Geaccrediteerde nascholing
Geaccrediteerde nascholing
Medisch complexe patiënten zijn in de mondzorgpraktijk geen bijzonder verschijnsel. Veel chronische ziekten en aandoeningen zijn medicamenteus goed te behandelen, de opnameduur in ziekenhuizen is afgenomen, Nederlanders worden gemiddeld steeds ouder en behouden langer hun eigen gebitselementen. Dit heeft ook tot gevolg dat de tandarts steeds meer patiënten ziet die een chronische aandoening hebben of medicatie gebruiken. Door het afnemen van een medische anamnese, het noteren van de verkregen gegevens en een medicatieoverzicht in het dossier, kan een inschatting worden gemaakt van de consequenties voor het tandheelkundig behandelplan.
Een van de mogelijke consequenties is het optreden van een acute medische situatie. Volgens het Europees competentieprofiel moeten tandartsen acute medische situaties waarmee zij in de praktijk worden geconfronteerd kunnen voorkomen en behandelen (competentie 6.13). De tandarts moet kunnen reanimeren en andere acute medische situaties kunnen behandelen, waarbij cardiovasculaire problemen, luchtwegproblemen, hypo- en hyperglykemie, reacties op geneesmiddelen, flauwvallen, epilepsie, bloeding en verlaagd bewustzijn specifiek zijn vermeld (competentie 6.69) (Cowpe et al, 2010).Cowpe J, Plasschaert A, Harzer W, Vinkka-Puhakka H, Walmsley AD. Profile and competences for the graduating European dentist – update 2009. Eur J Dent Educ 2010; 14: 193-202.
De incidentie waarmee tandartsen geconfronteerd worden met acute medische situaties loopt in de internationale literatuur sterk uiteen (tab. 1), en varieert tussen 0,2 tot 5,4 gevallen per jaar (Atherton et al, 1999; Girdler en Smith, 1999; Morse en Murthi, 2004; Anders et al, 2010; Arsati et al, 2010).Atherton GJ, McCaul JA, Williams SA. Medical emergencies in general dental practice in Great Britain Part I: their prevalence over a 10-year period. Br Dent J 1999; 186: 72-79.
Girdler NM, Smith DG. Prevalence of emergency events in British dental practice and emergency management skills of British dentists. Resuscitation 1999; 41: 159-167.
Morse Z, Murthi VK. Medical emergencies in dental practice in the Fiji islands. Pac health Dialog 2004; 11: 55-58.
Anders PL, Comeau RL, Hatton M, Neiders ME. The nature and frequency of medical emergencies among patients in a dental school setting. J Dent Educ. 2010; 74: 392-396.
Arsati F, Montalli VA, Flório FM, et al. Brazilian dentists’ attitudes about medical mergencies during dental treatment. J Dent Educ 2010: 74: 661-666.
Met uitzondering van patiënten die flauwvallen lijken acute medische situaties tijdens tandheelkundige behandelingen echter zeldzaam, waardoor tandartsen hier weinig ervaring mee ontwikkelen. Tandartsen hebben er dan ook relatief weinig vertrouwen in dat zij een acute medische situatie correct kunnen behandelen (Müller et al, 2008; Van Parys, 2011).Müller MP, Hänsel M, Stehr SN, Weber S, Koch T. A state-wide survey of medical emergency management in dental practices: incidence of emergencies and training experience. Emerg Med J 2008; 25: 296-300.
Parys C van. Is de tandarts voorbereid om een patiënt te reanimeren? Master-thesis. Universiteit Gent, België, Academiejaar 2010-2011. In deze bijdrage zullen daarom van enkele acute medische situaties in de mondzorgpraktijk de klinische verschijnselen worden behandeld en wordt aangegeven hoe te handelen om de patiënt adequate hulp te verlenen.
Vragen
De vragen bij de onderdelen zijn bedoeld om uw parate kennis te testen. Het is niet erg als u het antwoord niet weet. De uitleg en toelichting volgen in de tekst erna.
Beleid bij vasovagale collaps
Een vasovagale collaps (‘flauwvallen’, syncope) wordt vooral bij jonge mensen waargenomen en wordt uitgelokt door pijn of emoties. Hierdoor ontstaat tijdelijk een tekort aan doorbloeding van de hersenen. De patiënt voelt zich draaierig en ziet zwart voor de ogen. Ook ziet de patiënt bleek en begint te gapen en transpireren. Vaak leidt het gebrek aan doorbloeding van de hersenen tot bewustzijnsverlies, waarbij de patiënt ten val kan komen. In horizontale houding volgt binnen enkele minuten spontaan herstel (Braun en Cutilli, 1998; Robb en Leitch, 2006; Jevon, 2009; Brand et al, 2012).Braun RJ, Cutilli BJ. Manual of emergency medical treatment for the dental team. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Wilkins and Williams, 1998.
Robb N, Leitch J. Medical emergencies in dentistry. Oxford: Oxford University Press, 2006.
Jevon P. Basic guide to medical emergencies in the dental Practice. Oxford: Wiley Blackwell, 2009.
Brand HS, van Diermen DE, Makkes PC. Algemene Ziekteleer voor Tandartsen. 3e geheel herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2012.
Beleid bij hyperventilatie
Bij hyperventileren gaat de patiënt door spanning of emotie versneld en oppervlakkig ademhalen. Hierdoor ontstaat bij een deel van de patiënten een daling van het koolzuurgehalte in het bloed waardoor vervolgens de zuurgraad stijgt. Tijdens een hyperventilatieaanval voelt de patiënt zich benauwd en klaagt over een ‘licht gevoel’ in het hoofd. Tintelingen in handen, voeten en rond de mond worden ook vaak genoemd. De huidskleur is normaal. De patiënt kan hartkloppingen ervaren en een drukkend gevoel op de borst. Indien een patiënt voor de eerste keer een hyperventilatieaanval doormaakt, kan deze veronderstellen een hartaanval te hebben. Dit vergroot de angst wat tot extra hyperventileren leidt.
De laatste jaren is bekend geworden dat bij veel patiënten die een hyperventilatieaanval doormaken geen daling in de koolzuurspanning in het bloed kon worden gemeten. De waarde van het laten ademhalen in een plastic zakje is daarom beperkt. Hyperventilatie wordt tegenwoordig tot de angst- en paniekstoornissen gerekend. Alle interventies die leiden tot afname van de paniek zijn even effectief. Een goede uitleg over het ontstaan van de klachten is ook belangrijk (Brand et al, 2012).Brand HS, van Diermen DE, Makkes PC. Algemene Ziekteleer voor Tandartsen. 3e geheel herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2012.
Beleid bij verslikking/verstikking
Tijdens de mondzorgkundige behandeling bestaat een risico dat materialen in de keelholte terechtkomen, waardoor de luchtweg geheel of gedeeltelijk wordt geblokkeerd. Als de luchtweg gedeeltelijk is afgesloten, zal de patiënt hoorbaar hoesten en heeft deze moeite met ademen en spreken. Moedig in dit geval het slachtoffer aan om te hoesten en voer verder een afwachtend beleid.
Bij een volledig afgesloten luchtweg kan de patiënt niet ademhalen, hoesten of spreken. Zonder adequate hulp zal hij geleidelijk paars gaan zien en het bewustzijn verliezen. Bij een volledige luchtwegobstructie vraagt u daarom de patiënt voorover te buigen en geeft u vervolgens met een vlakke hand maximaal 5 slagen tussen de schouderbladen. Indien dit niet succesvol blijkt, wordt dit gevolgd door maximaal 5 buikcompressies (Heimlichmanoeuvre). Het afwisselend geven van slagen tussen de schouderbladen en buikcompressies wordt gecontinueerd tot het voorwerp is verwijderd. Aangezien een Heimlichmanoeuvre schade aan interne organen kan veroorzaken, moet na succesvolle toepassing de patiënt altijd worden onderzocht door een arts. Indien u er niet in slaagt de luchtwegobstructie te verhelpen en de patiënt raakt bewusteloos, moet 112 worden gealarmeerd (Nolan et al, 2012; Cosellu et al, 2015; Karssemakers et al, 2013).Nolan JP, Soar J, Zideman D, et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276.
Cossellu G, Farronato G, Carrassi A, Angiero F. Accidental aspiration of foreign bodies in dental practice: clinical management and prevention. Gerodontology 2015; 32: 229-233.
Karssemakers LHE, Gilijamse M, Baart JA. Inslikken of aspireren van een voorwerp dat in de keel verdwijnt. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013; 120: 63-66.
Beleid bij astma-aanval
Een astma-aanval berust op een allergie of een overgevoeligheid voor niet-specifieke prikkels zoals tabaksrook, lichamelijke inspanning en emoties. Tijdens de astma-aanval treedt een kramptoestand op van het gladde spierweefsel rond de kleine vertakkingen van de luchtpijp. Ook ontstaat slijmvorming en oedeem in de kleine luchtwegen.
De patiënt wordt vrij plotseling kortademig met een ‘gierende’ inademing en een piepende uitademing, die soms gepaard gaat met hoesten. De patiënt heeft het zeer benauwd en kan lange zinnen niet in één ademteug uitspreken. De ademhalingsfrequentie is verhoogd en soms loopt de patiënt paars aan.
Angst en stress worden als uitlokkende factoren voor een astma-aanval beschouwd. Dit risico zou gereduceerd kunnen worden door behandelsessies in de ochtenduren. Ook dient de mondzorgverlener door middel van een anamnese mogelijke uitlokkende factoren te achterhalen, zodat deze kunnen worden vermeden. Lokaal anesthetica bevatten vaak bisulfiet, om oxidatie van de aanwezige vasoconstrictor epinefrine te voorkomen. Sulfietbevattende anesthetica en acetylsalicylzuur moeten bij astmapatiënten bij voorkeur niet worden toegepast, aangezien daardoor een aanval kan worden uitgelokt.
Astmapatiënten zijn bekend met hun ziektebeeld en bezitten medicatie waarmee zij aanvallen kunnen voorkomen of in een vroeg stadium kunnen behandelen. Bij een bezoek aan de mondzorgpraktijk dienen de patiënten deze medicatie mee te brengen, zodat deze bij een eventuele aanval kan worden gebruikt (Braun en Cutilli, 1998; Robb en Leitch, 2006; Jevon, 2009; Jevon 2012; Brand et al, 2012).Braun RJ, Cutilli BJ. Manual of emergency medical treatment for the dental team. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Wilkins and Williams, 1998.
Robb N, Leitch J. Medical emergencies in dentistry. Oxford: Oxford University Press, 2006.
Jevon P. Basic guide to medical emergencies in the dental Practice. Oxford: Wiley Blackwell, 2009.
Jevon P .Updated guidance on medical emergencies and resuscitation in the dental practice. Br Dent J. 2012 ; 212: 41-43.
Brand HS, van Diermen DE, Makkes PC. Algemene Ziekteleer voor Tandartsen. 3e geheel herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2012.
Beleid bij allergische reactie
Verschillende materialen die in de mondzorgpraktijk worden toegepast, kunnen een allergische reactie veroorzaken. Indien een patiënt in contact komt met een allergeen kan dit aan mestcellen in het lichaam hechten. Deze mestcellen zullen hierdoor openbarsten waarbij histamine vrijkomt. Massale afgifte van histamine veroorzaakt bloedvatverwijding, bloeddrukdaling en vernauwing van de luchtwegen. De lichamelijke verschijnselen van deze zogenoemde anafylactische reactie kunnen binnen enkele seconden tot minuten na contact met het allergeen optreden, waarbij de ernst sterk kan variëren. In veel gevallen zullen de verschijnselen zich beperken tot jeuk, huiduitslag, tintelingen en oedeem. Ernstiger vormen echter kunnen aanleiding geven tot een piepende ademhaling, tranende ogen, een ‘loopneus’, misselijkheid, bewustzijnsverlies en zelfs shock.
Bij het minste begin van levensbedreigende verschijnselen dient 112 gealarmeerd te worden. In afwachting van de ambulance wordt de patiënt achterover gelegd met het hoofd lager dan de benen. Injecteer adrenaline met een zogenaamde Epipen (afb. 1), gevolgd door intramusculaire toediening van een antihistaminicum en een corticosteroïd. Identificatie van het allergeen is essentieel, zodat bij een volgend bezoek aan de mondzorgpraktijk contact kan worden vermeden (Braun en Cutilli, 1998; Robb en Leitch, 2006; Jevon, 2009; Sharma et al, 2010; Brand et al, 2012).Braun RJ, Cutilli BJ. Manual of emergency medical treatment for the dental team. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Wilkins and Williams, 1998.
Robb N, Leitch J. Medical emergencies in dentistry. Oxford: Oxford University Press, 2006.
Jevon P. Basic guide to medical emergencies in the dental Practice. Oxford: Wiley Blackwell, 2009.
Sharma R, Sinha R, Menon PS, Sirohi D. Management Protocol for Anaphylaxis. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 855-862.
Brand HS, van Diermen DE, Makkes PC. Algemene Ziekteleer voor Tandartsen. 3e geheel herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2012.
Beleid bij hypoglykemie
Diabetes mellitus, oftewel suikerziekte, is een steeds frequenter voorkomende aandoening, waarbij het lichaam niet meer in staat is om het bloedglucosegehalte binnen constante grenzen te houden. Normaliter schommelt de bloedglucosewaarde tussen de 4 en 6 mmol/l. Bij patiënten met diabetes type 1 is de alvleesklier aangetast, waardoor de bètacellen geen insuline meer produceren. Deze vorm van diabetes treedt vaak op jonge leeftijd op, en de patiënt is genoodzaakt de rest van zijn leven insuline te spuiten.
De tweede vorm van diabetes, de type 2- of ouderdomsdiabetes, ontstaat als de cellen in het lichaam minder gevoelig worden voor insuline. Dit kan optreden door adipositas, wat een groot gezondheidsprobleem in de westerse wereld is. Deze vorm van diabetes wordt in eerste instantie behandeld met leefstijladviezen, zoals afvallen en meer bewegen, maar als dat onvoldoende effect heeft, wordt meestal begonnen met medicamenteuze therapie, in de vorm van tabletten die de bloedsuikerspiegel moeten verlagen. Een deel van de type 2-diabetespatiënten dient uiteindelijk ook over te gaan op injecties met insuline.
Het doel van de behandeling van diabetes is het optimaliseren van de bloedsuikerwaarden, waardoor het risico op langetermijncomplicaties wordt verlaagd. Het kan voor een individuele patiënt lastig zijn om met de pillen en/of insuline-injecties de bloedglucosespiegel optimaal te houden. Een enkele keer ontstaat een te lage bloedsuikerspiegel, een zogenoemde hypoglykemie. De kans hierop is groter bij de patiënten die insuline spuiten, zeker als zij na de injectie vergeten te eten.
Daalt de bloedsuikerspiegel onder de 4,0 mmol/l dan ontstaan er verschillende klachten en symptomen. De patiënt kan last krijgen van een hongergevoel, transpireren, bleekheid en trillende handen. Het gedrag van de patiënt kan suf en verward zijn, maar ook onrustig en agressief. Uiteindelijk kan de hypoglykemie leiden tot bewustzijnsverlies, hetgeen gepaard kan gaan met epilepsieachtige trekkingen. Vaak beseft de patiënt zelf dat een hypoglykemie is opgetreden, maar is hij niet in staat om de juiste stappen te ondernemen: namelijk iets koolhydraatrijks te eten. Indien bewustzijnsverlies is opgetreden, dient glucagon te worden toegediend (afb. 2). Dit hormoon werkt tegengesteld aan insuline, waardoor de bloedsuikerspiegel snel stijgt en de patiënt weer bij bewustzijn komt.
Hyperglykemie, bewustzijnsverlies door een excessief hoge bloedsuikerwaarde, is in de mondzorgpraktijk extreem zeldzaam en wordt daarom in deze bijdrage niet besproken (Braun en Cutilli, 1998; Brand et al, 2012).Braun RJ, Cutilli BJ. Manual of emergency medical treatment for the dental team. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Wilkins and Williams, 1998.
Brand HS, van Diermen DE, Makkes PC. Algemene Ziekteleer voor Tandartsen. 3e geheel herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2012.
Beleid bij epileptische aanval
Een epileptische aanval of insult kan zeer verschillende verschijningsvormen hebben. De bekendste en indrukwekkendste is de tonisch-clonische aanval, ook wel grand mal genoemd. Hierbij ontstaat door ongecoördineerde elektrische activiteit in de hersenen een plotseling bewustzijnsverlies. De patiënt valt op de grond, soms met een schreeuwend geluid. Hij stopt kortdurend met ademen en de huidskleur kan veranderen van rood naar wit en blauw. Alle spieren in het lichaam trekken zich enkele minuten samen in een kramptoestand. Dit wordt gevolgd door trekkingen van armen en benen. Na deze aanval blijft de patiënt vaak nog enige tijd buiten bewustzijn of wordt wakker met een suf gevoel. De patiënt zal zich meestal niets kunnen herinneren van de aanval, misschien alleen een voorgevoel of ’aura’ hebben ervaren vlak voor de aanval begon. Deze aura’s manifesteren zich als het ervaren van een vreemde geur, visuele of auditieve impulsen. Het kan gebeuren dat de patiënt tijdens de aanval op zijn tong heeft gebeten of de urine heeft laten lopen (Brand et al, 2012).Brand HS, van Diermen DE, Makkes PC. Algemene Ziekteleer voor Tandartsen. 3e geheel herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2012.
Beleid bij angina pectoris
Angina pectoris, letterlijk ‘pijn op de borst’ , kan wijzen op een zuurstofgebrek in de hartspier en een voorbode zijn van een acuut hartinfarct. De typische pijn bij angina pectoris ontstaat tijdens inspanning of stress, maar berucht is ook het optreden van pijn vlak na een copieuze maaltijd. De pijn wordt meestal omschreven als een drukkend, zwaar gevoel, midden op de borst, soms uitstralend naar de arm, de rug of de kaak. Soms wordt de pijn vergezeld van andere lichamelijke klachten, zoals bleekheid, transpireren, misselijkheid en braken. Het beëindigen van de lichamelijke inspanning doet de klachten vaak al verminderen.
Vaak is toediening van nitroglycerine in de vorm van een tabletje of pufje ‘onder de tong’ voldoende om de pijn te laten verdwijnen (afb. 3). De patiënt is vaak al bekend met angina pectoris of andere hartaandoeningen of heeft een verhoogd risicoprofiel voor hart- en vaatziekten, zoals adipositas, roken, verhoogd cholesterolgehalte, hoge bloeddruk of hart- en vaatziekten in de familie (Braun en Cutilli, 1998; Robb en Leitch, 2006; Jevon, 2009; Brand et al, 2012).Braun RJ, Cutilli BJ. Manual of emergency medical treatment for the dental team. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Wilkins and Williams, 1998.
Robb N, Leitch J. Medical emergencies in dentistry. Oxford: Oxford University Press, 2006.
Jevon P. Basic guide to medical emergencies in the dental Practice. Oxford: Wiley Blackwell, 2009.
Brand HS, van Diermen DE, Makkes PC. Algemene Ziekteleer voor Tandartsen. 3e geheel herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2012.
Beleid bij hartinfarct
Indien angina pectoris bij een patiënt niet goed reageert op toedieningen van nitroglycerine zou het een acuut hartinfarct kunnen betreffen. De verschijnselen van de patiënt zijn identiek. De oorzaak van een het hartinfarct is echter een complete afsluiting van een van de kransslagaderen van het hart, waardoor een deel van de hartspier dreigt af te sterven. Ook kunnen levensbedreigende hartritmestoornissen optreden, waardoor het van belang is deze patiënt zo snel mogelijk per ambulance naar het ziekenhuis te laten vervoeren. Bij bewustzijnsverlies en staken van de ademhaling dient ogenblikkelijk met reanimatie te worden begonnen (Nolan et al, 2010; Brand et al 2012).Nolan JP, Soar J, Zideman D, et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276.
Brand HS, van Diermen DE, Makkes PC. Algemene Ziekteleer voor Tandartsen. 3e geheel herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2012.
Indien beschikbaar kan een AED (automatische externe defibrillator) worden aangesloten, waarna door het geven van een elektrische schok in sommige gevallen het hartritme kan worden hersteld (afb. 4) (Nolan et al, 2010; Brand et al 2012).Nolan JP, Soar J, Zideman D, et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276.
Brand HS, van Diermen DE, Makkes PC. Algemene Ziekteleer voor Tandartsen. 3e geheel herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2012.
Ongeveer 80% van alle CVA’s wordt veroorzaakt door een afsluiting van een bloedvat, wat leidt tot een herseninfarct. De overige 20% wordt veroorzaakt door een hersenbloeding. De termen ‘beroerte’ en ‘attaque’ worden gebruikt voor alle vormen van CVA, ongeacht de oorzaak. Een herseninfarct kan worden voorafgegaan door een Transient Ischaemic Attack (TIA), waarbij een embolie een bloedvat in de hersenen tijdelijk afsluit. Binnen 24 uur nadat de embolie door het lichaam is opgeruimd, zijn de klachten van de TIA geheel verdwenen. Een hersenbloeding ontstaat meestal op een zwakke plek in een van de hersenbloedvaten, waarbij het bloedvat barst en een subarachnoïdale bloeding ontstaat. Langdurige hypertensie is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een CVA.
Indien u bij een patiënt een CVA vermoedt, doe dan de FAST-test.
Een patiënt met een CVA dient zo snel mogelijk naar het ziekenhuis te worden vervoerd, waar door middel van een hersenscan kan worden vastgesteld of het een bloeding of een infarct betreft (Brand et al 2012).Brand HS, van Diermen DE, Makkes PC. Algemene Ziekteleer voor Tandartsen. 3e geheel herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2012
Acute medische situaties zijn in de mondzorgpraktijk zeer zeldzaam. Hoewel zeldzaam, is het optreden ervan een ingrijpende gebeurtenis, zowel voor de patiënt als voor de mondzorgverleners. Het is daarom belangrijk goed voorbereid te zijn op eventuele medische calamiteiten, zodat deze zo snel mogelijk worden herkend en behandeld. De mondzorgverlener kan zich op medische calamiteiten voorbereiden door bij patiënten altijd een medische anamnese af te nemen en een noodset met hulpmiddelen en medicatie samen te stellen. Het volgen van periodieke bijscholing over acute medische situaties is voor mondzorgverleners ook essentieel (Sopka et al, 2012).Sopka S, Biermann H, Druener S, et al. Practical skills training influences knowledge and attitude of dental students towards emergency medical care. Eur J Dent Educ 2012; 16: 179-186.
Meer lezen? Log in of word abonnee
| Auteur(s) |
H.S. Brand
D.E. van Diermen |
|---|---|
| Accreditatie | 2 accreditatiepunten |
| Publicatiedatum | 30 oktober 2020 |
| Editie | Ned Tijdschr Tandheelkd - Jaargang 2016 - editie - Editie 1, 2016 |
