× ABONNEREN

Antibiotische therapie in de tandheelkundige praktijk

Door op 04-10-2019
  • Inleiding
  • De microbiologie
  • Antibioticaresistentie
  • De werking en groepen van antibiotica
  • Indicaties in de tandheelkunde
  • In de tandheelkunde gebruikte antibiotica
  • Slot
  • Aanbevelingen
  • Literatuur
  • Reacties (0)

Samenvatting

Door tandartsen en mka-chirurgen wordt met grote regelmaat antibiotica voorgeschreven. Dat is in een klein deel van de gevallen zinvol, maar vaak kan een patiënt ook zonder een antibioticum genezen. Microbiologische diagnostiek wordt slecht heel beperkt uitgevoerd en is complex en tijdrovend. Met een klein arsenaal aan orale antibiotica kan meestal worden volstaan. Antibiotica zijn geïndiceerd als een dentogene infectie samengaat met koorts of als er tekenen zijn dat de infectie meer systemisch van aard is zoals lymfadenopathie of trismus. Ook dient een patiënt met cellulitis van het hoofdhalsgebied, al dan niet met slikstoornissen, in ieder geval met antibiotica te worden behandeld. Tevens hebben antibiotica bij parodontitis een plaats in de behandeling.

Na het lezen van dit artikel:
- kent u het probleem van bacteriële resistentie, de oorzaak ervan, het gevolg en de preventiemogelijkheden;
- weet u hoe bacteriële resistentie in Nederland wordt ervaren;
- kent u het gebruik van antibiotica in de tandheelkunde.

Inleiding

In 2015 werd door tandartsen en mka-chirurgen meer dan 1 miljoen keer een recept voor een geneesmiddel uitgeschreven (Pharmaceutisch Weekblad, 2016). Van deze recepten was 70% afkomstig van tandartsen, die meestal een antibioticum voorschreven. Mka-chirurgen schreven in de meeste gevallen pijnstilling voor. Deze getallen zijn redelijk vergelijkbaar met die uit 2008 (Vissink, 2012). De antibiotica waren vooral amoxicilline (41% van de recepten van tandartsen), in eenachtste deel van de recepten in combinatie met clavulaanzuur. Daarnaast betrof het metronidazol en clindamycine. Mka-chirurgen schreven minder antibiotica voor, in de meeste gevallen weer amoxicilline, waarvan 40% in combinatie met clavulaanzuur (Pharmaceutisch Weekblad 2016; Vissink, 2012). In dit themanummer wordt door Van Dam et al een onderzoek beschreven waaruit blijkt dat tandartsen vaak twijfelen over antibiotische therapie en zowel over- als onderbehandelen. Bovendien komt naar voren dat tandartsen behoefte hebben aan een praktijkrichtlijn over het voorschrijven van antibiotica (Van Dam et al, 2019).

Er is relatief veel bekend over de bacteriële flora van de mond (Haque et al, 2019). Maar ondanks het feit dat de meest voorkomende chronische infectieziekten in de wereld te maken hebben met het gebit (als gevolg van cariës) en het parodontium, is er echter slechts een beperkt beeld van de verwekkers van infecties in de mond en hun resis–tentie tegen antibiotica (Chow, 2014; Santosh et al, 2017; Haque et al, 2019). Het betreft in veel gevallen infecties waarbij meerdere soorten bacteriën een rol spelen, een belangrijk deel van die bacteriën groeit uitsluitend onder anaerobe condities. Tandartsen en mka-chirurgen sturen zeer beperkt materialen voor microbiologisch onderzoek naar Nederlandse laboratoria. Dat betekent waarschijnlijk dat er geen groot resistentieprobleem is of wordt ervaren en dat met het beperkte assortiment aan antibiotica goede resultaten worden behaald.

In dit artikel wordt ingegaan op de bacteriële flora van de mond en de te verwachten verwekkers van infecties, de stand van zaken rondom het gebruik van antibiotica en de indicaties, daarnaast worden de meest voorkomende middelen beschreven.

De microbiologie

De microbiologie van infecties in de mond is ingewikkeld. De residente bacteriële flora van de mond is zeer stabiel en bestaat uit meer dan 700 verschillende species. Meer dan de helft daarvan is niet kweekbaar in een routine microbiologisch laboratorium (Chow, 2014; Haque et al, 2019). Meer dan 80% van de kweekbare soorten behoren tot de streptokokken, peptostreptokokken, Veillonella, lactobacillen, corynebacteriën en Actinomyces. Gramnegatieve staven (zoals Escherichia coli en Pseudomonas aeruginosa), die veel in de darm en urinewegen voorkomen, zijn zeldzaam in de mond, maar kunnen bij immuungecompromitteerde patiënten en ouderen wel voorkomen en in die gevallen ook betrokken zijn bij infecties. Bij infecties in de mond zijn meestal meerdere soorten bacteriën betrokken, waarbij anaerobe bacteriën een belangrijke rol spelen (Chow, 2014; Haque et al 2019). Specifieke micro-organismen koloniseren verschillende locaties in de mond, zoals tong, gebitselementen, parodontium en speeksel. Een groot deel van die flora bestaat uit anaerobe bacteriën. Vaak groeien ze in biofilms die normaal gesproken een barrière vormen voor meer pathogene bacteriën. Als de omstandigheden in de mond ongunstig zijn kunnen bacteriën in de biofilm betrokken raken bij ziekten in de mond, zoals cariës en parodontitis (Herrera et al, 2014; Harvey, 2017). Er wordt dan vaak een verandering van de samenstelling van de biofilm gevonden waarbij meer pathogene bacteriën de overhand krijgen (Spijkervet et al, 2004; Harvey, 2017).

Microbiologisch onderzoek is complex. Het afnemen van goed materiaal voor microbiologisch onderzoek is essentieel en een juist en snel transport naar het laboratorium en snelle verwerking door het laboratorium zijn van belang voor een betrouwbaar onderzoek. Het kweken en identificeren van de diverse species neemt veel tijd in beslag. Gevoeligheidsbepalingen zijn lastig en voor vele species niet of onvoldoende geprotocolleerd en gevalideerd, waardoor de waarde beperkt is. Deze diagnostiek heeft daarom voor de individuele patiëntenzorg slechts zeer beperkte waarde en zal veelal te laat komen om nog invloed te hebben op het ingezette beleid. Er zijn maar zeer weinig onderzoeken beschikbaar die resistentie van orale pathogenen hebben onderzocht, de resultaten zijn zeer wisselend en de interpretatie is hierdoor lastig (Farmahan et al, 2014; Lang et al, 2016).

Ondanks de continue blootstelling aan zeer veel verschillende micro-organismen, waaronder een veelheid aan pathogenen, ontstaan er maar zelden ernstige, systemische infecties. Voor een belangrijk deel is dat ongetwijfeld te danken aan de redelijk tot goede staat van het gebit en de toegankelijkheid van tandheelkundige zorg in Nederland. Overigens is een verdere verbetering van de mondgezondheid niet vanzelfsprekend. Uit onderzoek dat door TNO in 2017 is uitgevoerd, blijkt dat de mondgezondheid van de 5-jarigen de afgelopen jaren is verbeterd (Schuller et al, 2019). Van de andere onderzochte leeftijdsgroepen (11-, 17- en 23-jarigen) is de mondgezondheid echter gestagneerd of zelfs verslechterd (Zorginstituut Nederland, 2018). Bovendien zal de recente sterke toename van obesitas en diabetes mellitus ook kunnen leiden tot een toename van infecties in de mond.

Voor meer inzicht in het antibioticumgebruik door tandartsen en mka-chirurgen in Nederland ligt het voor de hand een surveillance op te zetten waarbij indicatiestelling, middelenkeuze en dosering, maar ook microbiologie en antimicrobiële resistentie, in kaart kan worden gebracht. Op dit moment bestaat een dergelijke surveillance in Nederland niet.

Antibioticaresistentie

Antibiotica zijn zeer krachtige middelen die van groot belang zijn voor onze gezondheidszorg. De keerzijde is echter dat antibioticagebruik leidt tot antibioticaresistentie. Deze resistentie wordt tegenwoordig wereldwijd erkend als een groot probleem. Bacteriën zijn in staat gebleken tegen elk antibioticum dat tot nu toe op de markt is verschenen resistentie te ontwikkelen. Nieuwe antibiotica met nieuwe werkingsmechanismen zijn daarom van groot belang, de ontwikkeling van deze nieuwe middelen is echter maar zeer beperkt en is tot nu toe onvoldoende om het gat dat is ontstaan door resistentie te vullen. Een andere aanpak is om oude middelen die tot nu toe niet beschikbaar zijn of al eerder uit de markt zijn genomen, toch weer beschikbaar te stellen. Dat gebeurt op dit moment met middelen als fosfomycine intraveneus, colistine en temocilline, die vooral bedoeld zijn voor de behandeling van multiresis–tente gramnegatieve bacteriën.

De werking en groepen van antibiotica

Antibiotica worden ingedeeld in diverse groepen. Bepaalde middelen doden bacteriën (bactericide), bijvoorbeeld de penicillines, anderen doden de bacterie niet, maar verhinderen de groei en zijn bacteriostatisch (afb. 1 en intermezzo 1). In de dagelijkse praktijk is dit onderscheid van beperkt belang, maar in een enkel geval, vooral bij een patiënt met een ernstige afweerstoornis, kan het verstandig zijn om voor een bactericide middel te kiezen. Bij de keuze van het middel zijn verschillende factoren van belang. Allereerst moet het werkzaam zijn tegen de verwachte verwekkers van de infectie. Breedspectrumantibiotica werken tegen zeer veel verschillende bacteriën, smalspectrumantibiotica tegen slechts een beperkte hoeveelheid species. Penicilline is een voorbeeld van een smalspectrumantibioticum, amoxicilline heeft al een veel breder spectrum en amoxicilline met clavulaanzuur een zeer breed spectrum. Naast bovenstaande aspecten is kennis over het voorkomen van resistentie tegen het middel van belang. Bij orale medicatie speelt de opname van het middel uit de darm en de bereikte weefselspiegel een belangrijke rol. Bekende allergieën bij de patiënt zullen van invloed zijn op keuze. De dosering van de diverse middelen moet voldoende hoog zijn, te lage dosering resulteert immers in verminderde klinische effectiviteit en vergroot de kans op het ontstaan van resistentie. De duur van therapie hangt voor een belangrijk deel af van het klinisch beeld. Er is een toenemende tendens om te streven naar korte duur van toediening (Spell–berg, 2016). Als er na 2-3 dagen geen verbetering is van het klinisch beeld dient er een grondige evaluatie plaats te vinden en waarschijnlijk een aanpassing van het therapeutisch (antibiotisch) beleid. Is er wel verbetering opgetreden dan kan de definitieve therapieduur worden vastgesteld (Tamma et al, 2019). De duur van behandeling hangt onder andere af van de ernst en de focus van infectie, daarnaast spelen factoren die te maken hebben met de verwekker een belangrijke rol. Zo zal een osteomyelitis vragen om een langere behandelduur, terwijl bij een ontsteking van het tandvlees een kortere behandelduur volstaat. De verantwoordelijkheid voor de keuze en duur van de antibiotische therapie ligt bij de behandelaar.

Afb. 1. Een bacterie met de verschillende aangrijpingspunten van de in dit artikel besproken antibiotica. (llustrator: Serge Steenen)

INTERMEZZO 1. HOE WERKT ANTIBIOTICA OOK AL WEER?
Op YouTube is een informatief filmpje te vinden over de werking van antibiotica (Bron: e-Bug, 2014).

De Nederlandse situatie op gebied van antibioticagebruik en ook van -resistentie steekt gunstig af bij die in de rest van de wereld. In Nederland wordt veel minder antibiotica gebruikt en de resistentieproblematiek valt in vergelijking met de rest van de wereld in Nederland erg mee. In de literatuur zijn hier vele voorbeelden van te vinden (zie bijvoorbeeld de data van 2017 van het European Center for Disease Control). Zo is het in Nederland voorkomen van methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) zeer laag, maar ook voor vele andere relevante micro-organismen zijn de resistentiecijfers in Nederland lager dan die in andere landen. Het besef, dat er hard gewerkt moet worden om deze gunstige situatie zo lang mogelijk in stand te houden, is in Nederland groot. Ten minste 3 factoren voor succes zijn daarbij van groot belang: 1. beperkt (optimaal) gebruik van antibiotica (Dryden et al, 2011; Haque et al, 2019), 2. goede microbiologische diagnostiek (Chow, 2014) en 3. uitstekende infectiepreventie. Dit alles ondersteunt door goede richtlijnen en protocollen, en een goede opleiding van zorgverleners. In Nederland is de laatste jaren veel aandacht voor verantwoord antibioticagebruik (antimicrobial stewardship, zie intermezzo 2). Voor meer informatie zie de website www.ateams.nl van de Stichting Werkgroep AntibioticaBeleid (www.SWAB.nl).

INTERMEZZO 2. ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP
De wereldwijde resistentieproblemen hebben de World Health Organisation (WHO) ertoe gebracht om op te roepen tot verantwoord gebruik van deze geneesmiddelen, ofwel antimicrobial stewardship. Kort samengevat: het juiste medicijn, op het juiste moment, de juiste dosering en de juiste behandeltijd (Dryden et al, 2011). Ook de Nederlandse overheid spant zich in om het gebruik van antibiotica te beperken en schaart zich achter het beleid van de WHO.
Een verantwoord antibioticumbeleid is nodig om het optreden van resistentie te beperken en te voorkomen dat patiënten in de toekomst niet meer succesvol met antibiotica behandeld kunnen worden. Goed antibioticumbeleid berust op 2 pijlers: enerzijds richtlijnen voor het stringent gebruik van antibiotica en anderzijds het instellen van Antibioticateams (A-teams) binnen zorg–instellingen voor het bewaken van de kwaliteit van het voorschrijfgedrag. Vooral dit laatste is van belang, omdat in de praktijk blijkt dat het publiceren van richtlijnen alléén onvoldoende blijkt om een goed antibioticumbeleid te waarborgen. Deze visie is verder uitgewerkt in het SWAB visiedocument (2012) ‘De kwaliteit van het antibioticabeleid in Nederland - Advies aangaande het restrictief gebruik van antibiotica en het invoeren van Antibioticateams in de Nederlandse ziekenhuizen en in de eerste lijn’. Tevens is een goed infectiepreventiebeleid essentieel om de verspreiding van resistentie te voorkomen. Daarom is het op elkaar afstemmen van de activiteiten van de A-teams en de deskundigen infectiepreventie cruciaal om een maximaal effect te bereiken. In de Nederlandse ziekenhuizen is dit beleid inmiddels breed geïmplementeerd en er is ook veel aandacht in de eerste lijn en verpleeg- en verzorgingshuizen voor verantwoord antibioticumbeleid.
De Australische Antibiotic Expert Group vatte de gouden regels (MINDME) voor het voorschrijven van antibiotica goed samen (zie afb.) (Antibiotic Expert Group, 2010).

Naast bovenstaande maatregelen is een goed functionerend landelijk surveillancesysteem van infectieziekten, inclusief resistentiesurveillance, en het melden en bestrijden van epidemieën met resistente micro-organismen van groot belang. Dit wordt in voldoende mate onderkend door de diverse wetenschappelijke verenigingen en ook ondersteund door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zo wordt er nu gestreefd naar meer regionale samenwerking en afstemming. Microbiologische diagnostiek dient bij uitstek regionaal georganiseerd te worden om vroegtijdig verspreiding van infectieziekten (waaronder verspreiding van resistente micro-organismen) te herkennen en maatregelen te kunnen nemen. Helaas staat de door de overheid nagestreefde marktwerking (onder leiding van de zorgverzekeraars) hiermee op gespannen voet.

Allergie en bijwerkingen

Allergie tegen antibiotica wordt veel gemeld, maar er is zelden een goede onderbouwing voor. In veel gevallen blijkt het te gaan om een bijwerking. Vermelding van een allergie, vooral tegen penicillines, leidt tot het inzetten van meer breedspectrumantibiotica en van niet β-lactamantibiotica en tot meer bijwerkingen en meer resistentie (Blumenthal et al, 2019). Dat is uiteraard ongewenst. Het voorkomen van levensbedreigende anafylactische reacties bij patiënten is zeer ongewoon. Bij patiënten die worden behandeld met een oraal penicilline wordt een anafylaxie gevonden bij 0,0005% (= 5 per 1.000.000; Blumenthal et al, 2019). Veel voorkomende bijwerkingen zijn gastro-intestinaal van aard, zoals misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, en ook huidreactie worden zeer frequent beschreven.

Daarnaast is het optreden van opportunistische infecties een belangrijke bijwerking van antibioticagebruik, waarbij in het bijzonder gistinfectie (zoals in casus 1) en gastro-enteritis/colitis door Clostridium difficile kan worden genoemd. Voor beide infecties geldt dat het stoppen van de antibiotica een eerste stap in de behandeling is. Dit is echter niet altijd mogelijk. Candida-infecties van de mond reageren vaak goed op lokale behandeling met miconazol. Een alternatief is orale nystatinesuspensie of een lage dosering fluconazol (oplaaddosis 200–400 mg; dag 1, gevolgd door 100–200 mg 1 maal per dag gedurende 7-14 dagen). Soms is een langere behandeling noodzakelijk. De behandeling van Clostridium difficile is complexer en hangt af van de ernst van het beeld. Overleg met een deskundige is dan aangewezen.

Indicaties in de tandheelkunde

Antibiotica zijn maar zelden geïndiceerd in de tandheelkundige praktijk. Net als in andere takken van de geneeskunde is er veel onterecht gebruik (Dar-Odeh et al, 2010; Santosh et al, 2017; in dit thema: Van der Meer, 2019; Rozema en Rademacher, 2019). De meeste ontstekingen in de mond kunnen succesvol met lokale (operatieve) behandelingen en lokale hygiënemaatregelen worden bestreden (Spijkervet et al, 2004; Dar-Odeh et al, 2010; Vissink, 2012; Robertson et al, 2015). Gebruik van antibiotica heeft bovendien een aantal ernstige bijwerkingen die met grote regelmaat voorkomen, zoals door de patiënt gemelde allergische reacties en gastro-intestinale bijwerkingen, maar de belangrijkste op dit moment is het ontstaan van resistentie. Dit wordt bijvoorbeeld ondersteund door een onderzoek uit 2005 dat liet zien dat er geen verschil was in uitkomst tussen penicilline V, amoxicilline en amoxicilline/clavulaanzuur bij acute dentoalveolaire infecties (Kuriyama et al, 2005). Resistentie tegen penicillines werd gevonden bij 42 (38%) van de 112 onderzochte patiënten die naast incisie en drainage ook antibiotica kregen. Deze resistentie had geen negatieve invloed op de klinische verbetering van de patiënt; patiënten met penicillineresistente bacteriën verbeterden even goed als patiënten zonder resistente bacteriën. De onderzoekers concludeerden dat antibiotische therapie waarschijnlijk niet noodzakelijk is bij dit type infecties.

Een ander prospectief onderzoek uit Wales van Cope et al (2016) onderzocht het voorschrijfgedrag van antibiotica door tandartsen in Wales bij 568 patiënten met acute tandheelkundige problemen. Slechts in 19% van de gevallen bleek dit in overeenstemming met de klinische richtlijnen te gebeuren. Meer dan de helft van de patiënten (326/568; 57,4%) kreeg een antibioticum voorgeschreven. In 65,6% van de gevallen werd er antibiotica voorgeschreven terwijl er geen aanwijzingen waren voor een zich verspreidende infectie. In 70% van de gevallen werd er geen lokale (operatieve) invasieve behandeling verricht. Factoren die betrokken waren bij onjuist voorschrijven waren falen van de operatieve behandeling, te weinig tijd voor een tandheelkundige behandeling, patiënten die een behandeling weigerden, patiënten die vroegen om een antibioticum en een acute ontsteking van het tandvlees of het bot. De onderzoekers riepen op tot het plegen van tandheelkundige interventies en meer aandacht te gaan besteden aan verantwoord antibioticagebruik.

Antibiotica zijn wel geïndiceerd als een dentogene infectie samengaat met koorts of als er tekenen zijn dat de infectie meer systemisch van aard is zoals lymfadenopathie of trismus (casus 1). Ook een patiënt met cellulitis van het hoofd-halsgebied, al dan niet met slikstoornissen, dient in ieder geval ook met antibiotica te worden behandeld. Indien een ziekenhuisopname is geïndiceerd, zal vaak worden gekozen te starten met intraveneuze antibiotische therapie (Spijkervet et al, 2004).

CASUS 1. PENICILLINE-ALLERGIE EN BACTERIERESISTENTIE
Bij een 25-jarige gezonde vrouw werden 2 molaren geëxtraheerd door haar tandarts. Het betroffen gebitselementen 17 en 37. De patiënt gebruikte na behandeling adequate pijnstilling, maar die werkte onvoldoende. Na 4 dagen meldde ze zich bij haar huisarts met toenemende pijnklachten in de linkeronderkaak. Omdat de patiënt allergisch was voor penicilline startte de huisarts met claritromycine, 2 dd 500 mg. De volgende dag (een zaterdag) was er sprake van toenemende zwelling van de linker kaakhoek en werd de onderlip ongevoelig. De patiënt kwam met haar klachten 2 keer bij de lokale huisartsenpost die tramadol en valium voorschreef. De behandelend tandarts werd gebeld en die gaf aan dat dit nog een normaal beloop was. Op de achtste dag na de extracties werd de patiënt door de huisarts doorgestuurd naar haar tandarts, die haar vervolgens met spoed verwees naar een mka-chirurg.
De mka-chirurg stelde een zwelling onder de linker kaakhoek vast. Daarnaast was er sprake van een trismus (opening 0,5-1 cm) en waren er slikklachten. De patiënt had geen koorts en was matig ziek. De werkdiagnose was een parafaryngeale abces. De vrouw werd met spoed onder algehele anesthesie geopereerd waarbij het abces via de hals geïncideerd werd en er een drain werd geplaatst. Er werd slechts weinig pus gevonden. De volgende dag voelde ze zich veel beter en ging ze met clindamycine 3 dd 600 mg per os naar huis. Bij controle de volgende dag (een vrijdag) voelde ze zich beter, de pijn was minder en ze had geen koorts. Wel was er een wit beslag in de mond, geduid als Candida-infectie, waarvoor nystatine werd voorgeschreven. Ze kreeg instructies om zich te melden bij toename van de klachten.
Op de maandag bleken de klachten toch toegenomen en was de zwelling uitgebreid. Laboratoriumonderzoek liet een leucocytengetal van 18,7 zien (normaal 4-10) en een C-reactieve proteïnewaarde van 140 (normaal < 6). Er werd een CT-scan gemaakt waarop meerdere gezwollen lymfeklieren, een gezwollen glandula submandibularis en een gezwollen tonsil links werden gezien. Er was geen duidelijke vochtcollectie zichtbaar. De patiënt werd opgenomen en er werd na overleg met de microbioloog intraveneus clindamycine en ciprofloxacine toegediend. De volgende dag was de zwelling van de wang en de hals echter duidelijk toegenomen en was er ook intraoraal zwelling te zien. Op de operatiekamer werd een abces links onder de kaakhoek gedraineerd en intraoraal werd een incisie pterygomandibulair gemaakt waarna een drain werd geplaatst. De pus werd voor kweek naar het laboratorium gestuurd.
Postoperatief werden de drains gespoeld en na 3 dagen verwijderd. Langzaam verbeterde de patiënt. De kweek liet een reincultuur Streptococcus anginosus zien. Deze streptokok is ongevoelig voor clindamycine en claritromycine, maar wel gevoelig voor penicilline en moxifloxacine. Daarop werd de therapie omgezet naar moxifloxacine per os 1 dd 400 mg gedurende 2 weken. Bij controle na een maand was de zwelling verder afgenomen en waren de trismus en slikklachten verdwenen.
Beschouwing
Dit is een bijzondere casus met een langdurig beloop. De allergie voor penicillines, die niet verder gedocumenteerd was, gecombineerd met een resistentieprobleem hebben zeker bijgedragen aan het langdurige beloop. Verder is de Candida-infectie, een bekende bijwerking van antibioticumgebruik, opmerkelijk. Of met orale amoxicillinetherapie, waarvoor de gevonden streptokok goed gevoelig was, dit gecompliceerde beloop te voorkomen was geweest valt echter te betwijfelen.
(met dank aan E. Hannen voor de verkregen mka-chirurgische gegevens van deze casus)

Naast therapeutisch gebruik van antibiotica is ook in een aantal gevallen profylactisch gebruik aan de orde. Dit profylactisch gebruik komt in een aantal artikelen in dit themanummer aan de orde, waarbij er aandacht wordt besteed aan de rol van profylaxe bij endocarditis, na radiotherapie in het hoofd-halsgebied, bij endoprothesen, bij immuungecompromitteerde patiënten en bij (pre-)implantologische chirurgie. Bij profylactisch gebruik dient een afweging gemaakt te worden tussen het te verwachten gunstige effect daarvan en het aantal patiënten dat wordt blootgesteld aan een potentieel toxisch middel en last kan krijgen van (soms ernstige) bijwerkingen. De laatste jaren is te zien dat het aantal indicaties voor profylaxe afneemt, omdat de baten niet opwegen tegen de kosten, of omdat er simpelweg geen wetenschappelijk bewijs is dat de profylaxe werkt. Profylactisch gebruik dient altijd ondersteunt te worden door een richtlijn. Een recente publicatie uit de Verenigde Staten liet zien dat antibiotische profylaxe voorgeschreven voor tandheelkundige invasieve behandelingen in meer dan 80% (!) onnodig was (Suda et al, 2019).

In de tandheelkunde gebruikte antibiotica

De meest gebruikte antibiotica in de tandartspraktijk behoren tot de penicillines. Ook in de rest van de Nederlandse gezondheidszorg vormen de penicillines, samen met de sterk verwante cefalosporines en carbapenems de belangrijkste groep antibiotica. Het zijn goed werkende, bactericide middelen, met een beperkt aantal bijwerkingen, die overigens soms zeer ernstig kunnen zijn. Een groot deel van deze middelen heeft een breed spectrum en zijn daarom breed inzetbaar. Voor oraal gebruik worden in Nederland vrijwel uitsluitend penicillines gebruikt. Orale cefalosporines worden afgeraden en er is vrijwel geen indicatie voor het gebruik van orale cefalosporines in de Nederlandse praktijk. Carbapenems zijn uitsluitend intraveneus toe te dienen.

Tandartsen en mka-chirurgen gebruiken meestal amoxicilline, in een deel van de gevallen gecombineerd met clavulaanzuur (Vissink, 2012). ’Echte’ penicillines, zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline, kunnen als alternatief worden gebruikt voor amoxicilline en hebben een smaller werkingsspectrum dan amoxicilline. Een voordeel van het gebruik van amoxicilline is dat de opname uit de darm beter is en de bereikte weefselspiegels hoger. De normale dosering van amoxicilline is 3 dd 500-750 mg per os. Amoxicilline (en ook penicilline) werkt zeer goed tegen de meest voorkomende bacteriën in de mond, zoals streptokokken en anaerobe bacteriën. Toevoeging van clavulaanzuur om het spectrum verder te verbreden is maar zelden noodzakelijk. Clavulaanzuur zelf is ook een β-lactam, maar heeft geen antibacteriële werking. Het bindt met hoge affiniteit β-lactamases, enzymen geproduceerd door bacteriën. Door de binding van clavulaanzuur zijn de β-lactamases niet meer beschikbaar voor het knippen van de β-lactamring van amoxicilline, waardoor het zijn werk toch kan doen. Tegenwoordig wordt een steeds groter deel van de β-lactamases niet meer geïnactiveerd door clavulaanzuur, waardoor amoxicilline-clavulaanzuur (veel) minder bruikbaar wordt. Hoewel er β-lactamases zijn gevonden bij bacteriën betrokken bij infecties in de mond is de klinische relevantie hiervan onduidelijk (Sweeney et al, 2004; Lang et al, 2016). De normale dosering amoxicilline-clavulaanzuur is 3 dd 625 mg.

Is er sprake van een allergie tegen β-lactamantibiotica, zoals penicilline of amoxicilline, dan kan clindamycine worden ingezet. Clindamycine behoort samen met de macroliden (bijvoorbeeld erythromycine, azitromycine, claritromycine) tot de macrolide-lincosamide-streptogramine-(MLS-)groep van antibiotica. Deze middelen, hoewel chemisch verschillend van elkaar, hebben alle hetzelfde werkingsmechanisme, en ook resistentie treedt vaak gelijktijdig op. Het werkingsspectrum omvat grampositieve bacteriën en een belangrijk deel van de anaerobe flora. De normale dosering clindamycine is 3 dd 450-600 mg per dag. Resistentie komt in wisselende mate voor bij streptokokken en peptostreptokokken, maar is in Nederland nog beperkt. Het is nog steeds een middel dat empirisch kan worden gebruikt. De orale opname is erg goed en er worden hoge weefselspiegels behaald, ook in botweefsel. In het zeldzame geval dat ook dekking van gramnegatieve bacteriën noodzakelijk is, kan worden overwogen om een ander middel toe te voegen, bijvoorbeeld een fluorochinolon, zoals ciprofloxacine.

De nieuwe macroliden, zoals azithromycine (normale dosis 1 dd 500 mg, gedurende 3-5 dagen) en claritromycine (normale dosis 2 dd 500 mg, gedurende 5-7 dagen) hebben een vergelijkbaar spectrum als clindamycine en kunnen ook worden gebruikt als vervanger van een β-lactamantibioticum (Williams et al, 1992). Er is in Nederland geen plaats meer voor het oraal gebruik van erythromycine, vanwege het ongunstige bijwerkingenprofiel (in het bijzonder gastro-intestinaal) en matige opname uit de darm.

Metronidazol is een middel dat uitsluitend werkt tegen anaerobe bacteriën. Het werkt niet tegen bacteriën die aeroob kunnen groeien. Er is nauwelijks resistentie tegen metronidazol. Hoewel het middel op de WHO-lijst van essentiële geneesmiddelen staat heeft het een aanzienlijke toxiciteit en is het een bekend mutageen. Een mogelijke indicatie voor dit middel is de ondersteuning van lokale therapie bij ernstige necrotiserende ulceratieve gingivitis (stomatitis van Plaut-Vincent, acute necrotiserende gingivitis) (Malek et al, 2017; Van der Weijden, 2019). Overigens zijn bij dit beeld ook andere middelen waarschijnlijk effectief, zoals amoxicilline, tetracyclines (het meest gebruikt is doxycycline) en clindamycine. Ten slotte is er mogelijk een plaats voor de combinatietherapie van amoxicilline met metronidazol bij ernstige parodontitis, al is het bewijs daarvoor niet heel sterk ( Rabelo et al, 2015; Borges et al, 2017). In dit themanummer wordt daar dieper op ingegaan door Van der Weijden (2019). De normale dosering voor metronidazol is 3 dd 250-500 mg.

Naast de bovenstaande, wat uitgebreider beschreven middelen, is er soms een indicatie voor een van de andere, oraal beschikbare middelen, zoals doxycycline of een van de fluorochinolonen. Doxycyclinegebruik is door toenemende resistentieproblematiek naar de achtergrond geschoven. Een fluorochinolon kan bij allergieën en resistentieproblematiek soms van nut zijn. Ciprofloxacine werkt uitstekend tegen gramnegatieve bacteriën al neemt de resistentie in Nederland snel toe. Het werkt onvoldoende tegen streptokokken en heeft geen anaerobe werking. Zoals al eerder aangegeven kan het worden gebruikt in combinatie, meestal zal dat met clindamycine zijn.

De nieuwere fluorochinolonen zoals levofloxacine en moxifloxacine zijn reservemiddelen, die alleen na overleg met een deskundige moeten worden toegepast. De indicatie zal dan vaak een combinatie van allergie, resistentie of andere contra-indicatie zijn. Deze nieuwere fluorochinolonen hebben een redelijk tot goede werking tegen anaerobe bacteriën (Stein en Goldstein, 2006).

Tabel 1 geeft een overzicht van de hierboven besproken antibiotica.

Tabel 1. Overzicht van de antibiotica die in dit artikel zijn besproken.

Slot

Antibioticumgebruik heeft zeker een plaats in de praktijk van tandartsen en mka-chirurgen. Met de toenemende resistentie is het steeds belangrijker om te komen tot een juist gebruik en overbehandeling, die in alle takken van de geneeskunde veel voorkomt, terug te dringen. De keuze van antibiotische therapie is complex, zoals ook de casus laat zien. Naast resistentie spelen daarbij ook bijwerkingen en (vermeende) allergieën een rol. Actuele informatie over verwekkers en hun resistentie, die nu slechts zeer beperkt beschikbaar is, ontbreekt op dit moment in Nederland. Een richtlijn of formularium voor antibiotische behandeling is een goede stap om tandartsen en mka-chirurgen te ondersteunen bij de keuze van antibiotische therapie.

Aanbevelingen

  • Het opzetten van een surveillanceprogramma voor orale infecties en resistentie van verwekkers van orale infecties verdient nader onderzoek.
  • Het opstellen van een Nederlandse richtlijn (formularium) voor de antibiotische behandeling van infecties in de mond is gewenst.
  • Verantwoord antibioticagebruik door tandartsen en mka-chirurgen is van belang, aansluiting bij de lopende programma’s op het gebied van verantwoord antibioticagebruik van SWAB ligt voor de hand.

Literatuur

  • Antibiotic Expert Group. Therapeutic guidelines: antibiotic. Version 14. Melbourne: Antibiotic Expert Group, 2010.
  • Blumenthal KG, Peter JG, Trubiano JA, Phillips EJ. Antibiotic allergy.Lancet 2019; 393: 183-198.
  • Borges, I, Faveri, M, Figueiredo, LC, et al. Different antibiotic protocols in the treatment of severe chronic periodontitis: A 1-year randomized trial. J Clin Periodontol 2017; 44: 822– 832.
  • Chow AW. Infections of the oral cavity, neck, and head. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014.
  • Cope AL, Francis NA, Wood F, Chestnutt IG. Antibiotic prescribing in UK general dental practice: a cross-sectional study. Community Dent Oral Epidemiol 2016; 44: 145-153.
  • Dam BAFM van, Bruers JJM, Sanden WJM van der. Therapeutisch voorschrijven van antibiotica en NSAID’s door tandartsen in Nederland. Ned Tijdschr Tandheelkd 2019; 126: 491-499.
  • Dar-Odeh NS, Abu-Hammad OA, Al-OmiriMK, Khraisat AS, Shehabi AA. Antibiotic prescribing practices by dentists: a review. Ther Clin Risk Manag 2010; 6: 301-306.
  • Dryden M, Johnson AP, Ashiru-Oredope D, Sharland M. Using antibiotics responsibly: right drug, right time, right dose, right duration. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 2441-2443.
  • European Center for Disease Control: Surveillance of antimicrobial resistance in Europe, 2017. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2017. Stockholm: ECDC; 2018. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/EARS-Netreport-2017-update-jan-2019.pdf. (Geraadpleegd op 26-07-19).
  • Farmahan S, Tuopar D, Ameerally PJ, Kotecha R, Sisodia Bl. Microbiological examination and antibiotic sensitivity of infections in the head and neck. Has anything changed? Br J Oral Maxillofac Surg2014; 52: 632–635.
  • Haque M, Sartelli M, Haque SZ. Dental infection and resistance – Global health consequences. Dentistry J (Basel) 2019; 7: E22.
  • Harvey JD. Periodontal microbiology. Dent Clin North Am 2017; 61: 253–269.
  • Herrera D, Alonso B, de Arriba L, Santa Cruz I, Serrano C, Sanz M. Acute periodontal lesions. Periodontol 2000 2014; 65: 149–177.
  • Kuriyama T, Absi EG, Williams DW, Lewis MA. An outcome audit of the treatment of acute dentoalveolar infection: impact of penicillin resistance. Br Dent J 2005; 198: 759-763.
  • Lang PM, Jacinto RC, Dal Pizzol TS, Ferreira MB, Montagner F. Resistance profiles to antimicrobial agents in bacteria isolated from acute endodontic infections: a systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrobl Agents 2016; 48: 467-474.
  • Malek R, Gharibi A, Khlil N, Kissa J. Necrotizing ulcerative gingivitis. Contemp Clin Dent 2017; 8: 496–500.
  • Meer JTM van der. AB-profylaxe en endocarditis. Ned Tijdschr Tandheelkd 2019; 126: 501-505.
  • Pharmaceutisch Weekblad. Medicatie door tandartsen vooral bestrijding bacteriën. Pharmaceutisch Weekblad, 17 februari 2016; 151. 7.
  • Rabelo, CC , Feres, M, Gonçalves, C, et al. Systemic antibiotics in the treatment of aggressive periodontitis. A systematic review and a Bayesian Network meta-analysis. J Clin Periodontol 2015; 42: 647– 657.
  • Robertson DP, Keys W, Rautemaa-Richardson R, Burns R, Smith AJ. Management of severe acute dental infections. BMJ 2015: 350: h1300.
  • Rozema FR, Rademacher WMH. AB-profylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese. Ned Tijdschr Tandheelkd 2019; 126: 513-520.
  • Santosh ABR, Ogle OE, Williams D, Woodbine EF. Epidemiology of oral and maxillofacial infections. Dent Clin North Am 2017; 61: 217–233.
  • Schuller AA, Vermaire JH, Verrips GHW. Kies-voor-Tandenonderzoek 2017: cariëservaring bij 5-jarigen in Nederland. Ned Tijdshr Tandheelkd 2019; 126: 399-407.
  • Spellberg B. The new antibiotic mantra ‘Shorter is better’. JAMA Intern Med 2016; 176: 1254-1255.
  • Spijkervet FKL, Vissink A, Raghoebar GM. Een abces uitgaande van een odontogene ontsteking. Ontstaan, behandeling en uitbreidingen in het orofaciale gebied. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: 120-127.
  • Stein GE, Goldstein EJC. Fluoroquinolones and anaerobes. Clin Infect Dis 2006; 42: 1598–1607.
  • Suda KJ, Calip GS, Zhou J, et al. Assessment of the appropriateness of antibiotic prescriptions for infection prophylaxis before dental procedures, 2011 to 2015. JAMA Netw Open 2019; 2 (5): e193909.
  • Sweeney LC, Dave J, Chambers PA, Heritage J. Antibiotic resistance in general dental practice – a cause for concern? J antimicrob Chemother 2004; 53: 567-576.
  • Tamma PD, Miller MA, Cosgrove SE. Rethinking how antibiotics are prescribed. Incorporating the 4 moments of antibiotic decision making into clinical practice. JAMA 2019: 321: 139-140.
  • Vissink AJ. Geneesmiddelen bij aandoeningen in de tandheelkunde. Geneesmiddelen Bulletin 2012; 46: 109-116.
  • Weijden GA van der. Toepassing van antibiotica in de parodontologie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2019; 126: 533-539.
  • Williams JD, Maskell JP, Shain H, et al. Comparative in-vitro activity of azithromycin, macrolides (erythromycin, clarithromycin and spiramycin) and streptogramin RP 59500 against oral organisms. J Antimicrob Chemother 1992; 30: 27-37.
  • Zorginstituut Nederland. Signalement Mondzorg 2018. Diemen: Zorginstituut Nederland, 18 november 2018.

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • C.M. Verduin1,2
  • Uit 1het Laboratorium voor Medische Microbiologie, Stichting PAMM, in Veldhoven en 2het Catharinaziekenhuis in Eindhoven
  • Datum van acceptatie: 23 juli 2019
  • Adres: dr. C.M. (Kees) Verduin, Laboratorium voor medische microbiologie, Stichting PAMM, De Run 6250, 5504 DL Veldhoven
  • k.verduin@pamm.nl

Reacties

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog