× ABONNEREN

Acute ademnood bij een kwetsbare oudere: spontane aspiratie van een gebitselement

  • Gegeven en anamnese
  • Onderzoek en diagnostiek
  • Behandeling
  • Beschouwing
  • Discussie
  • Conclusie
  • Literatuur
  • Reacties (0)

Samenvatting

Een 68-jarige man presenteerde zich op de spoedeisende hulp met acute ademnood. De patiënt verbleef in een woonzorgcentrum wegens een recent doorgemaakte subarachnoïdale bloeding en werd tevens behandeld vanwege acute bronchitis. Na vervaardiging van een röntgenopname van de longen bleek er een gebitselement met kroon en pontic te zijn geaspireerd. Het gebitselement werd operatief verwijderd. Na 3 weken op de ICU kwam de patiënt te overlijden wegens aspiratiepneumonie. Spontane aspiratie van een gebitselement is zeldzaam maar kan bij kwetsbare ouderen fatale gevolgen hebben. Aspiratie van een corpus alienum kan leiden tot beschadiging en
infectie van de trachea en longen. Voor een juiste diagnose bij onbegrepen acute ademnood is adequate en gerichte diagnostiek van groot belang; vooral bij ouderen met multimorbiditeit en polyfarmacie. Sarcopenie, dysfagie, de afname van kauweenheden en een verminderd gevoel in het palatum verhogen de kans op verslikken bij ouderen. Verder is bekend dat dysfagie en een slechte mondgezondheid sterk geassocieerd zijn met aspiratiepneumonie. Vanuit de zorgverlening moet er meer aandacht zijn voor de mondgezondheid van de kwetsbare ouderen.

 
Leermoment
Behoud van een goede professionele en dagelijkse mondverzorging bij kwetsbare ouderen is van groot belang voor de kwaliteit van leven. Door een goede mondverzorging verbetert de hoest- en slikreflex en blijven functionele kauweenheden behouden, waardoor de kans op een aspiratiepneumonie vermindert.

Gegeven en anamnese

Een 68-jarige man, die verblijft in een woonzorgcentrum als gevolg van een recent doorgemaakte subarachnoïdale bloeding, presenteert zich op de spoedeisende hulp met acute ademnood. De patiënt is bekend met COPD en wordt vanwege een acute bronchitis behandeld met een prednison stootkuur (kuur van enkele dagen tot weken, waarbij een hoge dosis prednison wordt gegeven). De toestand van de patiënt is binnen een dag in het woonzorgcentrum sterk achteruit gegaan.

Onderzoek en diagnostiek

Bij klinisch onderzoek wordt een magere, dyspnoeïsche patiënt gezien. Zijn saturatie is 88% en stijgt met 15L zuurstof slechts naar 91%. Bij auscultatie is er zeer zwak ademgeruis beiderzijds hoorbaar. De patiënt heeft geen tekenen van perifeer oedeem. Bij intraorale inspectie is er sprake van een gemutileerde dentitie met meerdere ontbrekende gebitselementen en een verse alveole. Het bloedgas laat een metabool gecompenseerde respiratoire acidose zien. Na vervaardiging van een röntgenopname van de longen (X-thorax) blijkt er een gebitselement te zijn geaspireerd met een kroon met pontic (afb. 1).

Afb. 1. Röntgenopname van de thorax waarbij het metaal van de kroon met pontic zichtbaar is (blauwe pijl) in de rechter hoofdbronchus.

Behandeling

De patiënt wordt hierop direct geïntubeerd en overgeplaatst naar de intensive care unit (ICU). Met een fiberoptische scoop wordt het gebitselement gevisualiseerd (afb. 2). Daarna wordt besloten op de operatiekamer het gebitselement met een starre scoop te verwijderen. Bij de eerste poging verdwijnt het gebitselement van de rechter hoofdbronchus in de linker hoofdbronchus (afb. 3). Bij de tweede poging lukt het wel om het gebitselement te verwijderen. Ten gevolge van de aspiratiepneumonie en zwakke gezondheidstoestand verblijft de patiënt 3 weken op de ICU, waar hij helaas door de gevolgen van de aspiratiepneumonie komt te overlijden.

Afb. 2. Opname bij bronchoscopie: het grijze metaal van de kroon en het gebitselement (blauwe pijl) zijn zichtbaar.

Afb. 3. X-thorax waarbij de kroon met pontic zichtbaar is (blauwe pijl) in de linker hoofdbronchus.

Beschouwing

De differentiële diagnose bij acute ademnood is uitgebreid en varieert van exacerbatie astma/COPD, acute respiratory distress syndrome (ARDS), pneumonie, pneumothorax, longembolie, corpus alienum, decompensatio cordis met longoedeem, acuut coronair syndroom, aritmie, ernstige anemie, intoxicatie, cerebrovasculair accident (CVA) tot sepsis (zie ook intermezzo 1). Bij patiënten ouder dan 75 jaar neemt de kans op een cardiale oorzaak toe tot 25%. Hierbij is het belangrijk op te merken dat kwetsbare ouderen regelmatig een uitgebreide multimorbiditeit hebben. Ook hebben zij vaak andere symptomen dan jongere volwassenen. Dit kan het klinisch beeld vertroebelen en de differentiële diagnose langer of uitgebreider maken. In deze specifieke casus lag aanvankelijk de focus van de specialist ouderengeneeskunde op een exacerbatie van de COPD.

 
Intermezzo 1. Verklaring medische termen
ARDS: orgaanfalen van de longen waarbij als gevolg van een ernstige ontstekingsreactie exsudaat (eiwitrijk vocht) uit de pulmonale microcirculatie in de longblaasjes terecht komt.
Pneumothorax: door een perforatie in het longweefsel komt er lucht in de ruimte tussen de longvliezen waardoor de long collabeert; in de volksmond klaplong genoemd.
Decompensatio cordis: onvoldoende pompfunctie van het hart (hartfalen).
Acuut coronair syndroom: verzamelnaam voor acute myocardinfarct (hartaanval) en instabiele angina pectoris (pijn op de borst).
Aritmie: een hartritmestoornis op basis van een onregelmatig hartritme.
 

Bij acute ademnood is de eerste stap om de lokale situatie in kaart te brengen. Ernstige dyspneu kan herkend worden doordat de patiënt vrijwel niet kan spreken. Andere alarmsymptomen zijn het blauw of wit wegtrekken van de huid (cyanose, shock), hijgen (gebruik van hulpademhalingsspieren), een sterk versnelde ademhalingsfrequentie (meer dan 30-40/minuut), bijgeluiden (piepen, rochelen) of bewustzijnsverlies. Bij de anamnese is vooral van belang of de patiënt de klachten eerder heeft gehad en of er aanwijzingen zijn voor een pulmonale, cardiale of psychiatrische aandoening. Bij het lichamelijk onderzoek zal de arts de benauwdheid proberen te objectiveren door inspectie, percussie en auscultatie van de longen en het hart. In de standaard diagnostiek van benauwdheid wordt een bloedgas geprikt en een X-thorax gemaakt.

Bij binnenkomst van de patiënt in deze casus op de spoedeisende hulp was er een gerede verdenking op een exacerbatie bij COPD op basis van de recente voorgeschiedenis en het beeld van een pulmonaal probleem met obstructie op basis van het bloedgas. Pas bij het maken van de X-thorax was het metaal van de kroon van het geaspireerde gebitselement zichtbaar, waardoor de juiste diagnose gesteld kon worden. Niet de COPD maar een spontane aspiratie was de veroorzaker van de ademnood.

Een aspiratie van een gebitselement moet altijd zo snel mogelijk worden behandeld omdat deze kan zorgen voor beschadiging en infectie van het bedekkende slijmvlies van de trachea (afb. 4). Ook kan het leiden tot een luchtwegobstructie, atelectase, bronchiëctasieën, obstructieve pneumonie of een longabces (Blanco Ramos et al, 2016). Bij atelectase zorgt een luchtwegobstructie voor het samenvallen en verkleven van longblaasjes bij afwezigheid van luchtdruk. Bij bronchiëctasieën is er sprake van een chronische verwijding, irritatie en ontsteking van de longen. Gelukkig komt het sporadisch voor dat een aspiratie van een volledig of gedeeltelijk gebitselement pas laat wordt opgemerkt (Pantazopoulous et al, 2019). Klassiek voor een aspiratiepneumonie door een corpus alienum is een patiënt met neurotrauma die langdurig op de ICU verblijft, maar ook kwetsbare ouderen vormen een risicogroep, zoals blijkt uit deze casus. De diagnose was in dit specifieke geval snel duidelijk, waarna het gebitselement verwijderd kon worden. Desondanks heeft de broze gezondheidstoestand van de patiënt uit de casus alsnog tot de dood geleid.

Afb. 4. Opname bij bronchoscopie: purulent slijm door irritatie bronchus.

Discussie

Het is een algemeen bekend fenomeen dat spiermassa en spierkracht afnemen naarmate de leeftijd toeneemt. De benaming van dit fenomeen is sarcopenie. Sarcopenie wordt gezien als een geriatrisch syndroom en heeft effect op alle spieren van het lichaam, dus ook de spieren die verantwoordelijk zijn voor het kauwen, slikken en ophoesten (bij verslikken). De slikstoornis zelf wordt dysfagie genoemd. Het gevolg van sarcopenie is dat een 65-plusser een 6 keer zo hoog risico heeft op verslikken dan een 1- tot 4-jarige (Cichero, 2018). Bij afname van kauweenheden door verlies van gebitselementen of slechte staat van het gebit neemt dit risico verder toe (Cichero, 2018). De beschreven dysfagie wordt nog extremer als er ook een verminderd gevoel is van het palatum. Dit wordt onder andere gezien bij langdurig dragen van een gebitsprothese, alcoholgebruik, geneesmiddelenintoxicatie, na een trauma of na een CVA. Er zijn gevallen bekend waarbij patiënten zelfs hun gebitsprothese inslikten. Een corpus alienum komt gelukkig vaker in de oesofagus terecht dan in de trachea (Brunello en Mandikos, 1995; De Ruiter et al, 2008); in het laatste geval ontstaan meestal snel symptomen als hoesten en dyspneu (Koster et al, 2005). Echter, bij een kwetsbare oudere gaat dit niet altijd op. De verminderde reflexen zorgen voor minder prikkels zoals hoesten en daarnaast is er dus ook minder kracht voor ophoesten. Dit kan ervoor zorgen dat de aspiratie pas veel later wordt opgemerkt.

Een onderzoek naar aspiratierisico tijdens het eten bij kwetsbare ouderen laat zien dat bij er bij tweederde een orofaryngeaal residu aanwezig blijft, meer dan de helft van de ouderen een laryngeale penetratie van de bolus heeft en bij 17% een volledige tracheo-bronchiale aspiratie plaatsvindt. Bij een controlegroep van gezonde, jonge individuen werden dergelijke verschijnselen niet gezien. Een systematisch literatuuronderzoek door Van der Maarel-Wierink et al (2011) laat zien dat dysfagie maar ook slechte mondgezondheid, sterk geassocieerd zijn met aspiratiepneumonie; voor dysfagie geldt een odds ratio van 9,84 (95% CI 4,15-23,33). Voor slechte mondgezondheid kon geen meta-analyse uitgevoerd worden door verschillen in uitkomstvariabelen. Een dergelijke aspiratiepneumonie ontwikkelt zich meestal door aspiratie van speeksel met micro-organisme of door voedsel of drank. Een spontane aspiratie van een gebitselement is slechts eenmaal eerder beschreven (Cohen et al, 2016). De dentale situatie heeft voor veel artsen geen prioriteit, zeker niet bij een ernstig zieke patiënt. Desondanks begint de geneeskunde niet achter de huig en onderstreept deze casus het belang van de mondgezondheid als onderdeel van de algehele gezondheid.

Bij veel kwetsbare ouderen is sprake van een matige tot slechte mondgezondheid (Hoeksema et al, 2017). Bezoek aan de mondzorgpraktijk schiet erbij in op het moment dat ouderen minder mobiel worden en afhankelijk worden van anderen. Juist op dat moment gaan zij echter multimorbiditeit vertonen gecombineerd met polyfarmacie en neemt ook het niveau van de dagelijkse mondhygiëne af (Niesten et al, 2013). Met andere woorden, frequentie van bezoek aan de mondzorgpraktijk neemt af op het moment dat risicofactoren voor de mondgezondheid exponentieel toenemen. Op dat moment zou het van grote waarde zijn als een praktijkondersteuner van de huisartsenpraktijk (POH ouderenzorg/diabeteszorg) of een thuiszorgmedewerker bij de oudere informeert wanneer het laatste bezoek aan een mondzorgverlener is geweest. Indien dat bezoek langer dan 6 maanden geleden is (bij dentate ouderen), kan de zorgverlener de oudere ondersteunen bij het maken van een afspraak en de organisatie van vervoer en eventueel begeleiding. De thuiszorgmedewerker kan bovendien observeren of het de oudere lukt om de mond goed te verzorgen. Lukt dat niet goed, dan kan tijd worden geïndiceerd voor ondersteuning bij de dagelijkse mondverzorging en kan dit worden opgenomen in het zorgplan. Op die manier kan goede dagelijkse mondverzorging en professionele mondzorg gecontinueerd worden.

Conclusie

Er kan gediscussieerd worden over het preventief verwijderen van mobiele en parodontaal vervallen gebitselementen bij kwetsbare ouderen. Het is de vraag in hoeverre mobiele gebitselementen nog bijdragen aan de kauwfunctie en daarbij de kwaliteit van leven. Door gebitselementen preventief te verwijderen kan verder ongemak en de zeldzame complicatie (spontane aspiratie) worden voorkomen. Het is in ieder geval noodzakelijk de professionele en dagelijkse mondzorg, eventueel ondersteund door thuiszorg, te continueren wanneer een thuiswonende oudere kwetsbaar wordt.

Literatuur

  • Blanco Ramos M, Botana-Rial M, García-Fontán E, Fernández-Villar A, Gallas Torreira M. Update in the extraction of airway foreign bodies in adults. J Thorac Dis 2016; 11: 3452-3456.
  • Brunello DL, Mandikos MN. A denture swallowed. Case report. Aust Dent J 1995; 40: 349-351.
  • Cichero JAY. Age-related changes to eating and swallowing impact frailty: aspiration, choking risk, modified food texture and autonomy of choice. Geriatrics 2018; 3: 69.
  • Cohen GM, Jacobson LS, Richards JB. An unsuspected tooth: spontaneous tooth aspiration leading to cardiac arrest. Am J Med Sci 2016; 351: 426.
  • Hoeksema AR, Peters LL, Raghoebar GM, Meijer HJA, Vissink A, Visser A. Oral health status and need for oral care of care-dependent indwelling elderly: from admission to death. Clin Oral Investig 2017; 21: 2189-2196.
  • Koster GJM, Boersma WG, Graaff CS de. Verspringende longinfiltraten door een corpus alienum. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 2868-2872.
  • Maarel-Wierink CD van der, Vanobbergen JN, Bronkhorst EM, Schols JM, Baat C de. Risk factors for aspiration pneumonia in frail older people: a systematic literature review. J Am Med Dir Assoc 2011; 12: 344-354.
  • Niesten D, Mourik K van, Sanden W van der. The impact of frailty on oral care behavior of older people: a qualitative study. BMC Oral Health 2013; 13: 61.
  • Pantazopoulos I, Kokkoris S, Routsi C. Tooth aspiration in a patient with traumatic brain injury. Turk Thorac J 2019; 20: 262-264.
  • Ruiter MH de, Damme PA van, Drenth JP. Ernstige verwikkelingen door een ingeslikte gebitsprothese. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2008; 115: 267-270.
 
Verder lezen
Meer informatie over interdisciplinaire samenwerking voor behoud van mondgezondheid bij kwetsbare ouderen is te vinden op www.demondnietvergeten.nl.
 

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

Auteursinformatie

  • J. Jansen<sup>1</sup>, C.D. van der Maarel-Wierink<sup>2</sup>, L. Dubois<sup>1</sup>
  • Uit <sup>1</sup>de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Amsterdam UMC (locatie AMC)/Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en <sup>2</sup>de Kliniek Bijzondere Tandheelkunde van de Stichting Bijzondere Tandheelkunde (SBT) in Amsterdam
  • Datum van acceptatie: 10 februari 2020
  • Adres: J. Jansen, Amsterdam UMC, locatie AMC, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam
  • j.jansen@amsterdamumc.nl

Reacties

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog