× ABONNEREN

Cariësexplosie na bariatrische chirurgie

Door op 06-09-2019
  • Gegeven
  • Medische anamnese
  • Orale anamnese
  • Sociale en biografische anamnese
  • Klinisch onderzoek
  • Evaluatie
  • Beschouwing
  • Discussie
  • Literatuur
  •  
  • Reacties (0)

Leermoment
Patiënten die een bariatrisch-chirurgische behandeling hebben ondergaan, lijken extra risico’s te lopen op het gebied van de mondgezondheid. Als dit juist blijkt, dienen mondzorgverleners en het team voor bariatrische chirurgie zich bewust te zijn van deze problematiek en moeten zij standaard (preventieve) adviezen geven en preventieve behandelingen (laten) uitvoeren.

Gegeven

Een 54-jarige man die al jarenlang regelmatig een tandartspraktijk bezocht en relatief weinig orale problemen kende, had vanaf ongeveer 2012 opeens gecaviteerde cariëslaesies. Afbeelding 1 toont de laatste bitewing-opnamen van de stabiele situatie in 2007. Afbeelding 2 toont bitewing-opnamen uit 2018 - 11 jaar later - waarop het aantal cariëslaesies, het aantal uitgevoerde wortelkanaalbehandelingen en het aantal uitgevoerde restauraties duidelijk zichtbaar zijn. Het verschil tussen deze 2 momentopnamen was evident en de bitewing-opnamen dienen slechts ter illustratie van de achteruitgang van de gebitsgezondheid over een periode van 6 jaar. Vanaf 2013 waren 24 restauraties van gebitselementen uitgevoerd en waren 6 gebitselementen endodontisch behandeld. In 2018 vormde deze verdergaande dramatische achteruitgang in overleg met de patiënt de aanleiding voor een verdere evaluatie van de mogelijke oorzaken. Deze evaluatie is het onderwerp van het vervolg van dit artikel.

a.
b.
Afb. 1. Bitewing-opnamen van 2007 (a en b).
a.
b.
Afb. 2. Bitewing-opnamen van 2018 (a en b), 7 jaar na de bariatrisch-chirurgische behandeling.

Medische anamnese

De medische diagnosen in 2007 waren: diabetes mellitus type 2 en obesitas. De patiënt gebruikte de glykemieverlagende medicamenten glicazide en metformine en medicamenten voor cardiovasculaire risicopreventie in de vorm van metoprolol, atorvastatine en carbasalaatcalcium. Na een bariatrisch-chirurgische behandeling (gastric bypass) in 2011 verdween de diabetes mellitus, werd de glykemieverlagende medicatie gestopt, maar bleef de cardiovasculaire risicopreventieve medicatie gehandhaafd. Volgend op de bariatrisch-chirurgische behandeling bedroeg noodgedwongen het aantal eetmomenten gemiddeld 8 tot 9 per dag.

Orale anamnese

In 2007 reinigde de patiënt zijn mond eenmaal daags met een handtandenborstel, maar hij gaf aan dat hij dit weleens vergat. Hij had toen geen klachten en, gevraagd naar zijn wensen, gaf hij aan dat hij de orale esthetiek belangrijk vond. De mondhygiëne bleef jarenlang matig, ondanks herhaalde aandacht bij de periodieke mondonderzoeken.

Vanaf 2013 was het aantal cariëslaesies dramatisch toegenomen, zowel in aantal als in mate van progressie. Het naar aanleiding daarvan opgestelde mondzorgplan omvatte:

  • instructie over het belang van de dagelijkse verwijdering van biofilm en over aanpassing van de voedingsgewoonten;
  • tandsteen verwijderen;
  • applicatie van fluoride op beginnende cariëslaesies;
  • radiologisch onderzoek eens per 2 jaar;
  • aanvullend speekselonderzoek.

Uit het speekselonderzoek kwam naar voren dat het aantal Streptococcus mutans in het speeksel was verhoogd (8,2 x 105), dat het aantal Streptococcus sobrinus zeer sterk was verhoogd (1,7 x 106) en dat het aantal Lactobacillus species licht was verhoogd (7,3 x 103). De zuurgraad van het speeksel was normaal (pH = 6,1), de buffercapaciteit goed en de speekselsecretiesnelheid normaal: totaal rustspeeksel 0,50 ml/min; kauwgestimuleerd totaal speeksel 0,81 ml/min; zuurgestimuleerd totaal speeksel 0,93 ml/min).

In de daaropvolgende periode tot 2018 werd het opgestelde mondzorgplan uitgevoerd. Hierbij werd een aanzienlijke verbetering van de mondverzorging geconstateerd, werd de cariësactiviteit minder, maar lukte het desondanks niet de cariësactiviteit een halt toe te roepen.

Sociale en biografische anamnese

De patiënt is gescheiden en heeft 2 volwassen zonen. Hij is technisch medewerker bij een installatiebedrijf en heeft goede communicatieve eigenschappen.

Klinisch onderzoek

Uit extraoraal onderzoek bleek dat de temporomandibulaire gewrichten goed functioneerden en dat het bewegingspatroon van de mandibula en de mondopening normaal waren. Er waren geen slijmvliesafwijkingen. De farynx en de tonsillen hadden een normaal aspect. Er waren geen zichtbare problemen bij de grote speekselklieren en de speekselklieruitgangen. De dentitie bestond uit 2 nagenoeg complete tandbogen met een stabiele occlusie. Gebits–element 47 was afwezig en gebitselement 46 was voorzien van een metaal-porseleinkroon. De overige (pre)molaren hadden middelgrote tot grote amalgaam- en/of composiet–restauraties. Daarnaast waren er diverse cervicale composietrestauraties. De mondhygiëne was op een acceptabel niveau. Er was geen sprake van gastro-oesofageale reflux.

Evaluatie

Een positief resultaat en stabilisatie van de orale situatie bleef uit, ondanks intensieve begeleiding op basis van het in 2013 opgestelde mondzorgplan. Door de ervaring met een soortgelijke cariësexplosie bij een andere patiënt, die een bariatrisch-chirurgische behandeling had ondergaan, ontstond in de onderhavige casus het vermoeden dat deze cariësexplosie verband hield met de bariatrisch-chirurgische behandeling. Dit bleek geen vreemde gedachte want een recent systematisch literatuuronderzoek rapporteerde dat bariatrische chirurgie een risicofactor is voor de ontwikkeling van cariës. Voor alle duidelijkheid moet worden gezegd dat met dit literatuuronderzoek niet is aangetoond dat alle mensen die een bariatrisch-chirurgische behandeling hebben ondergaan, automatisch te maken krijgen met een progressieve toename van cariës oftewel een cariësexplosie. Bewezen is alleen dat na bariatrische chirurgie diverse risicofactoren voor het ontstaan van cariës de kop opsteken of prominenter worden, zoals het aantal cariogene bacteriën in speeksel, een ontoereikende kwantiteit en kwaliteit van speeksel, gastro-oesofageale reflux, vomeren en nausea (Salgado-Peralvo et al, 2018).

Beschouwing

In de komende jaren zal het percentage Nederlanders met overgewicht toenemen van 50% in 2015 naar 62% in 2040 (RIVM, 2018). Het ontstaan van overgewicht en obesitas berust op een complex mechanisme in vetcellen dat van invloed is op hormonale processen in het lichaam (intermezzo 1). Hieraan ten grondslag ligt een langdurige onevenwichtigheid in de energiebalans, gebaseerd op een ongezonde leefstijl. Een zittende leefstijl en voeding met een groot energiegehalte bevorderen de toename van lichaamsgewicht. Omgevingsfactoren en individuele gedragsfactoren zijn de belangrijkste determinanten van voedings- en beweeggedrag. Hieronder vallen sociale, fysieke en economische omstandigheden als voorbeeld- en referentiegedrag, de (on)mogelijkheden om te sporten, de nabijheid van een snackbar, onregelmatige werktijden en de bereidheid om geld te besteden aan gezonde voeding in plaats van fastfood. (On)gezonde (eet)–gewoonten die familieleden met elkaar delen spelen een rol. Erfelijke factoren zijn vooral van invloed op de individuele variatie in het lipidemetabolisme. Een eetstoornis kan van belang zijn bij het ontwikkelen en/of het in stand houden van overgewicht (Binsbergen et al, 2010).

INTERMEZZO 1
Overgewicht en obesitas kunnen op 2 manieren worden bepaald, door meting van de body mass index (BMI) en door meting van de middelomtrek. De BMI is de verhouding van het lichaamsgewicht in kilogram en het kwadraat van de lichaamslengte in meter. Van overgewicht is sprake als de BMI ligt tussen 25 en 30 kg/m2. Bij obesitas is de BMI groter dan 30 kg/m2. De middelomtrek wordt gemeten omdat vetstapeling rondom de organen in de buikholte een verhoogd gezondheidsrisico betekent. Voor vrouwen is een buikomtrek tussen 68 en 80 cm gezond. Een buikomtrek die groter is dan 80 cm betekent voor vrouwen een vergroot risico op gezondheidsproblemen. Bij mannen is een buikomtrek tussen 79 en 94 cm te beschouwen als gezond.

Bariatrische chirurgie is gebaseerd op 2 principes: restrictie en verminderde absorptie (intermezzo 2). De meest voorkomende restrictieve behandeling is de gastric sleeve, waarbij het volume van de maag wordt verkleind tot 100 à 150 ml, terwijl de rest van de gastro-intestinale tractus intact blijft (afb. 3). Een patiënt die deze behandeling heeft ondergaan, heeft daarna minder honger omdat de hongersensoren zich bevinden in het deel van de maag dat is verwijderd. De gastric bypass is gebaseerd op zowel restrictie als verminderde absorptie. Hierbij wordt eerst de maag verkleind tot een reservoir van 30 à 60 ml. Daarna wordt de dunne darm op 40% van de totale lengte, gemeten vanaf de dikke darm, doorgesneden. Dit tot 40% verkleinde deel wordt ongeveer 5 cm achter de pylorus van het verkleinde maagdeel vastgemaakt aan het duodenum. Deze ‘nieuwe’ functioneel absorberende dunne darm wordt digestive loop genoemd en is slechts tussen 150 en 200 cm lang. Tot slot wordt het oorspronkelijk bovenste deel van de dunne darm distaal vastgemaakt aan de digestive loop, op ongeveer 50 tot 100 cm vanaf de dikke darm (afb. 4). Dit deel vormt de zogenoemde biliopancreatic loop, is ongeveer 100 cm lang, blijft verbonden met de lever, de galblaas en de pancreas, maar is niet meer verbonden met de maag. Door de nu relatief korte digestive loop is de via gebruikelijke maaltijden opgenomen hoeveelheid voeding en vitaminen ontoereikend en daarom moet het gebruikelijke voedingspatroon worden aangepast (Kalicharan en Tukker, 2016; Koehestanie, 2017).

INTERMEZZO 2
Een multidisciplinair team van arts, diëtist, bewegingsdeskundige en psycholoog in een gespecialiseerd medisch centrum bepaalt of een patiënt in aanmerking komt voor bariatrische chirurgie en tevens voor welke type behandeling. In het algemeen moet een patiënt voldoen aan de volgende criteria:
- BMI vanaf 40 kg/m2 of tussen 35 en 40 kg/m2 in combinatie met ernstige comorbiditeit zoals diabetes mellitus type 2, hypertensie, dyslipidemie, gastro-oesofageale reflux, slaapapneu of ernstig invaliderende gewrichtsproblemen;
- leeftijd tussen 18 en 65 jaar;
- voldoende gezond om algehele anesthesie en chirurgie te ondergaan;
- bereidheid mee te werken aan levenslange nazorgbegeleiding.
Bariatrische chirurgie wordt afgeraden indien patiënten lijden aan een eetstoornis of ernstige psychiatrische problematiek, verslaafd zijn aan alcohol of drugs, een behandelbare (endocriene) ziekte hebben die ten grondslag ligt aan het overgewicht, een (actieve) gastro-intestinale ziekte hebben of een ziekte die op korte termijn levensbedreigend is.

Afb. 3. Schematische weergave van de bariatrisch-chirurgische behandeling die wordt aangeduid als gastric sleeve. (Illustrator: Tekenbureau Frans Hessels)
Afb. 4. Schematische weergave van de bariatrisch-chirurgische behandeling die wordt aangeduid als gastric bypass. (Illustrator: Tekenbureau Frans Hessels)

In verband met het nieuw aan te leren voedingspatroon worden de patiënten vooraf en tot 2 jaar na de bariatrische chirurgie begeleid door een diëtist. Ze mogen in de eerste week na de behandeling geen vast voedsel eten, maar alleen vloeibare of gemalen voeding. Pas na 7 dagen mogen ze langzaam overgaan op gewone voeding. Vanwege de verkleining van de maag wordt aanbevolen vooral in het begin niet teveel tegelijk te eten, maar de dagelijkse voeding te verdelen over 5 of 6 eetmomenten. Verder luidt het advies de consumptie van vast en vloeibaar voedsel strikt te scheiden met minimaal een tussenpauze van 30 minuten tussen eet- en drinkmomenten en elk eetmoment minimaal 20 minuten te laten duren. Dit heeft tot doel rustig eten en goed kauwen te bevorderen.

De verminderde absorptie van nutriënten in de dunne darm kan leiden tot een verandering van de kwaliteit, de kwantiteit en de buffercapaciteit van het speeksel. Daarnaast kunnen patiënten die xerostomie ervaren, cariogene snoepjes of dranken gaan gebruiken om het gevoel van een droge mond te bestrijden (Barbosa et al, 2009; Netto et al, 2012). Voorts zijn er nog enkele andere factoren die hyposialie kunnen induceren. Allereerst kunnen bekende comorbiditeiten bij obesitas als diabetes mellitus, hypertensie en depressie met de bijbehorende farmacotherapie hyposialie veroorzaken (Yamashita et al, 2015). Verder kan bariatrische chirurgie tot dehydratie leiden en dus tot een verstoring van de water- en zoutbalans en dus tot hyposialie (Hague en Baechle, 2008; Vissink et al, 2012). Tot slot kunnen het gewichtsverlies en de veranderingen in de gastro-intestinale tractus de farmacokinetiek van de voorgeschreven medicatie beïnvloeden (Yska et al, 2016). Het is denkbaar dat hierdoor hyposialie ontstaat. Deze totale hyposialie-inducerende activiteit zorgt voor een groter cariësrisico.

Gastro-oesofageale reflux en vomeren na een bariatrisch-chirurgische behandeling kunnen een toename van cariës en erosie veroorzaken en hypersensiviteit van dentine (Netto et al, 2012; Yamashita et al, 2015). Dit is weliswaar hoofdzakelijk een tijdelijk probleem, maar het kan zijn dat patiënten die bang zijn op het oude gewicht terug te komen, al dan niet in combinatie met psychische problemen, overgaan tot bewust vomeren (Barbosa et al, 2009). Daarnaast blijkt dat veel patiënten na enige tijd het terugstromen van maagzuur niet meer onderkennen (‘verborgen’ reflux) en derhalve geen actie ondernemen.

Er zijn ook negatieve effecten van bariatrische chirurgie op het parodontium gevonden. Met een systematisch literatuuronderzoek is aangetoond dat de index voor orale biofilm, kortweg de plaque-index, hoger scoort na een bariatrisch-chirurgische behandeling dan daarvoor (De Souza et al, 2018). Daartegenover staat dat na bariatrische chirurgie verbetering in klinische variabelen als de biofilm-index, de gingiva-index en gingivale bloeding na sonderen zijn gevonden (Jaiswal et al, 2015). Deze statistisch significante veranderingen konden worden toegeschreven aan het volgen van een voorlichtingsprogramma gericht op het verbeteren van leefstijl en voedingsgewoonten.

Discussie

Het is aannemelijk dat door de leefstijl en de voedingsgewoonten van de meeste patiënten met overgewicht al voorafgaand aan de bariatrisch-chirurgische behandeling een slechtere orale gezondheid is ontstaan dan bij vergelijkbare patiënten zonder overgewicht. Zeker is dat niet genoeg kwalitatief goed onderzoek is uitgevoerd om causaliteit tussen bariatrische chirurgie en orale problemen als hypersensitiviteit, hyposialie, cariës, erosie en parodontale aandoeningen aan te tonen. Het is bovendien onmogelijk aan te geven welke van de genoemde etiologische factoren (voedingsgewoonten, dieetadviezen, onvoldoende naleving van de voedingsadviezen, vomeren, slechte mondhygiëne, initiële orale status, verandering van speekselkwaliteit en -kwantiteit) cruciaal zijn. Daarom is het aanbevelenswaardig meer onderzoek hiernaar te initiëren.

Veel patiënten hebben na een bariatrisch-chirurgische behandeling de neiging sterk geconcentreerde voedingsproducten te consumeren die veel suiker bevatten. Ze gebruiken regelmatig fruit als tussendoortje en diverse keren per dag het medicament calcichew D3. Dit medicament bevat aspartaam, sorbitol, isomalt en sucrose en wordt vaak als snoepje gebruikt. Dit alles leidt tot minimaal 9 zuurmomenten voor de dentitie per dag. Verder bestaat de mogelijkheid dat men een eetpatroon ontwikkelt van het regelmatig nuttigen van kleine hoeveelheden voedsel, dat ook wel ‘grazen’ wordt genoemd.

Indien het juist is dat patiënten na bariatrische chirurgie een lactose-intolerantie ontwikkelen, zou dit een erosie- en/of cariës-inducerende factor kunnen zijn omdat het aannemelijk is dat ze meer dranken met deze potentie gaan nuttigen. Bovendien is het raadzaam de voedingsadviezen die diëtisten aan deze patiënten geven te toetsen op het ontstaan van schadelijke gevolgen voor de mondgezondheid. Zo bevatten maaltijdvervangers, afvalrepen en maaltijddranken (shakes) veel suikers en weinig vezels en proteïnen. Suiker en zoetstoffen maskeren zuur en omgekeerd, waardoor de smaak geen maatstaf is om te bepalen of iets erosie- of cariës-inducerend is. Door het ontbreken van vezels wordt het lichaam minder aangezet tot metabolisering. Bovendien ontstaat niet hetzelfde verzadigingsgevoel waardoor de frequentie van eet- en drinkmomenten toeneemt en ook het totaal aantal calorieën. Daarnaast is het eten van vast fruit verstandiger dan het drinken van fruitdrank omdat de kauwgestimuleerde speekselsecretiesnelheid toeneemt, waardoor voedingszuur beter en sneller wordt geneutraliseerd.

Begeleidingsprogramma’s voor en na bariatrische chirurgie lijken een positief effect te hebben op de mondgezondheid omdat ze zijn gericht op verbetering van leefstijl en voedingsgewoonten. Helaas bleek volgens de Nederlandse Obesitas Klinieken dat patiënten zich gemakkelijk aan deze programma’s onttrokken. Dat gold destijds ook voor de in dit artikel genoemde patiënt van de mondzorgpraktijk. Daarom zijn deze nazorgprogramma’s inmiddels door de zorgverzekeraars verplicht gesteld.

REAGEREN?!
Herkent u dit klinische beeld in de praktijk? Mail dan naar lezerspost@ntvt of geef uw reactie op www.ntvt.nl.

Literatuur

  • Barbosa CS, Barbério GS, Marques VR, Baldo VdeO, Buzalaf MAR, Magalhães AC. Dental manifestations in bariatric patients - review of literature. J Appl Oral Sci 2009; 17 (Suppl.): 1-4.
  • Binsbergen JJ van, Langens FNM, Dapper ALM, et al. NHG-Standaard Obesitas. Huisarts Wet 2010; 53: 609-625.
  • De Souza GM, de Oliveira DWD, Lages FS, Fernandes IA, Falci SGM. Relationship between bariatric surgery and periodontal status: a systematic review and meta-analysis. Surg Obes Relat Dis 2018; 14: 1205-1216.
  • Hague AL, Baechle M. Advanced caries in a patient with a history of bariatric surgery. J Dent Hyg 2008; 82: 22.
  • Jaiswal GR, Jain VK, Dhodaphar SV, et al. Impact of bariatric surgery and diet modification on periodontal status: A six month cohort study. J Clin Diagn Res 2015; 9: ZC43-ZC45.
  • Kalicharan RW, Tukker JJ. De Maag. Vuilnisvat of poortwachter? Houten: Stichting Organisatie Anselmus Colloquium, 2016.
  • Koehestanie P. Clinical evaluation of the endoscopic duodenal-jejunal bypass liner for management of type 2 diabetes and obesity. Nijmegen: Radboud Universiteit, 2017. Academisch proefschrift.
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn Morbide obesitas, Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2013.
  • Netto BDM, Moreira EAM, Patiño JSR, Benincá JP, Jordão AA, Fröde TS. Influence of Roux-en-Y gastric bypass surgery on vitamin C, myeloperoxidase, and oral clinical manifestations: a 2-year follow-up study. Nutr Clin Pract 2012; 27: 114-121.
  • O’Toole S, Bernabé E, Moazzez R, Bartlett D. Timing of dietary acid intake and erosive tooth wear: A case-control study. J Dent 2017; 56: 99-104.
  • Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Rapport 'Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2018'. Den Haag: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2018.
  • Salgado-Peralvo AO, Mateos-Moreno MV, Arriba-Fuente L, et al. Bariatric surgery as a risk factor in the development of dental caries: a systematic review. Public Health 2018; 155: 26-34.
  • Vissink A, Visser A, Spijkervet FKL. Oral medicine 1. Oorzaken en klinisch beeld van monddroogheid. Ned Tijdschr Tandheelkd 2012; 119: 493-498.
  • Yamashita JM, de Moura-Grec PG, de Freitas AR, et al. Correction: Assessment of oral conditions and quality of life in morbid obese and normal weight individuals: A cross-sectional study. PLoS ONE 2015; 10: e0137707.
  • Yska JP, Meer DH van der, Dreijer AR, et al. Influence of bariatric surgery on the use of medication. Eur J Clin Pharmacol 2016; 72: 203-209.

 

Lees verder

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • W.J. Klüter1, P. Koehestanie2, C. de Baat3,4
  • Uit 1tandartspraktijk Overasselt, 2de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten van het Radboud universitair medisch centrum in Nijmegen, 3Fresh Unieke Mondzorg in Woerden en 4de vakgroep Orale Functieleer van het Radboud universitair medisch centrum in Nijmegen
  • Datum van acceptatie: 19 juni 2019
  • Adres: dr. W.J. Klüter, Schoonenburgseweg 1, 6611 AA Overasselt
  • wjkluter@gmail.com

Download bij dit artikel