× ABONNEREN

Serie: Communicatie in de tandartspraktijk. Communiceren met de oudere patiënt

Door op 06-12-2019
  • Inleiding
  • De ouder wordende patiënt
  • Effectief communiceren met oudere patiënten
  • De heteroanamnese
  • Praktische aanpak en beleid
  • Communiceren met patiënten met het dementiesyndroom
  • Meldplicht huiselijk geweld
  • Slotopmerkingen
  • Literatuur
  • Verantwoording
  • Reacties (0)

Samenvatting

Vergrijzing van de bevolking in Nederland en België) en het toenemende aantal ouderen met natuurlijke gebitselementen heeft tot gevolg dat tandartsen steeds vaker oudere patiënten in hun praktijk gaan zien. Verlies van cognitieve vaardigheden kan de communicatie met de patiënt bemoeilijken. Dementie en care resistant behaviour vragen om een speciale patiëntgerichte benadering. Daarnaast zijn kwetsbare ouderen voor het onderhouden van hun gebit vaak afhankelijk van begeleiders of mantelzorgers die actief deelnemen aan het gesprek als de patiënt de tandarts bezoekt. In dit artikel worden punten besproken waarmee een tandarts dan rekening moet houden. Daarnaast worden suggesties gegeven om de communicatie met de oudere patiënt of zijn begeleider in goede banen te leiden.

LEERDOELEN
Na het lezen van dit artikel:
- hebt u inzicht in hoe en wanneer communiceren met de oudere patiënt bemoeilijkt kan worden;
- kent u een aantal uitgangspunten en tips om deze communicatie in goede banen te leiden.

Inleiding

Zowel in Nederland als in Vlaanderen (België) zal door medische vooruitgang en stijging van de levensverwachting het aantal ouderen dat de tandarts jaarlijks bezoekt toenemen en zullen zij steeds vaker behandeling nodig hebben. Eerder in deze editie is al op de demografische ontwikkelingen ingegaan en werd de problematiek van de algemene gezondheid en de mondgezondheid bij kwetsbare ouderen toegelicht (NTVT, 2019; Van der Putten, 2019). Naarmate mensen ouder worden neemt de kans op cognitieve beperkingen toe en gaat het verwerken van informatie moeilijker, mede ook door achteruitgang van het gehoor en gezichtsvermogen. Dit kan de communicatie tussen tandarts en patiënt moeilijk maken, zeker als er sprake is van een vorm van dementie. Wanneer ouderen op hoge leeftijd nog zelfstandig wonen, kunnen zij niet altijd zelfstandig naar de tandarts gaan en worden dan begeleid door een medewerker van de thuiszorg of door een mantelverzorger. Ook dat beïnvloedt de communicatie tussen behandelaar en patiënt. Het kan zowel positief als negatief uitpakken. De patiënt kan de begeleider als geheugensteuntje gebruiken zowel bij het stellen van vragen als bij het onthouden van de antwoorden, maar de patiënt kan zich ook terugtrekken en de begeleider het woord laten doen. De echte wensen en klachten van de patiënt kunnen dan onderbelicht blijven of erger nog de begeleider en niet de patiënt zelf maakt de beslissing over de uit te voeren behandeling.

Met dit artikel wordt inzicht gegeven in de factoren die een rol spelen bij communicatie met de oudere patiënt. Hoewel een belangrijk deel van de kwetsbare ouderen slechts fysiek afhankelijk kunnen zijn en daarom bepaalde keuzes maken, wordt in dit artikel enkel ingegaan op communicatie met dementerende patiënten aan de hand van 2 casussen.

De ouder wordende patiënt

Met stijgen van de leeftijd wordt ook de kans op cognitieve beperkingen groter. Patiënten zullen nieuwe informatie minder snel opnemen en verwerken. Ook al omdat die informatie ingepast moet worden in de al verzamelde (levens)ervaring. Daarnaast laat het kortetermijngeheugen de hoogbejaarde patiënt regelmatig in de steek waardoor adviezen niet onthouden worden, zijn ouderen vaak sneller afgeleid en kunnen zij met achterdocht reageren als zij informatie niet helemaal meekrijgen.

Het aantal mensen dat op hoge leeftijd nog thuis woont neemt toe. Zij kunnen niet altijd zelfstandig naar de tandarts en worden dan begeleid door een medewerker van de thuiszorg of door een mantelverzorger. Het aantal kwetsbare 65-plussers zal van 600.000 in 2010 toenemen tot ongeveer 1.160.000 in 2030 (TNO, 2013). Dat beïnvloedt de communicatie tussen behandelaar en patiënt. Dat kan zowel positief als negatief uitpakken. De patiënt kan de begeleider als geheugensteuntje gebruiken zowel bij het stellen van vragen als bij het onthouden van de antwoorden, maar zich ook terugtrekken en de begeleider het woord laten doen. De echte wensen en klachten van de patiënt kunnen dan onderbelicht blijven of erger nog de begeleider en niet de patiënt zelf maakt de beslissing over de uit te voeren behandeling.

Effectief communiceren met oudere patiënten

In casus 1 wordt een patiënt met beginnende dementie beschreven. In het algemeen is het goed voor tandartsen zich af te vragen welk beeld zij van de oudere patiënt hebben. In deze casus kent de tandarts de patiënt al geruime tijd en heeft hij een verandering in cognitieve vermogens van de patiënt kunnen waarnemen, maar dat is lang niet altijd het geval. Stereotypering kan dan een rol spelen in de manier waarop gecommuniceerd wordt. Zeker jongere tandartsen moeten zich realiseren dat er een verschil bestaat in tempo en tijdsbeleving tussen jongeren en ouderen. Ouderen nemen meer tijd voor dingen en gaan vaak ook langzamer spreken. Onderzoek heeft aangetoond dat een lage spreeksnelheid kan resulteren in een negatieve beoordeling van iemands competentie (Berenst, 1987). Men gaat ervan uit dat de patiënt niet alles meer begrijpt en geen goede beslissingen meer kan nemen. Dat beïnvloedt de communicatie: deze wordt paternalistischer en meer gebiedend. Ook worden meer verkleinwoordjes gebruikt en wordt de je- en u-vorm vaak door elkaar gebruikt. De meeste ouderen functioneren cognitief echter nog prima, ook al hebben zij fysieke beperkingen. Wanneer zij zich als een klein kind behandeld voelen kan dit de tandarts-patiëntrelatie verstoren.

CASUS 1
Een patiënt komt al ruim 10 jaar bij dezelfde tandarts. De patiënt is inmiddels 83 jaar. Tot 3 jaar geleden kwam zij nog om de 6 maanden voor een periodiek mondonderzoek naar de praktijk. Na een licht cardiovasculair accident (CVA) 3 jaar geleden woont ze inmiddels in een aanleunwoning. Zij begon na de CVA afspraken te vergeten en kwam alleen naar de praktijk als er problemen waren. Ze werd dan begeleid door haar dochter. Het viel de tandarts tijdens het laatste bezoek 8 maanden geleden op dat het leek of de patiënt soms even niet wist waar ze was en hij haar erop moest wijzen dat ze bij de tandarts was en niet bij de dokter. Recent belde de dochter dat haar moeder een tand had afgebroken bij het eten en zij maakte een afspraak voor haar moeder. Als de patiënt de praktijkruimte binnenkomt lijkt ze geagiteerd. Ze weet niet waar ze is en herkent de tandarts niet.

(Beeld: Shutterstock)

Wanneer cognitieve beperkingen erger worden, nemen de verbale vaardigheden van patiënten af. Dit kan leiden tot fouten in taalgebruik die het lastig maken om te begrijpen wat de patiënt bedoelt. Onderzoek toont aan dat het geven van een korte parafrase of inlassen van stiltes patiënten stimuleert om meer informatie te geven, terwijl corrigerende interventies ertoe leiden dat de patiënt minder verbaal reageert (Gentry en Fischer, 2007). Giordano (2000) geeft nog een aantal andere principes die in gesprekken met ouderen van pas kunnen komen. Herhaal bij onduidelijkheden eerst wat wel begrepen is en vraag dan nog specifiek wat uitleg behoeft. Mocht de patiënt te veel uitweiden over niet relevante onderwerpen, breek dan in door het laatste relevante onderwerp te parafraseren. Op deze manier kan het betreffende onderwerp volledig in kaart worden gebracht. Met een korte inleiding kan daarna een volgend onderwerp worden aangesneden. Ook hier wordt het gebruik van stiltes aangeraden. Vaak moeten mensen even nadenken om hun gedachten te ordenen en het stimuleert om meer te vertellen over het onderwerp van gesprek. Vragen die de tandarts zou hebben worden dan al beantwoord. Bovendien voorkomt het dat de patiënt alleen informatie verstrekt op vragen vanuit het perspectief van de tandarts en dat het perspectief van de patiënt onbelicht blijft.

Voor de omgang en communicatie met een oudere patiënt bij wie (beginnende) cognitieve problemen worden vermoed, kan een tandarts gebruikmaken van de vuistregels in intermezzo 1.

INTERMEZZO 1. OMGANG EN COMMUNICATIE MET PATIËNT MET (BEGINNENDE) COGNITIEVE PROBLEMEN
1. Maak oogcontact en gebruik een zo prikkelvrij mogelijke omgeving. Als de aandacht van de oudere patiënt ergens anders op is gericht zal de boodschap niet overkomen.
2. Het is mogelijk dat de oudere patiënt de tandarts niet meteen herkent. Stel uzelf dus voor, vertel wat uw functie is en zeg wat u gaat doen.
3. Spreek de oudere patiënt aan bij naam. Benader de patiënt als een volwassene en op een respectvolle manier. Gebruik geen verkleinwoorden en betuttel niet. Vermijdt het woord ‘nog’ zo veel als mogelijk.
4. Parafraseer als het verhaal van de oudere patiënt onduidelijkheden bevat.
5. Spreek traag en duidelijk. Gebruik korte zinnen en eenvoudige woorden. Benoem alleen de hoofdzaken. Ondersteun de boodschap met non-verbale communicatie.
6. Heb geduld en geef de oudere patiënt tijd voor de verwerking van informatie. Ga regelmatig na of de patiënt het begrepen heeft en let daarbij ook op non-verbale signalen. Herhaal de boodschap zo nodig een paar keer of laat de patiënt in eigen woorden samenvatten.
7. Gebruik waar mogelijk ook afbeeldingen/modellen ter illustratie en geef zoveel mogelijk ook schriftelijke informatie (aangepaste lettergrootte) mee zodat het thuis nog een keer gelezen kan worden.
8. Wees bemoedigend in uw contact. Een schouderklopje, een aanraking zegt soms meer dan woorden. Wijs patiënten niet steeds op hun beperkingen maar benadruk wat er goed is.
9. Betrek mantelzorgers bij het consult.

De heteroanamnese

De patiënt in casus 2 kampt met gevorderde dementie. Voor bezoek aan de tandarts heeft hij een begeleider nodig.

CASUS 2
Een 84 jaar oude man is in een gevorderd stadium van dementie opgenomen in een zorgorganisatie voor hoog zorgafhankelijke ouderen waar hij door de tandarts wordt onderzocht. Deze constateert dat de mondgezondheid slecht is. Er zijn verschillende afgebroken molaren en een aantal grote cervicale laesies zijn zichtbaar. De patiënt heeft gelukkig op dat moment geen klachten. De tandarts stelt een zorgplan op waarbij hij een aantal molaren wil extraheren en een paar functioneel strategische gebitselementen wil restaureren. De patiënt is echter niet meer wilsbekwaam en dus zal informed consent moeten worden verkregen van zijn wettelijk vertegenwoordiger. Deze weigert echter om toestemming te geven. Twee maanden later wordt de tandarts door het verplegend personeel opgeroepen omdat de patiënt tekenen van pijn vertoont. Hoewel hij voorheen goede eetlust had laat hij nu alles staan wat ook maar enig kauwvermogen eist. De tandarts stelt vast dat manipulatie en percussie van gebitselement 36 pijnlijk is en stelt voor deze te verwijderen. De wettelijk vertegenwoordiger geeft echter weer geen toestemming.

(Beeld: Shutterstock)

Bij ouderen met geheugenproblemen kan vaak geen uitgebreide klachtenanamnese worden afgenomen. De communicatie verloopt dan geheel of deels via een begeleider. Dat geldt overigens ook voor situaties waarin sprake is van cultuur- en taalbarrières waarbij een tolk moet worden ingeschakeld (Smith, 2019). Als de communicatie via een begeleider verloopt moet de tandarts zich een beeld vormen van de relatie tussen de patiënt en zijn begeleider. De volgende factoren spelen dan een rol (Siemann et al, 2015):

a. Symptoomherkenning door de begeleider. Hoe goed kent de begeleider de patiënt en hoe goed kan de begeleider klachten verwoorden voor de patiënt (die de begeleider dus niet zelf kan ervaren). Als de patiënt zelf niet goed kan communiceren waaraan merkt de begeleider dan dat de patiënt klachten heeft?

b. Verantwoordelijkheidsgevoel van de begeleider. Bij grote verantwoordelijkheid zal de neiging bestaan om de klacht van de patiënt in detail te beschrijven inclusief veel niet-gerelateerde zaken. De begeleider wil later niet het verwijt krijgen dat hij niet goed genoeg voor de patiënt heeft gezorgd en wil uitgebreide informatie over diagnose en behandeling om de patiënt daarbij te helpen. Bij de tandarts kan dit overkomen als een vorm van overbezorgdheid. Vindt hij dat de begeleider ten onrechte bezorgd is, dan moet hij dit niet wegwuiven, maar bespreekbaar maken. Dus niet: “Ach mevrouw, u hoeft zich echt geen zorgen te maken”, maar “Ik krijg het gevoel dat u zich grote zorgen maakt”. Na een bevestigend antwoord van de begeleider: “Dat is begrijpelijk. In dit geval kan ik u echter geruststellen, omdat ..”. De begeleider weet dan dat zijn zorgen gehoord zijn en krijgt informatie over de oorzaak van het probleem.

c. Belastbaarheid van de begeleider. Vraag daarom welke zorg de begeleider op zich kan nemen en welke niet. Is de begeleider de partner van de patiënt dan is deze zelf ook al vaak op leeftijd en kampt mogelijk ook met gezondheidsproblemen. Een zoon of dochter heeft naast de zorg voor de ouder vaak ook de zorg voor een eigen gezin. Het kan soms lastig zijn voor begeleiders om toe te geven dat het allemaal een beetje te veel wordt. Zuchten van de begeleider bij het geven van het advies te assisteren bij het poetsen van het gebit bijvoorbeeld is een signaal dat daarop kan wijzen.

Een andere vraag die de tandarts zichzelf kan stellen is: “Wie heeft er een probleem, de patiënt of de begeleider?” Een dementerende oudere patiënt die een centrale incisief mist zal dat zelf misschien niet in de gaten hebben of niet zo erg vinden, terwijl de partner, zoon of dochter vindt dat vader of moeder zo echt niet door het leven kan. Ook kan de begeleider zijn angsten op de patiënt projecteren. Bij het zien van een gebroken tand, kan de begeleider angst hebben dat deze geweldig pijn gaat doen en eisen dat er onmiddellijk wat aan gedaan moet worden, ook al heeft de patiënt er zelf geen enkele last van.

Praktische aanpak en beleid

Bij snel achteruitgaande mondhygiëne of verhoogde cariësactiviteit komt de behandelaar vaak voor moeilijke keuzes te staan. Moet er nog worden gekozen voor gebitsbehoud of is het verstandiger om een gebitselement te verwijderen? Zeker als er al tekenen zijn van beginnende dementie. De kans is groot dat het uitvoeren van het mondzorgplan al of niet aangevuld met noodzakelijke behandeling naarmate de dementie toeneemt, steeds lastiger wordt of niet meer uitvoerbaar is. Ook zal gewenning aan bijvoorbeeld een partiële of volledige gebitsprothese steeds moeilijker worden naarmate de patiënt ouder wordt.

De behandelaar zal dus tijdig met de oudere patiënt en zijn omgeving de discussie over zorgrichting en beleid moeten aangaan, rekening houdend met shared decision making. Dat vergt goede communicatieve vaardigheden. Over het algemeen hechten ouderen zeer aan de resterende gebitselementen en is de flexibiliteit voor verandering afgenomen. Door op een empathische wijze zorgen uit te spreken over te verwachten prognose kan de behandelaar de zorgrichting bespreekbaar maken. Met zorgrichting wordt in dit verband bedoeld de visie op de in de toekomst te verlenen zorg, rekening houdend met de mogelijkheden en beperkingen van de patiënt. Was de zorgrichting bij een patiënt voorheen “zoveel mogelijk behoud van gebitselementen al dan niet door het vervaardigen van duurzame indirecte restauraties”, dan zou de zorgrichting kunnen worden verandert in “behoud van een verkorte tandboog en extractie van molaren als zich daarbij cariës of parodontale problemen manifesteren”. Eventueel kunnen ervaringen van de behandelaar in vergelijkbare situaties dienst doen ter illustratie.

Tandartsen moeten zich dus inzetten om oudere patiënten regelmatig te controleren en het tijdsinterval tussen de controles eventueel te verkorten tot 3-4 maanden wanneer duidelijk is dat de oudere kwetsbaarder en de mondhygiëne slechter wordt. Het vergeten van een afspraak of op een verkeerd tijdstip aanwezig zijn voor controle of behandeling is vaak de eerste aanwijzing dat de patiënt cognitieve problemen ervaart. In deze fase is het belangrijk dat ouderen eraan herinnerd worden dat zij een afspraak hebben. Het gebruik van een herinneringsbericht via e-mail of een telefoontje een dag of enkele uren voor de afspraak kan daarbij helpen. Het interval tussen de telefonische herinnering en de afspraak moet ruim worden gekozen omdat oudere patiënten vaak wat meer tijd nodig hebben om ergens te komen. Soms moet dan eerst geregeld worden dat iemand hen brengt en weer ophaalt. Deze wijziging dient eventueel ook met de begeleider gecommuniceerd te worden.

Verder doet de behandelaar er goed aan van tijd tot tijd te controleren of oudere patiënten wel naar de praktijk komen. Een opmerkelijke vaststelling is dat met de stijging van de leeftijd het aantal contacten met de tandarts daalt (zie ook NTVT, 2019). Recente berichtgeving van de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen rapporteert dat tussen 2015 en 2017 1 op de 3 van de 70-plussers niet naar de tandarts ging. Bij de 90-plussers loopt dit cijfer op tot bijna 56 (www.mloz.be). De meeste tandheelkundig administratieve computerprogramma’s kunnen uitdraaien maken van groepen patiënten die langer dan een bepaalde tijd niet zijn geweest. Een medewerker in de praktijk kan aan de hand van een stroomdiagram (afb. 1) met die ouderen proactief contact opnemen en bespreken welke zorg mogelijk is.

Afb. 1. Stroomdiagram voor het volgen van patiënten. pmo = periodiek mondonderzoek; Vecozo = controle op verzekeringsgerechtigheid (met als doel overleden of geëmigreerde patiënten eruit te halen alvorens over te gaan tot benadering); FO = front office (receptioniste aan de balie); BO = back office (uitgevoerd door de praktijkmanager, meer tijd voor het gesprek); Exit = de uitschrijvingsprocedure opstarten om de patiënt definitief uit te schrijven of tijdelijk te inactiveren. Het uitschrijven van een patiënt geschiedt altijd door de hoofdbehandelaar (Bron: A. Hoeksema; illustrator Guido van Gerven, Duplo Studio).

Waar mogelijk zouden tandartsen met de verzorgingscentra in de omgeving afspraken kunnen maken over de procedure waarop patiënten, die in deze centra zijn opgenomen, toch onder controle blijven. Zo is het te overwegen om een oproep voor een controle niet aan de patiënt zelf, maar aan een vooraf afgesproken contactpersoon in de zorginstelling te sturen, die dan voor transport en begeleiding van de patiënt naar de tandarts zorg draagt. Ook kunnen afspraken worden gemaakt over het meest geschikte tijdstip waarop de oudere patiënt wordt behandeld. Medewerkers van verzorgingscentra hebben vaak een beter overzicht van de mogelijkheden en beperkingen van hun patiënten dan een tandarts. Bij oudere patiënten die nog thuis wonen is dit wat lastiger. Zij zijn vaak afhankelijk van een taxi of een familielid die hen naar de tandarts brengt. Zeker bij de van de taxi afhankelijke oudere patiënt is het verstandig om wat extra tijd voor het transport naar de tandartspraktijk te regelen. Dit om er zeker van te zijn dat er voor de behandeling voldoende tijd over is. Tijdens de behandeling kan dan door de assistent of receptionist alvast een afspraak worden gemaakt voor het transport terug, zodat de patiënt na afloop niet onnodig lang hoeft te wachten.

Communiceren met patiënten met het dementiesyndroom

Naarmate de ernst van de dementie toeneemt, kan een behandelaar te maken krijgen met gedrag dat behandelen moeilijk maakt (Speziale et al, 2009). Een Engelse term hiervoor is care resistant behaviour (CBR): het repertoire aan gedrag dat de oudere met dementie vertoont als reactie op pogingen van de zorgverlener om hulp te bieden. Oorzaak van CRB is de flight-fight-reactie op gevoelde angst en kan uitgelegd worden als een poging tot zelfbescherming om zo controle over het leven terug te krijgen (Jablonski et al, 2011). De verklaring voor het sneller angstig voelen door personen met dementie ligt in het het limbische systeem (amygdalae). Dit systeem is verantwoordelijk voor initiële angstreacties (denk aan de reactie bij het zien van een slang). De amygdalae staan in verbinding met andere limbische systemen als de hippocampus en de hersenstam. In gezonde hersenen ontvangen en verwerken de hypocampus en delen van de cerebrale cortex signalen van de amygdalae en voegen zo rationaliteit en redenering toe naarmate iemand vaker met de oorzaak van de angst geconfronteerd wordt. Bij patiënten met dementie zijn de cerebrale cortex en hypocampus het meest aangetast en worden situaties niet in hun context gezien. Hierdoor worden situaties die niet of nauwelijks bedreigend zijn toch als zeer bedreigend ervaren. Daarnaast spelen de amygdalae een rol in het herkennen van dreiging afgelezen aan de gezichtsuitdrukking van mensen. Ook dat is verstoord in patiënten met dementie waardoor neutrale, droevige, gefrustreerde en verbaasde gezichtsuitdrukkingen wel en blije, ontspannen glimlachende niet als beangstigend worden ervaren (Jablonski et al, 2011).

CRB openbaart zich vaak als mondzorg onaangekondigd gegeven wordt, de patiënt niet aangemoedigd of geprezen wordt om mee te werken en bij neutrale of negatieve gezichtsuitdrukking. Het uit zich dan in gedrag als het niet willen openen van de mond, wegdraaien van het hoofd of erger bijten, schoppen, spugen, krabben of slaan van de behandelaar. Een strategie die het gevoel van bedreiging dat bij patiënten met dementie leidt tot CRB zoveel mogelijk te voorkomen bestaat uit een aantal facetten.

1. Benadering. Zorg ervoor geen onverwachte dingen te doen. Benader de patiënt op ooghoogte en raak hem daarbij voorzichtig aan, bijvoorbeeld door een hand op de hand van de patiënt te leggen. Spreek de patiënt rustig en glimlachend toe.

2. Omgeving. Houdt de omgeving waarin wordt behandeld zo prikkelvrij (stimuli-arm) mogelijk. Zorg ervoor dat er niet onverwacht mensen binnenkomen of dat er plotselinge harde geluiden klinken. Wil een tandarts iets voordoen kan deze het best achter de patiënt voor een spiegel gaan staan.

3. Verbale communicatie. Uit onderzoek blijkt dat het toespreken van ouderen alsof ze kinderen zijn een dehumaniserend effect heeft en CRB uitlokt. Communicatie moet respectvol zijn en vrij van paternalisme. Gebruik enkelvoudige zinnen. “Ik ga nu de stoel achterover leggen” of “Wilt u uw mond opendoen” in plaats van: “Ik ga nu de stoel achterover leggen en bij u in de mond kijken”. Daarnaast kan priming helpen patiënten voor te bereiden op wat er gaat gebeuren. Met priming wordt bedoeld het noemen van woorden die geassocieerd worden met een verzoek of handeling die volgt. De tandarts die een gebitsreiniging wil doen kan een aantal opmerkingen maken: “Hier heb ik wat tandpasta”; “Zo meteen zijn uw tanden weer mooi schoon”, enzovoort, voordat hij de patiënt vraagt de mond open te doen en te vertellen dat hij tandsteen gaat verwijderen.

4. Afleiding. Tijdens de behandeling kan afleiding voorkomen dat de patiënt geagiteerd raakt. Het zingen van een liedje, kletsen of de patiënt attenderen op plaatjes op het plafonden dergelijke kunnen helpen om de aandacht af te leiden. Door de patiënt iets in handen te geven (knuffelbeest, stressballetje) kan worden voorkomen dat de patiënt gevaarlijke grijpbewegingen maakt.

5. Zelfredzaamheid. Bij het geven van adviezen aan begeleiders of verzorgenden moet de behandelaar er de nadruk op leggen dat deze de patiënt zoveel mogelijk moeten stimuleren om het zelf te doen (competentiemodel) met het op peil houden van de mondhygiëne. Kunnen patiënten niet goed zelf poetsen dan kan de verzorger dat doen terwijl hij de patiënt de tandenborstel laat vasthouden.

In vergevorderde stadia van dementie kunnen patiënten vaak niet meer verbaal aangeven dat zij pijn hebben en waar en hoe die pijn dan wordt ervaren. Verzorgers merken dan vaak aan non-verbale uitingen van de patiënt dat deze pijn lijdt. Dat kan verschillen van onrust, slecht humeur tot niet meer willen eten. De tandarts, die een diagnose wil stellen, zal dan ook in grote mate afhankelijk zijn van non-verbale signalen tijdens het klinisch onderzoek. Om de aanwezigheid en ernst van de pijn te onderzoeken zijn een aantal observatielijsten ontwikkeld. Daarbij wordt onder andere gekeken naar gelaatsuitdrukkingen als fronsen, optrekken van de lip en rimpeling van de neus, vernauwing en dichtdoen van de ogen. Onderzoek naar de validiteit van deze lijsten laat zien dat ze veelbelovend zijn voor klinisch gebruik (Sheu et al, 2011). Minder subtiele uitingen van pijn kunnen variëren van het wegdraaien van het hoofd, vocaal protest tot zelfs fysiek geweld als wegslaan van de hand van de tandarts.

Meldplicht huiselijk geweld

Het kan ook voorkomen dat een tandarts of medewerkers van een zorginstelling bij een patiënt met een ernstig dementiesyndroom duidelijke tekenen van pijn waarnemen maar dat de wettelijk vertegenwoordiger weigert toestemming te geven voor behandeling (zie casus 2). In dat geval zal een tandarts (in Nederland) moeten overwegen of er in het kader van de meldplicht huiselijk geweld een melding moet worden gemaakt. Het is verstandig in zo’n situatie om met vertegenwoordigers van de zorginstelling te overleggen over een juiste aanpak. Voordat de tandarts daartoe overgaat moet in elk geval eerst een gesprek met de wettelijk vertegenwoordiger plaatsvinden. Een dergelijk gesprek kan de nodige spanning opleveren waarbij emoties hoog kunnen oplopen. Om deze enigszins binnen de perken te houden kan de tandarts gebruikmaken van 5 gesprekstechnieken (Augeo, 2018):

  1. Gedachten van de gesprekspartner expliciet maken.
  2. Emoties reflecteren.
  3. Expertise van de gesprekspartner erkennen.
  4. Aanbieden om de problemen samen aan te pakken.
  5. Eigen expertise laten blijken.

Als een wettelijk vertegenwoordiger in Vlaanderen weigert toestemming te geven voor een behandeling zal eerst met de zorginstelling moeten worden overlegd over de juiste aanpak. Indien de zorgverlener (tandarts in dit geval) niet akkoord gaat met de beslissing, genomen door de wettelijke vertegenwoordiger, dan kan deze overwegen om zijn vraag voor te leggen aan de vrederechter. De vrederechter zal dan een gesprek hebben met zowel de wettelijke vertegenwoordiger als met de zorgverlener.

In het geval van casus 2 kan de tandarts de wettelijk vertegenwoordiger bijvoorbeeld vragen: “U denkt misschien: waarom moet mijn vader nu al deze behandelingen ondergaan. Misschien wordt hij daar alleen maar slechter van?” (expliciteren van gedachte). Ook het reflecteren van vermeende emoties van de vertegenwoordiger zal bij hem het gevoel opwekken dat er naar hem geluisterd wordt. Er kan ook ongeloof bestaan of de patiënt wel echt pijn heeft. Een vraag als “U denkt misschien hij heeft geen pijn want hij klaagt daar niet over?” kan dan uitsluitsel geven. Het geeft de tandarts ook een gelegenheid om te laten merken dat hij verstand van zaken heeft door uit te leggen waarom hij denkt te weten dat de patiënt wel degelijk pijn ervaart. “U weet uit ervaring wel dat uw vader altijd een goede eetlust had. Dat hij nu alleen maar zacht voedsel wil eten in combinatie met de signalen die ik krijg als ik op zijn linker onderkies druk, geven mij de zekerheid dat hij daar pijn heeft”(hier erkent de tandarts expertise van de gesprekspartner maar laat ook zijn eigen expertise blijken). Mogelijk kan dit ertoe leiden dat de vertegenwoordiger toch toestemming geeft en kan worden voorkomen dat er een melding moet worden gemaakt. Als de vertegenwoordiger alsnog weigert om toestemming te geven moet hem worden meegedeeld dat er bij veilig thuis een melding zal worden gemaakt (www.veiligthuis.nl). Dit opent de weg om de patiënt toch te kunnen behandelen.

Slotopmerkingen

Communicatie met oudere patiënten stelt tandartsen soms voor lastige problemen. Dat is zeker het geval als dementie een rol speelt. Vaak zullen dan familieleden, verzorgers en/of begeleiders geraadpleegd moeten worden om goede zorg te kunnen leveren. Dat vraagt van tandartsen dat zij zich kunnen inleven in de verschillende rollen van de betrokken personen. Daarvoor zijn goede luistervaardigheden, een open empathische houding en het nodige geduld essentieel.

Literatuur

  • Augeo. E-learning module: werken met een meldcode. www.augeo.nl/nl-nl/thema/kindermishandeling (geraadpleegd 8-12-2016).
  • Berenst J. Taalhouding en taalgedrag tegenover ouderen. In: Aakster CW (red.). ‘Oud’. Beeld van ouderen en ouderenzorg. Groningen:Wolters-Noordhoff, 1987.
  • Gentry RA, Fisher JE. Facilitating conversation in elderly people with Alzheimer’s Disease. Clinical Gerontologist 2007; 31: 77-98.
  • Giordano JA. Effective communication and counseling with older adults. Int J Aging Hum Dev 2000; 51: 315–324.
  • Jablonski RA, Kolanowski A, Therrien B, Mahoney EK, Kassab C, Leslie DL. Reducing care-resistant behaviors during oral hygiene in persons with dementia BMC Oral Health 2011, 11: 30.
  • Janssens B, Vanobbergen J, Petrovic M, Jacquet W, Schols JM, De Visschere L. The oral health condition and treatment needs of nursing home residents in Flanders (Belgium). Community Dent Health 2017; 34: 143-151.
  • Kestens W, Brabant S, Peeters M. Hoe regelmatig gaan ouderen op tandartsbezoek? Dienst vertegenwoordiging & studies van de Onafhankelijke Ziekenfondsen. https://www.mloz.be/sites/default/files/publications/studie_tandzorg_nl_1.pdf (geraadpleegd op 1-10-2019).
  • NTVT. Demografische ontwikkelingen. Ned Tijdschr tandheelkd 2019;126: 630.
  • Putten GJ van der. De relatie mondgezondheid en algemene gezondheid bij ouderen. Ned Tijdshr Tandheelkd 2019; 126: 653-656.
  • Speziale J, Black E, Coatsworth-Puspoky R, Ross T, O’Regan T. Moving forward: evaluating a curriculum for managing responsive behaviors in a geriatric psychiatry inpatient population. Gerontologist 2009; 49: 570–576.
  • Sheu BA, Versloot J, Nader R, Kerr D, Craig KD. Pain in the elderly: aalidity of facial expression components of observational measures. Clin J Pain 2011; 27: 593-601.
  • Siemann I, Bazelmans E, Weel-Baumgarten EM van, et al. Communicatie en consultvoering: een persoonsgerichte benadering. Nijmegen: Radboudumc Afdeling Medische Psychologie 2015.
  • Smith AJE. Serie: Communicatie in de tandartspraktijk. Cultureel competent communiceren. Ned Tijdschr Tandheelkd 2019; 126: 377-383.
  • Verlinden DA, Molema JJW, Stadlander JC, Jansen YJFM, Schuller AA. Mondzorg voor ouderen. TNO-rapport 2013; R10723

Verantwoording

Voor dit artikel zijn tekstdelen overgenomen uit: Smith AJE, Oomen AJM, Truin GJ. Handboek communicatie in de mondzorg. Effectieve gespreksvoering in de dagelijkse praktijk. Houten: Prelum, 2017.

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • A.J.E. Smith1, P. Vermeir2
  • Uit 1het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen (Nederland) en 2de faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Gent (België)
  • Datum van acceptatie: 10 oktober 2019
  • Adres: A.J.E. Smith, Ant. Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen
  • a.j.e.smith@umcg.nl

Reacties

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog