Iatrogene, intrinsieke irritatie van het mondslijmvlies

View the english summary Open PDF (349.15 KB)

Aan het gedrag van een 78-jarige, demente, edentate bewoonster van een woonzorgcentrum merkten de verzorgenden dat zij pijn in haar mond had. Op de processus alveolaris in de (pre)molaarregio links in de mandibula werd een afgebakend geïrriteerd, rood verkleurd slijmvliesgebied aangetroffen dat zich in de breedte uitstrekte van de buccale tot de linguale omslagplooi. Uiteindelijk bleek het te gaan om irritatie door kennelijk eerder ter augmentatie van de processus alveolaris aangebrachte korrels hydroxyapatiet. Behoud en augmentatie van een edentaat deel van een processus alveolaris of van een volledig edentate processus alveolaris zijn mogelijk met alveolaire implantaten en diverse chirurgische methoden. In deze casus was niets bekend over een dergelijke behandeling. Daardoor kon de behandelend tandarts niet direct een behandeling instellen. Deze casus illustreert de noodzaak dat tandartsen-algemeen practici ouderen ‘in beeld houden’ en dat zij zorg dragen voor goede informatieoverdracht als de zorg door een andere zorgverlener wordt overgenomen.

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel kent u:
- de mogelijke consequenties in latere jaren van het gebruik van implantatiematerialen ter behoud van voldoende botvolume; - het belang van het ‘in beeld houden’ van kwetsbare ouderen en het zorgdragen voor goede informatie-overdracht wanneer de zorg door een andere zorgverlener wordt overgenomen.

Gegeven

Aan het gedrag van een 78-jarige, demente, edentate bewoonster van een woonzorgcentrum merkten de verzorgenden dat zij pijn in haar mond had. De vrouw had volledige gebitsprothesen en implantaten in de onderkaak. Vooral tijdens de hulp bij het reinigen van het implantaat aan de linkerzijde maakte de vrouw afwerende gebaren en slaakte pijnkreten. Ook bij het in- en uitdoen van de gebitsprothese in de onderkaak vertoonde zij dit gedrag. Soms hoorden de verzorgenden kleine pijngeluiden als de vrouw bezig was met eten. In overleg met de verantwoordelijke specialist ouderengeneeskunde werd de in het woonzorgcentrum werkende tandarts geconsulteerd.

Anamnese

De medische diagnosen waren: ziekte van Alzheimer met angststoornis en soms agressief gedrag, reumatoïde artritis, diabetes mellitus, hypertensie, vertigo en obstipatie. Haar medicatielijst vermeldde: memantine ter bestrijding van de ziekte van Alzheimer, de benzodiazepine-agonist oxazepam, het antipsychoticum risperidon, het antireumaticum hydroxychloroquine, het diabetesmedicament metformine, de antihypertensiva amlodipine, enalapril en metoprolol, het vertigomedicament betahistine, het laxantium psyllium, het analgeticum paracetamol en thiamine (vitamine B1).

In het kader van de orale heteroanamnese kon worden achterhaald dat de vrouw al rond haar veertigste levensjaar een totaalextractie had ondergaan en volledige gebitsprothesen had gekregen. Ongeveer 10 jaar geleden waren 2 implantaten geplaatst en waren nieuwe gebitsprothesen vervaardigd. Volgens de verzorgenden deden de in de vorige paragraaf vermelde pijnsignalen en afweerreacties zich ongeveer 2 maanden geleden voor het eerst voor. In de laatste 2 weken waren ze duidelijk frequenter en intensiever geworden.

Onderzoek

Extraoraal werden behalve de bekende kenmerken van langdurige tandeloosheid geen afwijkingen waargenomen. Intraoraal zag de tandarts een conventionele maxillaire volledige gebitsprothese en een mandibulaire overkappingsprothese op implantaten, voorzien van een staaf-hulsmesostructuur. De 2 implantaten waren geplaatst in de cuspidaatregio’s. Zowel op de binnen- en buitenzijden van de gebitsprothesen als op de slijmvliezen, de mesostructuur en de implantaten bevond zich veel biofilm. Links was sprake van enige afzetting van tandsteen en matige peri-implantitis vooral aan de linguale zijde (afb. 1). Tevens werd links op de processus alveolaris in de (pre)molaarregio een afgebakend geïrriteerd, rood verkleurd slijmvliesgebied aangetroffen dat zich in de breedte uitstrekte van de buccale tot de linguale omslagplooi. De gebitsprothesen hadden kwalitatief en functioneel geen noemenswaardige gebreken.

Afb. 1. Tandsteen op het linker implantaat en niet goed zichtbare matige peri-implantitis aan de linguale zijde.

Diagnostiek en behandeling

Op het eerste gezicht hadden de medische diagnosen, behalve de ziekte van Alzheimer, en de gebruikte medicamenten geen relatie tot of consequenties voor het orale probleem. Aanvankelijk werd met betrekking tot de slijmvliesafwijking gedacht aan lokale overbelasting van de processus alveolaris door dorsale kanteling van de overkappingsprothese, al was het wel opmerkelijk dat de roodheid van het slijmvlies egaal was en de totale breedte van de processus alveolaris besloeg. Controle van de pasvorm van de mandibulaire gebitsprothese met Fitchecker© liet zien dat het gebied van de slijmvliesafwijking egaal door de overkappingsprothese werd belast, maar wel iets intensiever dan de overige delen van de processus alveolaris. Differentieeldiagnostisch werd gedacht aan een radix relicta of een andere intraossale afwijking.

Omdat het maken van röntgenopnamen in het woonzorgcentrum niet mogelijk was, besloot de tandarts eerst maar eens te bezien wat het effect zou zijn van ontlasting van de processus alveolaris. Daartoe werd de overkappingsprothese ter plaatse van de slijmvliesafwijking beslepen. Onderwijl startte een mondhygiënist met professionele reiniging van de mond en de gebitsprothesen en met instructie mondverzorging aan de verzorgenden over de specifieke situatie van deze patiënt.

Na 3 dagen bleek aan de slijmvliesafwijking niets veranderd. Nu gaf de tandarts de verzorgenden het advies de overkappingsprothese uit te nemen en deze enkele dagen niet in te doen. Bij het volgende bezoek van de tandarts, 5 dagen later, was er nog steeds niets veranderd. Maar nu kon de tandarts wel met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid stellen dat overbelasting door de overkappingsprothese niet de oorzaak van de slijmvliesafwijking was. Omdat de patiënt zou moeten worden vervoerd voor het maken van een röntgenopname en dit een flinke belasting voor haar zou betekenen, besloot de tandarts de situatie gedurende 2 weken aan te zien. Temeer omdat het werk van de mondhygiënist en de betere mond- en protheseverzorging door de verzorgenden hun vruchten begonnen af te werpen. De peri-implantitis bleek nagenoeg genezen en volgens de verzorgenden gaf de patiënt nauwelijks nog pijnreacties. Er was geen reden meer om de overkappingsprothese niet in te doen. De verzorgenden kregen daarom de instructie de overkappingsprothese weer gewoon dagelijks in te doen.

Gedurende de 2 dagen voorafgaand aan het volgende bezoek van de tandarts begon de patiënt weer pijnreacties te vertonen. Tijdens het bezoek van de tandarts was het beeld van de slijmvliesafwijking nog steeds vergelijkbaar met het beeld van de vorige keren, maar nu met als extra bijzonderheid 2 kleine witte verhevenheden op de top van de processus alveolaris (afb. 2). Bij palpatie van de verhevenheden veroorzaakte dit een pijnreactie. De tandarts dacht aan botsekwesters en besloot de processus alveolaris onder lokale anesthesie te exploreren. Tot zijn verbazing kon hij met een excavator 2 witte vreemde lichamen verwijderen. Bij nadere inspectie bleken dit korrels hydroxyapatiet te zijn. Kennelijk waren deze ooit aangebracht ter augmentatie van de processus alveolaris. Eindelijk kon de tandarts nu de correcte diagnose van de slijmvliesafwijking geven: irritatie van het slijmvlies van de processus alveolaris. Omdat hij zicht had op de etiologische factor en de locatie daarvan kon hij aan de diagnose de bijvoeglijke naamwoorden ‘iatrogeen’ en ‘intrinsiek’ toevoegen. Navraag bij de familie leverde geen informatie op over wanneer en door wie deze augmentatie was uitgevoerd.

Afb. 2. Afgebakend geïrriteerd, rood verkleurd slijmvliesgebied op de processus alveolaris in de (pre)molaarregio aan de linkerzijde dat zich in de breedte uitstrekt van de buccale tot de linguale omslagplooi, met 2 kleine witte verhevenheden op de top van de processus alveolaris.

In de weken daarna kwamen steeds meer korrels spontaan tevoorschijn, ook aan de linguale en de buccale zijde van de processus alveolaris. Soms moest zelfs een cluster van korrels chirurgisch worden verwijderd. Na enkele weken verschenen ook aan de linkerzijde op de processus alveolaris successievelijk steeds meer korrels (afb. 3). In een totale periode van ongeveer 6 maanden werden eerst links en later ook rechts diverse (clusters) van korrels simpel met een excavator of chirurgisch verwijderd (afb. 4).

Afb. 3. Geïrriteerd slijmvliesgebied op de processus alveolaris in de (pre)-molaarregio aan de rechterzijde met een witte verhevenheid (a. omslagplooi; b. processus alveolaris; c. tong).

 Afb. 4. Verwijderd cluster van korrels hydroxyapatiet.

Op het moment van schrijven van dit artikel was de orale situatie al een maand rustig en vertoonde de patiënt geen pijnreacties meer.

Beschouwing

Behoud en augmentatie van een edentaat deel van een processus alveolaris of van een volledig edentate processus alveolaris kwamen in de laatste decennia van de vorige eeuw steeds meer in zwang. De verschillende mogelijkheden en de te gebruiken biomaterialen voor het behoud van een edentaat deel van een processus alveolaris of van een volledig edentate processus alveolaris zijn in 1997 door Den Hartog et al op een rijtje gezet (Den Hartog et al, 1997). Een van die mogelijkheden was het aanbrengen van een zogenoemd alveolair implantaat, direct aansluitend op de extractie van een gebitselement. Hierdoor wordt het ‘inklappen’ van de alveole voorkomen en behoudt de processus alveolaris nagenoeg zijn oorspronkelijke vorm en contour. De in de jaren 1990 beschikbare en toegepaste biomaterialen voor een alveolair implantaat waren bioglas en hydroxyapatiet. Hydroxyapatiet kon worden toegepast als kegels en korrels. Uit onderzoeken bleek dat veel kegels verloren gingen en van het behoud van de processus alveolaris kwam ook niet veel terecht (Kwon et al, 1986; Denissen et al, 1989). De onderzoeksresultaten van korrels waren gunstiger want de korrels heelden goed in met behulp van een spalk van kunststof. Ten opzichte van een controlegroep was na een half jaar de reductie van alveolair bot 4 keer minder (Hoad-Reddick et al, 1994). In vivo werden veelbelovende resultaten geboekt met hydroxyapatiet en vooral met rhenaniet als alveolair implantaat (Ramselaar, 1993). Daarna is in de literatuur lang weinig over alveolaire implantaten vernomen, wat niet hoeft te betekenen dat ze niet meer werden toegepast. Waarschijnlijk werd het onderwerp overschaduwd door de grote successen met enossale implantaten van titanium die ook direct na extractie van gebitselementen in de extractiealveolen kunnen worden geplaatst (Ebenezer et al, 2015). Pas in de huidige eeuw kwamen alveolaire implantaten weer echt in de belangstelling. In 2012 verschenen 2 literatuuroverzichten die tot de conclusie leidden dat met alveolaire implantaten het beoogde doel van behoud van de processus alveolaris uitstekend haalbaar is. Nieuw toegepaste biomaterialen waren magnesiumverrijkt hydroxyapatiet, aluminiumoxide, gedemineraliseerde menselijke botmatrix en gedeproteïniseerde mineralen van runderbot (Horowitz et al, 2012; Wang en Lang, 2012).

Botaugmentaties zijn voor het eerst uitgevoerd in de atrofische mandibulae van langdurig edentate patiënten. Dit vond plaats met een autoloog bottransplantaat, meestal uit de crista iliaca. Helaas draaide dit na enkele jaren uit op een teleurstelling want toen moest worden geconstateerd dat de transplantaten na een half jaar voor een kwart van de hoogte waren afgebroken. Na 17 maanden was zelfs bijna 40% van de bothoogte verdwenen (De Koomen, 1982). Sinds de introductie van orale implantaten worden augmentaties van een edentaat deel van een processus alveolaris of van een volledig edentate processus alveolaris voornamelijk uitgevoerd om voldoende botvolume te creëren voor het plaatsen van enossale implantaten. Hoewel hiervoor een transplantaat van autoloog bot wordt beschouwd als de gouden standaard kan op basis van onderzoeksresultaten geen voorkeur worden uitgesproken voor een bepaalde chirurgische methode, al of niet met behulp van resorbeerbare of niet-resorbeerbare membranen voor geleide botregeneratie, of voor autoloog bot of een bepaald biomateriaal (Esposito et al, 2009; Horowitz et al, 2012; Wang en Lang, 2012; Al-Nawas en Schiegnitz, 2014, Carini et al, 2014).

Discussie

In deze casus was niets bekend over de orale voorgeschiedenis van de patiënt. Daardoor stond de tandarts aanvankelijk voor raadsels, kon hij niet direct een correcte en adequate behandeling instellen en heeft de patiënt waarschijnlijk gedurende een bepaalde periode pijn geleden die had kunnen worden vermeden als adequate informatie voorhanden was geweest. Dit illustreert het belang van 2 van de aanbevelingen die tandartsen-geriatrie al enkele jaren aan tandartsen algemeen-practici geven: het ‘in beeld houden’ van kwetsbare ouderen en zorg dragen voor een goede informatieoverdracht als de zorg door een andere zorgverlener wordt overgenomen (Bots-van ’t Spijker et al, 2006; Van der Maarel-Wierink en De Baat, 2017). Deze en meer aanbevelingen zijn 3 jaar geleden verwoord in de praktijkwijzer ‘Zorg aan ouderen in de algemene mondzorgpraktijk’ (Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, 2015).

Literatuur

  • Al-Nawas B, Schiegnitz E. Augmentation procedures using bone substitute materials or autogenous bone – a systematic review and meta-analysis. Eur J Oral Implantol 2014; 7 (Suppl. 2): S219-S234.
  • Bots-van ’t Spijker PC, Wierink CD, Baat C de. Proactieve mondzorg voor onzelfredzame ouderen. Een toenemende verantwoordelijkheid. Ned Tijdschr Tandheelkd 2006; 113: 197-201.
  • Carini F, Longoni S, Amosso E, Paleari J, Carini S, Porcaro G. Bone augmentation with TiMesh. autologous bone versus autologous bone and bone substitutes. A systematic review. Ann Stomatol (Roma) 2014; 5 (Suppl. 2): 27-36.
  • Denissen HW, Kalk W, Veldhuis AAH, Hooff A van den. Eleven-year study of hydoxyapatite implants. J Prosthet Dent 1989; 61: 706-712.
  • Ebenezer V, Balakrishnan K, Asir RVD, Sragunar B. Immediate placement of endosseous implants into the extraction sockets. J Pharm Bioallied Sci 2015; 7 (Suppl. 1): S234-S237.
  • Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: horizontal and vertical bone augmentation techniques for dental implant treatment. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD003607.
  • Hartog GC den, Baat C de, Geertman ME. Mogelijkheden voor het behoud van de processus alveolaris. In: Kwast WAM van der, Carels CEL, Gee AJ de, et al. Het tandheelkundig jaar 1997. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1997.
  • Hoad-Reddick G, Grant AA, McCord JF. Osseoretention? Comparative assessment of particulate hydroxyapatite inserted beneath immediate dentures. Eur J Prosthodont Restor Dent 1994; 3: 61-65.
  • Horowitz R, Holtzclaw D, Rosen PS. A review on alveolar ridge preservation following tooth extraction. J Evid Based Dent Pract 2012; 12 (Suppl. 1): S149-S160.
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Praktijkwijzer. Zorg aan ouderen in de algemene mondzorgpraktijk. Nieuwegein: Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, 2015.
  • Koomen HA de. De verhoging van de geresorbeerde mandibula. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1982. Academisch proefschrift.
  • Kwon HJ, el Deeb M, Morstad T, Waite D. Alveolar ridge maintenance with hydroxylapatite ceramic cones in humans. J Oral Maxillofac Surg 1986; 44: 503-508.
  • Maarel-Wierink CD van der, Baat C de. Serie: Preventieve tandheelkunde. Preventie van cariës bij kwetsbare ouderen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2017; 124: 303-307.
  • Ramselaar MMA. Materials for tooth root substitution. An experimental in vivo study. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1993. Academisch proefschrift.
  • Wang RE, Lang NP. Ridge preservation after tooth extraction. Clin Oral Implants Res 2012; 23 (Suppl. 6): 147-156.

Hartelijk dank voor uw reactie. Uw reactie zal in behandeling genomen worden en na controle worden geplaatst.

Kennistoets
De termijn voor de kennistoets is verlopen
Info
bron
Ned Tijdschr Tandheelkd juni 2018; 125: 315-318
doi
https://doi.org/10.5177/ntvt.2018.06.18108
rubriek
Casuïstiek
Bronnen
  • C. de Baat, R.S.T. Modderman
  • Uit Fresh Unieke Mondzorg te Woerden
  • Datum van acceptatie: 22 maart 2018
  • Adres: em. prof. dr. C. de Baat, Botnische Golf 9A, 3446 CN Woerden
  • ceesdebaat@freshuniekemondzorg.nl
Multimedia bij dit artikel
Gerelateerd