× ABONNEREN

Arteriitis temporalis, orale verschijnselen zijn soms de eerste uiting

  • Inleiding
  • Pathogenese van arteriitis temporalis
  • Epidemiologie
  • Diagnose
  • Orale manifestaties
  • Behandeling
  • Conclusie
  • Literatuur
  • Verdiepingstip
  • Reacties (0)

Samenvatting

De diagnose arteriitis temporalis is soms lastig te stellen omdat de klachten kunnen variëren, in intensiteit wisselen en niet altijd karakteristiek zijn. De aandoening is een craniale uiting van reuscelarteriitis met aantasting van grote en middelgrote arteriën. De eerste uiting van arteriitis temporalis kan een pijnklacht in de tong zijn zonder afwijkingen bij klinisch onderzoek. Soms is in een later stadium sprake van ulceratie of necrose van een deel van een tonghelft . Andere symptomen kunnen nieuw ontstane hoofdpijn, kaakclaudicatie en acuut visusverlies zijn. Om de diagnose arteriitis temporalis te stellen wordt histologisch onderzoek verricht van een biopt, genomen van de arteria temporalis. Behandeling bestaat uit langdurig gebruik van corticosteroïden. Bij patiënten met enkelzijdige onverklaarbare pijn in een klinisch niet afwijkende tong of een ulcus op de tong zonder direct aanwijsbare oorzaak, kan sprake zijn van arteriitis temporalis.

Na het lezen van dit artikel weet u:
- wat arteriitis temporalis is;
- wat de prevalentie is en de orale verschijningsvormen zijn;
- dat bij een niet-onderkende arteriitis temporalis irreversibele blindheid kan ontstaan;
- hoe de diagnose arteriitis temporalis wordt gesteld;
- wat de behandeling is van arteriitis temporalis.

Inleiding

Arteriitis temporalis is een ziekte die wordt gerekend tot aandoeningen van de bloedvaten: de vasculitiden. Vasculitis is een verzamelnaam voor een groep ziektebeelden die worden gekenmerkt door ontsteking van de binnenwand van bloedvaten. Wanneer vasculitiden voorkomen als zelfstandige ziekte waarvan de oorzaak niet bekend is spreekt men van een primaire vasculitis. Wanneer vasculitis optreedt samen met een andere aandoening, zoals een infectie, reuma of als bijwerking door geneesmiddelengebruik, spreekt men van een secundaire vasculitis. Soms treedt vasculitis alleen op in een bepaald deel van het lichaam maar meestal is het een gegeneraliseerde aandoening en wordt dit een systemische vasculitis genoemd. Primaire vasculitiden worden ingedeeld naar de grootte van de bloedvaten die zijn aangedaan (Borchers et al, 2012; Watts, 2018). In tabel 1 staat de Chapel Hill-indeling van vasculitiden (Watts, 2018; Vasculitis stichting, 2019). Reuscelarteriitis is een primaire vasculitis met ontstekingen in de binnenwand van veelal middelgrote en grote arteriën. De ziekte treft vooral de slagaders die het hoofd van bloed voorzien: de arteria carotis interna en externa. Reuscelarteriitis ontleent zijn naam aan de aanwezigheid van reuscellen, grote ontstekingscellen, bij histologisch onderzoek van een biopt. Omdat de arteria temporalis vaak betrokken is bij reuscelarteriitis wordt gesproken over arteriitis temporalis maar soms wordt ook de term craniale arteriitis gebruikt (González-Gay et al, 2018). Bij reuscelarteriitis hoeft de arteria temporalis niet te zijn aangedaan, het is ook mogelijk dat bijvoorbeeld alleen de arteria lingualis is aangedaan. Zie ook afbeelding 1.

Tabel 1. Chapel Hill-indeling van vasculitiden (Watts, 2018; Website Vasculitis stichting, 2019).
Afb. 1. De arteria carotis communis met aftakkingen in het hoofd-halsgebied. De arteria carotis externa heeft in de hals meerdere vertakkingen, een daarvan is de arteria lingualis, deze verzorgt de doorbloeding van de tong en mondbodem. Net achter het kaakgewricht splitst de arteria maxillaris af. De arteria maxillaris zorgt voor de bloedtoevoer naar de kauwspieren, tanden, neus, het gehemelte en het harde hersenvlies. Na het afsplitsen van de arteria maxillaris wordt het vat de arteria temporalis superficialis genoemd. De arteria temporalis superficalis loopt
vanaf het oor over de slaap en voedt het bovenste deel van het hoofd (Radlanski en Wesker, 2013). Als de doorbloeding van een van bovenstaande arteriën vermindert kan pijn of ulceratie ontstaan. De arteria opthalmica is een aftakking van de arteria carotis interna, hieruit ontstaat de arteria centralis retinae, die zorgt voor doorbloeding van het netvlies (Schünke et al, 2010). Als de doorbloeding van de arteria centralis retinae vermindert kan visusverlies ontstaan. (Illustrator: Tekenbureau Frans Hessels)

Bij vasculitis bestaat het risico op ischemische complicaties. Ontsteking van de vaten, kan een vernauwing van het lumen veroorzaken met als gevolg een verminderde doorbloeding en zelfs ischemie in het verzorgingsgebied van de aangetaste arterie. Zo kan een verminderde doorbloeding van de arteria lingualis in eerste instantie een enkelzijdige pijnklacht van de tong veroorzaken en wanneer de afsluiting van het lumen toeneemt uiteindelijk leiden tot necrose van een deel van de tong. Een andere ischemische complicatie kan visusverlies zijn door verminderde doorbloeding van het netvlies. Een patiënt die zich in de tandheelkundige praktijk presenteert met enkelzijdige pijn van de tong of pijn bij kauwen zonder klinische afwijkingen, kan arteriitis lingualis hebben. Daarom is het belangrijk dat naast andere mogelijke oorzaken van deze klacht, zoals een dentogene aandoening, tendomyalgie en een trauma, gedacht wordt aan reuscelarteriitis. Indien de verdenking bestaat op vasculitis, is het raadzaam de patiënt te verwijzen naar een huisarts (Grant et al, 2013).

Pathogenese van arteriitis temporalis

Bij reuscelarteriitis wordt een verstoring en disbalans in de interactie tussen de buitenste laag van de vaatwand (adventitia) en het immuunsysteem (lymfocyten en monocyten) gezien. Deze verstoring treedt op doordat een onbekend antigeen een afweerreactie in de wand van het bloedvat veroorzaakt. De uitrijping van niet gestimuleerde dendritische cellen tot T-cel activerende dendritische cellen in de arteriële adventitia, wordt gezien als een kritieke gebeurtenis in het ontstaan van reuscelarteriitis. Via T-celgemedieerde ontstekingsprocessen worden vervolgens alle lagen van de vaatwand aangedaan. Door tunica intima proliferatie en aantasting van de binnenste laag van de arterie treedt vernauwing van het vaatlumen op met als gevolg een verminderde zuurstofrijke bloedaanvoer en dus verstoorde doorbloeding van de eindorganen (Weyand et al, 2018). In afbeelding 2 wordt het beloop van het ontstekingsproces schematisch weergegeven (Vos et al, 2005). Bij het ontstekingsproces zijn reuscellen aanwezig die vaatwandbeschadigende producten maken waardoor onderbrekingen in de membrana elastica interna ontstaan. De etiologie van reuscelarteriitis is tot op heden nog niet duidelijk. Een hypothese is dat reuscelarteriitis ontstaat door het samengaan van meerdere vermoedelijke oorzakelijke factoren, waaronder de genetische aanleg, geslacht en veranderingen in het immuunsysteem en van de bloedvaten door veroudering. Er wordt verondersteld dat genetische aanleg een rol speelt in de pathogenese omdat familiair voorkomen van reuscelarteriitis is beschreven (Terrades-Garcia en Cid, 2018). De initiële factor die het ontstekingsproces dat optreedt bij reuscelarteriitis in gang zet, is niet bekend. Verschillende pathogenen zijn onderzocht als mogelijke veroorzaker of initiator van reuscelarteriitis maar tot op heden is geen causaal verband gevonden tussen een specifiek micro-organisme of virus en het ontstaan van reuscelarteriitis.

Afb. 2. Het ontstekingsproces start in de buitenste laag van het bloedvat, de adventitia. Vanuit de vasa vasorum (bloedvaten op het buitenste deel van de vaatwand bij grotere vaten) kunnen monocyten en lymfocyten de vaatwand infiltreren. Bij arteriitis temporalis worden de dendritische cellen geactiveerd, zij kunnen vervolgens de T-lymfocyten antigeenspecifiek activeren. Deze T-lymfocyten produceren het macrofaag-activerende cytokine interferon-γ (IFNγ). De in de adventitia gelegen macrofagen produceren proïnflammatoire cytokinen zoals interleukine-1 en -6. De in de media gelegen macrofagen maken metalloproteïnasen en reactieve zuurstofmetabolieten, deze kunnen schade aan de vaatwand veroorzaken. De macrofagen en reuscellen (gefuseerde macrofagen) gelegen bij de membrana elastica interna produceren ‘platelet-derived growth factor’ (PDGF) en vasculair-endotheliale groeifactor (VEGF). VEGF is nodig voor de aanmaak van nieuwe vaatjes in de tunica media. PDGF hangt samen met het optreden van intimaproliferatie en daardoor met ischemische complicaties, een proces waarin myofibroblastvorming, -proliferatie en -migratie van de tunica media naar de tunica intima een grote rol speelt (Vos et al, 2005). (Illustrator: Tekenbureau Frans Hessels)

Epidemiologie

Reuscelarteriitis is de meest voorkomende systemische vasculitis bij volwassenen. De prevalentie in Nederland is niet bekend maar wordt geschat op 2 per 100.000 patiënten boven het vijftigste levensjaar en de ziekte komt bij vrouwen 2 maal vaker voor dan bij mannen (Borchers et al, 2012; Cantini et al, 2004). De aandoening komt relatief vaak voor in Noord-Europa, met name in de Scandinavische landen en de reden hiervoor is niet bekend. De prevalentie in Scandinavische landen is 16,7-32,8 per 100.000 inwoners boven het vijftigste levensjaar (Brekke et al, 2017). De prevalentie in Zuid-Europa is 1,1-12,7 per 100.000 inwoners boven de leeftijd van 50 jaar, in de Verenigde Staten 18 per 100.000 inwoners boven het vijftigste levensjaar, terwijl reuscelarteriitis in Azië aanzienlijk minder voorkomt met in Japan een prevalentie van 1,47 per 100.000 inwoners (Kobayashi et al, 2018).

Diagnose

De diagnose arteriitis temporalis is soms lastig te stellen omdat de klachten kunnen variëren, in intensiteit wisselen en niet altijd karakteristiek zijn. Twee derde van de patiënten met arteriitis temporalis presenteert zich met hevige continue of intermitterende hoofdpijn temporaal die dubbel- of enkelzijdig kan voorkomen. Andere symptomen zijn gevoeligheid van de schedel zowel spontaan als bij aanraking, disfunctie van de kauwspieren ofwel kaakclaudicatie en visusverlies. Kaakclaudicatie kenmerkt zich door soms intense, krampende pijn bij functie van de kauwspieren zoals bij kauwen en praten en berust op ischemische pijn in de kauwspieren die wordt veroorzaakt door een vernauwing van de arteriën naar de kauwspieren. De ischemische pijn treedt op door bij een verhoogde zuurstofbehoefte tijdens functie en verdwijnt in rust. De klachten kunnen dusdanig ernstig zijn dat er trismus optreedt en om deze reden kan de klacht gediagnosticeerd worden als temporomandibulaire dysfunctie (TMD) (Grant et al, 2013). Vaak melden patiënten de klacht van kaakclaudicatie niet spontaan en moet er gericht naar worden gevraagd tijdens de anamnese.

Visusverlies komt voor bij 20% van de patiënten en ontstaat door ischemie van de arteria centralis retinae, de belangrijkste arterie van het oog die centraal in de nervus opticus verloopt (Vodopivec en Rizzo, 2018; Weis et al, 2017). Als de diagnose reuscelarteriitis is gesteld, blijkt na aanvullend onderzoek zoals (CT-angiografie, MR-angiografie en PET/CT-onderzoek) dat in 40-80% van de gevallen de aorta ook is aangedaan (De Boysson et al, 2018).

Tabel 2 geeft de mogelijke voorkomende klinische symptomen van reuscelarteriitis en de frequentie van voorkomen ervan. Hoofdpijn is het meest voorkomende, prominentste symptoom. De verschillende symptomen kunnen opeenvolgend of los van elkaar optreden, ze zijn intermitterend van aard en soms wordt spontaan herstel gezien. De klachten kunnen acuut beginnen maar ontwikkelen zich meestal in enkele weken en soms zelfs in jaren (Grant et al, 2013). Arteriitis temporalis gaat in ongeveer 15% van de gevallen gepaard met polymyalgia rheumatica (PMR). PMR wordt gekenmerkt door pijn en stijfheid in de schouder- en/of bekkengordel in combinatie met een verhoogde bloedbezinking. De etiologie van PMR is eveneens onbekend, mogelijk speelt een infectieuze factor een rol. Hoewel arteriitis temporalis en PMR vaak samen voorkomen, is niet bekend of de aandoeningen elkaar opvolgen, gelijktijdig ontstaan of dezelfde oorzaak hebben (Buttgereit et al, 2016).

Tabel 2. Mogelijke symptomen van reuscelarteriitis (Nesher, 2014).

Voor reuscelarteriitis is geen specifieke biomarker bekend. Infectieparameters in het bloed zoals het C-reactieve proteïne (CRP) en leukocyten aantallen hoeven niet afwijkend te zijn bij een patiënt met arteriitis temporalis. Histologisch onderzoek van een biopt van de arteria temporalis is momenteel de gouden standaard voor het stellen van de diagnose. Aan de slaap kunnen de pulsaties van de arteria temporalis worden gevoeld. Voor het nemen van een biopt wordt de arteria temporalis superficialis gepalpeerd en afgetekend. Meestal wordt een biopt van de arteria temporalis onder lokale anesthesie uitgevoerd, waarbij 1-3 cm van het bloedvat wordt verwijderd. Complicaties van deze procedure zijn zeldzaam en kunnen bestaan uit een nabloeding, wondinfectie, dehiscentie en huidnecrose, schade aan de nervus facialis en zeer zelden een herseninfarct (Weis et al, 2017). Een biopt van de arteria temporalis kan een vals negatieve uitslag geven indien de reuscellen die kenmerkend voor de ziekte zijn niet in het biopt worden aangetroffen (Grant et al, 2013; Nesher, 2014).

Er is een trend om minder invasief diagnostisch onderzoek toe te passen om de diagnose arteriitis temporalis te stellen. Hierbij wordt gebruikgemaakt van interpretatie van resultaten van verscheidene onderzoeken waarbij vooral de klinische symptomen, resultaten van het lichamelijk onderzoek, echografisch of MRI-onderzoek van de craniale vaten en bloedonderzoek op ontstekingswaarden van belang zijn. Er is een rekenmodel ontwikkeld met drempelwaarden van de erytrocyten bezinking (BSE), de ontstekingsmerker CRP en het trombocytenaantal waarbij bij bepaalde waarden de diagnose arteriitis temporalis kan worden gesteld. Mogelijk zal dit leiden tot vermindering van het aantal biopsieën van de arteria temporalis en het aantal echografische en MRI-onderzoeken voor het stellen van de diagnose arteriitis temporalis (Weis et al, 2017; Buttgereit et al, 2016).

Orale manifestaties

Klachten van de mond, zoals pijn van de tong of pijn bij kauwen, kunnen de eerste manifestatie zijn van een tot dan toe onbekende arteriitis temporalis. Deze klachten kunnen een reden zijn voor een patiënt om zich te melden bij een tandarts. Zoals uit tabel 2 blijkt, komen orale manifestaties van arteritiis temporalis voor bij minder dan 5% van de patiënten. De klachten kunnen bestaan uit dentale pijnklachten, kaakclaudicatieklachten en pijnklachten van de tong waar bij klinisch en eventueel radiologisch onderzoek niet duidelijk een oorzaak wordt gevonden (Grant et al, 2013). Pijn treedt op in het bloedverzorgingsgebied van de arteria lingualis of arteria maxillaris en wordt veroorzaakt door ischemie als gevolg van vernauwing van het lumen van het bloedvat.

Klachten van de arteriitis lingualis kunnen bestaan uit soms kortdurend en soms weken bestaande continue of intermitterende, soms aanvalsgewijze pijn van de tong bij afwezigheid van klinisch zichtbare afwijkingen. De pijn van de tong kan worden opgewekt door beweging van de tong. In een later stadium kan zwelling van de tong met daarbij vaak klachten van dysfagie en enkel- of dubbelzijdige grijze verkleuring van de tong optreden en uiteindelijk necrose van een deel van de tong door ischemie (afb. 3) (Zaragoza et al, 2015). Arteriitis lingualis komt echter weinig voor door de goede doorbloeding van de tong door de aanwezigheid van collaterale anastomosen (Grant et al, 2013).

Afb. 3. Ulceratie van de rechter tongrand door een arteriitis lingualis.

Behandeling

Het doel van de behandeling van arteriitis temporalis is het verminderen van het ontstekingsproces om ischemische complicaties zoals blindheid en thoracale aorta-aneurysma of aortadissectie te voorkomen (Buttgereit et al, 2018). Bij een hoge klinische waarschijnlijkheid op de diagnose arteriitis temporalis op basis van de anamnese en het klinisch onderzoek is het daarom gerechtvaardigd te starten met de behandeling zelfs voordat de diagnose definitief is bevestigd door middel van een biopsie van de arteria temporalis. (Gonzalez-Gay et al, 2018).

Oogklachten kunnen relatief snel ontstaan en het is bij aandoeningen zoals visusverlies, diplopie (dubbelzien) en amaurosis fugax (vluchtige blindheid) noodzaak om de patiënt met spoed te verwijzen naar een oogarts. Bij oogheelkundig onderzoek wijst een bleke en gezwollen papil op arteriitis temporalis. De papil is de uittredeplaats van de nervus opticus en de centraal in deze zenuw gelegen arteria centralis retinae waarbij ischemie van dit bloedvat de oogklachten kan veroorzaken. Bij ongeveer 20% van de patiënten met visusverlies door arteriitis temporalis zijn geen andere klinische symptomen aanwezig, waardoor de diagnose soms moeilijk te stellen is (Vodopivec en Rizzo, 2018). Bilateraal visusverlies, simultaan optredend of in een later stadium, wordt gezien bij 20-62% van de patiënten. Bij een hoge klinische verdenking op arteriitis temporalis zal de oogarts daarom zo spoedig mogelijk starten met toedienen van glucocorticosteroïden. Patiënten met reuscelarteriitis met visusverlies die langer dan 24 uur bestaat, hebben een matige respons op behandeling met glucocorticosteroïden.

Bij de behandeling arteriitis temporalis zonder oogheelkundige complicaties wordt een dosering van 40 tot 60 mg prednis(ol)on per dag voorgeschreven. Hiermee wordt meestal een snelle verbetering van de klinische verschijnselen gezien. Bij oogheelkundige complicaties worden hogere doseringen gegeven tot 1 mg prednis(ol)on per kg lichaamsgewicht. Wanneer er sprake is van dreigende ischemische complicaties kan een trombocytenaggregatieremmer aan de behandeling worden toegevoegd. De behandelingsduur varieert van 1 tot 2 jaar. Tot op heden is er geen nauwkeurige voorspeller voor de noodzakelijke duur van de behandeling (zie ook verdiepingstip met verwijzing naar de NHG-Standaard, 2010).

Conclusie

Een patiënt met arteriitis temporalis kan zich presenteren in de tandheelkundige praktijk met pijnklachten in de mond en vooral de tong zonder dat er klinische afwijkingen zijn. Andere klachten die kunnen voorkomen bij een patiënt met arteriitis temporalis zijn klachten in het hoofd-halsgebied zoals hoofdpijn, gevoeligheid van de schedel, kaakclaudicatie en visusverlies. Het niet op tijd diagnosticeren van arteriitis temporalis kan leiden tot ischemische complicaties waaronder permanent visusverlies, uni- of bilateraal. Bij klinische verdenking op arteriitis temporalis in de tandheelkundige praktijk is het verstandig de patiënt direct te verwijzen naar de huisarts.

Literatuur

  • Borchers AT, Gershwin ME. Giant cell arteritis: a review of classification, pathophysiology, geoepidemiology and treatment. Autoimmun Rev 2012; 11: 544-554.
  • Boysson H de, Daumas A, Vautier M et al. Large-vessel involvement and aortic dilation in giant-cell arteriiis. A multicenter study of 549 patients. Autoimmun Rev 2018; 17: 391-398. 
  • Brekke LK, Diamantopoulos AP, Fevang BT et al. Incidence of giant cell arteritis in Western Norway 1972-2012: a retrospective cohort study. Arthritis Res Ther 2017; 19: 278.
  • Buttgereit F, Dejaco C, Matteson EL, Dasqupta B. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis: A systematic review. JAMA 2016; 315: 2442-2458.
  • Buttgereit F, Matteson EL, Dejaco C, Dasqupta B. Prevention of glucocorticoid morbidity in giant cell arteriitis. Rheumatology (Oxford) 2018; 57: 11-21.
  • Cantini F, Niccoli L, Storri L et al. Are polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis the same disease? Semin Arthritis Rheum 2004; 33: 294- 301.
  • González-Gay MA, Pina T, Prieto-Peña D, et al. Current and emerging diagnosis tools and therapeutics for giant cell arteriitis. Expert Rev Clin Immunol. 2018; 14: 593-605.
  • Grant SW, Underhill HC, Atkin P. Giant cell arteriitis affecting the tongue: a case report and review of the literature. Dent Update 2013; 40: 669- 677.
  • Kobayashi D, Suyama Y, Osugi Y et al. Incidence of cardiovascular events in polymyalgia rheumatica and giant cell arteriitis amongst an Asian population: Propensity score matched cohort study. Int J Rheum Dis 2018; 21: 1314-1321.
  • Nesher G. The diagnosis and classification of giant cell arteriitis. J Autoimmun 2014; 48-49: 73-75.
  • Radlanski RJ, Wesker KH, Het gezicht Houten: Prelum uitgevers, 2013.
  • Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus anatomische atlas / 3 Hoofd en zenuwstelsel. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010.
  • Terrades-Garcia N, Cid MC. Pathogenesis of giant-cell arteriitis: how targeted therapies are influencing our understanding of the mechanisms involved. Rheumatology (Oxford) 2018; 57: 51-62.
  • Vasculitis Stichting. https://www.vasculitis.nl/ (geraadpleegd 16-03- 2019).
  • Vodopivec I, Rizzo JF 3rd. Ophthalmic manifestations of giant cell arteriitis. Rheumatology (Oxford) 2018; 57: 63-72.
  • Vos PAJM, Bijlsma JWJ, Derksen RHWM. Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 1932-1937.
  • Watts RA. Evolving concepts in classification of systemic vasculitis: where are we and what is the way forward? Int J Rheum 2019; 1: 21-27.
  • Weis E, Toren A, Jordan D et al. Development of a predictive model for temporal artery biopsies. Can J Ophthalmol 2017; 52: 599-605.
  • Weyand CM, Berry GJ, Goronzy JJ. The immunoinhibitory PD-1/PD-L1 pathway in inflammatory blood vessel disease. J Leukoc Biol 2018; 103: 565-575.
  • Zaragoza JR, Vernon N, Ghaffari G. Tongue necrosis as an initial manifestation of giant cell arteritis: case report and review of the literature. Case Rep Rheumatol 2015; Article ID: 901795.

Verdiepingstip

Zie de NHG-standaard ‘Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis’ van de Nederlands Huisartsen Genootschap uit 2010. NHG-Standaard, 2010.

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • P.E. Vaandrager1, E.H. van der Meij2, J.G.A.M. de Visscher1,2
  • Uit 1de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie/Orale pathologie van Amsterdam Universitair Medische Centra locatie Vrije Universiteit Medisch Centrum/Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam en 2de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Medisch Centrum Leeuwarden
  • Datum van acceptatie: 12 juli 2019
  • Adres: prof dr. J.G.A.M. de Visscher, Amsterdam UMC, locatie Vrije Universiteit Medisch Centrum, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam
  • j.devisscher@vumc.nl

Reacties

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog