Geaccrediteerde nascholing
Geaccrediteerde nascholing
The use of antibiotics before an invasive dental procedure to prevent endocarditis as a consequence of the procedure is based on experimental research on animals. The efficacy of this measure has, however, not yet been demonstrated in humans. Starting in 2007, therefore, fewer heart diseases have been indicated for endocarditis prophylaxis.
Infectieuze endocarditis is een infectie van het endocardiale endotheel. Doorgaans zijn een of meerdere hartkleppen aangedaan en in de meeste gevallen wordt de infectie veroorzaakt door bacteriën, soms door schimmels of gisten. Endocarditis gaat gepaard met een hoge morbiditeit en mortaliteit. Tot de introductie van antibiotica overleden alle endocarditispatiënten maar ook tegenwoordig is de morbiditeit en mortaliteit nog hoog. Ongeveer 20% van de patiënten overlijdt tijdens de opname in het ziekenhuis en 5 jaar na het stellen van de diagnose is 50% van de patiënten overleden aan late complicaties van de infectie (Martínez-Selles et al, 2008; Toyoda et al, 2017). Endocarditis is een zeldzame aandoening, dat wil zeggen dat het een levensbedreigende of chronisch invaliderende ziekte is waaraan minder dan 5 per 10.000 mensen lijden. De incidentie van endocarditis is zelfs lager dan 1 op de 10.000 mensen. In Nederland zijn dat enkele honderden patiënten per jaar. Omdat het zo weinig voorkomt, is onderzoek naar endocarditis moeilijk. Het grootste deel van de kennis over het ziektebeeld en over de behandeling is dan ook niet gebaseerd op gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek maar op in vitro-, in vivo- en observationeel onderzoek.
De huidige opvatting is dat endocarditis ontstaat omdat bij afwijkingen in het hart, zoals een hartklepstenose, turbulenties in de bloedstroom ontstaan die het endotheel beschadigen. Ter plaatse van de door de turbulentie ontstane endotheelbeschadiging wordt de stolling geactiveerd en ontstaat een steriele trombus. Als er daarna bacteriën in de bloedbaan komen dan kunnen deze zich hechten aan de trombus en zich gaan vermenigvuldigen. Omdat de druk in het linker atrium en de linker ventrikel het hoogste is, is turbulentie daar het hevigst en ontstaat endocarditis vooral op de mitralis- en de aortaklep (afb. 1).
Het ziektebeloop bij endocarditis kan acuut of subacuut (endocarditis lenta) zijn. Acute endocarditis wordt doorgaans veroorzaakt door virulente micro-organismen zoals Stafylococcus aureus, bèta-hemolytische streptokokken of pneumokokken. Patiënten met acute endocarditis waren vaak van tevoren niet bekend met een hartklepafwijking. Endocarditis lenta wordt meestal veroorzaakt door uit de mondholte of darm afkomstige streptokokken en vaak bij patiënten die al bekend waren met een klepafwijking.
Horder suggereerde al in 1909 dat endocarditis lenta mogelijk kon worden voorkomen door goede mondhygiëne en preventie van obstipatie (Horder, 1909). De veronderstelde relatie tussen infecties in de mondholte en endocarditis leidde in de eerste helft van de twintigste eeuw tot veel wetenschappelijke activiteit. Er werden patiënten beschreven die na een invasieve behandeling in de mondholte endocarditis ontwikkelden en het werd duidelijk dat een extractie van een molaar gepaard ging met een bacteriëmie (Bernstein, 1932; Burker en Burn, 1937). Geleidelijk ontstond het beeld dat endocarditis vaak het gevolg was van een invasieve medische of tandheelkundige behandeling. Niet iedereen was daar echter van overtuigd en sommige wetenschappers betoogden dat in het overgrote deel van de endocarditisgevallen van tevoren geen medische of tandheelkundige ingreep was verricht (Rushton, 1930; Weiss, 1934). Lewis en Grant (1923) opperden dat een invasieve behandeling niet nodig is als verklaring voor het ontstaan van endocarditis omdat onder sommige omstandigheden, bijvoorbeeld bij slechte mondhygiëne, tijdelijk en asymptomatisch bacteriën in de bloedbaan aanwezig zijn.
Het pleit leek echter beslecht in het voordeel van de opvatting dat endocarditis vooral wordt veroorzaakt door invasieve behandelingen in de mondholte nadat in 1941 een open-label-onderzoek (bij dit onderzoek zijn artsen en patiënten op de hoogte van de interventie) naar het profylactisch gebruik van sulfanilamide bij acute reuma was gepubliceerd. Uit dit onderzoek bleek dat in de groep patiënten die sulfanilamideprofylaxe gebruikte geen endocarditis voorkwam, terwijl in de controlegroep er 2 endocarditisgevallen waren (Thomas et al, 1941).
In 1953 publiceerde de American Heart Association (AHA) de eerste van een lange reeks richtlijnen over het gebruik van antibiotica bij invasieve behandelingen om endocarditis te voorkomen. Men adviseerde om 24 uur voor de ingreep met de antibioticaprofylaxe (AB-profylaxe) te starten en dit te continueren tot minstens 48 uur erna (Bloomfield, 1953; Rammelkamp,1957).
Uit dierexperimenteel onderzoek is gebleken dat het geven van antibiotica voordat de bacteriën werden ingespoten, endocarditis kan worden voorkomen. Echter, proefdieren zijn geen mensen en bij deze dierexperimenten werden extreem grote hoeveelheden bacteriën ingespoten. Of AB-profylaxe endocarditis kan voorkomen bij mensen is tot nu toe onbekend want er is nooit gerandomiseerd klinisch onderzoek naar gedaan om dat aan te tonen. Zeker is dat AB-profylaxe niet altijd werkt. Durack et al (1983) beschreven in 1983 52 patiënten die endocarditis ontwikkelden na een invasieve behandeling ondanks het gebruik van AB-profylaxe. Van de 52 behandelingen waren er 48 tandheelkundig. Onderzoekers van 2 retrospectieve en kwalitatief slechte onderzoeken concludeerden in 1986 en 1992 dat endocarditisprofylaxe een beschermend effect heeft van 90% tot 100% (Horstkotte et al, 1986; Imperiale en Horwitz, 1992). In 1992 werd in Nederland een landelijk patiënt-controleonderzoek gedaan waarin een, niet-significant, beschermend effect van 50% werd gevonden (Van der Meer et al, 1992). Deze bevinding werd later bevestigd in een Frans en in een Amerikaans onderzoek (Lacassin et al, 1995; Strom et al, 1998).
Vanzelfsprekend komen alleen patiënten die bekend zijn met een hartafwijking in aanmerking voor AB-profylaxe. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt keer op keer dat van alle patiënten met endocarditis ongeveer de helft van tevoren bekend was met een voor endocarditis predisponerende afwijking. Hiervan heeft ongeveer 10% recent een invasieve behandeling ondergaan. Dat betekent dat 5% van alle patiënten met endocarditis de infectie mogelijk heeft ontwikkeld als gevolg van een invasieve medische of tandheelkundige behandeling. Ook als AB-profylaxe 100% effectief zou zijn in het voorkomen van endocarditis is dus maar 5% van alle gevallen te voorkomen.
In 2004 kwamen op uitnodiging van de American Heart Association in Chicago een groot aantal deskundigen op het gebied van endocarditisprofylaxe bijeen om een internationaal geaccepteerde richtlijn op te stellen voor het profylactisch gebruik van antibiotica om endocarditis te voorkomen. De deskundigen waren het erover eens dat de kans op endocarditis als gevolg van een invasieve medische of tandheelkundige behandeling zeer klein is en dat het beschermende effect van antibiotica ook klein is, als die er al is. Besloten werd om de profylactische toediening van antibiotica daarom te beperken tot de patiënten met een zeer hoge kans op endocarditis of bij wie de infectie gepaard zou gaan met een hoge morbiditeit (Wilson et al, 2007). NICE, het Britse National Institute for Health and Care Excellence, ging in 2008 een stap verder en concludeerde op basis van alle data dat routinematige toediening van endocarditisprofylaxe nooit geïndiceerd is en dat per geval beslist moet worden of er een indicatie is (National Institute for Health and Care Excellence, 2008). Cardiologen en thoraxchirurgen lijken dit nieuwe advies niet helemaal ter harte hebben genomen, gezien een enquête uit 2007 waarin driekwart van deze ondervraagde artsen aangaf dat het enkele feit dat een invasieve behandeling gepaard kan gaan met een bacteriëmie voor hen voldoende reden was om AB-profylaxe te geven. En verder vond 93% van de ondervraagde artsen dat patiënten met een hartafwijking sowieso AB-profylaxe zouden moeten krijgen voor een tandheelkundige behandeling (Ramsdale en Palmer, 2007).
In 2015 publiceerden Britse onderzoekers het resultaat van een observationeel onderzoek waarin een toename van de incidentie van endocarditis werd beschreven die de onderzoekers toeschreven aan het staken van endocarditisprofylaxe (Dayer et al, 2015). In het licht van het hierboven besproken onderzoek lijkt die conclusie uitermate onwaarschijnlijk. Als deze toename in het aantal endocarditispatiënten het gevolg zou zijn van minder gebruik van endocarditisprofylaxe dan zou de infectie in die gevallen veroorzaakt moeten worden door bacteriën uit de mond. Helaas is dit nooit onderzocht. De toegenomen incidentie kon dus ook veroorzaakt zijn door een toename van het aantal individuen met een verhoogd risico op endocarditis zoals ouderen, suikerpatiënten, hemodialysepatiënten, patiënten met een kunstklep of door zogenoemde healthcare-associated endocarditis (endocarditis bij patiënten die recent waren opgenomen in een ziekenhuis of die een endovasculaire katheter in situ hebben zoals een port-a-cath). Zo heeft een groot aantal onderzoeken al vóór de veranderde profylaxerichtlijnen een stijging in de incidentie van endocarditis laten zien die werd veroorzaakt door onder andere coagulase-negatieve stafylokokken, enterokokken en Staphylococcus aureus. In geen van deze onderzoeken werd een verband gevonden met de afname van het gebruik van endocarditisprofylaxe (Rogers en Schiller, 2008; Thornhill et al, 2011; DeSimone et al, 2012; Duval et al, 2012; Keller et al, 2017; Olmos et al, 2017; Toyoda et al, 2017; Garg et al, 2019).
De Nederlandse richtlijn werd voorheen opgesteld door een werkgroep onder auspiciën van de Nederlandse Hartstichting (NHS). In 2017 heeft de NHS besloten deze richtlijn niet langer uit te geven omdat er tegenwoordig richtlijnen vanuit diverse beroepsgroepen bestaan (internisten, cardiologen, huisartsen). Belangrijkste verschil met de oude richtlijnen is de sterke beperking van het aantal patiënten dat in aanmerking komt voor profylaxe. Dit zijn nu patiënten met een eerder doorgemaakte endocarditis, kunstkleppen of bepaalde congenitale hartafwijkingen. Het aantal behandelingen waarbij een indicatie voor endocarditisprofylaxe bestaat is echter uitgebreid: tandheelkundige of mondhygiënische behandelingen waarbij het tandvlees wordt gemanipuleerd, wortelkanaalbehandelingen waarbij het instrumentarium door het foramen apicale gaat, extracties of verwijdering van wortelresten, alle overige operatieve behandelingen in de mond (mka-chirurgie inclusief abcesincisie, parodontale chirurgie, chirurgie ten behoeve van implantaten, inclusief botankers voor orthodontische behandeling) (SWAB, 2018a).
Kortom, de praktijk bevestigt wat verondersteld is: endocarditis ontstaat maar in een klein aantal gevallen na een invasieve medische of tandheelkundige behandeling en ook dan is het niet noodzakelijk ontstaan dóór de behandeling. Toediening van antibiotica vóór de behandeling heeft maar een zeer beperkt beschermend effect en is alleen geïndiceerd voor hoog-risicogroepen zoals aangegeven in de richtlijn van de Stichting Werkgroep AntibioticaBeleid (SWAB, 2018b).
Vanwege de ernst van het ziektebeeld is bij zorgverleners de behoefte om endocarditis te voorkomen groot. Het gebruik van antibiotica voor tandheelkundige behandelingen lijkt daarbij een logische stap die helaas leidt tot veel onterecht antibioticagebruik. Het is dan ook hoog tijd voor gerandomiseerd klinisch onderzoek naar de effectiviteit van deze beschermende maatregel om zin en onzin ervan te kunnen onderscheiden.
AANBEVELINGEN VOOR AB-PROFYLAXE
Endocarditisprofylaxe wordt aanbevolen bij hoog-risicopatiënten en dan alleen bij hoog-risicobehandelingen in de eerste lijn.
Zie de website van de Stichting Werkgroep AntibiticaBeleid voor de uitgebreide richtlijnen voor antibioticaprofylaxe bij endocarditis: https://adult.swabid.nl/en/profylaxe/5529.
Meer lezen? Log in of word abonnee
| Auteur(s) | J.T.M. van der Meer |
|---|---|
| Rubriek | Thema |
| Publicatiedatum | 4 oktober 2019 |
| Editie | Ned Tijdschr Tandheelkd - Jaargang 126 - editie 10 - oktober 2019; 501-505 |
| DOI | https://doi.org/10.5177/ntvt.2019.10.19079 |
