Serie: Medicamenten en mondzorg. Is er nog indicatie voor bacteriologisch onderzoek bij parodontitis?

View the english summary Open PDF (388.42 KB)

Klinische microbiologie neemt inmiddels een belangrijke plaats in binnen de parodontologie en de orale implantologie als aanvullend diagnosticum en voor behandelplanning, vooral bij het rationeel gebruik van antibiotica. Deze zienswijze sluit aan bij de nadrukkelijke oproep van de World Health Organization en de Europese Unie om prudent om te gaan met antibiotica vanwege een wereldwijde toename in antibioticumresistentie. Daarnaast kunnen antibiotica bijwerkingen geven zoals verstoring van de darmflora en het orale milieu met soms ernstige pathologie tot gevolg. Hyposalivatie na antibioticumgebruik kan leiden tot een mondmilieu waarin cariës zich sneller kan ontwikkelen.

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel:
- bent u op de hoogte van de stand van zaken in de klinische microbiologie;
- en weet u welke strategie moet worden gevolgd bij de microbiologische ondersteuning in de diagnostiek en behandeling van parodontale ziekten.

Wat weten we?
Bacteriën in de subgingivale biofilm spelen een essentiële rol bij parodontitis. De behandeling van parodontitis is mede gebaseerd op verlaging van de sub- en supragingivale bacteriële belasting. De samenstelling van subgingivale biofilm vertoont significante verschillen tussen patiënten. Antibiotica kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het parodontaal herstel. De keuze voor een antibioticum hangt onder andere af van microbiologische informatie.

Wat is nieuw?
Door de wereldwijde toename van antibioticumresistentie is prudent gebruik van antibiotica een must geworden. De World Health Organization dringt er bij clinici op aan om antibiotica in te zetten op basis van microbiologische informatie.

Praktijktoepassing
In de praktijk betekent dit dat de keuze voor een systemische parodontale antibioticumbehandeling bij agressieve en refractaire parodontitis mede bepaalt kan worden op basis van bacteriologische informatie. Ook kan bacteriologische informatie van belang zijn voor het plaatsen van implantaten, vooral bij patiënten met een verleden van parodontitis.

Het ontstaan van klinische parodontale microbiologie

Voor de jaren 1980 was het gebruik van antibiotica in de klinische parodontologie vrijwel afwezig. Met de ‘ontdekking’ van de Actinobacillus actinomycetemcomitans bacterie (Aa) bij jonge mensen met lokale juveniele parodontitis kwam daar verandering in. Deze ontdekking initieerde veel klinisch-microbiologisch onderzoek waaruit bleek dat deze bacterie een belangrijke rol speelt bij deze vorm van parodontitis (Christersson et al, 1985). Uit omvangrijk Nederlands klinisch-microbiologisch onderzoek werd duidelijk dat de Aa-bacterie niet alleen bij patiënten met lokale juveniele parodontitis voorkwam maar ook bij volwassen patiënten en in het bijzonder bij patiënten met refractaire parodontitis (Rodenburg et al, 1990). Het koste wereldwijd behoorlijk wat onderzoeksinspanning om tot een effectieve behandeling te komen van Aa–geassocieerde parodontitis. Natuurlijk was mechanische behandeling door scalen en rootplanen en verbeteren van de mondhygiëne essentieel maar zelfs daarmee waren zeer ervaren behandelaars niet in staat te komen tot een langdurige stabiele parodontale situatie (Lindhe, 1982). Lokaal en systemisch gebruik van antibiotica deed zijn intrede. Monotherapieën met onder andere tetracycline en doxycycline hadden een kortstondig effect op de Aa-bacterie maar veelal werd binnen enkele maanden recidief gezien. De oplossing kwam uit Nederland: een combinatie van 2 antibiotica (metronidazol en amoxicilline) bleek zeer voorspelbaar in de eliminatie van de Aa-bacterie (Van Winkelhoff et al, 1989). Deze benadering kwam tot stand door nauwe samenwerking van de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam en de afdeling Parodontologie van het ACTA. De vinding van de ‘combikuur’ zoals die al snel werd genoemd, kwam tot stand door de combinatie van ervaring en kennis en de wil om een oplossing te vinden voor het hardnekkig probleem van therapieresistente of refractaire parodontitis.

In deze periode was er een tweede ontwikkeling gaande in de klinische parodontologie: onderzoek naar de werking van metronidazol bij adulte parodontitis. Metronidazol, aanvankelijk en nog steeds gebruikt voor parasitaire infecties, bleek ook zeer werkzaam te zijn tegen anaerobe bacteriën. Onder leiding van professor Walter Loesche uit Michigan werd een klinisch onderzoek uitgevoerd met behulp van een placebogecontroleerd, dubbelblind, gerandomiseerd onderzoeksprotocol naar dit antibioticum. De onderzoekers lieten zien dat systemische metronidazol een belangrijke verbetering toevoegde aan het scalen en root planen. Opvallend was dat het aantal gebitselementen dat na actieve behandeling alsnog chirurgie behoefde significant was gereduceerd door metronidazol (Loesche et al, 1992). Patiënten in dit onderzoek werden onder andere geselecteerd op basis van de microbiologische samenstelling van de subgingivale plaque. In de jaren 1990 lieten Socransky en Haffajee in een aantal onderzoeken zien dat bacteriën in clusters voorkomen, bijvoorbeeld Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia en Treponema denticola (Socransky en Haffajee, 1998). Zij noemden dit het ‘rode complex’ omdat dit in verband werd gebracht met progressie van parodontale afbraak. Patiënten met juist dit cluster van bacteriën bleken baat te hebben bij een antibioticumondersteuning. Niet alle parodontitispatiënten zijn besmet met P. gingivalis in de verdiepte parodontale pockets en deze bacterie lijkt geen deel uit te maken van de commensale orale microflora (Griffen et al, 1998). Het lag voor de hand deze patiënten te selecteren op basis van bacteriologische diagnostiek.

Deze ontwikkelingen in de klinische parodontologie sloten nauw aan bij de werkwijze binnen de geneeskunde. Velen voelden deze ontwikkelingen als een stap in de goede richting. Hierna nam het aantal praktijken dat gebruik wilde maken van klinische bacteriologie snel in aantal toe. De ‘Dutch approach’, zoals dat buiten Nederland wel werd genoemd, werd in veel landen binnen en buiten Europa als goed voorbeeld gezien en navolging aan gegeven. In Nederland werd deze ontdekking vanuit de wetenschap en de praktijk beschikbaar gesteld voor het werkveld via private partijen. Deze activiteit bleek (jaren later) een mooi voorbeeld van valorisatie, het beschikbaar stellen van wetenschappelijke kennis aan het werkveld, hetgeen tegenwoordig zo gepropageerd door universitaire instellingen.

Latere ontwikkelingen

Diverse buitenlandse onderzoekcentra bevestigden de effectiviteit van de combikuur (Berglundh et al, 1998). Het gevolg hiervan was dat er in de praktijk steeds meer gebruikgemaakt werd van deze antibioticumondersteuning. De meeste onderzoeken naar de combikuur waren echter niet gebaseerd op microbiologische selectie van patiënten met een Aa-parodontitis; uiteraard werd er een extra klinische effect van de combikuur vastgesteld in vergelijking met alleen scalen en root planen. Dat kon ook niet anders, want Loesche et al (1992) hadden al in een aantal onerzoeken laten zien dat systemische metronidazol als monotherapie een effectieve bijdrage leverde aan het scalen en root planen. Dit effect kon gemakkelijk worden verklaard door het feit dat de bacteriën in de verdiepte parodontale pockets met een lage zuurstofspanning voornamelijk anaëroob zijn. Deze anaëroben zijn zeer gevoelig voor metronidazol. Vaak heeft de toevoeging van amoxicilline dan ook geen zin. Als niet geselecteerd wordt op basis van microbiologie maar uitsluitend op klinische parameters, dan zijn patiënten even goed af met alleen metronidazol, zo bleek uit onderzoek van Matarazzo et al (2008). In hun onderzoek werden patiënten niet geselecteerd op basis van de subgingivale microbiologie. De onderzoekers vergeleken de klinische resultaten van alleen scalen en root planen met die van scalen, root planen en metronidazol en met die van scalen, rootplanen, metronidazol en amoxicilline. Pocketdieptereductie, aanhechtingswinst en reductie in bloeding was beter bij patiënten die antibiotica hadden gebruikt. De resultaten van metronidazol waren vergelijkbaar met die van patiënten die waren behandeld met de combikuur.

Ondanks deze onderzoeksresultaten ontstond toch een belangrijke toename in het gebruik van de ‘combikuur’ en werd dit in sommige praktijken de standaard antibioticumbehandeling. Deze ontwikkeling vond ook plaats in andere Europese landen. In 2012 waarschuwden Preus et al (2012) voor overbehandeling. Zij wezen erop dat scalen en root planen en het verbeteren van de mondhygiëne voor de grote meerderheid van de parodontitispatiënten afdoende is om de progressie van parodontale afbraak te stoppen. De combikuur reserveerden zij voor patiënten met een bewezen Aa-parodontitis. Zij voerden daarom ook een pleidooi voor microbiologische diagnostiek in relatie tot het gebruik van antibiotica.

Beeld: Shutterstock

Stand van zaken in Nederland

Ook in Nederland, ooit gidsland in de klinische parodontale microbiologie, heeft bovengenoemde trend plaatsgevonden. Er lijkt in Nederland zelfs weerstand te zijn tegen het gebruik van klinische orale microbiologie. Ook is er bij mondzorgverleners (tandartsen, mondhygiënisten en zelfs parodontologen) verwarring ontstaan door de verschillende geluiden die te horen zijn over microbiologische diagnostiek (kweken of DNA-analyse). De reden hiervan kan zijn dat ook in de tandheelkunde er een sterke ontwikkeling is geweest in de moleculaire microbiologie. De nieuwe DNA-technieken werden toegepast op onderzoek naar de samenstelling van de subgingivale plaque en leverden nieuwe informatie op omdat ook niet kweekbare soorten aangetoond konden worden. Deze onderzoeken kunnen worden gekenmerkt als biologisch onderzoek. En dat is uiterst interessant, want de wereld van de orale microbiologie lijkt nog groter te zijn dan was gedacht. Zonder uitzondering bevestigden deze onderzoeken de betrokkenheid van de bacteriesoorten die mondzorgverleners al kenden als paropathogeen. Zo bleken de bacteriën van het ‘rode complex’ (P. gingivalis, T. forsythia en T. denticola) ook belangrijke biomarkers voor parodontitis te zijn (Griffen et al, 2012). Een voorbeeld van een nieuwe biomarker voor parodontitis is Filifactor alocis. Deze bacterie komt relatief weinig voor in de gezonde sulcus en zeer frequent in de verdiepte ontstoken pocket rond gebitselementen en implantaten. Met zo’n waarneming is een eerste stap gezet in het onderzoek naar de pathogeniteit van een dergelijke markerbacterie. Associatie is op zichzelf niet voldoende om aan een markerbacterie een belangrijke pathogene rol toe te kennen. Daarvoor moeten ook andere eigenschappen worden onderzocht. De beperking van het aantonen van een niet-kweekbare bacterie door middel van een moleculaire DNA-techniek is dat dergelijk onderzoek naar pathogene eigenschappen vaak moeilijk of zelfs onmogelijk is.

Van de kweekbare bacteriën zoals P. gingivalis is ontzettend veel bekend op het gebied van virulentiefactoren, de immuunresponse van de gastheer (patiënt), pathogeniteit in proefdiermodellen en het effect van behandeling (Holt en Ebersole, 2005) . Ook van de pathogeniteit van A. actinomycetemcomitans, die ook niet-oraal als pathogeen voorkomt is, is veel bekend (Fives-Taylor et al, 1999). Met behulp van deze parameters is op de World Workshop in Periodontics (Washington 1996) een lijst opgesteld van bacteriën die, op basis van wetenschappelijk literatuur, betrokken zijn bij parodontitis en aan welke een pathogene rol wordt toegeschreven. Deze informatie is nog steeds klinisch relevant en kan niet worden afgedaan met het argument dat er nog zoveel onbekend is aan de subgingivale plaque en het orale microbioom. Dat geldt voor het microbioom van de darmflora ook maar daarmee wordt de belangrijke rol van bijvoorbeeld Salmonella, Shigella en cholerabacteriën niet ontkend. In de medische wetenschap en praktijk wordt gewerkt met wat men weet, niet met wat we (nog) niet weten. Vooruitgang kan ook alleen maar gerealiseerd worden vanuit de kennis en de praktijk van nu. Dat is ‘evidence building’ en dat is in de tandheelkunde ook het geval. Het voorschrijven van antibiotica, dus zeker ook het gebruik van combinatiepreparaten op basis van uitsluitend klinische grond en dus zonder microbiologische informatie, is een werkwijze die niet aansluit bij het rationeel gebruik van deze krachtige medicijnen. Klinische parodontale microbiologie wordt door veel mondzorgverleners gebruikt als een aanvulling op diagnostiek en behandeling en als ondersteuning voor antibioticabeleid in de praktijk. En daar zijn goede en wetenschappelijk gefundeerde redenen voor. Deze werkwijze verdient waardering omdat het zorgvuldigheid nastreeft en het wordt ingezet om patiënten een zo goed mogelijke behandeling te geven. Het ontdekken van nieuwe bacteriële species heeft tot nu toe de ‘gidsfunctie’ van de bekende en bovengenoemde paropathogenen niet veranderd.

Waarschuwing vanuit de WHO en de Europese Unie

Net zoals in de geneeskunde moet het gebruik van antibiotica in de tandheelkunde zo veel mogelijk worden beperkt omdat antibiotica door bijwerkingen en interacties met andere medicijnen een belasting zijn voor patiënten, deze medicijnen geld kosten en omdat antibiotica een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van resistente bacteriën. Nederland heeft een naam hoog te houden als land met het geringste antibioticumgebruik in Europa. De World Health Organization en de Europese Unie hebben clinici opgeroepen prudent met deze medicijnen om te gaan en het voorschrijven en de keuze te baseren op microbiologische informatie met als doel deze medicijnen zo gericht mogelijk in te zetten (Bronzwaer et al, 2004; WHO, 2012). De microbiologen werd gevraagd snelle, goedkope en betrouwbare testen te ontwikkelen. In 2010 werd door de WHO en de European Centre for Disease Prevention and Control (2010) aanbevolen:
1. onnodig gebruik van elk antibioticum te vermijden;
2. een smalspectrum antibioticum te gebruiken indien mogelijk;
3. en het gebruik van breedspectrum antibiotica of combinaties van antibiotica alleen in te zetten in situaties van ernstige infecties die niet op een ander wijze behandeld kunnen worden.

In lijn met deze aanbevelingen wordt tevens door beide organisaties geadviseerd gebruik te maken van microbiologische diagnose bij de keuze van een antibioticumbehandeling in het algemeen. Dit advies wordt ondersteund door parodontale literatuur (Slots, 2004).

Protocol voor het gebruik van antibiotica

Microbiologische diagnostiek hangt samen met het mogelijk gebruik van antibiotica. Naast werkingen heeft elk antibioticum ook bijwerkingen. Bij het voorschrijven van een antibioticumkuur worden de gezondheidsvoordelen afgewogen tegen de mogelijke nadelen. Veelal hebben de bijwerkingen betrekking op het spijverteringsapparaat, de huid en andere organen. De antibiotica die veelal worden gebruikt bij mondinfecties zijn ook werkzaam tegen bacteriën in de darm. Daarom staan darmklachten zoals diarree vaak op de voorgrond als er sprake is van bijwerkingen van deze medicijnen. Penicillines, bijvoorbeeld amoxicilline, kunnen drogemondklachten en veranderde smaak veroorzaken. Ook kunnen slijmvliezen van mond, mondhoeken, keelholte, vagina of anus ontstoken raken. Dit betreft dan vaak een Candida-infectie (schimmel) van deze slijmvliezen. De oorzaak hiervan is een verstoring van het normale evenwicht tussen de verschillende soorten bacteriën en schimmels. Dit kan resulteren in een zeldzame maar ernstige bijwerking van antibiotica, pseudomembraneuze colitis. Dit is een bacteriële infectie van de dikke darm door uitgroei van de Clostrium difficile-bacterie. Antibiotica, evenals andere medicijnen, kunnen invloed hebben op de speekselsecretie. Verminderde speekselvloed kan ook een negatief effect op de orale microflora hebben waardoor de kans op bijvoorbeeld cariës is vergroot.

In afbeelding 1 wordt de plaats van microbiologische diagnostiek bij de behandeling van parodontitis aangegeven. Naast bacteriologisch onderzoek blijft het van belang om ook leefstijlfactoren als mondhygiëne, roken, voeding, stress, en medische aandoeningen als diabetes mellitus te beschouwen.

Afb. 1. Indicatie voor bacteriologisch onderzoek bij parodontale en peri-implantaire aandoeningen.

In tabel 1 wordt het antibioticumbeleid op basis van de aanwezigheid van bepaalde bacteriën samengevat. Er kan sprake zijn van een contra-indicatie voor het gebruik van metronidazol op basis van bijvoorbeeld overgevoeligheid of bepaald medicijngebruik. In een dergelijke situatie kan clindamycine een alternatief bieden. Bij ernstige acute necrotiserende en ulcererende gingivitis kan metronidazol worden voorgeschreven zonder voorafgaand microbiologisch onderzoek.

Tabel 1. Indicatie voor systemische antibioticumgebruik op basis van microbiologische informatie bij de behandeling van parodontitis.

Peri-implantitis

Ook bij de diagnose en behandeling van infecties rond orale implantaten (peri-implantitis) gelden de adviezen van de WHO en de Europese Unie en heeft de ‘personalised medicine/dentistry’-benadering de voorkeur (intermezzo 1). Microbiologische gegevens vormen ook hier de basis van de keuze van een mogelijke ondersteunende antibioticumbehandeling. In de orale implantologie kan microbiologisch onderzoek voorafgaand aan het implanteren waardevolle informatie geven over een mogelijk pathogene samenstelling van de subgingivale microflora. Dit is vooral bij patiënten met een verleden van parodontitis opportuun. Preoperatief microbiologische screening is onderdeel van een preventief beleid binnen de implantaatgeneeskunde. Het zou dus verstandig zijn dit ook toe te passen binnen de orale implantologie.

Intermezzo 1. Personalised medicine
Personalised medicine houdt in dat alle factoren die een rol kunnen spelen bij de ziekte worden betrokken bij diagnose en prognose. Over- en onderbehandeling worden door deze methode gereduceerd. Er zullen minder ineffectieve behandelingen en uitgebreidere diagnostische mogelijkheden zijn. Hierdoor neemt de effectiviteit van de behandeling en de kwaliteit van leven van de patiënt toe.

Conclusie

Tegenwoordig is het zoeken naar een op maat gesneden behandeling voor iedere patiënt een belangrijk aandachtsgebied in de geneeskunde. Deze benadering staat bekend onder de naam: ‘personalised medicine’. Het betrekken van microbiologische informatie bij de diagnose en behandeling van parodontitis en peri-implantitis past dus helemaal in het doel van ‘personalised dentistry’. Het blind (zonder microbiologische informatie) voorschrijven van een dubbele antibioticakuur bij de behandeling van parodontitis sluit niet aan bij het nieuwe streven naar een rationeel gebruik van deze krachtige medicijnen. Beter is een gericht (‘cause-related’) antibioticumbeleid. Het gebruik van microbiologische diagnostiek in de parodontologie en implantologie heeft een solide wetenschappelijk basis en zou moeten worden aangemoedigd. Het komt een zorgvuldige behandeling van de patiënt ten goede.

Literatuur

  • Berglundh T, Krok L, Liljenberg B, Westfelt E, Serino G, Lindhe J. The use of metronidazole and amoxicillin in the treatment of advanced periodontal disease. A prospective, controlled clinical trial. J Clin Periodontol 1998; 25; 354-362.
  • Bronzwaer S, Lönnroth A, Haigh R. The European community strategy against antimicrobial resistance. Euro Surveill 2004; 9: 30-34.
  • Christersson LA, Slots J, Rosling BG, Genco RJ. Microbiological and clinical effects of surgical treatment of localized juvenile periodontitis. J Clin Periodontol 1985; 12: 465-476.
  • European Center for Disease Prevention and Control. Strategies for Disease-Specific Programs: 2010-2013. Stockholm: European Center for Disease Prevention and Control, 2010.
  • Fives-Taylor PM, Meyer HD, Mintz KP, Brissette C. Virulence factors of Actinobacillus actinomycetemcomitans. Periodontol 2000 1999; 20: 136-167.
  • Griffen AL, Becker MR, Lyons SR, Moeschberger ML, Leys EJ. Prevalance of Porphyromonas gingivalis and periodontal health status. J Clin Microbiol 1998; 36: 3239-3242.
  • Griffen AL, Beall CJ, Campbell JH, et al. Distinct and complex bacterial profiles in human periodontitis and health revealed by 16S pyrosequencing. ISME J 2012; 6; 1176–1185.
  • Holt SC, Ebersole JL. Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola and Tannerella forsythia: the “ red complex” , a prototype polybacterial pathogenic consortium in periodontitis. Periodontol 2000 2005; 38: 72-122.
  • Lindhe J. Treatment of localized juvenile periodontitis. In: Genco RJ, Mergenhagen SE (eds.). Host-parasite interactions in periodontal diseases. Washington: American Society for Microbiology, 1982.
  • Loesche WJ, Giordano JR, Hujoel P, Schwarcz J, Smith BA. Metronidazole in periodontitis: Reduced need for surgery. J Clin Periodontol 1992; 19; 103-112.
  • Matarazzo F, Figueiredo LC, Cruz SE, Faveri M, Feres M. Clinical and microbiological benefits of systemic metronidazole and amoxicillin in treatment of smokers with chronic periodontitis: a randomized placebo-controlled study. J Clin Periodontol 2008; 35; 885-896.
  • Preus HR, Scheie AA, Baelum V. Combined antibiotics and periodontal therapy [Letters to the editor]. J Periodontol 2014; 85; 374-384.
  • Rodenburg JP, Winkelhoff AJ van, Winkel EG, Goené RJ, Abbas F, Graff J de. Occurrence of Bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedius and Actinobacillus actinomycetemcomitans in severe periodontitis in relation to age and treatment history. J Clin Periodont 1990; 17; 392–399.
  • Slots J. Systemic antibiotics in periodontics. J Periodontol 2004; 75; 1553-1565.
  • Sigush B, Beier M, Klinger G, Pfister W, Glockmann EJ. A 2-step non-surgical procedure and systemic antibiotics in the treatment of rapidly progressive periodontitis. J Periodontol 2001; 72: 275-283.
  • Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA, Smith C, Kent RL jr. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol 1998; 25: 134-144.
  • Winkel EG, Winkelhoff AJ van, Timmerman MF, Velden U van der, Weijden GA van der. Amoxicillin plus metronidazole in the treatment of adult periodontitis patients. A double-blind, placebo-controlled study. J Clin Periodontol 2001; 28: 296-305.
  • Winkel EG, Winkelhoff AJ van, Timmerman MF, Vangsted T, Velden U van der. Effects of metronidazole in patients with “refractory” periodontitis associated with Bacteroides forsythus. J Clin Periodontol 1997; 24: 573-579.
  • Winkelhoff AJ van, Rodenburg JP, Goené RJ, Abbas F, Winkel EG, Graaff J de. Metronidazole plus amoxicillin in the treatment of Actinobacillus actinomycetemcomitans associated periodontitis. J Clin Periodontol 1989; 16;128-131.
  • WHO (World Health Organization). The evolving threat of antimicrobial resistance: options for action. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2012.

Verantwoording

  • F. Abbas is werkzaam als hoogleraar in de parodontologie aan het Universitair Medisch Centrum Groningen en parttime als parodontoloog (NVvP) verbonden aan de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam.
  • A.J. van Winkelhoff is hoogleraar Medische en Orale Microbiologie aan het Universitair Medisch Centrum Groningen en tevens mede-eigenaar van LabOral Diagnostics.

2 reacties

Van Winkelhoff en Abbas concluderen in hun artikel ‘Is er nog indicatie voor bacteriologisch onderzoek bij parodontitis?’, gepubliceerd in de serie ‘Medicamenten en mondzorg’ in de oktobereditie (Ned Tijdschr Tandheelkd oktober 2018; 125: 525-530), dat microbiologische informatie bij de diagnose en de behandeling van parodontitis en peri-implantitis helemaal past bij ‘personalised dentistry’ en dat het gebruik van microbiologische diagnostiek in de parodontologie en de implantologie een solide wetenschappelijk basis heeft en zou moeten worden aangemoedigd.

De vraag op welke wijze microbiologische diagnostiek een bijdrage kan leveren aan ‘personalized dentistry’ en of dat leidt tot minder/rationeler gebruik van breedspectrum antibiotica wordt helaas niet concreet uitgewerkt. Dat er een solide wetenschappelijke basis voor toepassing van microbiologische diagnostiek in de parodontologie zou zijn, kan in het licht van recente wetenschappelijke literatuur zelfs worden betwijfeld (Cionca et al, J Periodontol 2010; 81: 15-23).

Klinische symptomen kunnen aanleiding geven om - zonder microbiologische diagnostiek - antibiotica voor te schrijven zoals in het geval van een ANUG of ANUP. Ook bij de behandeling van bijvoorbeeld urineweginfecties wordt niet standaard microbiologische diagnostiek uitgevoerd voordat gestart wordt met het voorschrijven van antibiotica. Wetenschappelijke data gecombineerd met een klinische waarneming kan dus voldoende voorspellende waarde hebben om zonder microbiologische diagnostiek de juiste antibiotica voor te schrijven. Van refractaire parodontitis en lokale juveniele parodontitis is bekend dat deze sterk geassocieerd zijn met Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) terwijl het ‘rode complex’ (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia en Treponema denticola) een belangrijke biomarker voor parodontitis vormt. Bij specifieke klinische symptomen bevestigt de microbiologische diagnostiek dus slechts wat de wetenschappelijk onderbouwde clinicus al had moeten weten.

Uit tabel 1 van het artikel blijkt dat het protocol voor het gebruik van antibiotica in essentie slechts twee smaken heeft. De combikuur (metronidazol plus amoxicilline) of een macrolide (metronidazol of clindamycine). Beide zijn breedspectrum antibiotica en hun toediening moet voorafgegaan worden door mechanische supra- en subgingivale reiniging. De vraag of de klinische verbetering het resultaat is van de selectieve verwijdering van de organismen waarop is getest of op welke wijze de geteste soorten als ‘biomarkers’ kunnen dienen bij het selecteren van de juiste antibiotica en of testen dus zinvol is, wordt niet door de auteurs beantwoord.

Richtinggevend in het antibioticaprotocol is de aan- of afwezigheid van Aa. Omdat Aa sterk geassocieerd is met refractaire parodontitis zou het starten van iedere parodontale behandeling – idealiter - voorafgegaan moeten worden door microbiologische diagnostiek. Patiënten die dan positief testen voor Aa kunnen direct optimaal worden behandeld door initiële parodontale therapie aangevuld met het gelijktijdig voorschrijven van de combikuur. De initiële parodontale therapie aangevuld met de combikuur resulteert in significante klinische verbeteringen ten opzichte van een herbehandeling met antibiotica (Griffiths et al, J Clin Periodontol 2011; 38: 43-49).

In het paroprotocol zoals dat in Nederland wordt toegepast is gekozen om bij de evaluatie na drie maanden te beoordelen welke patiënten refractair zijn en mogelijk hebben die dus een verhoogde kans op Aa (in de afwezigheid van andere complicerende factoren). De logistieke volgorde van het paroprotocol zorgt er dan voor dat de noodzaak van microbiologische diagnostiek vervalt.

Ten slotte, Zandbergen et al (BMC Oral Health 2016; 16: 27) laten in hun systematisch literatuuronderzoek zien dat betere klinische resultaten worden bereikt als de initiële parodontale behandeling wordt aangevuld met antibiotica. Onder andere de onderzoeken van Rooney et al (J Clin Periodontol 2002; 29: 342-350) en Matarazzo et al (J Clin Periodontol 2008; 35: 885-896) tonen aan dat de initiële behandeling aangevuld met de combikuur betere resultaten laat zien dan aangevuld met alleen metronidazol. Omdat de initiële behandeling van parodontitis in de meeste gevallen echter leidt tot klinisch relevante en voldoende resultaat, wordt het voorschrijven van de combikuur niet bij iedere parodontale behandeling aangeraden om het gebruik van antibiotica te beperken.

Samenvattend: door jarenlange onderzoeksinspanningen is bekend welke organismen aangetroffen kunnen worden in de subgingivale pocket en passen bij het klinische beeld van parodontitis. Tot op heden laat de combikuur in combinatie met een (initiële) behandeling de beste klinische verbeteringen zien, onafhankelijk van de uitkomsten van microbiologische diagnostiek. Gesteld zou kunnen worden dat het aanmoedigen van microbiologische diagnostiek slechts leidt tot onnodige zorgkosten. Aanbevolen wordt om het gebruik van antibiotica tot een uiterst minimum te beperken door prudent te behandelen, het paroprotocol te volgen en bij twijfel door te verwijzen naar een specialist.

V. Zijnge op dinsdag 20 november 2018 om 14.11u

De redactie heeft de auteurs van het artikel gevraagd om een reactie. Deze luidt:

In gepersonaliseerde zorg krijgt de patient datgene wat uit oogpunt van doelmatigheid nodig is. In die zin draagt microbiologisch onderzoek bij aan een rationeel voorschrijven van antibiotica bij parodontale behandeling. Uitsluitend gebruik van klinische kenmerken is een slechte raadgever. Dit geldt zeker voor refractaire vormen van parodontitis waarvan in de praktijk vaak blijkt dat er onvoldoende subgingivaal is gereinigd, de mondhygiëne niet adequaat is of dat andere etiologische factoren een rol spelen. Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat klinische symptomen aangeven van welke microflora er sprake is. Een vergelijking met urineweginfectie ( waar geen sprake is van enige instrumentatie) wordt standaard met antibiotica behandeld aangezien er in overgrote meerderheid sprake is van een E. coli-infectie. Collega Zijnge, gepromoveerd aan ons instituut en werkzaam als wetenschappelijk onderbouwd algemeen practicus, concludeert terecht dat een goed uitgevoerde initiële therapie doorgaans tot het gewenste resultaat leidt. De conclusie om op grond van uitsluitend klinische kenmerken te komen tot een verantwoord antibioticumbeleid is echter niet gegrond.

Prof. dr. Arie Jan van Winkelhoff

NTVT Redactie op dinsdag 20 november 2018 om 14.11u

Hartelijk dank voor uw reactie. Uw reactie zal in behandeling genomen worden en na controle worden geplaatst.

Kennistoets
De termijn voor de kennistoets is verlopen
Info
bron
Ned Tijdschr Tandheelkd oktober 2018; 125: 525-530
doi
https://doi.10.5177/ntvt.2018.10.17239
rubriek
Onderzoek en wetenschap
serie
Medicamenten en mondzorg
Bronnen
  • A.J. van Winkelhoff, F. Abbas
  • Uit het Centrum Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het Universitair Medisch ­Centrum Groningen
  • Datum van acceptatie: 5 augustus 2018
  • Adres: prof. dr. A.J. van Winkelhoff, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen
  • a.j.van.winkelhoff@umcg.nl
Multimedia bij dit artikel
Gerelateerd