Stevia in de strijd tegen cariës

View the english summary Open PDF (3.48 MB)

Stevia is een natuurlijke, niet-calorische zoetstof van plantaardige oorsprong. De zoetkracht van stevia is enkele honderden malen groter dan die van tafelsuiker (sacharose). Op basis van de beschikbare onderzoeken heeft de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid geconcludeerd dat stevia veilig is voor de gezondheid. Sindsdien is stevia goedgekeurd als zoetstof voor de Europese markt. Als substituut voor sacharose kan stevia bijdragen aan een verminderde calorische inname en een rol spelen bij preventie en/of behandeling van metabole aandoeningen. Daarnaast is stevia niet cariogeen en bovendien betaalbaar. Stimulering van de consumptie van stevia kan daarom een preventief middel zijn in de strijd tegen cariës.

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel kent u:
- de eigenschappen en de voor- en nadelen van stevia als suikervervangende zoetstof.

Wat weten we?
Stevia is een niet-cariogene suikervervanger die tot voor kort alleen buiten Europa werd toegepast als zoetstof.

Wat is nieuw?
Sinds goedkeuring voor gebruik als zoetstof is verkregen van de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid zijn producten gezoet met stevia in de Nederlandse supermarkten verschenen.

Praktijktoepassing
Stevia is een niet-cariogene, mogelijk zelfs anticariogene, suikervervanger met een grote zoetkracht die steeds meer wordt toegepast. Sommige met stevia gezoete producten bevatten naast stevia ook cariogene zoet- of vulstoffen.

Inleiding

Suikerconsumptie kent een sterke relatie met de incidentie van cariës (Sheiham, 2001; Bradshaw en Lynch, 2013). Daarnaast wordt de consumptie van hoogcalorische geraffineerde suikers in verband gebracht met ziekten als obesitas, diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten (Schulze et al, 2004; Johnson et al, 2009; Malik et al, 2010). Synthetische intensieve suikervervangers als cyclamaat en aspartaam hebben een negatief imago vanwege vermeende nadelige effecten op de gezondheid (Weihrauch en Diehl, 2004; Renwick en Nordmann, 2007). Mede hierdoor is er een toenemende interesse in steviolglycosiden (aangeduid met de verzamelnaam stevia), zoetstoffen die kunnen worden geëxtraheerd uit de bladeren van de steviaplant (Stevia rebaudiana ofwel honingkruid). De zoetkracht van deze stoffen is enkele honderden malen sterker dan die van sacharose. Stevia is bovendien niet cariogeen en wordt geassocieerd met verschillende therapeutische eigenschappen.Het wordt sinds 1970 in Japan (waar synthetische zoetstoffen zijn verboden) op grote schaal toegepast als natuurlijke zoetstof (Soejarto et al, 1982). In 2009 werd stevia-extract door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) bestempeld als GRAS (generally regarded as safe) en in 2011 volgde goedkeuring voor gebruik van stevia als zoetstof (onder E-nummer E960) in de Europese Unie (Commission E. 2011. Nr. 1131/2011, L 295/205, 12.11.2011.). Het aantal producten gezoet met stevia in het assortiment van Nederlandse supermarkten neemt sindsdien gestaag toe (tab. 1). Consumptie van deze producten kan bijdragen aan de preventie van cariës en mogelijk ook van metabole aandoeningen.

Merk Selectie van producten Producent
Natrena Poeder, zoetjes Douwe Egberts
PureVia Poeder, klontjes Merisant
Canderel Poeder, klontjes Merisant
Stevija Poeder, zoetjes, baksoda, gemalen steviablad, limonadesiroop, Dental Gum (kauwgom) ConAgra
Céréal Poeder, Stevia Sweet Tablet (chocolade), snoep, confituur Nutrition & Santé
Cavalier Tablet Chocolate (repen), Chocolate Seashells (pralines), Hazelnoot Chocoladepasta Cavalier
Lipton IceTea (frisdrank) Unilever
Roosvicee Multi Vit Fruitmix (frisdrank) CSM
Appelsientje Sprankelfruit (frisdrank) Unilever
Sprite Sprite (frisdrank) Coca-Cola
Fanta Fanta (frisdrank) Coca-Cola
Sourcy Holy Soda (frisdrank) Vrumona

Tabel 1.Een selectie van producten gezoet met stevia verkrijgbaar in Nederlandse supermarkten.

Eigenschappen

Stevia rebaudiana is een kleine overblijvende struik uit de familie van Asteraceae (composietenfamilie). De plant is oorspronkelijk afkomstig uit Zuid-Amerika (Paraguay en Brazilië) en haar bladeren worden sinds eeuwen gebruikt als zoetstof en in de traditionele geneeskunde (afb. 1) (Kinghorn en Soejarto, 2002). De bladeren bevatten zogenoemde diterpene ent-kaurene glycosiden (steviolglycosiden). Deze steviolglycosiden grijpen aan op de universele heteromere zoetreceptor (hTAS1R2/hTAS1R3) en hebben een zoetkracht die tussen de 50 en 450 maal sterker is dan die van sacharose (Hellfritsch et al, 2012). De voornaamste steviolglycosiden zijn stevioside en rebaudioside A met een zoetkracht van respectievelijk 300 maal en 250-450 maal de zoetkracht van sacharose (afb. 2) (Geuns, 2003). De zoete smaak wordt wel omschreven als gelijkend op die van drop, zoethout, salmiak, laurier of anijs. Naast een zoete smaak heeft stevioside een individueel bepaalde bittere nasmaak als gevolg van een heterogene expressie van bitterreceptoren (hTAS2R genen). Dit effect kan echter tijdens de productie worden verminderd door enzymatische modificatie (Hellfritsch et al, 2012).

Afb. 1. Steviaplant (Beeld: Shutterstock).

Steviolglycosiden kunnen op verschillende wijzen uit de bladeren worden geëxtraheerd (Chatsudthipong en Muanprasat, 2009). Het productieproces is relatief goedkoop. Daarnaast zijn steviolglycosiden hittestabiel en zuurstabiel en geschikt voor toepassing in een scala van voedingsmiddelen. Steviolglycosiden worden als stevia-extract of onder de noemer ‘stevia’ gebruikt in levensmiddelen als frisdrank, snoep en ijs (Goyal en Goyal, 2010).

Afb. 2. Structuurformules van stevioside en rebaudioside A (Pharmacol Ther 2009; 121: 41-54; gereproduceerd met toestemming van de auteur).

Metabolisatie en toxicologie

Stevioside en rebaudioside A worden als zodanig niet geresorbeerd, maar na hydrolyse door de darmflora omgezet tot het aglycon steviol (Hutapea et al, 1997). Bij de mens wordt steviol opgenomen in de darm, in de lever geconjugeerd met glucuronaat tot de belangrijkste metaboliet steviolglucorinide en vervolgens in deze vorm door de nieren uitgescheiden. Daarnaast wordt ongeconjugeerd steviol voor een klein deel via de gal in de feces uitgescheiden. De toxicologische aspecten van stevia-extract zijn geëvalueerd in literatuuronderzoek (Geuns, 2003; Chatsudthipong en Muanprasat, 2009; Ulbricht et al, 2010; EFSA, 2010; Thomas en Glade, 2010). Bij gebruik als zoetstof zijn geen nadelige effecten op de voortplanting beschreven, noch teratogene, carcinogene of allergische effecten (Geuns, 2003; EFSA 2010). Ininvitro-onderzoek is een genotoxisch effect beschreven van steviol en enkele van diens metabolieten in een zogenoemde voorwaartse mutatie-assay in Salmonella typhimurium TM677 (Pezzuto et al, 1985; Terai et al, 2002). Dit effect lijkt zich echter niet zonder meer naar de in vivo-situatie te vertalen: slechts 1 onderzoek heeft een in vivo genotoxisch effect beschreven bij dieren met behulp van een zogenoemde ‘komeettest’ (Nunes et al, 2007). De betrouwbaarheid van dit onderzoek wordt echter betwijfeld (EFSA, 2010). In ander relevant onderzoek bij proefdieren worden geen genotoxische effecten gevonden bij hoge doseringen (8 g/kg lichaamsgewicht) (EFSA, 2010). Om toch tot een richtlijn te komen voor de maximale inname heeft de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA) de dagelijkse inname vastgesteld van 967 mg stevioside/kg lichaamsgewicht/dag, op basis van een toxicologisch en carcinogenese onderzoek bij ratten, waarbij wordt benadrukt dat alle beschikbare data aantonen dat stevia niet carcinogeen is (Toyoda et al, 1997; EFSA, 2010).

Therapeutische eigenschappen

Steviolglycosiden hebben mogelijk verschillende gezondsheidsbevorderende eigenschappen. Uit in vitro-onderzoek blijkt dat stevia-extract een sterkere antioxidatieve werking heeft dan groenethee-extract (Xi et al, 1998; Stoyanova et al, 2011). Stevia zou daarnaast op de lange termijn (1-2 jaar) een antihypertensief effect hebben bij patiënten met hypertensie (Hsieh et al, 2003; Ulbricht et al, 2010). Steviolglycosiden worden tevens geassocieerd met immuumstimulerende, immunomodulatoire en antivirale effecten, maar de klinische betekenis hiervan is vooralsnog onduidelijk (EFSA, 2010; Thomas en Glade, 2010). In dierexperimenteel onderzoek is een antihyperglykemisch effect van steviolglycosiden gevonden, dat enerzijds wordt toegeschreven aan stimulering van de insulinesecretie en de glycogeenproductie en anderzijds aan onderdrukking van de glucagonsecretie en de gluconeogenese (Jeppesen et al, 2000; Gregersen et al, 2004; Chen et al, 2005). Deze farmacologische effecten worden echter niet door alle onderzoeken bevestigd (Geuns et al, 2007; Maki et al, 2008; Barriocanal, et al, 2008). Stevia wordt desalniettemin in sommige landen gebruikt als geneesmiddel bij de behandeling van metabole aandoeningen als diabetes mellitus type 2 en obesitas (Jeppesen et al, 2000).

Een nadelig effect van laagcalorische zoetstoffen is de vermeende verstoring van de balans tussen smaakrecept­oractivatie, insuline- en glucoseniveaus en eetlust. Zoetstoffen zouden paradoxaal kunnen leiden tot een verhoogde inname en tot obesitas (Blundell en Hill, 1986; Fowler et al, 2008; Swithers et al, 2010). Hoewel er nog geen wetenschappelijke consensus bestaat ten aanzien van zoetstoffen in het algemeen, wijzen de beschikbare klinische onderzoeken er vooralsnog op dat steviaconsumptie niet leidt tot een compensatoir verhoogde eetlust of voedselinname (Renwick en Nordmann, 2007; Anton et al, 2010).

Cariogeniteit

Sacharose is de meest gebruikte zoetstof in frisdranken en voedselproducten (Popkin en Nielsen, 2003). Frequente blootstelling van het gebit aan fermenteerbare koolhydraten, vooral sacharose, wordt gezien als de voornaamste risicofactor voor het ontstaan van cariës (Bradshaw en Lynch, 2013). Fluoridegebruik heeft gezorgd voor een dramatische afname van de cariësprevalentie bij West-Europese kinderen sinds 1980 (Truin et al, 1994). De cariësprevalentie bij 5-jarigen in West-Europa ligt echter nog altijd tussen de 29% en 45% (Vadiakas, 2008).

Intensieve zoetstoffen zijn een alternatief voor sacharose. Steviolglycosiden zijn niet fermenteerbaar en daarom in principe niet-cariogeen. Hoewel de onderzoeksliteratuur aangaande de cariogeniteit van stevia schaars is, lijken de beschikbare gegevens dit inderdaad te bevestigen. In een preklinisch onderzoek werden ratten gedurende 5 weken gevoed met een dieet dat ofwel 30% sacharose, ofwel 0,5% stevioside ofwel 0,5% rebaudioside A bevatte. De resultaten tonen dat er een significant grotere incidentie van cariës en aantallen Streptococcus sobrinus werd gezien in de sacharosegroep ten opzichte van de steviagroepen, terwijl er geen significant verschil was in de steviagroepen ten opzichte van de negatieve controle (geen additieven) (Das et al, 1992). Verder bleek uit in vitro-onderzoek met Streptococcus mutans-biofilms op tandglazuur dat stevia significant leidde tot een minder sterke pH-daling in de biofilm, minder aantallen kolonievormende eenheden en polysacharideproductie in vergelijking tot sacharose, en niet tot vermindering van glazuurhardheid (Giacaman et al, 2013). Deze resultaten zijn in overeenstemming met de plaqueremmende werking van stevia die in een klinisch onderzoek is beschreven (De Slavutzky, 2010). De Slavutzky liet studenten viermaal daags spoelen met een 10% steviaoplossing gedurende 5 dagen en registreerde een 10%-58% lagere plaquescore in de steviagroep vergeleken met een controlegroep die spoelde met een 10% sacharoseoplossing. Het aantal proefpersonen (n = 8) was echter laag. Behalve plaqueremmend blijkt stevia tevens niet-acidogeen. Brambilla et al (2013) lieten in een onderzoek studenten spoelen met een 10%-oplossing van stevioside, rebaudioside A of sacharose. De sacharoseoplossing leidde gedurende 30 minuten tot een significant verschil in plaque-pH-daling vergeleken met de steviaoplossingen.

Opvallend is dat geen van de bovenstaande onderzoeken combinaties van stevia en sacharose hebben onderzocht. Het is daardoor vooralsnog onduidelijk of stevia mogelijk ook een anticariogene werking heeft. Stevia-extract bevat tannine, theobromine, cafeïne en flavonoïden; deze stoffen zouden een anticariogene activiteit hebben. Ook zou het de afbraak van koolhydraten remmen door inactivatie van dextransucrase (De Slavutzky, 2010). De laatstgenoemde effecten en achterliggende mechanismen zijn echter (nog) niet in de onderzoeksliteratuur beschreven. Desalniettemin zijn de vermeende anticariogene eigenschappen van stevia voor de industrie voldoende aanleiding geweest voor het introduceren van steviaverrijkte tandpasta’s (met of zonder fluoride).

Vermeld moet worden dat consumenten bedacht moeten zijn op het feit dat sommige producten naast stevia ook andere zoetstoffen bevatten. Fabrikanten kunnen de smaak van stevia modificeren met andere niet-cariogene zoetstoffen, zoals suikeralcoholen (bijvoorbeeld erythritol) en synthetische zoetstoffen, maar ook met cariogene zoetstoffen als sacharose. In steviaformuleringen zoals poeders kan de zoetkracht van stevia zijn verminderd door de toevoeging van maltodextrine, dat in tegenstelling tot de steviacomponent wel cariogeen is (Al-Khatib et al, 2001). Een potentieel nadeel van stevia voor het gebit is daarnaast het risico van een verhoogde consumptie van (fris)dranken die weliswaar niet of minder cariogeen zijn, maar nog altijd wel erosief.

Conclusie

Stevia is een natuurlijke, niet-calorische intensieve zoetstof van plantaardige oorsprong. Sinds goedkeuring door de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid is stevia een aantrekkelijke nieuwe zoetstof op de Europese markt. Uit dierexperimenteel onderzoek en enkele humane onderzoeken blijkt dat stevia veilig is voor de gezondheid en mogelijk zelfs enkele therapeutische eigenschappen bezit. Het belangrijkste nadeel van stevia is de per individu wisselende smaakperceptie. Als substituut voor sacharose (en voor synthetische zoetstoffen) kan stevia bijdragen aan een verminderde calorische inname en een rol spelen bij preventie en/of behandeling van metabole aandoeningen. Daarnaast is stevia niet cariogeen (mogelijk zelfs anticariogeen) en bovendien betaalbaar. Stimulering van de consumptie van stevia kan een preventief middel zijn in de strijd tegen cariës.

Literatuur

• Al-Khatib GR, Duggal MS, Toumba KJ. An evaluation of the acidogenic potential of maltodextrinsin vivo. J Dent 2001; 29, 409-414.
Anton SD, Martin CK, Han H, et al. Effects of stevia, aspartame, and sucrose on food intake, satiety, and postprandial glucose and insulin levels. Appetite 2010; 55: 37-43.
Barriocanal LA, Palacios M, Benitez G, et al. Apparent lack of pharmacological effect of steviol glycosides used as sweeteners in humans. A pilot study of repeated exposures in some normotensive and hypotensive individuals and in Type 1 and Type 2 diabetics. Regul Toxicol Pharmacol 2008; 51: 37-41.
Blundell JE, Hill AJ. Paradoxical effects of an intense sweetener (aspartame) on appetite. Lancet 1986; 1: 1092-1093.
Bradshaw DJ, Lynch RJ. Diet and the microbial aetiology of dental caries: new paradigms. Int Dent J 2013; 63 (Suppl 2): 64-72.
Brambilla E, Cagetti MG, Ionescu A, Campus G, Lingström P. Anin vitro and in vivo comparison of the effect of stevia rebaudiana extracts on different caries-related variables: a randomized controlled trial pilot study. Caries Res 2013; 48: 19-23.
Chatsudthipong V, Muanprasat C. Stevioside and related compounds: therapeutic benefits beyond sweetness. Pharmacol Ther 2009; 121: 41-54.
Chen TH, Chen SC, Chan P, Chu YL, Yang HY, Cheng JT. Mechanism of the hypoglycemic effect of stevioside, a glycoside of Stevia rebaudiana. Planta Med 2005; 71: 108-113.
Das S, Das AK, Murphy RA, Punwani IC, Nasution MP, Kinghorn AD. Evaluation of the cariogenic potential of the intense natural sweeteners stevioside and rebaudioside A. Caries Res 1992; 26: 363-366.
EFSA. Scientific opinion of the panel on food additives and nutrient sources added to food on the safety of steviol glycosides for the proposed uses as a food additive. The EFSA Journal 2010; 8: 1537.
Fowler SP, Williams K, Resendez RG, Hunt KJ, Hazuda HP, Stern MP. Fueling the obesity epidemic? Artificially sweetened beverage use and long-term weight gain. Obesity 2008; 16; 1894-1900.
Geuns JM. Stevioside. Phytochemistry 2003; 64, 913-921.
Geuns JM, Buyse J, Vankeirsbilck A, Temme EH. Metabolism of stevioside by healthy subjects. Exp Biol Med (Maywood) 2007; 232: 164-173.
Giacaman RA, Campos P, Muñoz-Sandoval C, Castro RJ. Cariogenic potential of commercial sweeteners in an experimental biofilm caries model on enamel. Arch Oral Biol 2013; 58: 1116-1122.
Goyal SK, Goyal RK. Stevia (Stevia rebaudiana) a bio-sweetener: a review. Int J Food Sci Nutr 2010; 61: 1-10.
Gregersen S, Jeppesen PB, Holst JJ, Hermansen K. Antihyperglycemic effects of stevioside in type 2 diabetic subjects. Metabolism 2004; 53: 73-76.
Hellfritsch C, Brockhoff A, Stähler F, Meyerhof W, Hofmann T. Human psychometric and taste receptor responses to steviol glycosides. J Agric Food Chem 2012; 60: 6782-6793.
Hsieh MH, Chan P, Sue YM, et al. Efficacy and tolerability of oral stevioside in patients with mild essential hypertension: a two-year, randomized, placebo-controlled study. Clin Ther 2003; 25: 2797-2808.
Hutapea A M, Toskulkao C, Buddhasukh D, Wilairat P, Glinsukon T. Digestion of stevioside, a natural sweetener, by various digestive enzymes. J Clin Biochem Nutr 1997; 23, 177-186.
Jeppesen PB, Gregersen S, Poulsen CR, Hermansen K. Stevioside acts directly on pancreatic beta cells to secrete insulin: actions independent of cyclic adenosine monophosphate and adenosine triphosphate-sensitive K+-channel activity. Metabolism 2000; 49: 208-214.
Johnson RK, Appel LJ, Brands M, et al. Dietary sugars intake and cardiovascular health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2009; 120: 1011-1020.
Kinghorn AD, Soejarto DD. Discovery of terpenoid and phenolic sweeteners from plants. Pure Appl Chem 2002; 74: 1169-1179.
Maki KC, Curry LL, Reeves MS, et al. Chronic consumption of rebaudioside A, a steviol glycoside, in men and women with type 2 diabetes mellitus. Food Chem Toxicol 2008; 46 Suppl 7: S47-53.
Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Després JP, Hu FB. Sugar-sweetened beverages, obesity, type 2 diabetes mellitus, and cardiovascular disease risk. Circulation 2010; 121:, 1356-1364.
Nunes AP, Ferreira-Machado SC, Nunes RM, Dantas FJ, De Mattos JC, Caldeira-de-Araújo A. Analysis of genotoxic potentiality of stevioside by comet assay. Food Chem Toxicol 2007; 45: 662-666.
Pezzuto JM, Compadre CM, Swanson SM, Nanayakkara D, Kinghorn AD. Metabolically activated steviol, the aglycone of stevioside, is mutagenic. Proc Natl Acad Sci USA 1985; 82: 2478-2482.
Popkin BM, Nielsen SJ. The sweetening of the world’s diet. Obes Res 2003; 11: 1325-1332.
Renwick A, Nordmann H. First European conference on aspartame: Putting safety and benefits into perspective. Synopsis of presentations and conclusions. Food Chem Toxicol 2007; 45: 1308-1313.
Schulze MB, Manson JE, Ludwig DS, et al. Sugar-sweetened beverages, weight gain, and incidence of type 2 diabetes in young and middle-aged women. JAMA 2004; 292: 927-934.
Sheiham A. Dietary effects on dental diseases. Public Health Nutr 2001; 4B: 569-591.
Slavutzky SMB de. Stevia and sucrose effect on plaque formation. J Verbr Lebensm 2010; 5; 213-216.
Soejarto DD, Kinghorn AD, Farnsworth NR. Potential sweetening agents of plant origin. III. Organoleptic evaluation of Stevia leaf herbarium samples for sweetness. J Nat Prod 1982; 45: 590-599.
Stoyanova S, Geuns J, Hideg E, Van Den Ende W. The food additives inulin and stevioside counteract oxidative stress. Int J Food Sci Nutr 2011; 62: 207-214.
Swithers SE, Martin AA, Davidson TL. High-intensity sweeteners and energy balance. Physiol Behav 2010; 100: 55-62.
Terai T, Ren H, Mori G, Yamaguchi Y, Hayashi T. Mutagenicity of steviol and its oxidative derivatives inSalmonella typhimuriumTM677. Chem Pharm Bull (Tokyo) 2002; 50: 1007-1010.
Thomas JE, Glade MJ. Stevia: It’s not just about calories. Open Obesity Journal 2010; 2: 101-109.
Toyoda K, Matsui H, Shoda T, Uneyama C, Takada K, Takahashi M. Assessment of the carcinogenicity of stevioside in F344 rats. Food Chem Toxicol 1997; 35: 597-603.
Truin GJ, König KG, Bronkhorst EM. Caries prevalence in Belgium and The Netherlands. Int Dent J 1994; 44: 379-385.
Ulbricht C, Isaac R, Milkin T, et al. An evidence-based systematic review of stevia by the Natural Standard Research Collaboration. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem 2010; 8: 113-127.
Vadiakas G. Case definition, aetiology and risk assessment of early childhood caries (ECC): a revisited review. Eur Arch Paediatr Dent 2008; 9: 114-125.
Weihrauch MR, Diehl V.Artificial sweeteners--do they bear a carcinogenic risk? Ann Oncol 2004; 15: 1460-1465.
Xi Y, Yamaguchi T, Sato M, Takeuchi M. Antioxidant mechanism of Stevia rebaudiana extract and antioxidant activity of inorganic salts. Journal of the Japanese Society for Food Science and Technology (Japan) 1998; 5: 317-322.

Hartelijk dank voor uw reactie. Uw reactie zal in behandeling genomen worden en na controle worden geplaatst.

Afb. 1. Steviaplant (Beeld: Shutterstock)
Afb. 1. Steviaplant (Beeld: Shutterstock)
Kennistoets
De termijn voor de kennistoets is verlopen
Info
bron
Ned Tijdschr Tandheelkd januari 2015; 122: 51-55
doi
https://doi.org/10.5177/ntvt.2015.01.14161
rubriek
Onderzoek en wetenschap
Bronnen
  • M.S. Ma (1), N.G. Blanksma (2)
  • Uit (1)de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie en (2)de afdeling Conserverende Tandheelkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG)
  • Datum van acceptatie: 20 mei 2014
  • Adres: M.S. Ma, Universitair Medisch Centrum Groningen, postbus 30.001, 9700 RB Groningen
  • m.s.ma@umcg.nl
Multimedia bij dit artikel
Gerelateerd