Geaccrediteerde nascholing
Geaccrediteerde nascholing
On the basis of the arguments found in the literature for and against prescribing antibiotic prophylaxis for dental procedures in immunecompromised patients, dental care providers are advised not to prescribe antibiotic prophylaxis to this group of patients when they undergo dental treatment, unless it concerns an exceptional case. Such cases comprise immune-compromised patients considered to have a high risk of developing systemic infections when undergoing invasive dental procedures, including extractions or implant placement. These are patients with, for example, severe neutropenia, patients with a primary immune deficiency, or patients who use high doses of immunosuppressants or very strong immunosuppressants. There is little evidence in the literature about the use of antibiotic prophylaxis for this specific group of patients. Such evidence is, however, also difficult to obtain because it concerns a small group of patients.
De noodzaak van het voorschrijven van antibiotica (AB)-profylaxe aan immuungecompromitteerde patiënten bij tandheelkundige behandelingen is aan veel discussie onderhevig, waarbij er veel verschillende meningen zijn maar weinig bewijs is te vinden in de huidige literatuur. Bij de afweging of een patiënt AB-profylaxe nodig heeft moeten verschillende factoren worden meegenomen. Aan de ene kant het risico op complicaties, zoals sepsis of endocarditis (zie elders in dit thema Van der Meer, 2019), en aan de andere kant de positieve en negatieve effecten van AB-profylaxe.
Of de kans op complicaties verhoogd is, is afhankelijk van meerdere factoren, waaronder patiëntgebonden factoren. In dit opzicht is het goed voor te stellen dat bij een immuungecompromitteerde patiënt de kans op complicaties groter is. Verder moet bij de afweging al dan niet AB-profylaxe toe te passen enerzijds worden ingeschat hoe groot de kans is dat een infectieuze complicatie wordt voorkomen en anderzijds hoe groot de kans is dat een allergische reactie optreedt of zich antimicrobiële resistentie ontwikkelt.
De tendens in de huidige richtlijnen is om in het algemeen steeds minder vaak AB-profylaxe bij tandheelkundige behandelingen voor te schrijven. In dit artikel wordt ingegaan op de vraag of, en zo ja wanneer, bij immuungecompromitteerde patiënten AB-profylaxe moet worden voorgeschreven, daarbij rekening houdend met de hierboven beschreven dilemma’s.
Men zou verwachten dat bij een patiënt met een verminderde afweer een bacteriëmie gemakkelijker leidt tot een infectie (Olsen et al, 2010). Er is echter maar weinig literatuur beschikbaar die specifiek dit onderwerp behandelt. De voornaamste onderzoeken en literatuuroverzichten die infectieuze complicaties na tandheelkundige behandelingen of adviezen omtrent AB-profylaxe hebben beschreven bij patiënten met verminderde afweer worden hieronder kort besproken.
Zo onderzochten Caliento et al (2018) retrospectief een groep patiënten na niertransplantatie. Deze patiënten gebruikten immunosuppressiva. In dit onderzoek werden geen verschillen in incidentie van infectie gevonden na tandheelkundige behandelingen bij patiënten die wel (n = 107) of geen (n = 83) AB-profylaxe kregen. Hierbij moet worden aangetekend dat slechts 4 postoperatieve complicaties (2 in elke groep) optraden, waardoor de statistische power laag is (Caliento et al, 2018). Opvallend was dat de 2 patiënten met een infectieuze complicatie in de AB-profylaxegroep een diepe neutropenie hadden. Deze bevinding is in lijn met een eerder Cochrane-onderzoek waar geadviseerd werd bij een neutropeniewaarde kleiner dan 1,0 * 109/l vanwege chemotherapie wel AB-profylaxe voor te schrijven (Gafter-Gvili et al, 2012).
Een ander retrospectief onderzoek analyseerde de karakteristieken van patiënten die met infectieuze complicaties tussen 2000 en 2003 in een ziekenhuis werden opgenomen (Seppännen et al, 2008). Dit betroffen 35 patiënten met lokale (cellulitis/abces, n = 25) of systemische (n = 10) infecties. Van de 10 patiënten met systemische infecties bleken 6 patiënten (60%) uitgebreide comorbiditeit te hebben, variërend van cardiale problematiek tot diabetes, ten opzichte van maar 2 (8%) van de patiënten met lokale infecties (p = 0,0028). Op basis van deze resultaten suggereerden de onderzoekers dat richtlijnen voor immuuncompetente individuen niet één op één mogen worden geëxtrapoleerd naar immuungecompromitteerde personen aangezien immuungecompromitteerde personen een groter risico lijken te hebben op het ontwikkelen van systemische infecties.
Recent is een richtlijn verschenen voor het voorschrijven van AB-profylaxe bij patiënten met primaire immuundeficiënties (PID) (Squire et al, 2019). In deze richtlijn wordt benadrukt dat PID-patiënten met een continue, chronische slechte mondzorg de grootste kans hebben op het ontwikkelen van systemische infectieuze complicaties en dat daarom alle PID-patiënten routinematig preventieve behandelingen bij een mondhygiënist of een tandarts moeten ondergaan. Voorts wordt in deze richtlijn aanbevolen om AB-profylaxe te geven aan patiënten met primaire immuundeficiënties bij invasieve tandheelkundige behandelingen (tab. 1) (Squire et al, 2019).
Hussein en Brown (2016) beschreven wanneer AB-profylaxe toegepast moet worden bij patiënten zonder milt (asplenisme) die een tandheelkundige behandeling ondergaan. Bij deze patiëntengroep zou niet routinematig AB-profylaxe moeten worden voorgeschreven. Zij adviseren wel AB-profylaxe voor te schrijven gedurende de eerste 3 jaar na de splenectomie, omdat zij hadden aangetoond dat deze patiëntengroep een hoger risico op bacteriemie loopt.
CASUS. AB-FROFYLAXE BIJ SLE-PATIËNT?
Bij een 38-jarige vrouw, bekend met de auto-immuunziekte systemische lupus erythematosus (SLE), moet een tandarts een eenvoudige gebitsreiniging uitvoeren. De patiënt gebruikt op dat moment mycofenolaat mofetil, prednisolon in een lage dosering van 5 mg per dag en hydroxychloroquine. Zij vraagt de tandarts of zij AB-profylaxe nodig heeft. Zou het antwoord anders zijn als
het geen eenvoudige gebitsreiniging maar een extractie betrof? Of als de patiënt geen mycofenolaat mofetil zou gebruiken, maar elke maand cyclofosfamide intraveneus met een hoge dosering prednisolon van 60 mg per dag?
Beschouwing
Op basis van de huidige literatuur is het lastig om hier een sluitend antwoord op te geven, omdat er weinig data beschikbaar is. Op basis van de bestaande data en de kennis over de diverse immunosuppressieve medicatie moet er rekening gehouden worden met verschillende factoren. Onder andere het risico van de tandheelkundige behandeling (hoog versus laag, zie tab. 1) en de
mate van de gestoorde immuniteit. Bij een behandeling met een laag risico hoeft er geen AB-profylaxe voorgeschreven te worden. Hetzelfde geldt voor een patiënt, bij wie ingeschat wordt dat deze niet fors immuungecomprommiteerd is (zie tab. 2). Voor deze casus geldt dat er geen AB-profylaxe hoeft worden voorgeschreven indien er slechts een eenvoudige gebitsreiniging plaatsvindt,
ongeacht welke medicatie zij gebruikt. Bij een extractie, een invasieve behandeling met een hoog risico, en gebruik van cyclofosfamide en hoge dosering prednisolon, is het advies om wel AB-profylaxe voor te schrijven. Ook bij gebruik van mycofenolaat mofetil, prednisolon en hydroxychloroquine, dus 3 verschillende medicamenten, is het advies om wel AB-profylaxe voor te schrijven.
a.
b.
Symptomen van SLE: discoïde huidafwijking op rechterarm (a) en het fenomeen van Raynaud (b).
Het doel van AB-profylaxe bij tandheelkundige behandelingen is het voorkomen van infectieuze complicaties. Een surrogaatuitkomstmaat hiervoor is de bacteriëmie. Uit eerdere onderzoeken is gebleken dat AB-profylaxe de incidentie en de duur van een bacteriëmie na een tandheelkundige behandeling vermindert met 30-63% (Young et al, 2014). Er zijn echter weinig gegevens zijn beschikbaar over het daadwerkelijk voorkomen van infectieuze complicaties wanneer AB-profylaxe wordt toegepast. Uit een recente meta-analyse van Singh Gill et al (2018) komt naar voren dat er onvoldoende significant effect is van AB-profylaxe op infectieuze complicaties. Helaas waren in deze meta-analyse geen onderzoeken opgenomen waarin immuungecompromitteerde patiënten geïncludeerd waren. Daarom blijft het antwoord op de vraag of het wel of niet zinvol is om AB-profylaxe toe te passen bij deze patiëntengroep onduidelijk en behoeft het voorschrijven van antibiotica aan deze groep patiënten maatwerk.
Nadelige effecten van antibiotica zijn milde bijwerkingen zoals maag- en darmstoornissen of een allergische reactie (0,1 tot 1%) (Legout et al, 2012). De kans op bijwerkingen is veel kleiner bij een eenmalige dosis dan wanneer een kuur met antibiotica wordt voorgeschreven. Een ander nadelig aspect is de toenemende bacteriële resistentie. Gezien de hoge frequentie van tandheelkundige behandelingen in de algehele bevolking, genereert het onnodig voorschrijven van antibiotica ook onnodige zorgkosten.
Sinds de Nice Guidelines uit 2008 (met herziening 2015) met adviezen over endocarditisprofylaxe, waarin duidelijk staat vermeld dat er veel minder vaak AB-profylaxe zou moeten worden voorgeschreven, geeft het merendeel van de huidige richtlijnen aan dat er beperkt of zelfs geen AB-profylaxe voorgeschreven hoeft te worden voorafgaande aan tandheelkundige behandelingen ter preventie van endocarditis of infecties van gewrichtsprotheses (NICE, 2015; zie elders in dit thema Van der Meer, 2019; Rozema en Rademacher, 2019). In de Nice Guideline worden echter geen expliciete uitspraken gedaan over immuungecompromitteerde patiënten. Bovendien sluiten veel onderzoeken die zijn meegenomen bij het opstellen van deze richtlijn juist patiënten met verminderde afweer uit.
Thornhill et al (2011) meldden dat meer onderzoeken met hoog-risicopatiënten nodig zijn om te beoordelen of bij hen ook van AB-profylaxe zou kunnen worden afgezien. Totdat die beschikbaar zijn zouden immuungecompromitteerde patiënten (of subgroepen ervan) binnen de richtlijnen de uitzonderingen kunnen vormen bij wie wel degelijk AB-profylaxe overwogen zou kunnen worden.
De Nederlandse orthopedierichtlijn uit 2016 met betrekking tot AB-profylaxe bij tandheelkundige behandelingen bij patiënten met gewrichtsprothesen stelt echter (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, 2016): “Een richtlijn of advies waarin behandelaars risico’s moeten afwegen aan de hand van diverse slecht te definiëren factoren, zoals de immuunstatus van een patiënt, de mate van invasiviteit van een mondheelkundige ingreep of de kwaliteit van het gebit, blijkt in Nederland zeer vaak te leiden tot verwarring, het slecht opvolgen van een consensus richtlijn en vaak eigen lokale, afwijkende protocollen. Onduidelijkheid leidt vooral bij orthopeden tot defensieve geneeskunde, en tot het te vaak voorschrijven van antibioticaprofylaxe. Het heeft daarom de voorkeur om een richtlijn waarin gekozen wordt om géén antibioticaprofylaxe voor te schrijven, niet te ondermijnen door uitzonderingen. Vooral ook omdat er zowel op basis van de literatuur, als ook op grond van theoretische onderbouwingen, onvoldoende reden is om in risicovol genoemde situaties wél antibioticaprofylaxe voor te schrijven, en er nadelen aan gebruik van antibiotica zijn verbonden wat betreft bijwerkingen, resistentievorming en kosten.”
Deze richtlijn laat dus geen ruimte voor uitzonderingen, zelfs niet met betrekking tot de immuunstatus van een patiënt. De theoretische onderbouwing voor deze bewering is het feit dat incidentie van bacteriemiën in het dagelijks leven veel groter is dan bij de relatief laag frequente tandheelkundige behandelingen. Andere richtlijnen, van met name de American Academy of Pediatrics (AAP), American Dental Association (ADA), American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD), Infectious Diseases Society of America (IDSA), the American Heart Association (AHA)), adviseren wel AB-profylaxe bij immuungecomprommiteerden (Squire et al, 2019).
Er is onvoldoende onderzoek verricht en gepubliceerd om te komen tot duidelijke uitspraken met betrekking tot wel of niet geven van AB-profylaxe bij immuungecompromitteerde patiënten wanneer deze een tandheelkundige behandeling moeten ondergaan.
Aan de ene kant wordt het advies gegeven om zonder enige uitzondering aan niemand meer AB-profylaxe voor te schrijven, omdat de dagelijkse activiteiten zoals tandenpoetsen en flossen ook bacteriëmie geven en cumulatief zelfs meer dan de tandheelkundige behandelingen. Aan de andere kant is een tandheelkundige behandeling, zeker die met een hoog risico (tab. 1), vaker geassocieerd met infectieuze complicaties. Dus naar verwachting kan een dergelijke behandeling bij een patiënt met een verminderde afweer wel een hoger risico geven op complicaties, hoewel hier (zowel voor als tegen deze stelling) weinig hard bewijs te vinden is in de literatuur (zie advies).
ADVIES
Totdat definitieve op wetenschap gebaseerde uitspraken kunnen worden gedaan over het wel of niet voorschrijven van antibioticaprofaxe bij immuungecompromitteerde patiënten, is – conform de meeste huidige richtlijnen – te adviseren om in principe géén AB-profylaxe bij deze patiëntengroep voor te schrijven. Maar is het aan te raden wél AB-profylaxe voor te schrijven bij een selecte groep, meest immuungecompromitteerde patiënten bij invasieve tandheelkundige behandelingen met een hoog risico op bacteriëmie (zoals beschreven in tab. 1). De te adviseren antibioticakeuze bij volwassen patiënten voor een eenmalige gift 30 tot 60 minuten voor de tandheelkundige behandeling wordt gegeven in tabel 3. De definitie van deze selecte groep patiënten staat beschreven in tabel 2.
Uiteraard is voorkomen beter dan genezen en ontstaan er door de dagelijkse bezigheden in de mond al bacteriëmien. Het advies is dan ook om bij alle immuungecompromitteerde patiënten goede mondhygiëne te adviseren, zodat zij zo min mogelijk last hebben van parodontitis en andere ontstekingen in de mond.
On the basis of the arguments found in the literature for and against prescribing antibiotic prophylaxis for dental procedures in immunecompromised patients, dental care providers are advised not to prescribe antibiotic prophylaxis to this group of patients when they undergo dental treatment, unless it concerns an exceptional case. Such cases comprise immune-compromised patients considered to have a high risk of developing systemic infections when undergoing invasive dental procedures, including extractions or implant placement. These are patients with, for example, severe neutropenia, patients with a primary immune deficiency, or patients who use high doses of immunosuppressants or very strong immunosuppressants. There is little evidence in the literature about the use of antibiotic prophylaxis for this specific group of patients. Such evidence is, however, also difficult to obtain because it concerns a small group of patients.
Meer lezen? Log in of word abonnee
| Auteur(s) |
K. de Leeuw
H. Bootsma A. Middel A. Vissink |
|---|---|
| Rubriek | Thema |
| Publicatiedatum | 4 oktober 2019 |
| Editie | Ned Tijdschr Tandheelkd - Jaargang 126 - editie 10 - oktober 2019; 521-525 |
| DOI | https://doi.org/10.5177/ntvt.2019.10.19065 |
