Serie: Medicamenten en mondzorg. Is er nog indicatie voor bacteriologisch onderzoek bij parodontitis?

View the english summary Lees het volledige artikel in pdf (inloggen vereist)

Klinische microbiologie neemt inmiddels een belangrijke plaats in binnen de parodontologie en de orale implantologie als aanvullend diagnosticum en voor behandelplanning, vooral bij het rationeel gebruik van antibiotica. Deze zienswijze sluit aan bij de nadrukkelijke oproep van de World Health Organization en de Europese Unie om prudent om te gaan met antibiotica vanwege een wereldwijde toename in antibioticumresistentie. Daarnaast kunnen antibiotica bijwerkingen geven zoals verstoring van de darmflora en het orale milieu met soms ernstige pathologie tot gevolg. Hyposalivatie na antibioticumgebruik kan leiden tot een mondmilieu waarin cariës zich sneller kan ontwikkelen.

2 reacties

Van Winkelhoff en Abbas concluderen in hun artikel ‘Is er nog indicatie voor bacteriologisch onderzoek bij parodontitis?’, gepubliceerd in de serie ‘Medicamenten en mondzorg’ in de oktobereditie (Ned Tijdschr Tandheelkd oktober 2018; 125: 525-530), dat microbiologische informatie bij de diagnose en de behandeling van parodontitis en peri-implantitis helemaal past bij ‘personalised dentistry’ en dat het gebruik van microbiologische diagnostiek in de parodontologie en de implantologie een solide wetenschappelijk basis heeft en zou moeten worden aangemoedigd.

De vraag op welke wijze microbiologische diagnostiek een bijdrage kan leveren aan ‘personalized dentistry’ en of dat leidt tot minder/rationeler gebruik van breedspectrum antibiotica wordt helaas niet concreet uitgewerkt. Dat er een solide wetenschappelijke basis voor toepassing van microbiologische diagnostiek in de parodontologie zou zijn, kan in het licht van recente wetenschappelijke literatuur zelfs worden betwijfeld (Cionca et al, J Periodontol 2010; 81: 15-23).

Klinische symptomen kunnen aanleiding geven om - zonder microbiologische diagnostiek - antibiotica voor te schrijven zoals in het geval van een ANUG of ANUP. Ook bij de behandeling van bijvoorbeeld urineweginfecties wordt niet standaard microbiologische diagnostiek uitgevoerd voordat gestart wordt met het voorschrijven van antibiotica. Wetenschappelijke data gecombineerd met een klinische waarneming kan dus voldoende voorspellende waarde hebben om zonder microbiologische diagnostiek de juiste antibiotica voor te schrijven. Van refractaire parodontitis en lokale juveniele parodontitis is bekend dat deze sterk geassocieerd zijn met Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) terwijl het ‘rode complex’ (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia en Treponema denticola) een belangrijke biomarker voor parodontitis vormt. Bij specifieke klinische symptomen bevestigt de microbiologische diagnostiek dus slechts wat de wetenschappelijk onderbouwde clinicus al had moeten weten.

Uit tabel 1 van het artikel blijkt dat het protocol voor het gebruik van antibiotica in essentie slechts twee smaken heeft. De combikuur (metronidazol plus amoxicilline) of een macrolide (metronidazol of clindamycine). Beide zijn breedspectrum antibiotica en hun toediening moet voorafgegaan worden door mechanische supra- en subgingivale reiniging. De vraag of de klinische verbetering het resultaat is van de selectieve verwijdering van de organismen waarop is getest of op welke wijze de geteste soorten als ‘biomarkers’ kunnen dienen bij het selecteren van de juiste antibiotica en of testen dus zinvol is, wordt niet door de auteurs beantwoord.

Richtinggevend in het antibioticaprotocol is de aan- of afwezigheid van Aa. Omdat Aa sterk geassocieerd is met refractaire parodontitis zou het starten van iedere parodontale behandeling – idealiter - voorafgegaan moeten worden door microbiologische diagnostiek. Patiënten die dan positief testen voor Aa kunnen direct optimaal worden behandeld door initiële parodontale therapie aangevuld met het gelijktijdig voorschrijven van de combikuur. De initiële parodontale therapie aangevuld met de combikuur resulteert in significante klinische verbeteringen ten opzichte van een herbehandeling met antibiotica (Griffiths et al, J Clin Periodontol 2011; 38: 43-49).

In het paroprotocol zoals dat in Nederland wordt toegepast is gekozen om bij de evaluatie na drie maanden te beoordelen welke patiënten refractair zijn en mogelijk hebben die dus een verhoogde kans op Aa (in de afwezigheid van andere complicerende factoren). De logistieke volgorde van het paroprotocol zorgt er dan voor dat de noodzaak van microbiologische diagnostiek vervalt.

Ten slotte, Zandbergen et al (BMC Oral Health 2016; 16: 27) laten in hun systematisch literatuuronderzoek zien dat betere klinische resultaten worden bereikt als de initiële parodontale behandeling wordt aangevuld met antibiotica. Onder andere de onderzoeken van Rooney et al (J Clin Periodontol 2002; 29: 342-350) en Matarazzo et al (J Clin Periodontol 2008; 35: 885-896) tonen aan dat de initiële behandeling aangevuld met de combikuur betere resultaten laat zien dan aangevuld met alleen metronidazol. Omdat de initiële behandeling van parodontitis in de meeste gevallen echter leidt tot klinisch relevante en voldoende resultaat, wordt het voorschrijven van de combikuur niet bij iedere parodontale behandeling aangeraden om het gebruik van antibiotica te beperken.

Samenvattend: door jarenlange onderzoeksinspanningen is bekend welke organismen aangetroffen kunnen worden in de subgingivale pocket en passen bij het klinische beeld van parodontitis. Tot op heden laat de combikuur in combinatie met een (initiële) behandeling de beste klinische verbeteringen zien, onafhankelijk van de uitkomsten van microbiologische diagnostiek. Gesteld zou kunnen worden dat het aanmoedigen van microbiologische diagnostiek slechts leidt tot onnodige zorgkosten. Aanbevolen wordt om het gebruik van antibiotica tot een uiterst minimum te beperken door prudent te behandelen, het paroprotocol te volgen en bij twijfel door te verwijzen naar een specialist.

V. Zijnge op dinsdag 20 november 2018 om 14.11u

De redactie heeft de auteurs van het artikel gevraagd om een reactie. Deze luidt:

In gepersonaliseerde zorg krijgt de patient datgene wat uit oogpunt van doelmatigheid nodig is. In die zin draagt microbiologisch onderzoek bij aan een rationeel voorschrijven van antibiotica bij parodontale behandeling. Uitsluitend gebruik van klinische kenmerken is een slechte raadgever. Dit geldt zeker voor refractaire vormen van parodontitis waarvan in de praktijk vaak blijkt dat er onvoldoende subgingivaal is gereinigd, de mondhygiëne niet adequaat is of dat andere etiologische factoren een rol spelen. Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat klinische symptomen aangeven van welke microflora er sprake is. Een vergelijking met urineweginfectie ( waar geen sprake is van enige instrumentatie) wordt standaard met antibiotica behandeld aangezien er in overgrote meerderheid sprake is van een E. coli-infectie. Collega Zijnge, gepromoveerd aan ons instituut en werkzaam als wetenschappelijk onderbouwd algemeen practicus, concludeert terecht dat een goed uitgevoerde initiële therapie doorgaans tot het gewenste resultaat leidt. De conclusie om op grond van uitsluitend klinische kenmerken te komen tot een verantwoord antibioticumbeleid is echter niet gegrond.

Prof. dr. Arie Jan van Winkelhoff

NTVT Redactie op dinsdag 20 november 2018 om 14.11u

Hartelijk dank voor uw reactie. Uw reactie zal in behandeling genomen worden en na controle worden geplaatst.

Kennistoets
Info
bron
Ned Tijdschr Tandheelkd oktober 2018; 125: 525-530
doi
https://doi.10.5177/ntvt.2018.10.17239
rubriek
Onderzoek en wetenschap
serie
Medicamenten en mondzorg
Bronnen
Multimedia bij dit artikel
Gerelateerd