× ABONNEREN

Bilaterale autologe transplantatie van geïmpacteerde maxillaire cuspidaten

Door op 06-09-2019
  • Gegeven en anamnese
  • Diagnostiek
  • Behandeling
  • Beschouwing
  • Conclusie
  • Literatuur
  • Reacties (0)

Samenvatting

Bij een 15-jarig meisje werden bilateraal geïmpacteerde blijvende cuspidaten in de bovenkaak vastgesteld. Van beide gebitselementen was sprake van een moeilijk palatinale ligging en apicale deviatie. Chirurgische vrijlegging van de cuspidaten, gevolgd door een orthodontische extrusie, was niet gewenst. Beide nog aanwezige melkcuspidaten vertoonden tekenen van wortelresorptie. Er werd gekozen voor een bilaterale autologe cuspidaattransplantatie.

Na het lezen van dit artikel kent u:
- de prevalentie van geïmpacteerde cuspidaten;
- de indicatie en procedure van een autologe cuspidaattransplantatie;
- het succespercentage van deze behandeling.

Gegeven en anamnese

Een 15-jarig meisje werd door haar tandarts gezien voor een periodieke controle. De tandarts merkte op dat de melkelementen 53 en 63 nog aanwezig waren (afb. 1). De patiënt en haar ouders waren zich er niet van bewust dat haar bovenste cuspidaten nog niet gewisseld waren. De patiënt was volledig klachtenvrij. Vanwege dit wisselprobleem werd de patiënt doorgestuurd naar een orthodontist.

Afb. 1. Klinisch is de aanwezigheid van de gebitselementen 53 en 63 zichtbaar.

Diagnostiek

Bij klinisch onderzoek door de orthodontist werden er palatinaal 2 verdikkingen gepalpeerd. Er was geen toegenomen mobiliteit, noch een distale inclinatie van de laterale incisieven. Het klinisch onderzoek werd aangevuld met intraorale röntgenopnamen (afb. 2). Daarop werd een palatinale impactie van de gebitselementen 13 en 23 vastgesteld. Het betrof beiderzijds een hoge palatinale ligging met een mesiale angulatie. Gebitselementen 53 en 63 vertoonden beide wortelresorptie.

a.
b.
Afb. 2. Periapicale röntgenopnamen (a en b) tonen een hoge palatinale impactie met mesiale angulatie van gebitselementen 13 en 23.

Het radiologisch onderzoek werd aangevuld met een panoramische röntgenopname (afb.3) en een conebeamcomputertomogram (CBCT). De panoramische röntgenopname toonde bilateraal overlapping van de kroon van de cuspidaat tot aan de naburige centrale incisief. De gebitselementen 13 en 23 stonden in een hoek van respectievelijk 45 en 42 graden ten opzichte van de centrale incisieven. Beide cuspidaten projecteerden tot voorbij het mesiale deel van de radix van de centrale incisief. De CBCT liet zien dat aan beide cuspidaten een apicale wortelpuntdeviatie met een nauwe relatie tot de sinusbodem aanwezig was. Er werd geen resorptie van de laterale incisieven vastgesteld. Er was geen sprake van obstruerende pathologie.

Afb. 3. Panoramische röntgenopname bevestigde de hoge palatinale impactie met mesiale angulatie van gebitselementen 13 en 23. Beide cuspidaten staan in een hoek van meer dan 45 graden ten opzichte van de centrale incisieven en er is een overlapping van de cuspidaten tot aan de centrale incisieven.

Behandeling

Er waren verschillende behandelopties voor de geïmpacteerde cuspidaten te overwegen. De keuze voor de gewenste behandeling werd gemaakt in een samenwerking van de afdelingen Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie en Orthodontie. Het chirurgisch vrijleggen van de cuspidaat, gevolgd door orthodontische tractie, werd ingeschat als complex met een onzekere uitkomst. Er was namelijk sprake van een ongunstige ligging. Het verwijderen van de geïmpacteerde cuspidaten, met behoud van de melkelementen, was ook een mogelijkheid. De melkelementen vertoonden echter reeds resorptie, waardoor de levensduur zeer waarschijnlijk beperkt zou zijn. Deze zouden later dan wel vervangen kunnen worden door implantaten. Verder kon er gekozen worden voor een autologe transplantatie van de cuspidaten. Bij deze optie werd een langere levensduur verwacht dan bij het behouden van de melkelementen. Ook zou bij deze optie na eventueel verlies van de gebitselementen vervanging kunnen worden voorzien door middel van implantaten. Bij gevallen waar een autotransplantatie niet mogelijk is, zou er ook nog geopteerd kunnen worden voor het verwijderen van de geïmpacteerde cuspidaten en de melkelementen, met tevens het orthodontisch sluiten van het diasteem door mesialisatie van de distale dentitie.

Aangezien een orthodontische extrusie hier niet mogelijk werd geacht door de dienst Orthodontie, werd uiteindelijk geopteerd voor een bilaterale autotransplantatie van de cuspidaten in de bovenkaak.

Er werd een behandelplan opgesteld bestaande uit 4 fasen. De eerste fase bestond uit een orthodontische voorbehandeling waarbij er ruimte werd gecreëerd voor de te transplanteren gebitselementen. Na 7 maanden was deze fase voltooid. Er werd een CBCT vervaardigd waarmee een 3D-planning voor de transplantatie gemaakt kon worden.

Afb. 4. Panoramische röntgenopname 1 week postoperatief toont de getransplanteerde cuspidaten in de nieuwe positie en de aanwezigheid van de brackets.

De chirugische behandeling vond plaats onder algehele anesthesie in een poliklinische dagopname. De melkelementen werden allereerst verwijderd. Vervolgens werd er een trapeziumvormige flap geprepareerd (Grisar et al, 2018a). Na een bottrepanatie met hamer en beitel werd gebitselement 13 zo atraumatisch mogelijk geëxtraheerd met een hevel. Belangrijk hierbij is dat het wortelcement en het paradontale ligament niet beschadigd worden. Er werd een gesloten apex geconstateerd. Wortelresorptie en ankylose werden niet aangetroffen. Het gebitselement werd bewaard in de buccale omslagplooi. Hierna werd de neo-alveole geprepareerd met een ronde boor. Het gebitselement werd in de neo-alveole geplaatst in infraocclusie. Hierbij mag er geen compressie bestaan van alveolair bot tegen het worteloppervlak. De trapeziumvormige flap werd strak rondom het gebitselement geplaatst om een strakke boord vaste gingiva rond het getransplanteerde gebitselement te verkrijgen. Ten slotte werd de cuspidaat gefixeerd met een bracket aan de orthodontische boog. Hierop volgend werd dezelfde procedure uitgevoerd met gebitselement 23. Deze vertoonde een forse apicale kromming.

De derde fase bestond uit een wortelkanaalbehandeling die 4 weken postoperatief plaatsvond. Zes weken na de chirurgische behandeling werd aangevangen met de laatste fase, die bestond uit een orthodontische behandeling waarbij de getransplanteerde cuspidaten orthodontisch beter gepositioneerd werden. Deze fase duurde 14 maanden. De totale behandelduur kwam daarmee op 1 jaar en 10,5 maand.

Twee jaar postoperatief werd een een subjectief fraai resultaat, in de ogen van zowel de patiënt als de behandelaars, gezien. Het esthetische resultaat werd gescoord door middel van de ‘Maxillary Canine Aesthetic Index’ (MCAI; zie intermezzo 1) (afb. 5) (Grisar et al, 2018b). De mesiale en distale papillen waren beiderzijds compleet aanwezig, er was geen recessie van de gingiva en er was een goede dikte en curvatuur van de marginale gingiva. Er was een goede kleur en textuur van de mucosa en de gebitselementen. De gebitselementen hadden tevens een goede verticale positie en morfologie. Wel was bilateraal een buccale angulatie van de cuspidaten te zien en was de mesio-distale positie tamelijk recht in plaats van mesiaal. De cuspidaten kregen allebei een totale MCAI-score van 2 en konden geclassificeerd worden als excellent. Ook was er een gunstige radiologische evaluatie, die werd gescoord aan de hand van de ‘Autotransplanted Maxillary Canine Radiological Index’ (AMCRI; zie intermezzo 2) (afb. 6 en 7) (Grisar et al, 2018c). Beiderzijds was er een lamina dura zichtbaar, wijzend op de aanwezigheid van paradontaal ligament. Er waren geen tekenen van apicale infectie, ankylose of wortelresorptie. Wel was er een verminderde vestibulaire bothoogte en botdikte ter hoogte van de getransplanteerde gebitselementen zichtbaar op de CBCT-opnamen. Er was voor beide cuspidaten een totale AMCRI-score van 3 en deze konden geclassificeerd worden als excellent.

INTERMEZZO 1. DE MAXILLARY CANINE AESTHETIC INDEX
De Maxillary Canine Aesthetic Index (MCAI) is een objectief scoresysteem voor de bepaling van de esthetiek van de bovencuspidaat en de omgevende weke delen na chirurgische behandeling van geïmpacteerde cuspidaten in de bovenkaak. Deze methode werd ontwikkeld omdat een esthtische beoordeling cruciaal is voor de uitkomstbepaling (ofwel resultataat) van een orthodontische behandeling in wetenschappelijk onderzoek. Er waren echter maar weinig klinische en tegelijktertijd ook objectieve beoordelingsmethoden beschikbaar.
De MCAI bestaat uit een gecombineerde set van parameters die gebruikt worden bij de internationaal gebruikte Pink Esthetic Score (PES) en de White Esthetic Score (WES) (Furhauser et al, 2005; Belser et al, 2009).
De parameters die hierbij beoordeeld worden vallen in 3 categorieën:
1. De parameters die de daarvoor geïmpacteerde cuspidaten onderzoeken: mesiale papil, distale papil, marginale gingiva, recessie, marginale gingivale dikte en mesiodistale kroon angulatie.
2. De parameters waarbij er wordt vergeleken met de contralaterale cuspidaat: curvatuur van de marginale gingiva, kleur en textuur van de weke delen, convexiteit van de wortel, tandmorfologie en verticale tandpositie.
3. Een parameter die rekening houdt met de buurelementen: de buccolinguale angulatie in vergelijking met de buurelementen.
De beoordeelde parameters krijgen afhankelijk van hun graad van aanwezigheid (categorie 1) of graad van afwijking (categorie 2 en 3) een aantal punten toebedeeld: 0 punten indien normaal, 1 punt indien incompleet of licht afwijkend en 1-5 punten indien afwezig of sterk afwijkend. Hoe hoger de score, hoe slechter de esthetiek. Aan sommige parameters wordt een hogere waarde gehecht en deze zullen dus zwaarder meewegen. Alle punten worden bij elkaar opgeteld, waarna een totale MCAI verkregen wordt, variërend tussen 0 en 35. Op basis van deze score wordt de esthetiek geclassificeerd als excellent (0-3 punten), good (4-8 punten), acceptable (9-13 punten) of poor (14-35 punten).

a.
b.
c.
d.
Afb. 5. Klinische opnamen 2 jaar na de bilaterale cuspidaattransplantatie en na voltooiing van de orthodontische behandeling (a t/m d). Deze tonen een mooi esthetisch resultaat voor de gingiva en de positie van de getransplanteerde gebitselementen.

INTERMEZZO 2. DE AUTOTRANSPLANTED MAXILLARY CANINE RADIOLOGICAL INDEX
Een belangrijk onderdeel in de opvolging van autoloog getransplanteerde bovencuspidaten is de radiografische controle met behulp van apicale röntgenopnamen en CBCT-opnamen. De Autotransplanted Maxillary Canine Radiological Index (AMCRI) is een objectieve methode voor het beoordelen van de röntgenologische uitkomst die werd ontwikkeld specifiek voor autoloog getransplanteerde bovencuspidaten.
Op apicale röntgenopnamen wordt er beoordeeld op aanwezigheid van paradontaal ligament, lamina dura, gesloten apex, apicale radiolucentie, ankylose en wortelresorptie. De parameters krijgen een aantal punten toebedeeld afhankelijk van hun aanwezigheid op de röntgenopname (aanwezig, incompleet aanwezig, afwezig). Een hogere score staat gelijk aan een slechter resultaat.
Sommige factoren wegen zwaarder mee, aangezien hier een hogere waarde aan wordt gehecht.
Op de CBCT-opnamen worden dezelfde parameters beoordeeld, aangevuld met aanwezigheid van interne wortelresorptie, peritransplant botvolume, vestibulaire bothoogte, vestibulaire botdikte en vestibulaire prominentie ter hoogte van de cuspidaat. Deze parameters worden op dezelfde manier gescoord als bij de apicale röntgenopnamen, uitgezonderd de laatste 3 parameters, die worden beoordeeld aan de hand van de mate van afwijking (geen afwijking, lichte afwijking, sterke afwijking).
Alle punten worden bij elkaar opgeteld. Hieruit wordt een totale AMCRI-score verkregen variërend tussen 0 en 59. Aan de hand van deze score wordt het röntgenologische resultaat geclassificeerd als excellent (0-5), good (6-13), acceptable (14-20) of poor (> 20).

a.
b.
Afb. 6. Periapicale röntgenopnamen 2 jaar postoperatief tonen een goede positie van de beide cuspidaten en de aanwezigheid van een lamina dura (a en b).
a.
b.
c.
d.
Afb. 7. CBCT-opname 2 jaar na de bilaterale cuspidaat transplantatie: sagittale coupes met gebitselementen 13 en 23 (a en b), een axiale coupe (c) en een 3D-reconstructie (d) waarop een verminderde vestibulaire bothoogte en -dikte zichtbaar is.

Beschouwing

Een geïmpacteerde cuspidaat in de bovenkaak komt voor bij 0,9 tot 2,2% van de populatie (Grover en Lorton, 1985). Hiervan is 8 tot 10% bilateraal (Bishara, 1992). Bij 85% van de patiënten is deze palatinaal geïmpacteerd en bij 15% vestibulair. De meest voorkomende posities van impactie zijn een kroonpositie ter hoogte van het midden van het derde bovenste deel van de incisale wortel in de verticale as, een mesiodistale angulatie en een palatinale ligging (Grisar et al, 2018d). De meest frequent geassocieerde bevindingen zijn een afwijkende wortelvorm, resorptie van het aanliggende gebitselement en ankylose. Bij vrouwen komt een geïmpacteerde cuspidaat 3 keer vaker voor dan bij mannen.

Autologe cuspidaat transplantatie is geïndiceerd als orthodontische extrusie te moeilijk is vanwege de positie van de cuspidaat. Een mesiodistale overlap van de geïmpacteerde cuspidaat ten opzichte van de laterale incisief gaat gepaard met een langere therapieduur in geval van een orthodontische extrusie en kan dus een reden zijn om voor een autotransplantatie te kiezen (Fleming et al, 2009). Voorts is een angulatie van de cuspidaat ten opzichte van de midlijn een reden om niet te kiezen voor een orthodontische extrusie (Stivaros en Mandall, 2000). Ook in het geval van een wortelafwijking kan eerder voor een transplantatie gekozen worden. Na een mislukte orthodontische extrusie na het vrijleggen van een palatinaal ingesloten cuspidaat is het meestal niet mogelijk om alsnog de cuspidaat te transplanteren omdat er een palatinaal defect ontstaat dat een rechtstreekse verbinding toelaat tussen de mondholte en het parodontale ligament van de getransplanteerde cuspidaat. Dit defect leidt meestal tot verlies van de cuspidaat. Indien de transplantatie wel mogelijk is zonder buccaal of palatinaal defect, dan is een uiteindelijke transplantatie wel mogelijk na falen van orthodontische oplijning van een eerder vrijgelegde cuspidaat. Ten slotte kan transplantatie geïndiceerd zijn bij volwassenen die, om uiteenlopende redenen, geen orthodontische behandeling wensen.

Een aspect dat kan meespelen in de behandelkeuze is de tijdsduur van een orthodontische extrusie ten opzichte van een autologe transplantatie. Een cuspidaattransplantatie zal over het algemeen minder lang duren dan een orthodontische extrusie. Dit is voornamelijk het geval als er een melkelement aanwezig is en een voldoende groot diasteem. Indien dit niet het geval is, dan zal er een orthodontische voorbehandeling nodig zijn die de behandelduur zal verlengen en dus het voordeel van een kortere behandelduur bij een autotransplantatie minder groot zal zijn.

Tegenwoordig kan er preoperatief met behulp van een CBCT-scan een 3D-planning vervaardigd worden. Hiermee is het mogelijk om vast te stellen of het gebitselement afwijkingen vertoont en of er voldoende diasteem is voor een autotransplantatie. Er kan vervolgens een replica van de cuspidaat worden gemaakt met een 3D-printer. De replica kan gebruikt worden voor de preparatie van de neo-alveole, waardoor beschadiging van het paradontale ligament van het gebitselement wordt vermeden.

De noodzaak voor een endodontische behandeling is afhankelijk van de mogelijkheid tot revascularisatie. Bij een open apex wordt daarom geen routinematige endodontische behandeling uitgevoerd. Bij een gesloten apex wordt het getransplanteerde gebitselement 4 tot 6 weken na de transplantatie wel routinematig ontzenuwd.

Het succespercentage van autotransplantatie van geïmpacteerde cuspidaten is in de literatuur zeer variabel. Dit komt doordat er geen gestandaardiseerde criteria voor uitkomsten zijn. Zo zijn er onderzoeken waarbij succes gedefinieerd wordt als het simpelweg aanwezig zijn van de getransplanteerde cuspidaat in de mond, maar in andere onderzoeken wordt een autotransplantatie gezien als succesvol indien er geen tekenen zijn van wortelresorptie, verkleuring en verdiepte pockets, met tevens een intacte vitaliteit. Een systematisch literatuuronderzoek uit 2018 toonde een overleving van 88,2% na 5 jaar (Grisar et al, 2018e). De langste opvolgtijd was hierbij 15 jaar. Een recent onderzoek met een gemiddelde follow-up van 21 jaar rapporteerde een overleving van 67,8% (Grisar et al, 2018a). Met een langere follow-up is er een progressieve daling van de overleving te verwachten, aangezien er meer externe wortelresorptie optreedt. Bij uitgebreid verlies van vitaal paradontaal ligament zal vervangingsresorptie (ankylose) optreden, waarbij de wortel resorbeert en wordt vervangen door bot. Het is de vraag of het optreden van vervangingsresorptie moet worden gezien als een criterium voor falen van de autotransplantatie. Immers, de wortel wordt omgevormd door bot en kan een voldoende brede bucco-palatale diameter hebben voor het plaatsen van een implantaat, zelfs als deze diameter onvoldoende was voorafgaand aan de autotransplantatie. Een ander type van wortelresorptie is inflammatoire resorptie. Dit treedt op bij infectie van de pulpa waarbij de bacteriën zorgen voor een constante stimulus voor inflammatie. Dit kan gediagnosticeerd worden vanaf 2 maanden na de transplantatie. De belangrijkste prognostische factoren zijn vooraf bestaande ankylose van de geïmpacteerde cuspidaat, leeftijd van de patiënt en beschadiging van het parodontale ligament tijdens de chirurgie (Grisar et al, 2018e).

Ondanks een redelijke overleving is van 67,8% na 21 jaar, gaat er dus toch een aanzienlijk deel van de getransplanteerde cuspidaten verloren. Hier zal rekening mee moeten worden gehouden in de indicatiestelling en behandelkeuze. Desondanks heeft het autotransplanteren van cuspidaten ook zijn voordelen. Zo is er een behoud van het biologische gebitselement en het paradontale ligament, met daardoor behoud van propioreceptoire feedback en fysiologische functie. Daarnaast heeft een succesvol getransplanteerde cuspidaat het potentieel om mee te erupteren met het buurelement en het potentieel om alveolaire botgroei te stimuleren. Tevens is een autologe transplantatie mogelijk tijdens de periode van groei. Voor implantaten geldt dat niet.

Conclusie

Bij goed geselecteerde gevallen van geïmpacteerde cuspidaten in de bovenkaak zijn er gunstige resultaten te behalen met een autologe cuspidaattransplantatie. Het stellen van een juiste indicatie is echter niet eenvoudig en momenteel ontbreekt het aan onderzoeken van hoge kwaliteit voor een wetenschappelijke onderbouwing voor een juiste indicatie. Verder gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek is dus gewenst om de juiste indicaties te bepalen. Met juiste indicaties kunnen niet geslaagde chirurgische vrijleggingen met orthodontische extrusies worden vermeden en onnodige cuspidaattransplantaties worden voorkomen.

Literatuur

  • Belser UC, Grutter L, Vailati F, Bornstein MM, Weber HP, Buser Dl. Outcome evaluation of early placed maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria: A cross-sectional, retrospective study in 45 patients with a 2- to 4-year follow-up using pink and white esthetic scores. J Periodontol 2009; 80: 140-151.
  • Bishara SE. Impacted maxillary canines: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992; 101: 159–171.
  • Fleming PS, Scott P, Heidari N, Dibiase AT. Influence of radiographic position of ectopic canines on the duration of orthodontic treatment. Angle Orthod 2009; 79: 442-446.
  • Furhauser R, Florescu D, Benesch T, Haas R, Mailath G, Watzek G. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res 2005; 16: 639-644.
  • Grisar K, Chaabouni D, Romero LPG, Vandendriessche T, Politis C, Jacobs R. Autogenous transalveolar transplantation of maxillary canines: a systematic review and meta-analysis. Eur J Orthod 2018e; 40: 608-616.
  • Grisar K, Claeys G, Raes M, et al. Development and validation of the Maxillary Canine Aesthetic Index. Clin Exp Dent Res 2018b; 4: 216-223.
  • Grisar K, Piccart F, Al-Rimawi AS, Basso I, Politis C, Jacobs R. Threedimensional position of impacted maxillary canines: Prevalence, associated pathology and introduction to a new classification system. Clin Exp Dent Res 2018d; 5: 19-25.
  • Grisar K, Nys M, The V, et al. Long-term outcome of autogenously transplanted maxillary canines. Clin Exp Dent Res 2018a; 5: 67-75.
  • Grisar K, Vanpoecke J, Raes M, et al. Development and validation of the Autotransplanted Maxillary Canine Radiological Index. Clin Exp DentRes 2018c; 4: 167–173.
  • Grover PS, Lorton L. The incidence of unerupted permanent teeth and related clinical cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985; 59: 420–425.
  • Stivaros N, Mandall NA. Radiographic factors affecting the management of impacted upper permanent canines. J Orthod 2000; 27: 169-173.

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • K. Grisar1, V. The1, R. Jacobs1,2, C. Politis1
  • Uit 1de afdeling Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Universitair Ziekenhuis Leuven (België) en 2de afdeling Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie - Beeldvorming & Pathologie, departement Beeldvorming & Pathologie, van de Katholieke Universiteit Leuven (België)
  • Datum van acceptatie: 25 juni 2019
  • Adres: K. Grisar, UZ Leuven, Campus Sint-Rafaël, Kapucijnenvoer 33, 3000 Leuven, België
  • koenraadgrisar@gmail.com

Reacties

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog