× ABONNEREN

Aanbevelingen van een consensus­bijeenkomst over weefselsparende manieren om carieus weefsel uit dentine te verwijderen

  • Inleiding
  • Waarom aanbevelingen?
  • Wat is cariës?
  • Waarom gecaviteerde dentinelaesies restaureren?
  • Wat zijn de leidende principes bij de behandeling van gecaviteerde dentinelaesies?
  • Op welke wijze kunnen carieuze laesies in verschillende stadia van voortschrijding worden behandeld?
  • Mate van hardheid van carieus dentine
  • Hoe dient carieus weefsel te worden verwijderd in gebitselementen met een gezonde, asymptomatische pulpa?
  • Op welke wijze dient het verwijderen van carieus weefsel te worden uitgevoerd?
  • Voorbeelden van specifieke behandelprotocollen van dentinecaviteiten
  • Wat dient er te gebeuren nadat het carieuze weefsel uit de caviteit is verwijderd?
  • Op welke wijze dient een geëxcaveerde caviteit te worden gerestaureerd?
  • Wat moet er gedaan worden om de aanbevelingen in praktijk te brengen?
  • Samenvatting van de aanbevelingen
  • Literatuur
  • Verantwoording
  • Dankwoord in oorspronkelijk artikel
  • Reacties (0)

Samenvatting

De International Caries Consensus Collaboration (ICCC) heeft aanbevelingen gepresenteerd over de terminologie, de wijze van verwijderen van carieus weefsel en het behandelen van gecaviteerde carieuze laesies. Ze definieert cariës als de ziekte die behandeld dient te worden door de cariësactiviteit in gecaviteerde dentinelaesies te beheersen, door zoveel mogelijk gezond tandweefsel te behouden, de pulpa te beschermen en gebitselementen lang te laten functioneren. De ICCC beveelt de mate van hardheid aan als criterium om de klinische gevolgen van het demineralisatieproces te bepalen en definieert nieuwe strategieën om carieus weefsel selectief te verwijderen. Uitgangspunt is het adequaat verwijderen van de biofilm uit de gecaviteerde dentinelaesie. Alleen wanneer de gecaviteerde dentinelaesie niet gereinigd of verzegeld kan worden, is het geïndiceerd om invasief te interveniëren, met inachtneming van de principes van een minimaal invasieve benadering. Het aanbrengen van een restauratie vergemakkelijkt plaqueverwijdering, beschermt het pulpodentale complex en herstelt vorm, functie en esthetiek.

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel bent u op de hoogte van de stand van zaken in de behandeling van carieuze gebitselementen met betrekking tot:
• het verwijderen van carieus weefsel;
• het desinfecteren van de caviteit;
• het gebruik van roterend instrumentarium;
• het gebruik van onderlagen en de keuze van het restauratiemateriaal.
 
Wat weten we?
Het verwijderen van carieus weefsel uit caviteiten gebeurt meestal met de boor en daardoor krijgt gedeeltelijk gedemineraliseerd dentine minder kans om te remineraliseren. Het boren geeft een tandarts geen signaal wanneer het verwijderen van carieus weefsel moet worden gestopt.
 
Wat is nieuw?
Nieuw is het gebruik van instrumenten (handexcavatoren) die een tandarts laat voelen wanneer er voldoende carieus weefsel is verwijderd. Drie strategieën zijn hiervoor ontwikkeld: verwijderen van carieus weefsel tot aan 1. zacht dentine, 2. stevig dentine en 3. stapsgewijze verwijdering ervan. Dit zou zorgen voor een langdurig behoud van het gerestaureerde gebitselement.
 
Praktijktoepassing
In gecaviteerde dentinelaesies moet het gedemineraliseerde weefsel met de handexcavator worden verwijderd volgens een van de 3 strategieën. De boor kan worden gebruikt om de caviteit te openen, indien nodig.

Inleiding

De prevalentie van cariës is de laatste 3 decennia in veel landen gedaald. Ondanks dit succes blijft cariës, een ziekte die te voorkómen is, de meest prevalente ziekte in de wereld. Miljarden mensen lijden eraan en de kosten van behandeling zijn wereldwijd hoog (Marcenes et al, 2013; Listl et al, 2015). De wijze waarop de tandheelkundige professie met deze ziekte zal omgaan speelt een centrale rol in het verminderen van de ziektelast in de wereld. Strategieën die dit moeten bewerkstelligen moeten op wetenschappelijk bewijs gestoeld zijn en/of onderling zijn overeengekomen. Dit proces wordt echter bemoeilijkt door het gebruik van verschillende termen voor min of meer dezelfde behandelstrategieën door wetenschappers en clinici wereldwijd. Een andere complicerende factor is de kloof die bestaat tussen resultaten van onderzoek en implementatie ervan in de praktijk. De redenen voor deze kloof zijn complex en er is een aantal factoren dat hieraan mogelijk bijdraagt, zoals inconsistenties in klinische richtlijnen, verschillen in tandheelkundig onderwijs die vaak berusten op verouderde inzichten, nationaal gezondheidszorgbeleid en beloningssystemen (Banerjee, 2013a). Deze factoren moeten aangepakt worden als de tandheelkundige professie tenminste gezien wil worden als een verantwoordelijk gezondheidsbevorderend vakgebied.

Een eerste stap hierin was het opzetten van de International Caries Consensus Collaboration (ICCC). Deze organisatie bestaat uit 21 deskundigen in de cariologie, restauratieve tandheelkunde en biomaterialen afkomstig uit 12 landen die in februari 2015 in Leuven bij elkaar kwamen. Aan de hand van klinische en systematisch uitgevoerde literatuuronderzoeken en praktijkrichtlijnen werden aanbevelingen overeengekomen over het gebruik van cariologische terminologie en de wijze waarop en hoeveel carieus weefsel uit dentinecaviteiten moet worden verwijderd (Frencken et al, 2016; Innes et al, 2016; Schwendicke et al, 2016).

Waarom aanbevelingen?

Het behandelen van de symptomen van cariës beslaat het leeuwendeel van de werkzaamheden van de algemeen practicus. Volgens de traditionele wijze van behandelen van dentinecaviteiten wordt al het carieuze weefsel verwijderd in de inmiddels achterhaalde veronderstelling dat dan pas het cariësproces tot stilstand komt. Gedurende de laatste 30-40 jaar heeft klinisch onderzoek geleid tot goede alternatieven die adviseren niet of veel minder carieus weefsel te verwijderen. Het is nog niet helemaal duidelijk wanneer welke alternatieven in welke klinische situaties zijn te gebruiken. Het feit dat de literatuur hierover niet eenduidig is en dat verschillende terminologie voor dezelfde alternatieve behandelmethoden wordt gebruikt door verschillende onderzoeksgroepen leidt ertoe dat de informatie en overeenstemming over deze methoden niet duidelijker wordt. Het doel van dit artikel is een bijdrage te leveren aan consensus bij de behandeling van gecaviteerde dentinelaesies.

Wat is cariës?

Cariës is een ziekte die ontstaat door een ecologische verschuiving in de bacteriële samenstelling van tandplaque. Door frequente inname van fermenteerbare koolhydraten wordt de balans binnen het microbioom van normale tandplaque verstoord wat ertoe leidt dat acidofiele en acidogene bacteriën in het voordeel zijn en zich numeriek kunnen vermeerderen (dysbiose). Deze ecologische verschuiving zorgt voor een verandering in het evenwicht tussen de- en remineralisatie dat tot verlies van mineralen leidt. Het eerste klinische symptoom daarvan is de ‘witte-vleklaesie’ (Fejerskov et al, 2008).

Cariës is dus geen infectieziekte die bestreden moet worden door bacteriën met chemische middelen onschadelijk te maken.Cariës is een gedrag of levensstijlafhankelijke ziekte die door veranderingen in het gedrag van patiënten voorkomen kan worden. De noodzakelijke gedragsveranderingen zijn een laag-frequente inname van fermenteerbare koolhydraten en het dagelijks adequaat verwijderen van tandplaque met een fluoridetandpasta. Volgt een patiënt deze adviezen op dan is de kans groot dat het cariësproces wordt beteugeld. Blijft het cariësrisico hoog dan kan verdere aantasting van het tandweefsel uiteindelijk leiden tot dentinecaviteiten, pulpitis, pijn en dentogene ontstekingen.

Waarom gecaviteerde dentinelaesies restaureren?

Volgens de traditionele behandelwijze wordt al het carieuze weefsel uit de caviteit verwijderd. Achterliggende redenen hiervoor zijn:

  • weerstand bieden aan het condenseren van het restauratiemateriaal en behoud van de restauratie door het creëren van retentie(groeven) (bijvoorbeeld voor amalgaam);
  • onschadelijk maken van alle aanwezige bacteriën om het cariësproces te stoppen;
  • creëren van een ‘schone’ caviteit door al het verkleurde dentine te verwijderen.

Dankzij wetenschappelijk onderzoek is meer kennis en inzicht in het cariësproces verkregen en is een heroverweging van de traditionele behandelwijze noodzakelijk. Kennis uit onderzoek moet vertaald worden naar toepassing in de praktijk om de gezondheid van mensen te verbeteren:

  • Door de komst van adhesieve, bioactieve restauratiematerialen is het niet langer verdedigbaar om hard en potentieel remineraliseerbaar dentine te verwijderen.
  • Een goede afsluiting van de caviteit met een adhesief restauratiemateriaal zorgt ervoor dat het aantal cariogene bacteriën in het onderliggende dentine afneemt (Going et al, 1978; Banerjee et al, 2002; Munson et al, 2004; Paddick et al, 2005). Het desinfecteren van de caviteit met het doel bacteriën te doden en daarmee de overleving van de restauratie te verlengen, stoelt niet op wetenschappelijk bewijs.
  • Gedeeltelijk gedemineraliseerd dentine dat nog structureel intact is, kan remineraliseren en moet daarom behouden blijven (Ogawa et al, 1983; Kreulen et al, 1997; Ngo et al, 2006). Het is echter niet altijd gemakkelijk om dit type dentine van andere stadia in dentine te onderscheiden, zeker niet als de boor wordt gebruikt om carieus weefsel te verwijderen.
  • Carieuze laesies worden inactief indien de tandplaque adequaat wordt verwijderd door poetsen met een fluoridetandpasta. Dat betekent dat elke carieuze laesie in elk stadium van voortschrijding beteugeld kan worden (afb. 1) (Fejerskov et al, 2008). Dat de praktijk weerbarstig is, komt onder andere doordat men afhankelijk is van het gedrag en de medewerking van de patiënt. Ook is het nodig om verloren gegaan tandweefsel te vervangen en de esthetiek te verbeteren.

Afb. 1. Een niet meer actieve en geremineraliseerde carieuze laesie in het buccale vlak van een molaar in de onderkaak. De laesie was actief tijdens het erupteren van de molaar en het buccale vlak werd carieus omdat cariogene plaque zich net boven de gingiva ophoopte. De mondhygiëne van de patiënt verbeterde en het buccale vlak boven de gingiva bleef vrij van een carieuze laesie. De vorm van de laesie volgt de contour van de gingiva. De laesie moet gezien worden als een litteken van een eerdere aantasting. Deze glazuurlaesie is wit van kleur omdat het nog niet door kleurstoffen uit het dieet bruinachtig is verkleurd.

De hedendaagse doelen van de restauratieve tandheelkunde zijn samen te vatten als:

  1. Het mogelijk maken tandplaque van de restauratie te verwijderen in plaats van uit de caviteit;
  2. Het beschermen van het pulpodentinale complex en het inactiveren van de carieuze laesie door de caviteit met een adhesief restauratiemateriaal hermetisch af te sluiten;
  3. Het herstellen van functie, vorm en esthetiek van het gebitselement.

Wat zijn de leidende principes bij de behandeling van gecaviteerde dentinelaesies?

Het verwijderen van carieus weefsel is alleen geoorloofd als er geen uitvoerbaar alternatieve behandeling voorhanden is, zoals het regelmatig schoonpoetsen van de dentinecaviteit met tandenborstel en fluoridetandpasta. Deze behandeling (UCT/NRCB, zie intermezzo 1) is vooral goed toepasbaar in tijdelijke gebitselementen mits de ouders meewerken (Mijan et al, 2014; Santamaria et al, 2017; Gruythuysen, 2019).

Intermezzo 1. Gebruikte afkortingen
ART     Atraumatic Restorative Treatment
ICCC   International Caries Consensus Collaboration
NRCB niet restauratieve caviteit behandeling
UCT    Ultra-conservative treatment
ZDF     zilverdiaminefluoride

Bij het verwijderen van carieus weefsel gelden de volgende leidende principes in orde van belangrijkheid:

  1. Behoud van gezond en te remineraliseren tandweefsel.
  2. Bereik een adequate afsluiting van de caviteit door hechting van het restauratiemateriaal coronaal aan gezond glazuur en dentine.
  3. Voorkom ongemak, pijn en behandelangst door gebruik te maken van patiëntvriendelijke behandelmethoden zoals de UCT/NRCB, Atraumatic Restorative Treatment (ART) of de Hall-techniek in tijdelijke gebitselementen.
  4. Houd de pulpa gezond door niet dicht bij de pulpa te excaveren en laat wat geïnfecteerd dentine achter. Hierdoor wordt het risico tot exponatie geminimaliseerd. Het voorkómen van pulpa-exponatie verhoogt de levensduur van het gebitselement significant en vermindert de kosten van behandeling op lange termijn (Withworth et al, 2005; Bjørndahl et al, 2010; Schwendicke et al, 2013b).
  5. Maximeer de levensduur van het gerestaureerde gebitselement door enerzijds voldoende zacht dentine te verwijderen om zo genoeg restauratiemateriaal te kunnen aanbrengen maar anderzijds, voldoende remineraliseerbaar dentine te laten zitten om de overgebleven structuur van het gebitselement niet nog verder te ondermijnen.

In blijvende gebitselementen met een vitale pulpa kunnen de laatste 2 punten worden omgedraaid. In een diepe caviteit die op de röntgenopname tot tweederde of driekwart in het dentine reikt of waarbij het risico tot pulpa-exponatie klinisch is vastgesteld, heeft punt 4 de voorkeur (afb. 2a). In minder diepe caviteiten heeft doorgaans punt 5 de voorkeur (afb. 2b).

a

b

Afb. 2. Röntgenopname van gebitselement 26 met een diepe carieuze laesie die tot in het binnenste eenderde deel van het dentine reikt (a). Het behoud van een gezonde pulpa heeft prioriteit in het behandelplan. Röntgenopname van gebitselement 36 met een carieuze laesie beperkt tot het buitenste eenderde deel van het dentine (b). In deze situatie staat het belang van een langdurige restauratie voorop.

Op welke wijze kunnen carieuze laesies in verschillende stadia van voortschrijding worden behandeld?

Het proces dat tot een bepaalde behandelaanpak leidt moet rationeel en te rechtvaardigen zijn en zoveel mogelijk op wetenschappelijk bewijs gebaseerd zijn. De cruciale vraag is: wanneer moet er operatief worden ingegrepen?

Hieronder worden weefselsparende operatieve interventies beschreven die betrekking hebben op tijdelijke en blijvende gebitselementen met een actieve carieuze dentinelaesie en geen tekenen van een irreversibele pulpitis hebben.

Niet-gecaviteerde glazuurlaesie

Niet-gecaviteerde glazuurlaesies zijn in principe te behandelen door adequate plaqueverwijdering met tandenborstel en fluoridetandpasta (Hilgert et al, 2015). Bij de aanwezigheid van een hoog cariësrisico kan deze behandeling worden ondersteund door het aanbrengen van middelen die de remineralisatie van het glazuur bevorderen, zoals fluoridelak, -gel of -spoelmiddel. In putten en fissuren kan dit type laesie ook behandeld worden door het plaatsen van een verzegeling (afb. 3) (Griffin et al, 2008).

a

b
Afb. 3. Röntgenopname (a) gemaakt op 5-jarige leeftijd, laat carieuze laesies in het glazuur van alle eerste tijdelijke molaren zien. De laesies werden verzegeld. Twee jaar later (b) is er geen klinisch noch röntgenologisch bewijs dat een van de laesies is verergerd. De verzegelingen werden, indien nodig, gerepareerd.

Klinisch niet zichtbaar gecaviteerd maar röntgenologisch aanwezige uitgebreide carieuze laesie

Dit type laesie zal niet door het verwijderen van tandplaque alleen worden beheerst. Het plaatsen van een therapeutische verzegeling is een mogelijke oplossing, maar de verzegeling moet dan regelmatig worden gecontroleerd omdat de relatieve dunne laag verzegelingsmateriaal over zacht weefsel zou kunnen breken. Indien dat gebeurt, is een restauratie geïndiceerd. Deze behandelaanpak wint terrein maar meer onderzoek is nodig naar het juiste indicatiegebied en het beste verzegelingsmateriaal (Fontana et al, 2014; Wright et al, 2016).

Gecaviteerde carieuze dentinelaesie

Gecaviteerde dentinelaesies die klinisch met spiegel en sonde kunnen worden geïnspecteerd zijn in potentie laesies die door een gemotiveerde patiënt kunnen worden schoongepoetst, mits toegankelijk. Zulke laesies kunnen geïnactiveerd worden door tandplaque uit de caviteit met tandenborstel en fluoridetandpasta te verwijderen en indien nodig door remineralisatie bevorderende middelen worden ondersteund. Gecaviteerde dentinelaesies die niet goed te reinigen zijn, kunnen toegankelijk worden gemaakt waardoor ze alsnog schoon te poetsen zijn. Deze methodiek behoort tot de niet-restauratieve caviteitbehandeling (NRCB) waartoe UCT behoort. Deze behandelmethodiek is vooral van toepassing in tijdelijke gebitselementen en bij laesies op de vrije vlakken in de blijvende dentitie en werd al door G.V. Black in 1908 aangeprezen. De NRCB behoeft meer onderzoek, vooral naar de leeftijd waarop de behandeling kan beginnen en naar ondersteunende maatregelen zoals het aanbrengen van fluoridevernis en zilverdiaminefluoride (ZDF) of een laag glasionomeer over de bodem en de wanden van de caviteit. Gecaviteerde dentinelaesies die niet toegankelijk gemaakt kunnen worden voor reiniging moeten worden beschouwd als actief en behoeven een restauratie (afb. 4).

Afb. 4. Een eerste molaar in de bovenkaak met een carieuze laesie die gecaviteerd is. In zo’n beschutte situatie kan een cariogene biofilm goed gedijen. De laesie kan niet schoongepoetst worden, is zeer waarschijnlijk actief en moet weefselsparend behandeld worden.

Mate van hardheid van carieus dentine

Op basis van klinisch en microbiologisch bewijs is de mate van verwijderen van carieus weefsel te relateren aan de hardheid van het dentine (Ricketts et al, 2013; Banerjee et al, 2015). De subjectieve niveaus van hardheid worden met zacht, leerachtig, stevig en hard aangeduid. Hieronder worden de verschillende mate van hardheid gepresenteerd die zijn gerelateerd aan histologische beelden van dentine. Het moge duidelijk zijn dat deze stadia in elkaar overlopen zonder duidelijk zichtbare grenzen (afb. 5).

Afb. 5. Diagram van een gecaviteerde carieuze dentinelaesie (Ogawa et al, 1983).

Zacht dentine

Zacht dentine vervormt als er in gesondeerd wordt. Het kan gemakkelijk worden verwijderd bijvoorbeeld met een handexcavator. Dit stadium in carieus dentine wordt geïnfecteerd dentine genoemd en kan soms vochtig zijn.

Leerachtig dentine

Leerachtig carieus dentine verandert, in tegenstelling tot zacht dentine, bij sonderen niet of nauwelijks van vorm. Het kan gemakkelijk zonder al te veel kracht worden opgelicht en is een overgang naar stevig dentine. Leerachtig en stevig dentine wordt ook vaak aangetast (gedemineraliseerd) dentine genoemd.

Stevig dentine

Stevig carieus dentine geeft weerstand indien gepoogd wordt om het met een scherp handinstrument te verwijderen. Extra kracht is nodig om het nog aanwezige carieuze dentine met een handinstrument weg te halen.

Hard dentine

Hard dentine kan niet met een handexcavator worden verwijderd, wel met roterend instrumentarium. Indien met een scherp instrument, bijvoorbeeld een sonde, over het oppervlak wordt schraapt is een scherp geluid hoorbaar. Dit weefsel wordt in de literatuur onaangetast of gezond dentine genoemd.

Hoe dient carieus weefsel te worden verwijderd in gebitselementen met een gezonde, asymptomatische pulpa?

In het verleden werd het verwijderen van carieus weefsel in de literatuur beschreven in termen van het resultaat na excaveren en dat leidde tot onduidelijkheid. In de literatuur zijn tot nu toe geen criteria gedefinieerd of overeengekomen die beschrijven tot hoever carieus weefsel moet worden verwijderd. Termen als ‘weefsel dat vrij is van bacteriën’, ‘gedemineraliseerd dentine’ en ‘verkleurd dentine’ worden gebruikt. Maar er bestaan geen meetinstrumenten die precies aangeven of deze vrij subjectieve eindpunten in klinisch onderzoek wel juist zijn. Is het weefsel wel vrij van bacteriën? Met andere woorden, het moment van stoppen met het verwijderen van gedemineraliseerd dentine is arbitrair en is afhankelijk van de veronderstelde kennis van de operateur van het cariësproces in een bepaalde caviteit en van de patiënt. Vandaar dat het logisch is om in de beschrijving van de procedures over het verwijderen van carieus weefsel te verwijderen precies wordt vermeld wat er gedaan moet worden in plaats van het meten van wat er gedaan is.

Uitgaande van deze rationele overweging wordt de voorkeur gegeven aan de term ‘selectief verwijderen’. ‘Selectief verwijderen’ in het coronale deel van een caviteit is gebaseerd op andere criteria dan die gehanteerd worden voor een locatie vlak bij de pulpa. Coronaal dienen de glazuur-dentinegrens en de opstaande wanden uit gezond glazuur te bestaan om een goede hechting te krijgen. Dat betekent dat het dentine daar hard moet zijn met dezelfde kenmerken als gezond dentine. Richting bodem van de caviteit kan leerachtig en stevig dentine worden achterlaten, moet er voldoende ruimte aanwezig zijn om voldoende restauratiemateriaal aan te brengen maar moet pulpa-exponatie ten alle tijden worden voorkomen.

Uitgaande van deze overwegingen zijn 5 hoofdstrategieën voor het verwijderen van carieus dentine voorgesteld op basis van de mate van hardheid van het dentine. De besluitvorming om tot een van deze strategieën over te gaan wordt geleid door de diepte en mate van de activiteit in de dentinecaviteit (afb. 6).

Afb. 6. Stroomdiagram voor weefselsparende behandelingen van carieuze laesies (caviteit) die niet schoongepoetst kunnen worden (vertaling van schema uit Schwendicke et al, 2016).

Niet-selectief verwijderen tot hard dentine

Voorheen stond deze aanpak bekend als ‘volledig verwijderen van carieus dentine’ of ‘volledige excavatie van cariës’. In deze strategie zijn alle eindpunten in de caviteit hetzelfde, zowel perifeer als op de bodem. Het achtergebleven dentine is hard en ‘vrij van bacteriën’ en ‘vrij van gedemineraliseerd dentine’. Deze traditionele strategie is onnodig agressief, niet-weefselsparend en wordt gezien als overbehandeling. Dit wordt dus niet meer aanbevolen.

Selectief verwijderen tot stevig dentine

Voorheen ook wel ‘gedeeltelijke excavatie van cariës’ genoemd. De bodem van de caviteit wordt gevormd door stevig tot leerachtig dentine dat achterblijft nadat het zachte dentine met een handexcavator is verwijderd. Perifeer in het coronale deel is het dentine hard. ‘Selectief verwijderen tot stevig dentine’ is de aanbevolen behandeling in ondiepe caviteiten in zowel tijdelijke als blijvende gebitselementen. In diepe caviteiten (tot in 2/3-3/4 van het dentine op de röntgenopname) verhoogt ‘selectief verwijderen tot stevig dentine’ het risico op pulpa-exponatie, daarom wordt in die gevallen gekozen voor een andere, minder agressieve, strategie.

Selectief verwijderen tot zacht dentine

Deze strategie wordt aanbevolen in diepe caviteiten. Na het verwijderen van het bovenste deel van het zachte carieuze weefsel wordt in het onderliggende, diepere deel, het zachte carieuze weefsel intact gelaten om pulpa-exponatie te voorkomen. Perifeer in het coronale deel is het achtergelaten glazuur en dentine hard om een goede hechting te bereiken. ‘Selectief verwijderen tot zacht dentine’ reduceert de kans op pulpa-exponatie significant vergeleken met ‘niet-selectief verwijderen tot hard dentine’ en ‘selectief verwijderen tot stevig dentine’.

Stapsgewijs verwijderen

Deze strategie bestaat uit 2 consulten (Bjørndal et al, 1997; Bjørndal en Larsson 2000; Paddick et al, 2005). Tijdens het eerste consult wordt ‘selectief verwijderen tot zacht dentine’ richting de pulpa uitgevoerd. De caviteit wordt met een restauratiemateriaal gevuld (bijvoorbeeld een hooggevuld glasionomeer). Na 6-12 maanden wordt de restauratie verwijderd en wordt het resterende zachte weefsel alsnog weggehaald. Stevig dentine, dat gedurende de restauratieperiode boven de pulpa is gevormd, blijft achter. Er is bewijs dat het tweede consult niet altijd nodig is omdat de kans op pulpa-exponatie toeneemt bij het alsnog verwijderen van carieus weefsel (stevig) van de caviteitsbodem (Maltz et al, 2012; Ricketts et al, 2013; Schwendicke et al, 2013a). Een tweede consult verhoogt ook de kosten, neemt meer tijd in beslag en kan onnodig vervelend zijn voor de patiënt. Gezien de korte levensduur van tijdelijke gebitselementen is ‘stapsgewijs verwijderen’ niet geïndiceerd en wordt ‘selectief verwijderen tot zacht dentine’ uitgevoerd. Dit betekent dus dat de behandeling in 1 zitting plaatsvindt en de caviteit niet opnieuw wordt geopend.

Op welke wijze dient het verwijderen van carieus weefsel te worden uitgevoerd?

Er is een aantal methoden beschreven voor het verwijderen van carieus dentine. Onderzocht werden het verwijderen van dentine

  • met een handexcavator;
  • met boren van tungsten carbide, keramiek, carbon staal en van polymeer;
  • door zandstralen;
  • door sono-abrasie;
  • en door middel van het aanbrengen van een chemo-mechanische gel.

Onderzoek naar de klinische voordelen van deze methoden laat zien dat het gebruik van de handexcavator is te prefereren (Banerjee et al, 2000; Celiberti et al, 2006; Banerjee, 2013b). Deze methode zorgt ook voor vermindering van pijn, ongemak en behandelangst (Van Bochove en Van Amerongen, 2006; Frencken et al, 2012). Verder onderzoek is echter gewenst.

Voorbeelden van specifieke behandelprotocollen van dentinecaviteiten

Atraumatic Restorative Treatment (ART)

ART gebruikt 2 handinstrumenten (ART-opener en het glazuurmes) om kleine caviteiten toegankelijk te maken en de handexcavator om dentineweefsel te verwijderen. In ondiepe caviteiten volgt ART de strategie ‘selectief verwijderen tot stevig dentine’. In diepe caviteiten wordt de strategie ‘selectief verwijderen tot zacht dentine’ gevolgd. De behandelde caviteit wordt met een hooggevuld glasionomeercement gerestaureerd waarbij ook, daar waar mogelijk, de restauratieranden en putten en fissuren preventief met het glasionomeer worden bedekt; de zogenoemde verzegelingsrestauratie (Frencken et al, 2012). De overleving van ART-restauraties in éénvlakscaviteiten van zowel tijdelijke en blijvende gebitselementen na 3 jaar wijkt niet significant af van die van amalgaam en kunststofrestauraties (Leal et al, 2018). Hetzelfde geldt voor meervlaksrestauraties in tijdelijke gebitselementen na 2 jaar (Tedesco et al, 2017). Gegevens van vergelijkingsonderzoeken in meervlaksrestauraties in blijvende gebitselementen zijn schaars, maar de overlevingpercentages van ART-restauraties zijn vergelijkbaar met die van amalgaamrestauraties (Mickenautsch, 2016). Ten opzichte van de traditionele methoden waarbij een boor gebruikt wordt, is pijn, ongemak en behandelangst lager. Daardoor is het toedienen van lokale anesthesie vaak niet nodig (Frencken, 2017).

Hall-techniek

De Hall-techniek is een behandelmethode die een carieuze dentinelaesie verzegelt door het plaatsen van een roestvrijstalen kroon over de laesie in tijdelijke gebitselementen. De kroon wordt met glasionomeercement vastgezet. Bij deze aanpak is het niet nodig om dentineweefsel te verwijderen en lokale anesthesie toe te dienen. Kinderen verkozen de Hall-techniek boven de traditionele aanpak en de resultaten lieten zien dat deze techniek de traditioneel vervaardigde restauraties overtrof (Innes et al, 2011; Santamaria et al, 2014). De Hall-techniek steekt gunstig af ten opzichte van traditionele kronen (Ludwig et al, 2014).

Wat dient er te gebeuren nadat het carieuze weefsel uit de caviteit is verwijderd?

Veelal wordt de geëxcaveerde caviteit gedesinfecteerd en/of van een onderlaag voorzien. Desinfecteren wordt aanbevolen om het aantal achtergebleven bacteriën verder te reduceren. Gezien het feit dat noch de aanwezigheid noch het aantal bacteriën van groot belang is om de laesieactiviteit in en aan de randen van de caviteit te beïnvloeden, staat de noodzaak voor desinfecteren van de caviteit ter discussie. Klinisch onderzoek toonde geen verschil in overleving tussen restauraties die niet en wel waren gedesinfecteerd (Farag et al, 2009), terwijl desinfecteren de behandeltijd verlengt en de kosten doet toenemen.

Het traditioneel aanbrengen van een onderlaag, meestal op basis van Ca(OH)2, met het doel om de pulpa te beschermen tegen schadelijke effecten van bacteriën en toxische stoffen uit restauratiematerialen, dentine te laten remineraliseren en reactionair dentine te laten ontstaan, is onderwerp van een wetenschappelijk dispuut (About et al, 2001). Een eventueel antibacterieel effect is van weinig belang ( Schwendicke et al, 2015; Do Amaral et al, 2016). Remineralisatie van het aanwezige dentine wordt veroorzaakt door de activiteit van de pulpacellen en niet door een onderlaag (Corralo en Maltz, 2013). Ofschoon bepaalde onderlagen in staat zouden zijn om de ontwikkeling van tertiair dentine te initiëren en ontsteking van de pulpa te verminderen (Fusayama, 1997), is het bewijs hiervoor gering en de klinische relevantie onduidelijk (Hebling et al, 1999; Schwendicke et al, 2013a; Dalpian et al, 2014). Afschermen van de pulpa tegen thermische invloeden is relevant indien het gebruikte restauratiemateriaal een hoge thermische coëfficiënt heeft, zoals amalgaam.

Onderlagen zijn niet noodzakelijk om de cariësactiviteit onder een restauratie van adhesief restauratiemateriaal te beteugelen. Een onderlaag kan echter wel een extra barrière vormen tegen lekkage van toxische stoffen, zoals monomeren, en kan fracturen van achtergebleven dunne laag dentine bij kunststof restauratiematerialen voorkomen (Galler et al, 2005; Modena et al, 2009). Meer onderzoek is gewenst om bovenstaande verder te onderbouwen.

Op welke wijze dient een geëxcaveerde caviteit te worden gerestaureerd?

De keuze welk restauratiemateriaal moet worden gebruikt, wordt onder andere beïnvloed door de positie van het gebitselement in de mond, de grootte van de caviteit, het cariësrisico, de mate van laesieactiviteit, specifieke patiëntomstandigheden en de locatie. De mogelijkheid tot het aanbrengen van een ‘lekvrije’ restauratie is een belangrijk argument bij de keuze van een restauratiemateriaal. Er bestaat geen eenduidig bewijs om een bepaald restauratiemateriaal te gebruiken nadat de caviteit is behandeld volgens de strategie ‘selectief verwijderen tot zacht of stevig dentine’.

Wat moet er gedaan worden om de aanbevelingen in praktijk te brengen?

Het duurt over het algemeen lang om klinisch handelen in de genees- en tandheelkunde te veranderen. Dat het moeilijk is om het gedrag van patiënten te veranderen is bekend maar met het veranderen van de attitude van de professie is het niet anders gesteld. Om veranderingen door te voeren is hedendaagse kennis noodzakelijk maar dat alleen is niet voldoende. Klinische vaardigheden om weefselsparende handelingen uit te voeren en kennis van methoden om ziekte te kunnen detecteren en diagnosticeren moeten worden aangeleerd. Ook zal de attitude veranderd moeten worden zodat optimale zorg kan worden verleend die gebaseerd is op bewijs (evidence based dentistry). Een belangrijke taak om deze veranderingen wereldwijd door te voeren is weggelegd voor de opleidingen Tandheelkunde. Cariologen, maar vooral (pre)klinische tandarts-docenten, moeten in de hedendaagse cariologische principes van behandeling van dentinecaviteiten worden onderlegd zodat zij deze kennis en vaardigheden kunnen doorgeven aan studenten.

Samenvatting van de aanbevelingen

  1. Het voorkómen van carieuze laesies betekent dat de ziekte en het cariësproces beheerst moeten worden. Dat vereist een gezamenlijke inspanning van het tandheelkundig team en de patiënt. Voor al bestaande laesies zal de laesieactiviteit moeten worden verminderd om zodoende de mondgezondheid te bevorderen. Slaagt men hierin dan is de kans groot dat gebitselementen behouden blijven en nog lang blijven functioneren.
  2. Indien een carieuze dentinelaesie niet door de patiënt kan worden gereinigd volgens de NRCB-methode en het plaatsen van een verzegeling niet is geïndiceerd, moet worden overgegaan tot weefselsparende restauratieve interventies.
  3. Restauraties worden aangebracht om patiënten te helpen tandplaque van het gebitselement te verwijderen, om het dentino-pulpale complex te beschermen en om functie, vorm en esthetiek te herstellen.

    Het verwijderen van carieus weefsel heeft tot doel om voorwaarden te scheppen voor het levenslang behoud van het gerestaureerde gebitselement. Deze zijn: behoud van gezond en remineraliseerbaar dentine, bereiken van een goed hechtende restauratie en het behoud van een gezonde pulpa. Voorkeur wordt gegeven aan behandelmethoden die pijn, ongemak en behandelangst beperken.

  4. In diepe caviteiten (2/3-3/4 in dentine) van asymptomatische gebitselementen moet voorkeur worden gegeven aan het behoud van de gezonde pulpa door terughoudend te zijn met het verwijderen van zacht dentine op het pulpale vlak. In ondiepe caviteiten overheerst het belang van een lange levensduur van de restauratie.
  5. Voor ondiepe caviteiten in zowel tijdelijke als blijvende gebitselementen geldt dat de strategie ‘selectief verwijderen tot stevig dentine’ op de bodem en ‘selectief verwijderen tot hard dentine’ aan de glazuur-dentinegrens moet worden gevolgd.
  6. Voor diepe caviteiten in deze gebitselementen wordt richting de pulpa de strategie ‘selectief verwijderen tot zacht dentine’ gevolgd.
  7. In diepe caviteiten van blijvende gebitselementen is de strategie ‘stapsgewijs verwijderen’ een optie.
  8. Hardheid van het dentine is het elementaire criterium voor het vaststellen, beschrijven en rapporteren van carieus weefsel en voor de wijze van verwijderen ervan. Vooralsnog is er onvoldoende hard bewijs voor het aanbevelen van een bepaalde methode om dentineweefsel te verwijderen. Het gebruik van de handexcavator heeft de voorkeur omdat daarmee de verschillende stadia van het dentine kunnen worden onderscheiden en omdat het voldoet aan het behandelprincipe om zoveel mogelijk van pijn, ongemak en behandelangst te voorkómen.
  9. Het desinfecteren van de geëxcaveerde dentinecaviteit is niet gestoeld op voldoende wetenschappelijk bewijs.
  10. Het is nu niet mogelijk om aanbevelingen te doen over welk restauratiemateriaal moet worden gebruikt na excavatie van de caviteit volgens de verschillende selectief verwijdermethoden.

Literatuur

  • About I, Murray PE, Franquin JC, Remusat M, Smith AJ. The effect of cavity restoration variables on odontoblast cell numbers and dental repair. J Dent 2001; 29: 109-117.
  • Banerjee A, Kidd EA, Watson TF. In-vitro evaluation of five alternative methods of carious dentine excavation. Caries Res 2000; 34: 144-150.
  • Banerjee A, Yasseri M, Munson M. A method for the detection and quantification of bacteria in human carious dentine using fluorescent in situ hybridisation. J Dent 2002; 30: 359-363.
  • Banerjee A. “MI”opia or 20/20 vision? Br Dent J 2013a; 214: 101-105.
  • Banerjee A. Minimally invasive operative caries management: rationale and techniques. Br Dent J 2013b: 214: 107-111.
  • Banerjee A, Watson TF. Pickard’s guide to minimally invasive operative dentistry. Oxford: Oxford University Press, 2015.
  • Banerjee A, Frencken JE, Schwendicke F, Innes NPT.Contemporary operative caries management: consensus recommendations on minimally invasive caries removal. Br Dent J 2017; 223: 215-222.
  • Bjørndal L, Larsen T, Thylstrup A. A clinical and microbiological study of deep carious lesions during stepwise excavation using long treatment intervals. Caries Res 1997; 31: 411-417.
  • Bjørndal L, Larsen T. Changes in the cultivable flora in deep carious lesions following a stepwise excavation procedure. Caries Res 2000; 34: 502-508.
  • Bjørndal L, Reit C, Bruun G, et al. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010; 118: 290-297.
  • van Bochove JA, van Amerongen WE. The influence of restorative treatment approaches and the use of local analgesia, on the children’s discomfort. Eur Arch Paediatr Dent. 2006; 7: 11-16.
  • Celiberti P, Francescut P, Lussi A. Performance of four dentine excavation methods in deciduous teeth. Caries Res 2006; 40: 117-123.
  • Corralo DJ, Maltz M. Clinical and ultrastructural effects of different liners/restorative materials on deep carious dentin: A randomized clinical trial. Caries Res 2013; 47: 243-250.
  • Dalpian DM, Ardenghi TM, Demarco FF, Garcia-Godoy F, De Araujo FB, Casagrande L. Clinical and radiographic outcomes of partial caries removal restorations performed in primary teeth. Am J Dent 2014; 27: 68-72.
  • do Amaral GS, de Cassia Negrini T, Maltz M, Arthur RA. Restorative materials containing antimicrobial agents: Is there evidence for their antimicrobial and anti-caries effects? - a systematic-review. Aust Dent J 2016; 61: 6-15.
  • Farag A, van der Sanden WJ, Abdelwahab H, Mulder J, Frencken JE. 5-Year survival of ART restorations with and without cavity disinfection. J Dent 2009; 37: 468-474.
  • Fejerskov O, Nyvad B, Kidd EA. Pathology of dental caries. In Fejerskov O, Kidd EAM (eds): Dental caries: the disease and its clinical management. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008.
  • Fontana M, Platt JA, Eckert GJ, et al. Monitoring of sound and carious surfaces under sealants over 44 months. J Dent Res 2014; 93: 1070-1075.
  • Frencken JE, Leal SC, Navarro MF. Twenty-five-year atraumatic restorative treatment (ART) approach: a comprehensive overview. Clin Oral Investig 2012; 16: 1337-1346.
  • Frencken JE, Innes NP, Schwendicke F. Managing carious lesions: why do we need consensus on terminology and clinical recommendations on carious tissue removal? Adv Dent Res 2016; 28: 46-48.
  • Frencken JE. Atraumatic restorative treatment and minimal intervention dentistry. Br Dent J 2017; 223: 183-189.
  • Fusayama T. The process and results of revolution in dental caries treatment. Int Dent J 1997; 47: 157-166.
  • Galler K, Hiller KA, Ettl T, Schmalz G. Selective influence of dentin thickness upon cytotoxicity of dentin contacting materials. J Endodont 2005; 31: 396-399.
  • Going RE, Loesche WJ, Grainger DA, Syed SA. The viability of microorganisms in carious lesions five years after covering with a fissure sealant. J Am Dent Assoc 1978; 97: 455-462.
  • Griffin SO, Oong E, Kohn W, et al. The effectiveness of sealants in managing caries lesions. J Dent Res 2008; 87: 169-174.
  • Gruythuysen RJM. Non-restorative cavity treatment: should this be the treatment of choice? Reflections of a teacher in Paediatric Dentistry. Dent Update 2019; 46: 220-228.
  • Hebling J, Giro EM, Costa CA. Biocompatibility of an adhesive system applied to exposed human dental pulp. J Endod 1999; 25: 676-682.
  • Hilgert L, Leal SC, Mulder J, Creugers NH, Frencken JE. Caries-preventive effect of supervised toothbrushing and sealants. J Dent Res 2015; 94: 1218-1224.
  • Innes NPT, Evans DJP, Stirrups DR. Sealing caries in primary molars; randomized control trial, 5-year results. J Dent Res 2011; 90: 1405-1410.
  • Innes NP, Frencken JE, Bjørndal L, et al. Managing carious lesions: consensus recommendations on terminology. Adv Dent Res 2016; 28: 49-57.
  • Innes NP, Evans DJ, Bonifacio CC, et al. The Hall Technique 10 years on: Questions and answers. Br Dent J 2017; 222: 478-483.
  • Kreulen CM, de Soet JJ, Weerheijm KL, van Amerongen WE. In vivo cariostatic effect of resin modified glass ionomer cement and amalgam on dentine. Caries Res 1997; 31: 384-389.
  • Leal S, Bonifacio C, Raggio D, Frencken J. Atraumatic restorative treatment: restorative component. In: Schwendicke F, Frencken J, Innes N (eds) Caries excavation: evolution of treating cavitated carious lesions. Basel: Karger, 2018.
  • Listl S, Galloway J, Mossey PA, Marcenes W. Global economic impact of dental diseases. J Dent Res 2015; 94: 1355-1361.
  • Ludwig KH, Fontana M, Vinson LA, Platt JA, Dean JA. The success of stainless steel crowns placed with the Hall Technique: a retrospective study. J Am Dent Assoc 2014; 145: 1248-1253.
  • Maltz M, Garcia R, Jardim JJ, et al. Randomized trial of partial vs. stepwise caries removal: 3-year follow-up. J Dent Res 2012; 91: 1026-1031.
  • Marcenes W, Kassebaum NJ, Bernabé E, et al. Global burden of oral conditions in 1990-2010: a systematic analysis. J Dent Res 2013; 92: 592-597.
  • Mickenautsch S. High-viscosity glass-ionomer cements for direct posterior tooth restorations in permanent teeth: The evidence in brief. J Dent 2016; 55: 121-123.
  • Mijan M, de Amorim RG, Leal SC, et al. The 3.5-year survival rates of primary molars treated according to three treatment protocols: a controlled clinical trial. Clin Oral Investig 2014; 18: 1061-1069.
  • Modena KC, Casas-Apayco LC, Atta MT, et al. Cytotoxicity and biocompatibility of direct and indirect pulp capping materials. J Appl Oral Sci 2009; 17: 544-554.
  • Munson M, Banerjee A, Watson TF, Wade WG. Molecular analysis of the microflora associated with dental caries. J Clin Microbiol 2004; 42: 3023-3029.
  • Ngo HC, Mount G, Mc Intyre J, Tuisuva J, Von Doussa RJ. Chemical exchange between glass-ionomer restorations and residual carious dentine in permanent molars: An in vivo study. J Dent 2006; 34: 608-613.
  • Ogawa K, Yamashita Y, Ichijo T, Fusayama T. The ultrastructure and hardness of the transparent layer of human carious dentin. J Dent Res 1983; 62: 7-10.
  • Paddick JS, Brailsford SR, Kidd EA, Beighton D. Phenotypic and genotypic selection of microbiota surviving under dental restorations. Appl Environ Microbiol 2005; 71: 2467-2472.
  • Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE. Operative caries management in adults and children. The Cochrane database of systematic reviews 2013; 28: CD003808.
  • Santamaria RM, Innes NPT, Machiulskiene V, Evans DJP, Splieth CH. Caries management strategies for primary molars: 1-Yr randomized control trial results. J Dent Res 2014; 93: 1062-1069.
  • Santamaría RM, Innes NPT, Machiulskiene V, Schmoeckel J, Alkilzy M, Splieth CH. Alternative caries management options for primary molars: 2.5-Year outcomes of a randomised clinical trial. Caries Res 2018; 51: 605-614.
  • Schwendicke F, Meyer-Lückel H, Dorfer C, Paris S. Failure of incompletely excavated teeth - a systematic review. J Dent 2013a; 41: 569-580.
  • Schwendicke F, Stolpe M, Meyer-Lueckel H, Paris S, Dörfer CE. Cost-effectiveness of one- and two-step incomplete and complete excavations. J Dent Res 2013b; 90: 880-887.
  • Schwendicke F, Tu YK, Hsu LY, Gostemeyer G. Antibacterial effects of cavity lining: A systematic review and network meta-analysis. J Dent 2015; 43: 521-531.
  • Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, et al. Managing carious lesions: consensus recommendations on carious tissue removal. Adv Dent Res 2016; 28: 58-67.
  • Tedesco TK, Calvo AF, Lenzi TL, et al. ART is an alternative for restoring occlusoproximal cavities in primary teeth - evidence from an updated systematic review and meta-analysis. Int J Paediatr Dent 2017; 27: 201-209.
  • Whitworth JM, Myers PM, Smith J, Walls AW, McCabe JF. Endodontic complications after plastic restorations in general practice. Int Endodontic J 2005; 38: 409-416.
  • Wright JT, Crall JJ, Fontana M, et al. Evidence-based clinical practice guideline for the use of pit-and-fissure sealants: A report of the American Dental Association and the American Academy of Pediatric Dentistry. J Am Dent Assoc 2016; 147: 672-682.

Verantwoording

  • Dit is een vertaling door J. E. Frencken, A.J.P. van Strijp en C. van Loveren van het artikel Banerjee A, Frencken JE, Schwendicke F, Innes NPT. Contemporary operative caries management: consensus recommendations on minimally invasive caries removal. Br Dent J 2017; 223: 215-222. De vertalers hebben hiervoor toestemming gekregen van uitgever Springer Nature en de redactie van het British Dental Journal.
  • Het artikel in de Br Dent J is een bewerking van 2 publicaties die voortkwamen uit de consensusbijeenkomst: Innes et al, Adv Dent Res 2016; 28: 49-57 en Schwendicke et al, Adv Dent Res 2016; 28: 58-67.
  • De auteurs hebben dit artikel op persoonlijke titel geschreven.

Dankwoord in oorspronkelijk artikel

Dank gaat uit naar Lisbet Brike en Amy Caldwell-Nichols voor administratieve ondersteuning. Ook naar Professor Edwina Kidd voor het genereus delen van haar ervaringen en wijsheid en naar Professor W. Buchalla voor zijn bijdrage aan de ICCC-bijeenkomst. We danken de sponsoren van de ICCC-bijeenkomst: GC Europe (Leuven, België), DMG (Hamburg, Duitsland); 3M Oral Care (Seefeld, Duitsland) en Dentsply DeTrey (Konstanz, Duitsland). De sponsoren waren niet betrokken bij de opzet en uitvoering van de bijeenkomst, de inhoud van de voordrachten en het schrijven van de twee manuscripten die voortkwamen uit de bijeenkomst. Ook waren de sponsoren niet tijdens de bijeenkomst in de zaal aanwezig. We danken GC Europe voor het gebruik van hun faciliteiten in Leuven.

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • A. Banerjee1, J.F. Frencken2, F. Schwendicke3, N.P.T. Innes4
  • Uit 1Conservative & MI Dentistry, King’s College London Dental Institute at Guy’s Hospital, King’s Health Partners, London, Verenigd Koninkrijk (UK), 2de afdeling Tandheelkunde van het Radboudumc in Nijmegen 3department of Operative and Preventive Dentistry, Charité - Universitätsmedizin Berlin in Duitsland en 4department Paediatric Dentistry van de Dundee Dental Hospital and School, University of Dundee, in Dundee (Verenigd Koninkrijk (UK)
  • Datum van acceptatie: 25 maart 2020
  • Adres: prof. dr. J.E. Frencken, Radboudumc, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen
  • Jo.Frencken@radboudumc.nl

Reacties

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog