2. ethische aspecten: is mensen ‘verbeteren’ nastrevenswaardig of zijn er (ook) negatieve en ‘gevaarlijke’ ontwikkelingen?
3. juridische aspecten: in hoeverre is de pertinente wens van een wilsbekwame patiënt ‘wet’ voor een zorgverlener?

Het doel van dit artikel is het begrip wensgeneeskunde nader te omschrijven en in te gaan op de toepasbaarheid van dat begrip op de tandheelkundige praktijk als ‘wens­tandheelkunde’. In 2 volgende artikelen worden enige medisch-ethische en juridische dilemma’s rondom wens­geneeskunde en wenstandheelkunde belicht (Witter et al, 2018; Witter at al, 2019).

Interpretaties van het begrip wensgeneeskunde

Behalve de in de inleiding genoemde omschrijving uit het rapport ‘Wensgeneeskunde’ (2015) zijn er diverse andere omschrijvingen van het begrip wensgeneeskunde of verbetergeneeskunde. Buyx (2008) omschrijft wensgeneeskunde als “de inzet door medische professionals zoals artsen en andere zorgprofessionals van medische technieken - ­zoals medicamenten of medische technologie - in een medische context met het doel om te voldoen aan een expliciete, op het eerste gezicht niet-medische wens van een individu”. De toevoeging “op het eerste gezicht” in deze omschrijving duidt erop dat bij nadere beschouwing de wens van een individu wél van medische aard kan zijn, afhankelijk van wat er wordt gerekend tot het domein van de geneeskunde. In het rapport ‘Science and Technology Options Assessment’ wordt vanuit ‘verbetering’ geredeneerd, waarbij een verbetering wordt omschreven als “een modificatie die gericht is op het verbeteren van individuele prestaties, teweeggebracht door op wetenschap of technologie gebaseerde interventies in het mense­lijk lichaam” (Europees Parlement, 2009). Schermer (2012) noemt als voorbeelden van wensgeneeskunde onder andere vaccinatieprogramma’s, leefstijladviezen, voorspellend genetisch onderzoek en medicatie om cognitieve capaciteiten te vergroten. Door dergelijke behandelingen wordt het domein van de geneeskunde opgerekt. Dit proces van medicalisering wordt bijvoorbeeld zichtbaar door een drastisch toegenomen aantal diagnoses als attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) of door nieuwe ziekte­beelden zoals de ‘shift workers sleep disease’ of het ‘jetlag syndrome’ en de psychofarmacologische behandeling van deze ‘ziekten’.

Als voorbeelden van wensgeneeskunde binnen de tandheelkunde worden orthodontie en cosmetische (esthetische) tandheelkunde genoemd (Maio, 2007; Bostrom en Roache, 2008; Schermer, 2012; CEG, 2015). Ook de snelgroeiende toepassing van tandheelkundige implan­taten kan (deels) als wensgeneeskunde of verbetergeneeskunde worden gezien. Deze behandelingen hebben in meer of mindere mate gemeen dat:
- ze vaak door de patiënt worden gewenst;
- de patiënt er zelf voor betaalt;
- door nieuwe biotechnologische ontwikkelingen de toepassing sterk is toegenomen;
- niet zonder meer duidelijk is in hoeverre er een ziekte of pathologie wordt behandeld;
- niet zonder meer duidelijk is in hoeverre er een medische/tandheelkundige indicatie is of welke uitkomsten maatstaf zijn voor de indicatie.

Classificatie van (be)handelingen

Over het algemeen heeft genezen een groter belang dan ‘verbeteren’ (Schermer, 2012) en bij schaarse middelen lijkt het vanuit rechtvaardigheid zinvol door een classificatie van (be)handelingen inzicht te krijgen in prioriteiten (Bostrom en Roache, 2008). Daarbij blijkt echter het onderscheid tussen therapie ter genezing van ziekte of letsel en behandeling ter ‘verbetering’ problematisch. Bijvoorbeeld vaccinatieprogramma’s, palliatieve zorg of vruchtbaarheids­behandelingen genezen weliswaar geen ziekten, maar zijn wel van groot belang en maken, algemeen geaccepteerd, deel uit van de traditionele geneeskunde. De 2 eerstgenoemde vallen zelfs binnen de klassieke driedeling van de geneeskunde: curatieve, preventieve en palliatieve geneeskunde.

Schermer (2012) onderscheidt 3 niveaus van verbetering, waarbij niveau 2 en 3 onder wensgeneeskunde vallen. Het eerste niveau betreft reguliere geneeskunde: de verbetering van abnormaal functioneren, gericht op herstel van een gezonde toestand. Het tweede niveau betreft het optimaliseren, verbeteren of perfectioneren van normale menselijke capaciteiten zoals verbeteren van cognitie, kracht of uithoudingsvermogen. Het derde betreft het creëren van nieuwe capaciteiten die mensen nu nog niet hebben, zoals infrarood zien of geheugenuitbreiding door middel van chips. Wensgeneeskunde houdt dus ook behandelingen in gericht op verbeteringen die verder gaan dan ‘het normale’ en een al bestaande goede gezondheid.

Medisch handelen zonder medische noodzaak?

Wensgeneeskunde gaat over medisch handelen zonder medische noodzaak. Het woord ‘medisch’ veronderstelt (be)handeling gericht op herstel van ziekte of gebrek met als doel het bevorderen van gezondheid. Wensgeneeskunde herstelt geen ziekte of gebrek, maar wordt daarmee dan wel de gezondheid bevorderd?

Problematisch bij het criterium ‘zonder medische noodzaak’ is dat de grens tussen ziekte en gezondheid, tussen normaal en abnormaal functioneren niet scherp is te trekken (afb. 1). Dat geldt voor alle domeinen van de gezondheid: de fysieke, de psychische en de sociale gezondheid (Huber et al, 2011). Een (be)handeling kan daarmee, afhankelijk van tijd en plaats, soms worden gerekend tot de reguliere geneeskunde en soms tot de wensgeneeskunde (Conrad, 2005). Behandeling van ziekte is in principe gericht op herstel van functieverlies. Het blijkt echter moeilijk functieherstel en functieverbetering ten opzichte van elkaar af te bakenen. Dat veronderstelt een idee van wat ‘normaal’ of ‘normaal functioneren’ is en daarover bestaat geen consensus (CEG, 2003). Wat tegenwoordig in Nederland normaal wordt gevonden en tot de reguliere geneeskunde wordt gerekend, was wellicht vroeger onmogelijk of enkele decennia geleden of elders ter wereld als wensgeneeskunde aangemerkt (tab. 1).

Afb. 1. Ziekte-gezondheid continuüm, met grensgebied (vage overgang) tussen ziek en (optimaal) gezond. Vermeld zijn karakteristieken behorend bij de verschillende stadia in dit continuüm.

Eveneens problematisch is de relatie tussen wens­geneeskunde en gezondheid, die ook niet eenduidig is. In 1984 werd door de World Health Organization (WHO) gezondheid omschreven als “een toestand van volledig fysiek, geestelijk en sociaal welbevinden, en niet louter als afwezigheid van ziekte en gebrek.” Door het tweedelige karakter van deze omschrijving door het woord ‘volledig’, moeten wel heel veel mensen als niet gezond worden beschouwd en dreigt massale medicalisering. Daarbij verwijst “volledig welbevinden” naar een statische en vrijwel onbereikbare toestand. Om deze redenen is gepleit voor een omschrijving die verwijst naar activiteit: gezondheid is het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven (Huber et al, 2011; Schnabel, 2013). Deze omschrijving benadrukt zelf te kunnen handelen en zich te kunnen aanpassen, en reflecteert de autonomie van het individu. Hiermee wordt gezondheid (of ziekte) beschouwd als een dynamisch concept op 3 niveaus: het klinische (patho)fysiologische beeld, het lichamelijk en psychisch functioneren, en het sociaal en maatschappelijk participeren (Gezondheidsraad, 2012). In dit biopsychosociale ­model van gezondheid is er niet alleen aandacht voor ziekten, maar ook voor psychologische en sociale factoren. Het rapport ‘International classification of functioning, disability and health’ van de WHO (2013) onderschrijft het biopsychosociale model van gezondheid door ‘functioneren’ en ‘belemmering’ centraal te stellen. Daarbij wordt het vermogen om te functioneren omschreven als “een dynamische interactie tussen iemands gezondheidstoestand, omgevingsfactoren, en persoonlijke factoren.” Gezondheid, het functioneren van het lichaam, het ontplooien van activiteiten en (maatschappelijke) participeren wordt dan niet uitsluitend gekoppeld aan diagnoses van ziekten, maar verwijst ook naar persoonlijke factoren en omgevingsfactoren. Door deze brede interpretatie van het begrip gezondheid is het doel van het medisch (be)handelen verruimd tot het helpen van mensen in hun functioneren en participeren. Zo bezien lijken behandelingen in het kader van wensgeneeskunde, geneeskunde zonder medische noodzaak, paradoxaal: ze genezen geen ziekte, maar kunnen wel het functioneren en het welbevinden - en daarmee de gezondheid - bevorderen.

Wenstandheelkunde

Het rapport ‘De mondzorg van morgen’ stelt dat “een gezond gebit in een gezonde mond van groot belang is voor het dagelijks functioneren en het welbevinden van mensen” (Gezondheidsraad, 2012). Mondgezondheid verwijst dus niet alleen naar afwezigheid van pathologie, maar ook naar gezond functioneren van het orofaciale systeem en de individuele beleving daarvan. In het rapport wordt geconstateerd dat in de mondzorg de wetenschappelijke onderbouwing van het klinische handelen niet altijd duidelijk is en dat er nog nauwelijks volgens wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen wordt gewerkt. Juist dat biedt ruimte tot praktijk(behandel)variatie: de ene mondzorgverlener kan wensen op het terrein van wenstandheelkunde ruimhartig honoreren zolang dit in overeenstemming is met de professionele standaard, terwijl een ander terughoudend kan zijn (Brands et al, 2013).

Het ‘criterium’ zelf-betalen

Wensgeneeskundige behandelingen worden in principe door de patiënt zelf betaald, maar bij complicaties ontstaat vaak alsnog een medische noodzaak tot ingrijpen binnen de reguliere geneeskunde, die uit de collectieve middelen wordt betaald. Tandheelkundige behandelingen worden behoudens uitzonderingen door de patiënt zelf betaalt en niet vergoed vanuit het basispakket. Zijn deze behandelingen daarom als wenstandheelkunde aan te merken?

Bij het beheer van het basispakket zijn kwaliteit van zorg, toegankelijkheid en betaalbaarheid de kernbegrippen (College voor Zorgverzekeringen, 2013). Deze kernbegrippen zijn geoperationaliseerd in 4 criteria: noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit, en uitvoerbaarheid. Deze criteria zijn grotendeels gebaseerd op de zogenoemde ‘trechter van Dunning’, beschreven in ‘Kiezen en delen’, een rapport van de commissie Keuzen in de zorg (WVC, 1991). Bij noodzakelijkheid wordt niet alleen gekeken naar de medische noodzaak tot behandelen, maar ook naar de wenselijkheid om behandeling te verzekeren in het basispakket of dat de kosten individueel kunnen worden gedragen (College voor Zorgverzekeringen, 2013). Voor tandheelkundige behandelingen bij personen van 18 jaar en ouder werd het niet noodzakelijk geacht dat een beroep wordt gedaan op de solidariteit (collectieve middelen): “Een goede tandheelkundige zorg en preventie voor jeugdigen ­maken het mogelijk de tandheelkundige zorg voor volwassenen een kwestie van eigen verantwoordelijkheid te laten. De kosten vormen daarvoor geen belemmering” (WVC, 1991). Het criterium ‘noodzakelijkheid’ is dus geen eenduidig criterium om te bepalen welke zorg in het basispakket komt. Het beheer van het basispakket is een dynamisch gebeuren tussen uitsluiten van noodzakelijke zorg en opnemen van overbodige zorg (College voor Zorgverzekeringen, 2013). Of een (tandheelkundige) behandeling in het basispakket terechtkomt, is uiteindelijk een politiek besluit (CEG, 2015). Zorg waarvoor de patiënt zelf betaalt, is niet noodzakelijkerwijs wensgeneeskunde of wenstandheelkunde.

Tandheelkundige behandelingen

Een voor de hand liggend voorbeeld van reguliere tandheelkunde is de preventie en behandeling van de ziekte cariës. Alhoewel restauratief ingrijpen deze ziekte niet direct bestrijdt, kan dit niet als wenstandheelkunde worden ­beschouwd omdat hier een medische noodzaak (de indicatie) aanwezig is om voortschrijdende pathologie te voorkomen en de mondgezondheid te bevorderen.

Het bleken van gebitselementen, die qua kleur weliswaar aan de donkere kant zijn maar toch binnen aanvaardbare grenzen een normale en natuurlijke aanblik hebben, kan daarentegen als wenstandheelkunde worden aangemerkt als een duidelijk doel ontbreekt, dus zonder tandheelkundige noodzaak (indicatie), en is wellicht zelfs een vorm van overbehandeling (casus 1). Ortho­dontische behandeling zou tot wenstandheelkunde kunnen worden gerekend als de ‘afwijking’ (‘malocclusie’) binnen de variatiebreedte van de verschijningsvorm van het occlusie­systeem en het orofaciale systeem valt en de mondgezondheid door de behandeling niet aanwijsbaar wordt bevorderd.

Casus 1
Mevrouw A (32 jaar) vertelt haar tandarts dat zij haar tanden wil laten bleken omdat ze “toch wel erg donker zijn” (afb. 2), en dat er volgens websites legio mogelijkheden daarvoor zijn. De tandarts kan maar moeilijk meegaan in haar wens. Hij vertelt dat haar tanden weliswaar een beetje aan de donkere kant zijn, maar toch natuurlijk en normaal, en dat bleken misschien geen schade toebrengt maar in ieder geval het glazuur niet sterker maakt. Hij is geneigd de boot af te houden en vertelt ook dat het effect van bleken tijdelijk is en bleken dus regelmatig moet worden herhaald. Ook vraagt hij waarom haar ‘donkere tanden’ haar nu opeens opvallen; wat is er veranderd? Mevrouw A persisteert in haar wens: het gaat om haar en haar uiterlijk, en ze betaalt er toch zelf voor! De tandarts vraagt zich af wat hij het beste kan doen. Hij voelt zich ook niet echt deskundig op dit terrein. Is hier sprake van wenstandheelkunde? Als hij haar wens niet honoreert, gaat ze ongetwijfeld naar een kliniek voor cosmetische tandheelkunde.

Afb. 2. Als te donker ervaren dentitie van een 32-jarige mevrouw met wens tot bleken.

Prothetische vervanging van gebitselementen met behulp van een vaste implantaatgedragen constructie kan worden beschouwd als wenstandheelkunde als de patiënt deze behandeling per se wenst terwijl behandeling met een uitneembare constructie een meer adequate, beter bij de situatie passende, behandeloptie is (casus 2). Men kan redeneren dat vervanging van afwezige gebitselementen per definitie reguliere tandheelkunde betreft, namelijk behandeling van abnormaal functioneren, gericht op herstel van een gezonde, normale toestand. In deze casus is stellig de vervanging van gebitselementen zinvol en geïndiceerd, maar een complexe en risicovolle behandeling met implantaten (de wens van de patiënt) is niet de ­eerste ­behandeloptie. Soms kan de vraag “moet alles wat kan?” worden gesteld.

Casus 2
De heer B (67 jaar) is sinds jaar en dag patiënt bij zijn tandarts. In de onderkaak zijn links en rechts meerdere (pre)-molaren afwezig; in de bovenkaak ontbreken ook een aantal molaren en 2 tanden. Sinds 12 jaar heeft hij daarom in beide kaken naar tevredenheid een frameprothese. Nu is er een anker afgebroken van de frameprothese voor de onderkaak ter plaatse van pijlerelement 43 (afb. 3) en is door gebrek aan stabiliteit een nieuwe gebitsprothese geïndiceerd. De tandarts stelt een nieuwe frameprothese voor, maar de heer B wil hier niet van horen: hij wil nu een vaste prothetische constructie op implantaten. Daar heeft hij veel over gelezen en mensen in zijn omgeving hebben daar goede ervaringen mee. De tandarts twijfelt. De eerdere frameprothese functio­neerde immers goed. Hij bespreekt onder andere dat implantaatgedragen vaste constructies in zijn situatie ­onnodig complexe en risicovolle constructies zijn. Men kan zich afvragen of hier sprake is van wenstandheelkunde (zonder tandheelkundige indicatie een bepaalde risicovolle constructie) of van een te conservatieve tandarts. Immers, de heer B is een wilsbekwame patiënt die persisteert in zijn wens: “Het is toch zeker mijn lijf en mijn geld!” Is het goede zorg om de risico’s voor lief te nemen en aan de wens van de patiënt te voldoen?

Afb. 3. Partiële gebitsprothese met afgebroken anker.

Ten slotte

Gezondheid kan worden gezien als meer dan alleen de afwezigheid van ziekte of gebrek, maar verwijst ook naar functioneren en welbevinden van mensen. Wensgeneeskunde en wenstandheelkunde kunnen een rol spelen in dit functioneren en welbevinden en daarmee de gezondheid bevorderen. Maar bevordert het tegemoetkomen aan een wens tot bleken (casus 1) of de toepassing van implantaten (casus 2) de mondgezondheid, het functioneren of het welbevinden van de patiënt, ook op termijn? In de tweede casus ontbreekt een tandheelkundige noodzaak en een weloverwogen indicatie voor een complexe en risicovolle behandeling met implantaten. Juist over behandelingen zonder medische of tandheelkundige noodzaak kunnen zorgverleners en zorgvragers, ten opzichte van elkaar maar ook onderling, van mening verschillen (CEG, 2003; Dute en Schermer, 2016).

Literatuur

  • Bostrom N, Roache R. Ethical issues in human enhancement. In: Ryberg J, Petersen T, Wolf C (eds). New waves in applied ethics. London: Palgrave Macmillan, 2008.
  • Brands WG, Ven JM van der, Eijkman MAJ. Tandheelkunde en gezondheidsrecht 1. De inhoudelijke professionele standaard. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013; 120: 212-215.
  • Buyx AM. Be careful what you wish for? Theoretical and ethical aspects of wish-fulfilling medicine. Med Health Care and Philos 2008; 11: 133-143.
  • CEG (Centrum voor ethiek en gezondheid). De maakbare mens. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003.
  • CEG (Centrum voor Ethiek en Gezondheid). Wensgeneeskunde. Signalering ethiek en gezondheid 2015. Den Haag: CEG, 2015.
  • College voor Zorgverzekeringen. Rapport Pakketbeheer in de praktijk deel 3. 2013.
  • Conrad P. The shifting engines of medicalization. J Health Soc Behav 2005; 46: 3-14.
  • Dute J, Schermer M. Van genezen naar perfectioneren. In: Legemaate J, Widdershoven G (red.) Basisboek ethiek en recht in de gezondheidszorg. Amsterdam: Boom, 2016.
  • Europees parlement. Directorate general for internal policies. Science and Technology Options Assessment (STOA). Human enhancement study. 2009.
  • Gezondheidsraad. De mondzorg van morgen. Publicatienummer 2012/04. Den Haag, 2012.
  • Have HAMJ ten, Meulen RHJ ter, Leeuwen E van. Leerboek medische ethiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013.
  • Huber M, Knottnereus JA, Green L, et al. How should we define health? BMJ 2011; 343: 543-552.
  • Maio G. Medizin auf Wunsch – eine ethische Kritik der präferenzorientierten Medizin, dargestellt am Beispiel der Ästhetischen ­Chirurgie. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 2278-2281.
  • Schermer MHN. Van genezen naar verbeteren? Oratiereeks. ­Rotterdam: Erasmus MC, 2012 .
  • Schnabel P. De waarde van zorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157: A5552.
  • Witter DJ, Kole JJ, Brands WG, Creugers NHJ. Wensgeneeskunde en wenstandheelkunde: medisch-ethische aspecten. Ned Tijdschr Tandheelkd 2018; 125: in druk.
  • Witter DJ, Brands WG, Kole JJ, Creugers NHJ. Wensgeneeskunde en wenstandheelkunde: juridische aspecten. Ned Tijdschr Tandheelkd 2019; 126: in druk.
  • World Health Organization. Constitution of the World Health Organization. Geneva, 1984.
  • World Health Organization. How to use the ICF: a practical manual for using the international classification of functioning, disability and health (ICF). Geneva, 2013.
  • WVC. Kiezen en delen: rapport van de commissie Keuzen in de zorg (Commissie Dunning). Rijswijk: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1991.

Verantwoording

Dit artikel is geschreven op persoonlijke titel van de auteurs en vertegenwoordigt niet noodzakelijkerwijze de mening van het Radboudumc Nijmegen of die van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde (KNMT).

Hartelijk dank voor uw reactie. Uw reactie zal in behandeling genomen worden en na controle worden geplaatst.

Kennistoets
De termijn voor de kennistoets is verlopen
Info
bron
Ned Tijdschr Tandheelkd november 2018; 125: 579-584
doi
https://doi.org/10.5177/ntvt.2018.11.17224
rubriek
Visie
Bronnen
  • D.J. Witter1, W.G. Brands3, J.J. Kole2, N.H.J. Creugers1
  • Uit 1de vakgroep Orale Functieleer en 2de afdeling IQ Health Care van het Radboudumc in Nijmegen en uit 3een tandartspraktijk te Vaassen
  • Datum van acceptatie: 24 augustus 2018
  • Adres: dr. D.J. Witter, UMC Nijmegen, postbus 9101, 6500 HB Nijmegen
  • Dick.Witter@radboudumc.nl
Multimedia bij dit artikel
Gerelateerd