× ABONNEREN

Achterblijven van tandheelkundig afdrukmateriaal bij schisispatiënten met een palatumdefect

  • Casus 1
  • Casus 2
  • Beschouwing
  • Conclusie
  • Literatuur
  • Reacties (0)

Samenvatting

Onopmerkzaamheid bij het nemen van gebitsafdrukken van de bovenkaak bij patiënten met een palatumdefect kan leiden tot het achterblijven van tandheelkundig afdrukmateriaal. Twee patiënten bekend met een cheilognathopalatoschisis en een volledige gebitsprothese in de bovenkaak werden verwezen in verband met sinds jaren bestaande klachten passend bij chronische sinusitis en recidiverende neusbloedingen. Na het vervaardigen van een conebeamcomputertomogram van het aangezicht bleek er sprake te zijn van achtergebleven tandheelkundig afdrukmateriaal in het palatumdefect en in het cavum nasi. De corpora aliena werden bij beide patiënten onder algehele anesthesie verwijderd. Een van de patiënten heeft na de operatie tot tweemaal toe een achtergebleven fragment van het tandheelkundig afdrukmateriaal opgegeven dat afkomstig was uit het palatumdefect.

 

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel:
- bent u zich bewust van de noodzaak rekening te houden met een afwijkende anatomie bij schisispatiënten en dat bij een palatumdefect het nemen van een afdruk wordt voorafgegaan door het afdekken van dit defect;
- kent u de mogelijke gevolgen en verschijnselen van een corpus alienum in de neusholte.

Casus 1

Gegeven en anamnese

Een 48-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis een cheilognathopalatoschisis links werd naar het multidisciplinair schisisspreekuur verwezen vanuit een ziekenhuis elders. Tijdens het consult gaf zij aan last te hebben van recidiverende neusbloedingen (epistaxis) en bloedingen in de mondholte sinds 2 jaar. De patiënt had 10 tot 15 jaar eerder een volledige gebitsprothese in de bovenkaak laten aanmeten bij haar huistandarts.

Diagnostiek en behandeling

Bij intraoraal onderzoek werd een defect in het anterieure palatum durum links gezien met onrustige slijmvliesranden waarin een corpus alienum voelbaar was bij palpatie (afb. 1). Bij nasendoscopie werd overmatig purulent secreet waargenomen ter plaatse van de bodem van het cavum nasi links. Op het conebeamcomputertomogram (CBCT) van het aangezicht bleek er sprake te zijn van een hypodense afwijking in het cavum nasi links dat past bij wekedelenzwelling, granulatieweefsel of purulentie (afb. 2). Onder de werkdiagnose corpus alienum werd een inspectie onder algehele anesthesie gepland. Via de bestaande spleet in het anterieure palatum durum én door de linker neusgang werd een corpus alienum in fragmenten verwijderd. Het ging om groenkleurig tandheelkundig afdrukmateriaal. Gezien de gangbare methodiek bij het afdruknemen, was dit naar alle waarschijnlijkheid een afdrukmateriaal op basis van additiesilicone.

Afb. 1. Defect in het anterieure palatum durum links.

Afb. 2. Een coronale coupe van de CBCT-scan uit casus 1. Er is sprake van een benig defect van het palatum durum links (blauwe pijl). Craniaal daarvan is er sprake van een hypodense afwijking in de onderste neusgang links passende bij weke delen zwelling, granulatie weefsel of purulentie (groene pijl). OR: orbita; SM: sinus maxillaris; CM: concha media; CI: concha inferior.

Bij peroperatieve inspectie leek het afdrukmateriaal volledig verwijderd te zijn. Een merocell neustampon met terracortril (een combinatiepreparaat met tetracycline en hydrocortison) werd achtergelaten en na 2 dagen verwijderd.

Zeven dagen na de operatie gaf de patiënt plotseling groenkleurig rubberachtig materiaal op dat leek op het eerder verwijderde tandheelkundig afdrukmateriaal (afb. 3a). Tijdens de poliklinische controle gaf ze nogmaals een kleiner hard fragment op (afb. 3b). Bij deze controle leek het palatumdefect ook te zijn toegenomen in omvang. In verband met klachten van globus (gevoel van brok in de keel) werd een flexibele scopie en een CT-scan van de hals verricht. Hierop werden geen nieuwe aanwijzingen gevonden voor een corpus alienum in het hoofd-halsgebied. Bij latere controle gaf de patiënt aan geen nieuwe fragmenten meer te hebben opgehoest.

a
 
b
Afb. 3. Het resterende tandheelkundig afdrukmateriaal dat postoperatief luxeerde uit casus 1: in de thuissituatie (a) en op de polikliniek (b).

Casus 2

Gegeven en anamnese

Een 64-jarige vrouw met een cheilognathopalatoschisis links werd 4 jaar geleden vanuit een ziekenhuis elders verwezen naar een kno-arts voor een second opinion in verband met neusobstructieklachten links en recidiverende sinusitis sinds het aanmeten van een volledige gebitsprothese in de bovenkaak weer 4 jaar eerder.

Bij intraoraal onderzoek door de kno-arts werd destijds een persisterende fistel anterieur links gezien en was er sprake van purulentie ter plaatse van de farynxachterwand (afb. 4). Bij rhinoscopie werd een volledig congestieve en purulente neusgang links gezien. Er werd een CBCT vervaardigd waarop was te zien dat zowel de oronasale fistel als het linker cavum nasi volledig waren opgevuld met een hyperdense afwijking. Op de polikliniek werd na afslinken en verdoven van de linker neusgang een hard fragment verwijderd. Hierop verbeterden de neusobstructieklachten. Er werd geen nader onderzoek ingesteld naar de aard van het materiaal. In verband met sinusitis werd een breedspectrumantibioticakuur voorgeschreven. De patiënt was 3 jaar klachtenvrij waarna zij recent weer retour kwam met neusobstructieklachten links.

Afb. 4. Oronasaal fistel in het palatum durum links.

Diagnostiek en behandeling

Uit het intraorale onderzoek en een nieuwe CBCT bleek er sprake te zijn van een corpus alienum dat de oronasale fistel en de linker neusgang volledig obstrueerde. Peroperatief werd een pathologische verkleving (synechie) tussen de concha inferiorkop en het neusseptum geconstateerd en voorzichtig losgemaakt. Hierachter was het corpus alienum zichtbaar. Dit werd samen met granulatieweefsel in fragmenten tot achterin de middelste neusgang verwijderd. De verwijderde fragmenten leken op uitgehard tandheelkundig afdrukmateriaal. Door deze observatie werd afgezien van nader onderzoek naar de aard van het materiaal. Een merocelltampon met terracortril werd in het cavum nasi links achtergelaten en na 2 dagen verwijderd. Sindsdien is de patiënt klachtenvrij.

a

b

c

Afb. 5. Twee coronale coupes (a en b) en een axiale coupe (c) van de CBCT-scan uit casus 2. Er is een hyperdense afwijking in het fisteltraject en het cavum nasi links te zien. In het linker cavum nasi is een hyperdense afwijking te zien met rondom hypodensiteit passende bij wekedelenzwelling, granulatieweefsel of purulentie waarbij er op deze coupe sprake lijkt van een totaal obstructie van het cavum nasi links. Bovendien is er sprake van een hypodense afwijking in de sinus maxillaris links meer dan rechts dat hoogstwaarschijnlijk passende is bij secundaire slijmvlieszwelling of purulentie. Tevens is er sprake van lateralisatie van de mediale wand van de sinus maxillaris links. OR: orbita; SM: sinus maxillaris; CM: concha media; CI: concha inferior; RM: ramus mandibulae. Rood: tandheelkundig afdrukmateriaal; Geel: wekedelenzwelling, granulatieweefsel of purulentie ter plaatse van het cavum nasi links; Blauw: secundaire wekedelenzwelling of purulentie passende bij sinusitis; Groene pijl: palatum-durumdefect.

Beschouwing

Het achterblijven van tandheelkundig afdrukmateriaal bij patiënten met een palatumdefect is zeldzaam en wordt weinig beschreven in de literatuur. Ook leert de ervaring dat er maar zelden sprake is van het achterblijven van tandheelkundig afdrukmateriaal in een palatoschisis, hoewel zich de hier beschreven 2 casussen zich in een relatief korte periode voordeden. De incidentie is op basis van de huidige literatuur niet uit te drukken.

In eerdere casussen worden patiënten beschreven die zich presenteren met neusobstructieklachten, nasale foetor, rhinitis, bloederige rhinorroe, chronische rhinosinusitis, halitosis en rhinolietformatie (Lownie et al, 1989; Ezsias en Sugar, 1997; Jones en Drake, 2013; Ravikumar et al, 2015). De patiënten uit de hierboven beschreven casussen presenteerden zich ook met enkele van de bovengenoemde klachten maar hadden tevens last van bloedingen in de mond en in de neus. Bij de eerste casus was er zelfs sprake van een potentiële obstructie van de lucht- en voedselweg bij het loskomen van de resterende fragmenten.

Corpora aliena in de neus zijn initieel vaak asymptomatisch en kunnen zich op termijn met een breed scala aan aspecifieke klachten presenteren. In tegenstelling tot kinderen en mensen met een verstandelijke beperking komen intranasale corpora aliena op volwassen leeftijd maar zelden voor (Oyama, 2019). Door het aspecifieke klachtenpatroon worden de klachten vaak niet direct herkend. Klachten die zouden kunnen wijzen op een vreemd intranasaal lichaam zijn vooral unilaterale mucopurulente en riekende en/of bloederige uitscheiding vanuit de neus. Daarnaast wordt ozaena (stinkneus), chronische rinosinusitis en rinolietformatie beschreven en kunnen er klachten optreden zoals halithosis, rhinorroe, neusobstructie, ulceratie van de omliggende weke delen en epistaxis. Na onvolledige verwijdering van corpora aliena kunnen de klachten aanvankelijk verminderen maar later langzaam terugkomen door een secundaire chronische ontstekingsreactie op het achtergebleven afdrukmateriaal.

Acute respiratoire insufficiëntie door aspiratie van tandheelkundig afdrukmateriaal is een weinig voorkomende, maar levensbedreigende complicatie. Daarnaast kan door ingestie van het tandheelkundig afdrukmateriaal obstructie optreden van het maag-darmkanaal met zelfs de noodzaak tot chirurgisch ingrijpen om het corpus alienum te verwijderen (Kalan en Tariq, 2000; Murphy et al, 2013; Reichert et al, 2017).

Patiënten met een schisis doorlopen een geprotocolleerd multidisciplinair revalidatietraject. Het beoogde doel is het zoveel mogelijk herstellen van de normale anatomie en daarmee het verbeteren van de voedselinname en de kauwfunctie, het verbeteren van de spraak- en gehoorontwikkeling en het verbeteren van de esthetiek. Op verschillende momenten in de ontwikkeling tot aan de vroege volwassenheid wordt chirurgisch ingegrepen. Het niet slagen van de chirurgische sluiting van het palatumdefect is een veel voorkomend probleem met een geschatte incidentie van 4-60%. Na hersteloperaties is de recidiefkans op een persisterende oronasale fistel echter minder dan 5% (Cohen et al, 1991; Phua en De Chalain, 2008; Sadhu, 2009). Daarnaast is er een kleine groep schisispatiënten bij wie bewust afgezien wordt van volledige chirurgische sluiting van de bovenkaak en het palatum, omdat de resterende schisis geen functionele klachten geeft en het sluiten ervan geen beoogde winst oplevert. In beide gevallen is het fisteltraject een potentiële lokalisatie voor het achterblijven van corpora aliena.

De grootte van het palatumdefect lijkt geen beschermende factor te zijn voor het achterblijven van tandheelkundig afdrukmateriaal. Ook bij een klein palatumdefect is de kans daarop aanwezig. Door genoeg druk op het palatum te zetten tijdens de gebitsafdruk van de bovenkaak kan zelfs een kleine fistel, zoals bij bovenstaande tweede casus, aanleiding geven tot het achterblijven van afdrukmateriaal (Ravikumar et al, 2015). Sterker nog, bij een groter defect is het achterblijvende afdrukmateriaal beter te overzien en gemakkelijker (onder direct zicht) te verwijderen. Verwijdering van tandheelkundig afdrukmateriaal blijkt in de praktijk, ook onder algehele anesthesie, niet altijd gemakkelijk te zijn. De volledige verwijdering wordt bemoeilijkt door een nauwe anatomie en de onregelmatige begrenzingen van het fisteltraject. Daarnaast heeft het ontstoken weefsel rondom het afdrukmateriaal met secundair hieraan granulatieweefsel de neiging om over het afdrukmateriaal heen te groeien. Bovendien heeft oud afdrukmateriaal door verandering van consistentie de neiging tot afbrokkelen bij verwijdering.

Conclusie

Bij patiënten met een schisis kan er sprake zijn van een persisterend palatumdefect. Het intraorale onderzoek dient daarom zorgvuldig te worden verricht waarbij er actief gekeken moet worden naar het palatum. Indien er bij het intraorale onderzoek ook maar een klein defect van het palatum durum wordt gezien, is preventie van het achterblijven van tandheelkundig afdrukmateriaal door middel van het afdekken dan wel tamponneren van het palatumdefect in principe gemakkelijk (afb. 6).

a

b

Afb. 6. Instructies bij het nemen van een bovengebitsafdruk (beginsituatie) (a). Bedek het palatum defect met een onsteriel gaas, dat net iets groter is dan het defect (b). Neem de afdruk. Het gaas komt mee met het uitnemen van de afdruklepel.

Beide casussen illustreren problemen die kunnen ontstaan bij het aanmeten van een volledige gebitsprothese in de bovenkaak bij patiënten met een palatoschisis. De aanwezigheid van een oronasale fistel biedt de ruimte voor het nog vloeibare afdrukmateriaal om zich in de richting van het cavum nasi te verspreiden. Na het uitharden kan achtergebleven impressiemateriaal een breed scala aan klachten veroorzaken waarbij er vervelende complicaties kunnen ontstaan. Gezien het aspecifieke klachtenpatroon worden de klachten niet altijd direct onderkend. Eenmaal onderkend, blijkt dat verwijdering van het tandheelkundig afdrukmateriaal ook onder algehele anesthesie soms lastig is en bestaat de kans dat er resten blijven zitten. Het corpus alienum kan zelfs de voedsel- en luchtweg potentieel bedreigen. Geadviseerd wordt dan ook bedacht te zijn op oronasale fistels in het palatum durum bij het aanmeten van een volledige gebitsprothese in de bovenkaak van schisispatiënten.

Om de vindbaarheid van achtergebleven afdrukmateriaal te vergroten lijkt het raadzaam de producenten van tandheelkundige afdrukmaterialen te verzoeken deze stoffen radio-opaque te maken.

Literatuur

  • Cohen SR, Kalinowski J, LaRossa D, Randall P. Cleft palate fistulas: a multivariatestatistical analysis of prevalence, etiology, and surgical management. Plast Reconstr Surg 1991; 87: 1041-1047.
  • Ezsiás A, Sugar AW. Rhinolith: an unusual case and an update. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997; 106: 135-138.
  • Jones SD, Drake DJ. Case series of undetected intranasal impression material in patients with clefts. Br J Oral Maxillofac Surg 2013; 51: e34-6.
  • Kalan A, Tariq M. Foreign bodies in the nasal cavities: a comprehensive review of the aetiology, diagnostic pointers, and therapeutic measures. Postgrad Med J 2000; 76: 484-487.
  • Lownie JF, Lemmer J, Sykes L. Chronic maxillary sinusitis resulting from displacement of impression material into the maxillary antrum: a case report. J Dent Assoc S Afr 1989; 44: 341-342.
  • Murphy JP, Webb DE, Hutchison RA. A case of small-bowel obstruction secondary to inadvertent ingestion of impression material. J Am Dent Assoc 2013; 144: 1252–1255.
  • Oyama LC. Foreign bodies of the ear, nose and throat. Emerg Med Clin North Am 2019; 37: 121-130.
  • Phua YS, De Chalain T. Incidence of oronasal fistulae and velopharyngeal insufficiency after cleft palate repair: an audit of 211 children born between 1990 and 2004. Cleft Palate Craniofac J 2008; 45: 172-178.
  • Ravikumar N, GunaShekhar M, Prasad SR, Lalitha N, Raju PR, Natesh YA. Unusual foreign body in the nasal cavity of an adult with repaired cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2015; 52: 219-222.
  • Reichert F, Amrhein P, Uhlemann F. Unnoticed aspiration of palate plate impression material in a neonate: Diagnosis, therapy, outcome. Pediatr Pulmonol 2017; 52: E58-e60.
  • Sadhu P. Oronasal fistula in cleft palate surgery. Indian J Plast Surg 2009; 42 Suppl: S123-1238.

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • W.J. Szweryn1, N. van Heerbeek1, M.E. Nienhuijs2, S. Bekkers1
  • Uit de afdelingen 1Keel-, Neus en Oorheelkunde & Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied en 2Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirugie van het Radboudumc in Nijmegen
  • Datum van acceptatie: 16 december 2019
  • Adres: S. Bekkers, Radboudumc (route 377), Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen
  • stijn.bekkers@radboudumc.nl

Reacties

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog