Geaccrediteerde nascholing
Geaccrediteerde nascholing
Surgical treatment of advanced facial tumours is often physically, functionally and emotionally debilitating. The resulting defects often give grounds for surgical reconstruction, prosthetic reconstruction or a combination of both. During the past two decades, huge advances have been achieved in the development of prostheses. This has led to improved rehabilitation of facial defects. In the clinic of the Netherlands Cancer Institute - Antoni van Leeuwenhoek, both adhesive- and implant-retained facial prostheses are used. In recent decades, implant-retained prostheses have been used increasingly often. Patient satisfaction rates are very high for both types of prostheses.
Chirurgische behandeling van vergevorderde tumoren in het aangezicht is vaak ingrijpend. De defecten die hierbij ontstaan, komen in de regel in aanmerking voor chirurgische reconstructie, prothetische reconstructie of een combinatie daarvan. Chirurgische reconstructie van het aangezicht is bij een grote tumor vrijwel altijd moeilijk en moet soms in meerdere fasen plaatsvinden (Visser et al, 2008). Wanneer een chirurgische reconstructie niet is aangewezen, kan een prothese een goed alternatief zijn. Dit geldt vooral voor defecten van neus, oor of orbita (Ariani et al, 2013). Een groot voordeel van een prothese is dat ook het onderliggende weefsel zorgvuldig kan worden geïnspecteerd op eventueel recidief van de tumor. Dit geldt in mindere mate voor chirurgische reconstructies.
In dit artikel worden de verschillende technieken en indicaties voor reconstructie van een aangezichtsdefect met een prothese beschreven.
De ontwikkeling van zacht silicone in de jaren 1960 was een grote vooruitgang op het gebied van de prothetiek. Silicone wordt goed verdragen door de huid en kan worden gekleurd om een optimale camouflage te verkrijgen. Daarnaast neemt het de lichaamstemperatuur aan en is het zacht en flexibel, en daardoor comfortabel. Een nadeel is dat het kan verkleuren door dagelijks gebruik en weersinvloeden, en als gevolg daarvan geregeld moet worden vernieuwd.
De fixatie van een prothese kan op verschillende manieren worden bewerkstelligd:
Klassiek is het verankeren van een kunstharsprothese aan een bril. Dit kan onder andere bij een orbitaprothese of een neusprothese. Het grote nadeel van deze vorm van fixatie is dat de prothese altijd samen met de bril wordt gedragen. Wanneer de bril moet worden afgezet, gaat ook de prothese af. De aansluiting op de omliggende huid is niet altijd optimaal en een prothese van kunsthars geeft door de dikke aansluitranden een schaduw in het gezicht.
Bij sommige aangezichtsdefecten kan een prothese in het defect zelf verankerd worden. Een voorbeeld is een diepe orbitaprothese die wordt geklemd achter de anatomische ondersnijdingen van de orbitaholte. Soms kan een dergelijke prothese door druk op omgevend weefsel echter niet goed worden verdragen.
Fixatie met behulp van medische lijm kan nagenoeg voor elke prothese tot een bepaald gewicht. Wordt een prothese te zwaar of te groot, dan is deze vorm van fixatie niet wenselijk. Bij kleinere, lichtere protheses kan een plakfixatie heel goed werken. Soms is de kwetsbaarheid van de (bestraalde) huid een beperkende factor. Over het algemeen geldt dat hoe beter de prothese aansluit op de anatomie rondom het defect, des te beter de hechting op de huid gedurende de dag.
De introductie van chirurgische implantaten in de jaren 1970 was een spectaculaire ontwikkeling. In het Antoni van Leeuwenhoek worden in alle gevallen schroefimplantaten volgens Brånemark® geplaatst (Tjellstrom et al, 1981).
Door gebruik te maken van implantaten kunnen nagenoeg alle defecten door middel van een prothese worden gereconstrueerd. Een voorwaarde is dat de dikte en de kwaliteit van het bot voldoende zijn.
Botfixatie met behulp van implantaten heeft een aantal voordelen. Het onderhoud van de prothese is makkelijker en grootte en gewicht hebben minder invloed op de mate van fixatie. Daarnaast wordt de fixatie niet beïnvloed door zweten of een vette huid. Door de vaste positie van de implantaten kan de patiënt de prothese gemakkelijk en steeds op dezelfde manier aanbrengen en is er geen huidirritatie door lijm.
De prothese kan globaal op 3 manieren op het implantaat worden bevestigd: door middel van een staaf-hulsverbinding, magneetfixatie of een combinatie daarvan.
Voordat een implantaat kan worden geplaatst, wordt allereerst de beste positie voor plaatsing bepaald. De ideale plaats van het implantaat wordt gemarkeerd met een tatoeagepunt. Dit is een eenvoudige en goedkope methode. Na het aanbrengen van de tatoeagepunten wordt een computertomogram (CT) gemaakt, waarbij vooraf een loodkorrel op de plaats van de tatoeagepunten wordt geplakt. Aan de hand van de CT-scan kunnen de dikte en de kwaliteit van het bot worden ingeschat op het niveau van de beoogde implantaatposities. Eventuele positiewijzigingen kunnen dan nog plaatsvinden en worden op de operatiekamer doorgevoerd. Hierna kan worden overgegaan tot implanteren.
Na het proces van osseo-integratie worden wederom loodkorrels op de tatoeagepunten aangebracht. Met behulp van een laterale röntgenopname van de schedel kunnen de afstand en de hoek tussen het implantaat en de tatoeage worden gemeten. Onder lokale anesthesie worden de implantaten vrijgelegd met behulp van een biopsiepunch van 5 millimeter. Bij de orbitaprotheses worden relatief dikke afdekschroeven op de implantaten gebruikt, die tijdens het vrijleggen goed te palperen zijn.
Bij een grote huidtumor is soms een totale amputatie van het oor aangewezen en dat biedt de mogelijkheid om een fraaie en volwaardige reconstructie met een prothese te realiseren. Na een partiële ooramputatie is reconstructie met behulp van een prothese in veel gevallen moeizaam. De bevestiging is lastig en daarnaast geneest het aangedane oor vaak asymmetrisch ten opzichte van de contralaterale zijde. Dit is niet goed met een prothese te corrigeren.
Bij een oor is het van belang de implantaten op ongeveer 2 centimeter van het centrum van de uitwendige gehoorgang te plaatsen (afb. 1). Dit is ongeveer de plaats waar de antihelix zich bevindt. Bij een staaf-hulsverbinding zijn 2 implantaten toereikend. Wanneer de prothese moet worden vastgemaakt met een magneet, zijn 3 implantaten beter.
Een chirurgische reconstructie is bij een totale neusamputatie zeer moeilijk en het resultaat is vaak minder mooi dan bij een prothese. Daarom wordt in dit geval vrijwel altijd gekozen voor herstel met een neusprothese. Het rondom gelegen paranasale bot moet worden gebruikt voor het plaatsen van implantaten. Het meest geschikt is de regio van de glabella of de apertura piriformis.
Na het verwijderen van een oog zal vrijwel altijd een rol weggelegd zijn voor een orbitaprothese. De voorkeurslocaties voor het plaatsen van implantaten na een exenteratio orbitae zijn de laterocaudale of laterocraniale orbitaranden. Mediaal bevinden zich de sinus frontalis en sinus ethmoidalis en is het bot dunner.
In de volgende 3 casus wordt beschreven hoe het defect met behulp van een prothese werd gereconstrueerd.
Patiënt A had een groot plaveiselcelcarcinoom van de huid links pre-auriculair, dat zich subcutaan uitbreidde richting de oorschelp. Magnetic resonance imaging (MRI) toonde een gelobuleerde tumor, relatief scherp afgrensbaar links pre-auriculair met afmetingen van 1,5 x 3,1 x 4,5 centimeter, die werd gestadieerd als cT3N1M0. Er werd gekozen voor een totale oorschelpamputatie met parotidectomie links en selectieve halsklierdissectie van levels I-II-III. In het os temporale werden na de resectie op geleide van een preoperatief gemaakte mal 3 osseogeïntegreerde schroeven ingebracht ten behoeve van de prothese (afb. 2). Het ontstane defect werd gereconstrueerd met een retro-auriculaire fasciocutane transpositielap en een split skin graft van het been. Door gebruik te maken van een afdruk van het contralaterale oor kon een wasmodel worden gemaakt en uiteindelijk een prothese van het linkeroor (afb. 3).
Patiënt B presenteerde zich met een recidief plaveiselcelcarcinoom van het vestibulum nasi na brachytherapie. Een MRI toonde een laesie van het gehele kraakbenige septum waarbij ook het ala aan de linkerzijde betrokken is. Er was geen sprake van lymfadenopathie in de hals. De patiënt onderging een totale neusamputatie en het defect werd gereconstrueerd met een plakprothese (afb. 4).
Patiënt C betrof een status na exenteratio orbitae in verband met een meningeoom. Voor deze patiënt werd een orbitaprothese vervaardigd die met lijm moest worden gefixeerd (afb. 5).
In de afgelopen decennia zijn er aanzienlijke ontwikkelingen geweest op het gebied van prothesiologie en implantologie. Door verbeterde materialen en kleuringstechnieken kunnen protheses nagenoeg natuurgetrouw worden gemaakt. Daarnaast zijn de fixatiemogelijkheden uitgebreid; het Brånemarkschroefsysteem gebaseerd op osseo-integratie heeft hier een belangrijke rol in gespeeld. Er zijn verschillende onderzoeken die het succes van deze fixatiemethode beschrijven (Arcuri et al, 1997; Granström en Tjellström, 1997; Kosmidou et al, 1998; Raghoebar et al, 1998; Schoen et al, 2001; Roumanas et al, 2002; Cune et al, 2003; Schlegel et al, 2004; Chang et al, 2005; Hooper et al, 2005; Granstrom, 2007; Visser et al, 2008). Een nadeel is dat het inbrengen van implantaten een chirurgische behandeling betreft en dat niet elke patiënt kan worden geïmplanteerd. Daarnaast hangt succesvolle overleving van het implantaat samen met moment van implanteren, hygiëne, reiniging, belasting, radiotherapie en locatie van het implantaat (Arcuri et al, 1997; Kosmidou et al, 1998; Granstrom, 2007).
In de literatuur is er veel discussie over het optimale moment waarop een implantaat moet worden geplaatst (Granström et al, 1993; Granström en Tjellström, 1997; Nishimura et al, 1998; Schepers et al, 2006; Barber et al, 2011). In een onderzoek van Dings et al (2011) kwam duidelijk naar voren dat het plaatsen van implantaten het beste kan gebeuren tijdens een ablatieve behandeling. De levensduur van het implantaat bleek dan aanmerkelijk langer dan bij implanteren in tweede tempo. Een mogelijke keerzijde van direct implanteren is dat er een kans bestaat op het verspreiden van tumorcellen in het boortraject (Ariani et al, 2013). Daarom wordt in het Antoni van Leeuwenhoek in de regel gewacht met het plaatsen van een implantaat en krijgt de patiënt in de tussentijd een plakprothese. Gedurende deze periode kan het lokale gebied goed worden gecontroleerd op een eventueel recidief en in samenwerking met de aangezichtsprotheticus kan een plan worden gemaakt voor een chirurgische reconstructie of een definitieve prothese.
Voordelen van het plaatsen van implantaten tijdens ablatieve chirurgie zijn dat er technisch gezien meer ruimte is om te implanteren en dat het implantaat niet wordt geplaatst in bestraald bot wanneer de patiënt postoperatief radiotherapie ondergaat. Radiotherapie is de meest voorkomende oorzaak voor een falende osseo-integratie van een implantaat (Schepers et al, 2006; Granstrom, 2007). In literatuur is er discussie over het gebruik van hyperbare zuurstoftherapie ter verbetering van de osseo-integratie (intermezzo 1). Echter, bij oncologische resectie is het essentieel dat pas hyperbare zuurstof wordt overwogen wanneer de patiënt langere tijd tumorvrij is. Bijkomende voordelen van implantaten tijdens de ablatieve behandeling zijn dat patiënten sneller worden gerehabiliteerd en dat er geen kosten van een tweede operatie zijn (Shaw et al, 2005; Schepers et al, 2006; Schoen et al, 2008).
Intermezzo 1. Hyperbare zuurstoftherapie
Het gebruik van hyperbare zuurstoftherapie rondom implanteren blijft controversieel (Johnsson et al, 1993; Ueda et al, 1993; Arcuri et al, 1997; Kosmidou et al, 1998; DeBacker et al, 1999; Mayer et al, 2005). De gedachte is dat pre- en postoperatieve hyperbare zuurstoftherapie het bot opnieuw revitaliseert door het zuurstofniveau in de omliggende weefsels te verhogen. Hierdoor is de kans op verbeterde osseo-integratie wellicht verhoogd. Bij een oncologische resectie wordt deze therapie echter pas overwogen wanneer de patiënt langere tijd tumorvrij is.
De esthetische en functionele gevolgen van chirurgische verwijdering van tumoren kunnen een negatieve invloed hebben op het zelfbeeld van een patiënt met als gevolg psychosociaal disfunctioneren (Bronheim et al, 1991; Katz et al, 2003). Voor patiënten geldt dat een fraai esthetisch resultaat heel belangrijk is en dat dit direct is gecorreleerd aan de mate waarin zij de laesie als hinderlijk ervaren. De invloed van een laesie in het aangezicht op het zelfbeeld hangt af van de grootte en locatie ervan (Godoy et al, 2011). In de literatuur wordt frequent beschreven dat reconstructieve chirurgie vaak tot ontevredenheid leidt in esthetisch opzicht (Arcuri et al, 1997; Schoen et al, 2001; Clauser et al, 2004; Oh et al, 2007; Visser et al, 2008).
In een onderzoek van Wondergem et al (2016) werden 71 patiënten met een aangezichtsprothese geïncludeerd. Het betrof in alle gevallen een prothese van het oor, de neus of de orbita. Aan de hand van 27 vragen werd cross-sectioneel onderzoek gedaan naar de patiënttevredenheid. Van deze patiënten droegen er 47 een plakprothese en 24 gebruikten een implantaatgedragen prothese. Patiënttevredenheid, zelfvertrouwen en functionaliteit scoorden zeer hoog, onafhankelijk van de manier waarop de prothese was verankerd. De gehele groep was significant meer tevreden over de situatie met een prothese dan zonder (p < 0,001) (afb. 6). De groep met implantaatgedragen prothesen scoorde nog hoger op tevredenheid dan patiënten met een plakprothese (p = 0,022).
Afbeeldingen 4 (a en b) en 5 9a en b) zijn gepubliceerd met toestemming van de belanghebbenden.
Meer lezen? Log in of word abonnee
| Auteur(s) |
R. Dirven
G. Lieben S. Bouwman R. Wolterink P.J.F.M. Lohuis M.W.M. van den Brekel |
|---|---|
| Rubriek | Medisch |
| Publicatiedatum | 8 september 2017 |
| Editie | Ned Tijdschr Tandheelkd - Jaargang 124 - editie 9 - september 2017; 413-417 |
| DOI | https://doi.org/10.5177/ntvt.2017.09.16199 |
