Geaccrediteerde nascholing
Geaccrediteerde nascholing
De wetenschappelijke literatuur toont aan dat er op een aantal gebieden relaties bestaan tussen de mondgezondheid en de algemene gezondheid. Een gezonde mond draagt bij aan een algemeen welbevinden, maar een slechte mondgezondheid kan het risico op lichamelijke aandoeningen, zoals aspiratiepneumonie, cardiovasculaire aandoeningen, diabetes mellitus, en andere aandoeningen verhogen. Gezien de risico’s van deze systemische ziekten voor kwetsbare ouderen is voor deze patiëntengroep voldoende en kwalitatief goede mondzorg van groot belang.
Scientific literature demonstrates relationships to exist between oral health and general health in a number of areas. A healthy oral cavity contributes to general wellbeing, but poor oral health can increase the risk of physical disorders, such as aspiration pneumonia, cardiovascular disorders, diabetes mellitus, and other disorders. Given the risks of these systemic diseases for frail older people, adequate and high-quality oral care is of great importance for this patient group.
Een slechte mondgezondheid komt veel voor bij zorgafhankelijke ouderen in ziekenhuizen, woonzorgcentra en in de thuiszorg. Door de stijgende levensverwachting zal het aantal kwetsbare ouderen met een slechte mondgezondheid de komende decennia toenemen. Dit maakt dat mondzorgverleners voor een grote maatschappelijke uitdaging staan om voldoende en vooral kwaliteitsvolle mondzorg te bieden aan deze (kwetsbare) ouderen. Die zorg moet bovenal bestaan uit het handhaven van een goede dagelijkse mondhygiëne om infecties in de mond te vermijden. Een goede mondhygiëne en een gezonde mond, dragen niet alleen bij tot een goede functie van de mond, maar zijn ook van essentieel belang voor de algemene gezondheid. In de infographic in de gedrukte decembereditie worden mogelijke relaties tussen mondgezondheid en algemene gezondheid weergegeven die voor ouderen van belang zijn (zie einde van dit artikel). Hieronder worden deze relaties toegelicht.
De aanwezigheid van plaque (georganiseerde biofilm) op tand- of protheseoppervlakken en op de tong geeft niet alleen
aanleiding tot infecties in de mond, maar verhoogt ook het risico op bijvoorbeeld infecties van de luchtwegen. Tandplaque kan immers geaspireerd worden en kan naast de gangbare orale bacteriën ook exogene pathogenen bevatten die verantwoordelijk kunnen zijn voor longinfecties. In 2013 verscheen in dit verband een systematisch literatuuronderzoek over de invloed van mondhygiëne op het risico op aspiratiepneumonie (Van der Maarel-Wierink et al, 2013). In dit literatuuronderzoek werden 5 publicaties beschouwd waarvan er 2 aantoonden dat een verbetering van de mondgezondheidszorg het risico op aspiratiepneumonie en het risico op overlijden aan aspiratiepneumonie significant deed dalen. De overige 3 onderzoeken toonden
aan dat adequate mondgezondheidszorg de hoeveelheid potentiële respiratoire pathogenen deed dalen en het risico op aspiratiepneumonie tevens verminderde door een gunstige invloed op de sensitiviteit van de slik- en hoestreflex. De onderzoekers concluderen dat een goede mondzorg, bestaande uit het poetsen van de tanden na iedere maaltijd, het dagelijks poetsen van gebitsprothesen en een wekelijkse professionele mondzorg, de meest effectieve interventie is om de incidentie van spiratiepneumonie te verminderen. Verlaging van het risico op aspiratiepneumonie is van groot belang, aangezien luchtweginfecties een belangrijke doodsoorzaak zijn bij kwetsbare ouderen.
Onder hart- en vaatziekten wordt hier verstaan de ischemische aandoeningen aan hart en bloedvaten ten gevolge van atherosclerotische veranderingen. Het meest voorkomende klinische gevolg van atherosclerose is hypertensie, maar atherosclerose kan ook leiden tot hartinfarcten, cerebrovasculaire accidenten, perifeer vaatlijden en plotseling overlijden. Atherosclerose wordt verergerd door roken, diabetes mellitus en dislipidemie. Daarnaast speelt genetische aanleg een rol. In de laatste 20 jaar zijn verschillende chronische infecties elders in het lichaam ook als oorzakelijke factoren van hart- en vaatziekten genoemd (Libby et al, 2009). Zo zouden bijvoorbeeld bacteriën in de bloedbaan atherosclerose kunnen verergeren of zelfs initiëren.
Bij parodontitis zijn er dagelijks kortstondige bacteriemieën (bacteriën in de bloedsomloop), hetgeen mogelijk de verklaring vormt voor het associatieve verband met hart- en vaatziekten (Tonetti en Van Dyke, 2013; Reyes et al, 2013; Schenkein en Loos, 2013). Daarnaast zijn er systemische gevolgen van parodontitis genoemd die zouden kunnen bijdragen aan atherogenese of aan acute hart- en vaatincidenten, zoals een pro-inflammatoire status en een verhoogde stollingsneiging status (Schenkein en Loos, 2013). Desalniettemin is er nog geen zekerheid over een causaal verband tussen parodontitis en hart- en vaatziekten. Zo zijn er steeds meer aanwijzingen voor een gemeenschappelijke genetische aanleg (Schaefer et al, 2011).
In een prospectief onderzoek bij 39.863 vrouwen van middelbare leeftijd bleken patiënten met parodontitis een significant verhoogd risico voor toekomstige hart- en vaatziekten te hebben (Yu et al, 2015). De schattingen van het relatieve risico bij mensen met parodontitis om hart- en vaatziekten te ontwikkelen variëren tussen 1,2 - 1,3 (Dietrich et al, 2013). Bij mensen met ernstige parodontitis loopt het risico op en bij individuen met een leeftijd ouder dan 65 jaar is het relatieve risico 1,4. Een verhoogd risico wordt voor cerebrovasculaire accidenten waargenomen. Het relatieve risico voor een herseninfarct loopt bij
mensen met parodontitis op tot 2,8 (Dietrich et al, 2013).
Epidemiologische onderzoeken tonen ook sterke associaties aan tussen orale infecties en cardiovasculaire aandoeningen hoewel de sterkte van de gerapporteerde associaties aanzienlijk verschillen tussen verschillende populaties en leeftijden. De associaties kunnen worden verklaard door de aanwezigheid bacteriën in de bloedsomloop ten gevolge van een orale infectie. De circulerende
bacteriën kunnen aanwezige atherosclerotische plaques koloniseren en destabiliseren met een verhoogd cardiovasculair risico als gevolg.
Daarnaast verhoogt een bacteriëmie ook de systemische ontstekingsbelasting die mede verantwoordelijk is voor de atherosclerose. Verschillende interventieonderzoeken toonden aan dat een goede mondzorg de biomarkers voor cardiovasculaire aandoeningen verbeterd. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat mondzorg een effect op de klinische verschijnselen en symptomen van cardiovasculair lijden heeft, zodat nog niet geconcludeerd kan worden dat orale infecties een rechtstreekse oorzaak zijn voor het ontwikkelen of verergeren van cardiovasculair lijden.
Holm-Pedersen et al (2005) onderzochten de mondgezondheid en algemene gezondheid van de mensen ouder dan 80 jaar. Ze vonden bij deze personen een relatie tussen wortelcariës en hartritmestoornissen. Op grond daarvan adviseren ze dat ouderen die wortelcariës hebben ook op hartritmestoornissen zouden moeten worden onderzocht. Ide et al (2008) onderzochten de relatie tussen mondgezondheid en mortaliteit door cardiovasculaire aandoeningen. Zij vonden dat mensen die aangaven gevoelige tanden te hebben een kleinere kans hadden dood te gaan aan cardiovasculaire aandoeningen dan mensen zonder gevoelige
tanden. De onderzoekers gaven als mogelijke reden aan dat deze mensen wellicht voldoende gebitselementen hebben
om pijn te voelen. Verder bleek hoe minder het aantal gebitselementen des te groter het risico te overlijden aan cardiovasculaire aandoeningen. Er werd geen significante relatie aangetoond tussen dood door cardiovasculaire aandoeningen en moeite met kauwen, bloedend tandvlees en plakkerigheid van de mond.
Er worden verschillende typen diabetes mellitus onderscheiden, waarbij het type een aanduiding is voor de onderliggende
etiologie. Veruit de meerderheid (± 90%) van de diabetespatiënten lijdt aan type 2. Bij dit type is de werking van insuline, een cruciaal hormoon dat de bloedsuikerwaarden reguleert, ten gevolge van insulineresistentie verminderd. Vanwege de afwezigheid van klachten gedurende de beginfase wordt diabetes type 2 vaak pas na een aantal jaren gediagnosticeerd. Vanwege deze late diagnose zijn er al vaak vitale processen onherstelbaar beschadigd, met een verhoogde kans op ernstige complicaties later in
het leven. Het diagnosticeren van diabetes type 2 in de beginfase kan eventuele ernstige complicaties op langere termijn
voorkomen of verminderen. Recent werd aangetoond dat parodontitis een vroege aanwijzing kan zijn voor het ontstaan van diabetes type 2 (Teeuw et al, 2017).
De aanwezigheid van diabetes, vooral bij ontoereikende glycemische controle, verhoogt het risico op parodontitis, tandverlies, xerostomie en burning mouth syndroom. Anderzijds kan parodontitis bij diabetespatiënten op zijn beurt de glycemische controle bemoeilijken. Het bi-directionele verband tussen parodontitis en diabetes heeft te maken met de verhoogde systemische ontsteking die door beide aandoeningen wordt veroorzaakt. Die systemische ontsteking geeft aanleiding tot insulineresistentie
wat de glycemische controle verder bemoeilijkt en de schade aan de parodontale weefsels vergroot. Ook verminderen door te hoge bloedsuikerwaarden de wondgenezing en de afweer tegen infecties. Vanwege de verhoogde kans op infecties en de slechte wondgenezing, wordt parodontitis 2 tot 3 keer vaker gediagnosticeerd bij diabetespatiënten dan bij gezonde mensen. Vandaar dat al sinds de jaren 1990 parodontitis genoemd wordt als een complicatie van deze ziekte.
Daarnaast zijn er nog enkele anders systemische aandoeningen (bijvoorbeeld reumatoïde artritis, chronische nierziekten,
bepaalde maagziekten en bepaalde vormen van kanker) waarvan een verband met mondgezondheid wordt gesuggereerd maar waarvoor de wetenschappelijke evidentie beperkt is. De link tussen orale en systemische ontstekingsprocessen is in het algemeen gerelateerd aan een weefselrespons op een – meestal microbiële - prikkel en de daaropvolgende ontstekingsreactie. Hierbij bepaalt het evenwicht tussen factoren die het ontstekingsproces versterken en degenen die het ontstekingsproces dempen het
beloop. Daarom is het behandelen van orale infecties - hetzij door het controleren van de aanwezige biofilm, hetzij door het controleren van de lokale ontsteking - aangewezen om de systemische ontsteking die geassocieerd is met chronische systemische aandoeningen in te perken.
De meest voorkomende oorzaak van dementie is de ziekte van Alzheimer. Op de tweede plaats komt vasculaire dementie. De relatieve verdeling van oorzaken varieert met de leeftijd. ‘Zuivere’ ziekte van Alzheimer en ‘zuivere’ vasculaire dementie worden hoofdzakelijk bij relatief jonge patiënten gevonden. Patiënten ouder dan 75 jaar hebben meestal een mengvorm. De oorzaak van de ziekte van Alzheimer is onduidelijk. In minder dan 5% van de gevallen wordt de ziekte van Alzheimer veroorzaakt door een erfelijke afwijking. De belangrijkste risicofactoren voor dementie zijn leeftijd, etnische afkomst, weinig bewegen, roken, druggebruik, opleidingsniveau, alcohol verbruik, verhoogd BMI, comorbiditeit (diabetes, hart- en vaatziekten) en omgevingsfactoren (Chen et al, 2009). De ziekte van Alzheimer wordt volgens de meest geaccepteerde hypothese veroorzaakt door een te grote hoeveelheid van het eiwit bèta-amyloïd dat plaques (klonten) vormt buiten de hersencellen. De verhoogde hoeveelheid bèta-amyloïd kan het gevolg zijn van een te hoge aanmaak of verminderde afvoer, bijvoorbeeld door erfelijke afwijkingen in het amyloïdprecursorproteïne APP en wordt vooral bij jongere mensen met Alzheimer gezien. Naast de extracellulaire plaques is er een intracellulair kenmerk van de ziekte, namelijk verstrengeling van het eiwit Tau. Verstrengeling van
dit eiwit, dat een rol speelt bij het vervoer van voedingsstoffen door de cel, leidt ertoe dat hersencellen afsterven. Bij post-mortemonderzoek wordt een sterk gekrompen hersenschors (atrofie) gevonden, met buiten de zenuwcel gelegen myloïdneerslagen (seniele plaques), die ook rond de bloedvaten in de hersenen voorkomen.
De laatste jaren verschijnen er in toenemende mate publicaties die een relatie tussen een slechte mondgezondheid en cognitieve achteruitgang suggereren. Daarbij liggen verschillende pathofysiologische mechanismes als hypothese ten grondslag. Dit jaar verscheen een onderzoek waarin werd geconcludeerd dat de bacterie Porphyromonas gingivalis mede verantwoordelijk kan zijn voor het ontstaan van de ziekte van Alzheimer. Dit onderzoek was echter gedaan bij muizen en het is dus (nog) niet aangetoond
of dit ook geldt bij mensen. Kamer et al (2015) rapporteerden dat parodontitis bij gezonde ouderen geassocieerd is met een hogere amyloïde load in de hersenen. De hoeveelheid amyloïde in de hersenen zegt echter niets over of iemand daadwerkelijk ook klinische verschijnselen van de ziekte van Alzheimer heeft. Er zijn namelijk mensen met relatief weinig amyloïde in de hersenen met vrij ernstige klinische verschijnselen van dementie en mensen met veel amyloïde in de hersenen die (nog) niet of nauwelijks
klinische symptomen hebben (Visser, 2017).
In een in 2016 verschenen systematisch literatuuronderzoek werd dan ook geconcludeerd dat er nog geen uitspraak kan worden gedaan over de eventuele relatie tussen mondgezondheid en cognitieve achteruitgang, en dat meer onderzoek noodzakelijk is (Wu et al, 2016).
Naast het belang van mondgezondheid op de algemene gezondheid, is een gezonde mond ook noodzakelijk voor het algemeen welbevinden van de kwetsbare ouderen (Hugo et al, 2009). Een gezonde mond impliceert immers de afwezigheid van pijn en een goede functie van de mond. Die functie houdt in dat de oudere persoon naast de kauwfunctie tevreden is met de andere functies van de mond (zoals spraak, esthetiek en dergelijke).
Kennis over negatieve gevolgen van een slechte mondgezondheid voor de algemene gezondheid en het algemeen welbevinden ontbreekt vaak bij niet-tandheelkundige zorgverleners, mantelzorgers en patiënten. Een mondzorgverlener heeft in de Nederlandse gezondheidszorg een bijzondere en unieke rol omdat de meeste individuen een mondzorgverlener regulier bezoeken. Bij een onbegrepen, snelle achteruitgang van de mondgezondheid van ouderen, vaak gecombineerd met andere signalen, zou het goed zijn dat een mondzorgverlener contact opneemt met de huisarts voor overleg. Deze snelle achteruitgang zouden de eerste verschijnselen kunnen zijn van een neurologische aandoening zoals dementie of de ziekte van Parkinson (Jager et al, 2019). Daarnaast hebben veel aandoeningen en medicamenten hun weerslag in de mond. Wanneer een patiënt een (chronische) aandoening heeft waarvoor medicatie wordt voorgeschreven, moet een mondzorgverlener dat weten omdat dit van belang is voor het mondzorg(behandel)plan. Daarvoor heeft een mondzorgverlener kennis nodig van aandoeningen die op hogere leeftijd frequent voorkomen, voorgeschreven medicatie en de wensen van de persoon ten aanzien van diens mondgezondheid. De laatste jaren is er in de geneeskunde veel aandacht voor gezamenlijke besluitvorming (shared decision making) en toekomstige zorgplanning (advanced care planning) omdat dit de kwaliteit van de geleverde zorg verbetert. Exacte gegevens hieromtrent ontbreken, maar de indruk bestaat dat gezamenlijke besluitvorming en toekomstige zorgplanning in de mondzorgverlening nog niet vaak worden toegepast.
Wanneer een mondzorgverlener een huisarts benadert voor intercollegiaal overleg zou het kunnen zijn dat de (huis)arts de betreffende patiënt zelden op zijn of haar spreekuur ziet omdat deze door het ontbreken van klachten geen reden ervaart om de huisartspraktijk te bezoeken. Wellicht kan de huisarts (of een praktijkondersteuner) na uitleg van de mondzorgverlener een huisbezoek afleggen voor verdere diagnostiek. Op deze manier worden de ogen, oren en hersenen van de mondzorgverlener gebruikt in de vroeg opsporing van bepaalde aandoeningen, zoals dementie. Wanneer op deze wijze de samenwerking tussen mondzorgverleners en andere zorgverleners (artsen en verzorgend personeel) wordt geïntensiveerd, kan dit de kwaliteit van de gezondheidszorg aanzienlijk verbeteren.
Het in druk verschenen artikel is ook toegankelijk via deze link .
De auteur bedankt mevrouw S. Boerjan van het Regionaal expertisecentrum Paradox te Gent (België) voor het kritisch lezen van dit artikel en het doen van suggesties.
Meer lezen? Log in of word abonnee
| Auteur(s) | G.J. van der Putten |
|---|---|
| Rubriek | Thema |
| Publicatiedatum | 6 december 2019 |
| Editie | Ned Tijdschr Tandheelkd - Jaargang 126 - editie 12 - december 2019; 653-656 |
| DOI | https://doi.org/10.5177/ntvt.2019.12.19091 |
