De tandheelkundige röntgenopname: valkuilen en verrassingen

View the english summary Open PDF (4.06 MB)

Richtlijnen accepteren een percentage heropnamen van 10% bij tandheelkundige röntgenopnamen. Het percentage heropnamen ligt in de praktijk veel hoger. Bij intraorale röntgenopnamen blijken filmpositionering en foutieve inschietrichting de voornaamste redenen voor heropnamen te zijn. Gebruik van instelapparatuur en correcte plaatsing van de tubus op de instelapparatuur verminderen de kans op mislukken. Bij de panoramische röntgenopname zorgen voornamelijk de positionering van de patiënt in het röntgen­apparaat en het niet tegen het gehemelte plaatsen van de tong voor het mislukken van de röntgenopname. Systematisch werken, artefactcontrole van het te belichten gebied en gebruikmaken van de beschikbare laserlijnen verkleinen de kans op een diagnostisch onaanvaardbare röntgenopname.

Inleiding

Ter bescherming van een patiënt tegen een teveel van ioniserende straling dient elke behandelaar zich te houden aan het ALARA-principe: As Low As Reasonably Achievable. Dit houdt in dat de stralingsdosis zo laag mogelijk moet worden gehouden (Berkhout, 2015). Dit wordt bereikt door onder andere een kleiner belichtingsveld, een lage belichtingstijd en goed gecontroleerde röntgenapparatuur. Een andere belangrijke factor is de beperking van het aantal heropnamen, wat wordt bereikt door enkel professioneel geschoold personeel met straling te laten werken. Uitgaande van ALARA is door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT) de volgende richtlijn ingesteld: minimaal 70% van alle gemaakte röntgenopnamen moet de eerste keer goed zijn. Van de gemaakte röntgenopnamen mag 20% fouten bevatten, maar deze moeten wel hun diagnostische waarde behouden. Het maximum percentage heropnamen komt daarmee op 10% (Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, 2013). Ook internationaal worden deze cijfers aangehouden (National Radiological Protection Board, 2001). Deze norm heeft tot doel de straling als gevolg van heropnamen te minimaliseren.

Om de hoeveelheid straling zo laag mogelijk te houden, moet niet alleen worden vertrouwd op technische innovaties als high-speed films en de rechthoekige tubus, maar nog meer op de indicatiestelling van de opname door een tandarts zelf (Horner en Hirschmann, 1990). Een groot deel van de indicatiestelling ligt in de beoordeling van de reeds gemaakte röntgenopname. Is deze ‘goed’ of ‘fout’? Een foute opname kan worden gezien als een foto die niet voorziet in de gewenste informatie (Haghnegahdar et al, 2013). Om te voorkomen dat eenzelfde of vergelijkbare fout opnieuw wordt gemaakt, is het belangrijk te herkennen wat de fout is geweest. Bij intraorale röntgenopnamen ligt de fout veelal bij de instelling van de film of de röntgenbuis. Bij een panoramische röntgenopname, waarbij bij de cassette/sensor en röntgenbuis zijn gefixeerd en dus altijd goed gepositioneerd ten opzichte van elkaar, ligt de fout juist meer in de positionering van de patiënt. Tevens is een panoramische röntgenopname gevoeliger voor overprojectie van objecten die zich buiten de mond bevinden. Deze overprojectie kan tot gevolg hebben dat de te beoordelen structuur op de panoramische röntgenopname niet zichtbaar is en deze opnieuw moet worden gemaakt (Liang et al, 2011). Ook technische innovaties kunnen het maken van een röntgenopname in de weg zitten. Denk aan het kleinere belichtingsveld van een rechthoekige tubus vergeleken met de ronde tubus, waardoor zeker bij aanvang van het gebruik van een rechthoekige tubus er een verhoogde kans is op cone-cutting. Na verloop van tijd, als de vaardigheid voldoende wordt, zal dit zich echter niet meer voordoen (Horner en Hirschmann, 1990). Faalt de CCD-sensor, dan wordt ondanks de blootstelling aan straling geen beeld verkregen. De CCD-sensor leidt ten opzichte van de conventionele film tot significant meer mislukte röntgenopnamen (Versteeg et al, 1998; Wenzel en Moystad, 2010). Zelfs na een geslaagde röntgenopname kan een digitaal gemanipuleerd artefact alsnog leiden tot foutieve diagnostiek en overbehandeling (Brettle en Carmichael, 2011).

Dit artikel heeft tot doel het geven van een overzicht van de meest voorkomende fouten bij het maken van röntgen­opnamen en het bieden van een aantal praktische tips om deze te voorkomen. Tevens zullen enkele casussen worden gepresenteerd ter illustratie van de verrassende artefacten en de bijbehorende overprojecties die op een panoramische röntgenopname kunnen worden aangetroffen.

Intraorale röntgenopnamen

Wanneer een röntgenopname niet voorziet in de gewenste informatie, wordt deze afgekeurd en opnieuw gemaakt. Een onderzoek van de afdeling Radiologie van het Academische Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) uit 1998 kwam tot een percentage heropnamen van 28% (Versteeg et al, 1998). De voornaamste reden voor het afkeuren van een röntgenopname blijkt de positionering van de film. Dit is het geval in ruim de helft van de afkeurde opnamen (afb. 1). Incorrecte positionering van de röntgenbuis kan leiden tot cone-cutting of overlapping van decontactpunten (afb. 2). Bahrami et al concluderen dat bij 10-20% van de bitewing-opnamen cone-cutting waarneembaar is, met een hogere incidentie bij de fosforplaat dan bij de CCD-sensor. Mogelijk komt dit door het kleinere formaat van het te belichten gebied van de CCD-sensor (Bahrami et al, 2003).

1a
1b
Afb 1. a en b.De film staat niet parallel aan de as van de bovenmolaren met over­projectie van de jukboog tot gevolg.
1c
1d
Afb 1. c en d.Er is geen contact tussen bijtblok en gebitselementen, waardoor de apices buiten beeld vallen.
2a
2b
Afb 2. a. Foutieve horizontale instelling met overlap van contactpunten tot gevolg. Bij plaatsing van de film tot het contactpunt cuspidaat-premolaar is de overprojectie het minst. b.Een correcte horizontale instelling laat slechts een minimum aan overlap in de bovenmolaarstreek van de contactpunten toe.

Ook de omschakeling van de ronde tubus naar de rechthoekige tubus kan leiden tot cone-cutting. Daarom wordt geadviseerd indien mogelijk gebruik te maken van instelapparatuur, waarmee de kans op cone-cutting aanzienlijk zal verminderen (afb. 3) (Parks 1991).

3a 
3b
Afb 3. a en b. Discrepantie tussen asrichting instelapparatuur en tubus leidt tot een gedeeltelijk onbelichte film.

Veel fouten bij tandheelkundige röntgenopnamen zijn te voorkomen door de juiste controles uit te voeren alvorens de fosforplaat/CCD-sensor/film te belichten. De meest voorkomende fout bij intraorale röntgenopnamen is een foutieve plaatsing van het opnamemedium. Wanneer gebruik wordt gemaakt van de bissectricetechniek zal intra­oraal moeten worden beoordeeld of de juiste positie is ingenomen. Bij gebruik van instelapparatuur kan extra­oraal worden beoordeeld of het beoogde gebied wordtbelicht met behulp van de ring of het rechthoekig frame dat bij veel instelapparatuur aanwezig is. Daarmee wordt buiten de mond een indruk verkregen van de stand van de sensor in de mond. Dit zorgt ook voor een juiste positionering van de röntgenbuis ten opzichte van de film, waardoor de kans op cone-cutting aanzienlijk vermindert, juist bij het gebruik van de rechthoekige tubus. Let er wel op dat bij het plaatsen van de instelapparatuur de film niet wordt verplaatst in de instelapparatuur, waardoor alsnog cone-cutting zou ontstaan.

Slechts bij enkele patiënten is het mogelijk om met instelapparatuur de film strak langs de maxillaire gebits­elementen te plaatsen. In alle andere gevallen wordt bij voorkeur gekozen voor het plaatsen van de film in hetmidden van het palatum, waar de meeste ruimte is. Pas wanneer dit ook niet mogelijk is in verband met een kokhalsreflex of een zeer laag palatum, en dus overprojectie van de arcus zygomaticus, wordt gekozen voor de bissectricetechniek. Instrueer de patiënt om met het hoofd stil te blijven zitten tegen de hoofdsteun van de behandelstoel om bewegen ten opzichte van de röntgenbuis, met cone-cutting tot gevolg, te voorkomen.

Na verloop van tijd kunnen de veren in de arm van de röntgenbuis hun spanning verliezen, waardoor deze niet meer goed is te positioneren. Het is niet toegestaan dan zelf de buis vast te houden of de patiënt een niet-afgesteunde positie te laten innemen zodat de tubus recht voor de instelapparatuur kan worden geplaatst. Onderhoud van de arm is de enige oplossing. Afbeelding 4 toont enkele opmerkelijke fouten.

Afb. 4. a.De CCD-sensor is met de hand vastgehouden waarbij de vinger ook op de opname is vastgelegd.
Afb. 4. b. Een fosforplaat met montagemagneet is vanaf de verkeerde zijde belicht waardoor de magneet op de röntgenopname staat.
Afb. 4. c.Overprojectie van de datakabel van de CCD-sensor. Aan de linker onderzijde is tevens cone-cutting waarneembaar.
Afb. 4. d.De bovenzijde is niet belicht als gevolg van het omvouwen van de fosforplaat tegen het gehemelte.
Afb. 4. e.Belichting van de achterzijde van de CCD-sensor.

Panoramische röntgenopnamen

Rondon et al (2014) concluderen in hun overzichtsartikel dat een panoramische röntgenopname van goede kwaliteit scherp en gedetailleerd is, juist gepositioneerd is en geen artefacten bevat. In hetzelfde artikel wordt ook geconcludeerd dat positioneringsfouten van de patiënt de voornaamste reden zijn van het mislukken van de panoramische röntgenopname. Foutloze panoramische röntgenopnamen blijken zelden voor te komen en het aantal opnamen dat klinisch onacceptabel is en moet worden overgemaakt loopt in de literatuur op tot 1 op de 3. Er is geen literaire consensus over de meest voorkomende fout. Wel is duidelijk dat positionering van de patiënt en de air gap het meest prominent zijn (afb. 5 en 6) (Rushton et al, 1999; Dhillon et al, 2012). Deze air gap ontstaat door het ontbreken van contact tussen tong en palatum tijdens het maken van de röntgenopname en heeft volgens Granlund et al (2012) in 24% van de gevallen negatieve invloed op de diagnostische waarde van de opname. Mogelijk is deze air gap te wijten aan miscommunicatie tussen behandelaar en patiënt, waardoor de tong gedurende de röntgenopname slechts korte tijd of alleen met de tongpunt tegen het gehemelte wordt gehouden (Dhillon et al, 2012).

5a 
5b
Afb. 5. a en b.Het hoofd is te ver achterover gekanteld. De Frankfurter horizontale (rood) staat niet gelijk aan de laserlijn (groen). De denkbeeldige lijn over de occlusale vlakken toont een omgekeerde smile. De kaakkoppen worden te vlak weergegeven.
5c 
5d
Afb. 5. c en d. Het hoofd is te ver voorover gekanteld. De Frankfurter horizontale (rood) staat niet gelijk aan de laserlijn (groen). De denkbeeldige lijn over de occlusale vlakken toont een diepe smile. De kaakkoppen worden te spits weergegeven.
5e 
5f
Afb. 5. e en f. De patiënt staat te ver naar achter. De cuspidaatlijn (rood) staat op de lateraal waardoor een deel van de kaak buiten beeld valt en het front onscherp wordt afgebeeld.
5g 
5h
Afb. 5. g en h. De patiënt staat te ver naar voren. De cuspidaatlijn (rood) staat op de premolaar waardoor de kaak klein wordt afgebeeld en de nekwervels voor overprojectie zorgen.
5i 
5j
Afb. 5. i en j.De patiënt staat gedraaid in het röntgenapparaat waardoor de mediaanlijn (groen) niet meer samenvalt met de laserlijn (rood) en de kaak asymmetrisch op de röntgenopname komt.
 
Afb. 6. De air gap zorgt voor een zwarte vlek op de röntgenopname waardoor de apices van de maxillaire gebitselementen niet meer zijn te beoordelen. Let bij deze foto ook op de neuspiercing.

Een minder vaak voorkomende fout is de aanwezigheid van artefacten op een röntgenopname. Er worden percentages van 3 tot 17,6% gemeld. Deze artefacten kunnen er wel voor zorgen dat de röntgenopname direct onbruikbaar wordt en opnieuw moet worden gemaakt (afb. 7) (Rushton et al, 1999).

Afb. 7. De ghost image van de rechter oorbel zorgt voor een artefact op gebitselement 38, waardoor deze niet meer is te beoordelen. De ghost image van de linker oorbel zorgt voor een artefact op de rechter ramus waardoor het kaakkopje niet meer te beoordelen is.

Met betrekking tot al deze fouten lijkt er geen relatie te bestaan tussen de staat van de dentitie en de hoeveelheid fouten. Hoewel de röntgenopname bij edentate patiënten over het algemeen als lastiger wordt beschouwd aangezien er geen gebruik kan worden gemaakt van het bijtblokje, leidt dit niet tot meer fouten (Brezden en Brooks, 1987). Wel is er een significant verschil in de hoeveelheid fouten tussen de panoramische röntgenopnamen gemaakt in opleidingsinstellingen en perifere klinieken, waarbij perifeer meer fouten worden gemaakt. De mogelijke oorzaak ligt in het feit dat personeel in perifere klinieken vaak intern is geschoold en (nog) geen officiële opleiding in de radiologie heeft gevolgd (Bissoon et al, 2012).

Bij het maken van een panoramische röntgenopname is het belangrijk om systematisch te werk te gaan. De grootste valkuilen zijn de positionering van de patiënt en de positie van de tong. Desondanks begint een goede opname reeds vóór wordt plaatsgenomen in het röntgen­apparaat. De eerste stap is het verwijderen van alle metalen voorwerpen die zich tijdens het maken van de panora­mische röntgenopname tussen de röntgenbron en film/sensor bevinden. Denk hierbij niet alleen aan juwelen, maar ook aan een frame of volledige prothese, bril, haarclip en gehoorapparaat. Bij voorkeur wordt het haar losgedragen. Bij de positionering van de patiënt in het röntgenapparaat is het van belang de beschikbare hulpmiddelen te gebruiken. Om deze optimaal te kunnen gebruiken, wordt eerst de hoogte van het röntgenapparaat aangepast aan de patiënt. Creëer voldoende hoogte om een holle rug toe te staan. Zo kan de patiënt als het ware aan de handvatten van het röntgenapparaat hangen en wordt een bolle rug voorkomen en de daarbij behorende overprojectie van de nekwervels geminimaliseerd (afb. 8). Laat de patiënt dichtbijten op het bijtblokje of gebruik een wattenrol en dekinsteun, en gebruik dan de laserlijnen om de patiënt te positioneren. De cuspidaatlijn staat midden op de cuspidaat, de horizontale lijn is evenwijdig met de Frankfurter horizontale en de verticale lijn loopt precies op de mediaanlijn (afb. 5a-h). Fixeer het hoofd door de steunen op het temporale gebied en de neusbrug te activeren. Veelal is dit het moment waarop de fouten ontstaan: de patiënt beweegt mee met de steunen. De laserlijnen worden opnieuw gecontroleerd en aangepast waar nodig. Het onvoldoende fixeren van het hoofd stelt de patiënt in staat het hoofd te draaien waardoor de linker en rechter ramus mandibula asymmetrisch worden afgebeeld (afb. 5i en j). Als laatste is het van belang de patiënt duidelijk uit te leggen de gehele tong tegen het gehemelte te houden en niet te slikken tot het moment dat de behandelaar aangeeft dat het weer kan. Eventueel kan het helpen de patiënt de lettercombinatie ‘ng’ te laten zeggen (afb. 6). De lippen dienen tijdens het maken van de röntgenopname gesloten te zijn.

8a 
8b
Afb. 8. Bij een te ver voorovergebogen positie van de patiënt (a) zal overprojectie van de nekwervels zichtbaar zijn op de röntgenopname als een helder witte verticale streep in de frontregio (b).

Casuïstiek

Een behandelaar heeft als taak een patiënt voor te bereiden op een panoramische röntgenopname. Desondanks worden er nog al eens zaken vergeten die niet voor de hand liggen. Tevens onthult de panoramische röntgenopname de aanwezigheid van al dan niet bewust aangebrachte artefacten. Uit een onderzoek naar 1.813 panoramische rönt­genopnamen bleek dat in 3,5% van de panoramische röntgen­opnamen de artefacten zorgen voor een onbruikbare opname met een heropname tot gevolg (Rushton et al, 1999). Deze artefacten kunnen echter ook worden verward met mogelijke pathologie. Scheifele et al (2003) beschreven een ‘ghost image’ op een panoramische röntgenopname van een strak ingebonden paardenstaart die het beeld vertoonde van een intracraniale calcificatie. Ook zijn diverse casussen bekend waarbij artefacten zichtbaar zijn afkomstig van ingevlochten haar. Deze overprojectie kan worden voorkomen door de vlechten als een knot boven op het hoofd te fixeren. Niet altijd is de bron van het artefact zichtbaar bij de patiënt. In zo’n geval kan de behandelaar voor een verrassing komen te staan en is het belangrijk dat een goede anamnese wordt afgenomen om de identiteit van het artefacten te achterhalen. Afbeeldingen 9 tot en met 18 tonen diverse casussen met opmerkelijke artefacten.

Afb. 9. De duidelijk aanwezig radiopaque structuur centraal op de röntgenopname is afkomstig van een halsketting.
Afb. 10. Aan de bovenzijde van deze röntgenopname is af te leiden dat de patiënt in kwestie brildragend is.
Afb. 11. Ook intraorale voorwerpen kunnen prominente radiopaciteiten veroorzaken, zoals in deze casus het geval is met een frame in de bovenkaak
Afb. 12. Een radiopaciteit werd waargenomen op deze röntgenopname ter plaatse van de linker ramus. Uit de anamnese bleek het beeld afkomstig van een kogel in het achterhoofd.
Afb. 13. Een opmerkelijke radiopaciteit werd waargenomen in de linker sinus maxillaris. Uit de anamnese bleek het in dit geval te gaan om een kunstoog.
Afb. 14. Twee duidelijke radiopaciteiten ter plaatse van het front bleken gouden randen te zijn rondom de centrale incisieven van een volledige gebitsprothese.
Afb. 15. Op de linkeronderzijde van de röntgenopname is een scherp begrensde verticale radiopaciteit zichtbaar, waarvan de ghost image zich centraal op de foto bevind. Het gaat hier om een rits in het vest van de patiënt. Tevens is deze fosforplaat vanaf de achterzijde belicht, wat een gespiegeld beeld tot gevolg heeft.
Afb. 16. Diverse draadvormige radiopaciteiten zijn zichtbaar over het gehele faciale gebied. Uit navraag bij de patiënt bleek het hier te gaan om een ‘gold thread facelift’ waarbij kleine gouden draadjes onderhuidsworden ingebracht.
Afb. 17. In een enkele situatie wordt een artefact juist verwacht op de röntgenopname. In dit geval is tijdens het toedienen van een mandibulair blok bij een zeer jonge patiënt de injectienaald afgebroken en is ten behoeve van lokalisatie een panoramische röntgenopname gemaakt. De naald bevindt zich halverwege de linker ramus mandibulae.
Afb. 18. Het opvallendste artefact op deze röntgenopname bevindtzich aan de linkerzijde en doet gezien de locatie denken aan een oorbel.Bij nadere bestudering echter zijn zowel links als rechts op de opnamevingers waarneembaar van de assistent die het hoofd van de patiënt vasthoudt. Het arte­fact is dan ook niet afkomstig van een oorbel, maar van de ring van de assistent.

Conclusie

De internationale norm van 70% foutloze röntgenopnamen wordt in geen enkel beschreven onderzoek gehaald. Dhillon et al (2012) noemen deze norm dan ook een uitdaging voor clinici. Het maken van een röntgenopname is in de algemene praktijk een routinehandeling en waar routine een rol speelt, kunnen fouten ontstaan. Het is belangrijk bij elke röntgenopname opnieuw systematisch te werk te gaan en kritisch te kijken naar het eigen werk. Het gebruik van een checklist bij het maken van de röntgenopname vermindert de kans op diagnostisch onaanvaardbare röntgen­opnamen. Dit gecombineerd met een kleiner aantal heropnamen vermindert de kans op onnodige stralings­belasting van de patiënt. Desondanks behoort de behan­delaar bedacht te zijn op vreemde structuren op de intra- en extraorale röntgenopname.

Literatuur

Bahrami G, Hagstrom C, Wenzel A. Bitewing examination with four digital receptors. Dentomaxillofac Radiol 2003; 32: 317-321.
• Berkhout WER. Het ALARA-principe. Achtergronden en toepassing in de praktijk. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: 263-270.
• Bissoon AK, Whaites E, Moze K, Naidu R. Evaluation of commonoperator errors in panoramic radiography in Trinidad and Tobago: a comparison of formally vs informally trained -operators. West Indian Med J 2012; 61: 733-738.
• Brettle D, Carmichael F. The impact of digital image processing artefacts mimicking pathological features associated with restorations. Br Dent J 2011; 211: 167-170.
• Brezden NA, Brooks SL. Evaluation of panoramic dental radiographs taken in private practice. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63: 617-621.
• Dhillon M, Raju SM, Verma S, et al. Positioning errors and quality assessment in panoramic radiography. Imaging Sci Dent 2012; 42: 207-212.
• Granlund CM, Lith A, Molander B, Grondahl K, Hansen K, Ekestubbe A. Frequency of errors and pathology in panoramic images of young orthodontic patients. Eur J Orthod 2012; 34: 452-457.
• Haghnegahdar A, Bronoosh P, Taheri MM, Farjood A. Common intra oral radiographic errors made by dental students. Galen Medical Journal 2013; 2; 44-48.
• Horner K, Hirschmann PN. Dose reduction in dental radiography. J Dent 1990; 18: 171-184.
• Liang H, Flint DJ, Benson BW. Why should we insist patients remove all jewellery? Dentomaxillofac Radiol 2011; 40: 328-330.
• National Radiological Protection Board. Guidance Notes for Dental Practitioners on the safe use of X-ray equipment. Oxon: National Radiological Protection Board, 2001.
• Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Richtlijn Tandheelkundige radiologie. Nieuwegein: Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, 2013.
• Parks ET. Errors generated with the use of rectangular collimation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 71: 509-513.
• Rondon RH, Pereira YC, do Nascimento GC. Common positioning errors in panoramic radiography: A review. Imaging Sci Dent 2014; 44: 1-6.
• Rushton VE, Horner K, Worthington HV. The quality of panoramic radio­graphs in a sample of general dental practices. Br Dent J 1999; 186: 630-633.
• Scheifele C, Lemke AJ, Reichart PA. Hair artefacts in the head and neck region. Dentomaxillofac Radiol 2003;32: 255-257.
• Versteeg CH, Sanderink GC, Ginkel FC van, Stelt PF van der. An evaluation of periapical radiography with a charge-coupled device. Dentomaxillofac Radiol 1998; 27: 97-101.
• Wenzel A, Moystad A. Work flow with digital intraoral radiography: a syste­matic review. Acta Odontol Scand 2010; 68: 106-114.

Dankwoord

Met dank aan Anouk Veerman.

Hartelijk dank voor uw reactie. Uw reactie zal in behandeling genomen worden en na controle worden geplaatst.

Afb. 9. De duidelijk aanwezig radiopaque structuur centraal op de röntgenopname is afkomstig van een halsketting.
Afb. 9. De duidelijk aanwezig radiopaque structuur centraal op de röntgenopname is afkomstig van een halsketting.
Info
bron
Ned Tijdschr Tandheelkd mei 2015; 122: 280-285
doi
https://doi.org/10.5177/ntvt.2015.5.14245
rubriek
Thema
thema
Röngtendiagnostiek in de algemene praktijk
Bronnen
  • S. Bakx (1), K. Syriopoulos (2)
  • Uit (1)de afdeling Orale Implantologie en Prothetische Tandheelkunde en (2)de afdeling Tandheelkundige Radiologie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)
  • Datum van acceptatie: 12 januari 2015
  • Adres: dr. K. Syriopoulos, Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA Amsterdam
  • k.syriopoulos@acta.nl
Multimedia bij dit artikel

Afbeeldingen, foto's en tekeningen

Gerelateerd