× ABONNEREN

Een klachtenvrije derde molaar, verwijderen of niet?

  •  Casus 1
  • Casus 2
  • Casus 3
  • Beschouwing
  • Conclusie
  • Literatuur
  • Dankwoord
  • Reacties (0)

Samenvatting

Drie volwassen patiënten van respectievelijk 28 (vrouw), 36 (man) en 53 (man) jaar werden door hun tandarts verwezen naar een mka-chirurg voor problemen bij derde molaren. Bij de vrouw ging het om het verwijderen van gebitselementen 38 en 48. Na het verwijderen van gebitselement 38 ontstond er permanent parodontaal aanhechtingsverlies van de aangrenzende tweede molaar. Bij de tweede patiënt had retentie van gebitselement 48 ernstige schade aan aangrenzende tweede molaar toegebracht met verlies van het gebitselement tot gevolg. Ten tijde van verwijdering was sprake van een verhoogd risicoprofiel op inflammatoire complicaties en zenuwschade. Bij de derde patiënt leidde het verwijderen van zijn geïmpacteerde gebitselement 38 tot een osteomyelitis en een angulus mandibulae-fractuur. Volgens de onlangs verschenen Klinische Praktijkrichtlijn ‘Derde molaar’ luidt het advies op 17-jarige leeftijd bij patiënten de afweging te maken een klachtenvrije derde molaar te verwijderen. In geval van geïmpacteerde derde molaren met mesiale of horizontale angulatie en partieel doorgebroken derde molaren is het risico op pathologie dermate hoog, dat preventieve verwijdering wordt geadviseerd. Een intraorale röntgenopname (periapicaal of bitewing) is hiervoor als eerste screening de aanbevolen methode.
 
Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel kent u:
• de klinische praktijkrichtlijn ‘Derde molaar’;
• en argumenten voor het preventief verwijderen van klachtenvrije derde molaren.

 Casus 1

Gegeven en anamnese

Een 28-jarige klachtenvrije vrouw met een blanco medische voorgeschiedenis werd op verwijzing van haar tandarts gezien door een mka-chirurg voor het verwijderen van de gebitselementen 38 en 48. Bij onderzoek was sprake van een pocket van 9 mm met bloeding distaal van gebits­element 37 (afb. 1a). Verder was het parodontium gezond en de mondhygiëne goed.

Afb. 1a. Een pocket van 9 mm met bloeding distaal van gebitselement 37 bij sonderen.

Diagnostiek en behandeling

Op de vervaardigde panoramische röntgenopname werd een geïmpacteerd gebitselement 38 met horizontale angulatie waargenomen (afb. 1b). Er bleek alveolair botverlies distaal van gebitselement 37 te zijn, waarbij het bot tot tweederde deel van de distale radix was aangetast. Gebitselement 48 was eveneens geïmpacteerd, met een verticale positie en neiging tot mesiale angulatie, maar zonder pathologie. Er was een nauwe relatie met canalis mandibularis bij een volledige overprojectie van de canalis met radices van gebitselement 48 (klasse 1-relatie).

 
Afb. 1b. Panoramische röntgenopname met geïmpacteerd gebitselement 38 met horizontale angulatie, alveolair botverlies distaal van gebitselement 37 tot een apicale eenderde deel van de distale radix. Gebitselement 48 is eveneens geïmpacteerd, met een verticale positie en neiging tot mesiale angulatie, maar zonder pathologie. Er is een nauwe relatie met canalis mandibularis bij een volledige overprojectie van de canalis met radices van gebitselement 48 (klasse 1-relatie).

In verband met de parodontitis werd gebitselement 38 verwijderd. Zes maanden na verwijdering was sprake van klinisch aanhechtingsverlies van 4 mm distaal van gebits­element 37. Gezien de positie van gebitselement 48, in combinatie met een vrijwel volledig benig bedekte kroon werd het risico op ontstaan van pathologie in de toekomst als laag ingeschat. Besloten werd om het gebitselement in situ te laten.

Casus 2

Gegevens en anamnese

Een 36-jarige man werd in verband met zeurende pijnklachten in de rechter onderkaak door een mka-chirurg gezien op verwijzing van zijn tandarts. Hij rookte 15 sigaretten per dag en had een blanco medische voorgeschiedenis. Bij klinisch onderzoek bleek er een pocket van 10 mm distaal van gebitselement 47 te zitten, die bloedde bij sonderen.

Diagnostiek en behandeling

Op de vervaardigde panoramische röntgenopname was een geïmpacteerd gebitselement 48 te zien, met milde mesiale angulatie (afb.2a). Distaal van gebitselement 47, vrijwel over de gehele lengte van de distale radix, was bot verloren gegaan. De wortel van de derde molaar projecteerde volledig over de canalis mandibularis (klasse 1-relatie), met ter plaatse van de overlap een radiolucente band. Gezien het verhoogde risico op schade aan de nervus alveolaris inferior, werd besloten een aanvullend conebeamcomputertomogram (CBCT) te vervaardigen. Na het beoordelen van de CBCT-beelden bleek de canalis mandibularis tussen de wortels door te lopen, met omvatting van de canalis door de wortelpunten (afb. 2b).

a

b

Afb. 2. Panoramische röntgenopname (a) van geïmpacteerd gebitselement 48 met milde mesiale angulatie. Botverlies over gehele lengte van de distale radix, tot aan de apex. Er is sprake van een verhoogd risico op schade aan de n. alveolaris inferior: de wortel van de derde molaar projecteert volledig over de canalis mandibularis (klasse 1-relatie), met ter plaatse van de overlap een radiolucente band. Coronale coupes van de CBCT (b) tonen aan dat de canalis mandibularis tussen de wortels loopt. Status 1 jaar na coronectomie van gebitselement 48 en verwijdering van gebitselement 47.

Gezien het verhoogde risico op schade aan de n. alveolaris inferior, werd na overleg met de patiënt besloten een coronectomie van gebitselement 48 uit te voeren. Peroperatief bleek de distale wortel van gebitselement 47 tot aan de apex bloot te liggen, met periapicale granulatie en tekenen van externe wortelresorptie. De prognose van het gebitselement werd als slecht ingeschat, ook indien deze patiënt wél de motivatie en financiële middelen zou hebben om weefselregeneratie toe te passen. Gezien de aanwezige pijnklachten werd na overleg met patiënt besloten gebitselement 47 in dezelfde zitting te verwijderen. Aan de patiënt werd uitgelegd dat er een risico van 10% zou bestaan op secundaire infectie van de achtergebleven radices van gebitselement 48. Bij de postoperatieve controle was sprake van een goed herstel.

De patiënt kwam 1 jaar na behandeling retour met opnieuw pijnklachten in de onderkaak rechts. Uit het klinisch onderzoek bleek nu sprake te zijn van een fistel ter plaatse van gebitselement 48. De radix van dit gebitselement was sondeerbaar door de fistel heen. Bij bestudering van de vervaardigde panoramische röntgenopname viel op dat de radices naar craniaal waren gemigreerd, waarbij het leek alsof de canalis mandibularis ter plaatse van de radices ook een craniale verplaatsing had ondergaan (afb. 2c). In verband met de pijnklachten en klinische tekenen van infectie werd besloten de radices te verwijderen. Tijdens het verwijderen van de radices werd geconstateerd dat de n. alveolaris inferior zich interradiculair bevond en bij inspectie intact leek te zijn. Bij controle na 1 week was sprake van hyperesthesie van de lip en de kin aan de rechterzijde, maar dit herstelde binnen een termijn van 8 weken. Helaas kwam de patiënt na 2 maanden wederom terug met opnieuw klachten aan de rechterzijde van de onderkaak. Na exploratie bleek sprake te zijn van een botsequester. Deze werd verwijderd met uiteindelijk volledig herstel.

Afb. 2 c. De radices van gebitselement 48 zijn naar craniaal gemigreerd. De canalis mandibularis heeft ter plaatse van de overlap eveneens een craniale verplaatsing ondergaan (deviatie van de canalis ter plaatse van overlap).

Casus 3

Gegevens en anamnese

Een 53-jarige man werd door zijn tandarts verwezen naar een mka-chirurg in verband met een radiolucentie uitgaande van het geïmpacteerde gebitselement 38. De patiënt gebruikte het antipsychotica risperidon in verband met schizofrenie, en rookte 20 sigaretten per dag. Hij had geen klachten. Een endodontische behandeling van gebitselement 36 stond in de planning. Bij klinisch onderzoek werden geen verdiepte pockets waargenomen. Daarnaast viel de sterke en gegeneraliseerde slijtage van de dentitie op.

Diagnostiek en behandeling

Op de door de tandarts vervaardigde panoramische röntgenopname was een horizontaal geïmpacteerd gebitselement 38 waarneembaar, met een scherp begrensde radiolucentie rondom de kroon (afb. 3a en b). Op verdenking van een folliculaire cyste werd dit gebitselement, samen met de cyste, verwijderd. Histopathologisch onderzoek bevestigde het vermoeden van een folliculaire cyste. Postoperatief had de patiënt een hyperesthesie van de lip en kin aan de linkerzijde.

a

b
Afb. 3. Horizontaal geïmpacteerd gebitselement 38 (a) met een scherp begrensde radiolucentie rondom de kroon, suggestief voor een folliculaire cyste. Tevens periapicale radiolucentie bij gebitselement 36 en opaciteit sinus maxillaris links, suggestief voor een mucosale antrumcyste. Uitgebreide osteolyse 2 maanden na verwijdering van gebitselement 38 (b) met een fractuur van de angulus mandibulae.

Vier weken na verwijdering kwam de patiënt retour met persisterende pijnklachten. Bij onderzoek werd pusafvloed distaal van gebitselement 36 waargenomen. Op verzoek van de patiënt en zijn tandarts werd het gebitselement verwijderd. Daarnaast voerde de mka-chirurg onder dekking van een clindamycinekuur (4 dd 300 mg) een exploratie uit in de regio van gebitselement 38, waarbij enkele sequesters werden verwijderd. Na 2 maanden werd in verband met persisterende klachten een röntgenopname gemaakt, waarop een angulus mandibulae-fractuur wordt waargenomen. Door toepassing van antibiotica voor de chirurgische behandeling (Augmentin intraveneus 3 dd 1.200 mg) werd onder volledige anesthesie een segmentresectie van geïnfecteerd bot uitgevoerd, waarbij tevens gebitselement 37 werd verwijderd. Er vond reconstructie plaats door middel van osteosyntheseplaten en autoloog bot geoogst uit crista iliaca (afb. 3c en d). Histopathologisch onderzoek bevestigde het beeld van een osteomyelitis.

c

d
Afb. 3. Reconstructie mandibula (c) met 2.3 osteosyntheseplaten en autoloog bot uit crista iliaca. Panoramische röntgenopname (d) direct na reconstructie.

Beschouwing

Er is consensus dat verwijdering van een derde molaar geëigend is als er tekenen of symptomen van ziekte zijn die gerelateerd zijn aan de derde molaar. In geval van een asymptomatische, ziektevrije derde molaar is echter weinig overeenstemming. Gerandomiseerd onderzoek, waarbij de uitkomsten van verwijdering ten opzichte van behoud van een asymptomatische derde molaar op langere termijn worden vergeleken, zijn niet voorhanden (Ghaeminia et al, 2020).

Op initiatief van de Nederlands Vereniging voor Mondziekten-, Kaak- en Aangezichtschirurgie is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld om een evidencebased richtlijn te ontwikkelen voor het beleid rondom asymptomatische derde molaren. Het doel van de richtlijn was om duidelijkheid en - waar mogelijk én wenselijk - uniformiteit te creëren voor behandelaars en patiënten, gestoeld op meest recente wetenschappelijke inzichten van richtlijnontwikkeling. In maart 2020 werd de richtlijn, na enige aanpassing en een nieuwe autorisatieronde, opgenomen in de KIMO richtlijnendatabase en is daarmee leidend voor alle tandartsen en tandarts-specialisten (KIMO, 2020).

 
Praktijkrichtijn ‘Derde molaar’

De klinische praktijkrichtlijn ‘Derde molaar’ is beschikbaar via https://www.hetkimo.nl/richtlijnen/derde-molaar

Zie ook:
• het interview met ROC-voorzitter dr. H. Ghaeminia verschenen op 20 april jl. op onze website in Actueel: ‘Nieuw screeningsmoment op 17-jarige leeftijd voor derde molaar’. 
• de webinar over de derde molaar van 23 juni jongstleden met dr. H. Ghaeminia via www.ntvt.nl/denttalk.

Om te beoordelen of het verwijderen van klachtenvrije derde molaren geëigend is, dient in kaart te worden gebracht hoe hoog het risico is dat een derde molaar gedurende het leven symptomatisch wordt of lokale pathologie zal veroorzaken, afgezet tegen het risico op complicaties na verwijdering ervan en kosten van de behandeling. Het risico dat een geïmpacteerde derde molaar leidt tot ernstige pathologie, zoals tumoren en cysten, is zeer laag (Shin et al, 2016). Daarnaast leidt retentie van een derde molaar zeer waarschijnlijk niet tot meer crowding in de tandboog (Harradine et al, 1998). Daarentegen blijkt impactie van een derde molaar een significant verhoogd risico te geven op parodontale schade en cariës van de derde molaar en/of de aangrenzende tweede molaar (Nunn et al, 2013).

 
Derde molaar en risico op cariës en parodontaal verval
Belangrijkste risicofactoren voor cariës en parodontaal verval voor derde molaar en aangrenzende tweede molaar:
• mesioangulatie
• horizontale angulatie
• partiële impactie met deel van kroon à vue

Bevolkingsonderzoek uit Finland, waarbij de mondgezondheid van een grote groep mensen boven een leeftijd van 30 jaar zowel klinisch als radiologisch werden gescreend, liet verrassende uitkomsten zien met een hoge incidentie van pathologie gerelateerd aan derde molaren bij klachtenvrije personen (Ventä et al, 2019). Slechts bij 29% van 5.665 onderzochte derde molaren werden geen tekenen van ziekte gerelateerd aan de derde molaar waargenomen. Vooral in bot geïmpacteerde derde molaren bleken de beste kans te hebben om ziektevrij te blijven (Ventä et al, 2019).

Om de incidentie en prevalentie van pathologie aan de aangrenzende tweede molaar te onderzoeken, werden in de KIMO praktijkrichtlijn ‘Derde molaar’ enkel onderzoeken opgenomen die in de eerste lijn zijn uitgevoerd, dus bevolkingsonderzoeken en onderzoek uit tandartsenpraktijken. Daaruit bleek dat de kans op schade aan de aangrenzende tweede molaar naar schatting ten minste tussen de 40% en 60% is voor cariës en 20% tot 40% voor parodontaal verval. Voor de bovenkaak ligt het risico op parodontaal verval van de aangrenzende tweede molaar met pocketdieptes groter dan 4 millimeter tussen 16% en 56% en is het röntgenologisch gemeten botverlies tussen de 35% en 50% De spreiding wordt verklaard door een verschil in diepte van impactie van de derde molaren: volledig in bot geïmpacteerde derde molaren hebben een lagere prevalentie van parodontaal verval van de aangrenzende tweede molaar.

Voor het voorspellen van pathologie gerelateerd aan een derde molaar, zou idealiter een klinische predictieregel beschikbaar zijn. Een predictieregel is een wiskundige vergelijking om een uitkomst (een diagnose of een prognose) te voorspellen bij een individuele patiënt. Een voorbeeld hiervan is het 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten. In deze predictieregel zijn sekse, leeftijd, totaal cholesterol, systolische bloeddruk en roken de voorspellende variabelen. Helaas bleken er onvoldoende bruikbare onderzoeken aanwezig te zijn om een dergelijke predictieregel voor een derde molaar te kunnen ontwikkelen. In de literatuur is wel een consistent beeld te zien van prognostische factoren voor het ontwikkelen van pathologie in en rond de derde molaar en aangrenzende tweede molaar. Zo zijn mesioangulatie en horizontale angulatie van de derde molaar alsmede partieel geïmpacteerde derde molaren, waarbij een deel van de kroon à vue is, belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van cariës en parodontaal verval.

Wat patiënten meer en minder belangrijke uitkomstmaten vinden, hoort een belangrijke rol te spelen in het besluit om asymptomatische, ziektevrije derde molaren te laten verwijderen. Helaas zijn goed uitgevoerde onderzoeken hierover niet voor handen. Uit een onderzoek van Liedholm et al (2005) bleek dat patiënten die geen eerdere ervaring hadden met het verwijderen van een derde molaar veel waarde hechtten aan de ongewenste effecten van het verwijderen van derde molaren. Met andere woorden: het mogelijk optreden van deze complicaties zal deze patiënten eerder doen besluiten de klachtenvrije derde molaren niet te laten verwijderen. Vooral het risico op zenuwschade, fractuur van de onderkaak en alveolitis worden als cruciale uitkomstmaten genoemd in termen van grootste impact op kwaliteit van leven. De incidentie van mandibulafractuur (< 0,001%) en antrumperforatie (0,10%) na verwijderen van derde molaren is zeer laag, terwijl alveolitis (7,4%) en schade aan de nervus alveolaris inferior (1,4%) wel veel voorkomende complicaties zijn (Chuang et al, 2007).

Geïmpacteerde derde molaren, waarbij een hoog risico bestaat dat deze gedurende het leven verwijderd zullen moeten worden, worden idealiter dan ook verwijderd op een moment dat een patiënt een laag risico heeft op complicaties (afb. 4). Leeftijd speelt hierbij een belangrijke rol. Patiënten met een hogere leeftijd hebben meer risico op complicaties (Chuang et al, 2007). Daarnaast is boven de leeftijd van 25 tot 30 jaar sprake van een verminderd regeneratievermogen van het parodontium, met een verhoogd risico op parodontaal aanhechtingsverlies van de aangrenzende tweede molaar in vergelijking met patiënten jonger dan 25 jaar (Kugelberg et al, 1991). Risico op parodontaal aanhechtingsverlies is tevens groter na verwijdering van geïmpacteerde derde molaren met een horizontale ligging of mesiale angulatie en bij derde molaren waarbij reeds voor verwijdering bot verloren is gegaan (Kugelberg et al, 1991). Risico op schade aan de n. alveolaris inferior is vrijwel alleen aanwezig indien sprake is van een nauwe anatomische relatie tussen de wortels van de derde molaar met de canalis mandibularis. In het algemeen vindt de wortelafvorming van de derde molaar plaats tussen de 16,5 en 18 jaar bij mannen en tussen de 17 en 18,5 jaar bij vrouwen (Liversidge, 2010). Indien een derde molaar in de onderkaak vóór deze leeftijd wordt verwijderd, dan is het risico op schade aan de n. alveolaris inferior verwaarloosbaar, wat vanuit patiëntenperspectief van groot belang is. Indien verwacht wordt dat de derde molaar in de toekomst pathologie gaat vertonen, wat verwijdering noodzakelijk maakt, zullen naar verwachting de ongewenste effecten kleiner zijn indien de derde molaar dan ook voor de leeftijd van 18 jaar preventief wordt verwijderd. Dit geldt dus vooral voor geïmpacteerde derde molaren met mesioangulatie of een horizontale angulatie.

Afb. 4. Panoramische röntgenopname van 17-jarige vrouw met klachtenvrije derde molaren. Gebitselementen 38 en 48 zijn partieel geïmpacteerd, waarbij onvoldoende ruimte aanwezig is voor een normale eruptie. Gezien de mesiale angulatie is het risico op het ontwikkelen van lokale pathologie hoog. Risicoprofiel voor complicaties is op dit moment gunstig: de radices zijn nog niet afgevormd en daarmee is het risico op schade aan de n. alveolaris inferior laag. Tevens is het risico op inflammatoire complicaties op deze leeftijd lager dan gemiddeld en is het herstel van het parodontium goed. Bij deze patiënt zijn alle derde molaren verwijderd met een ongecompliceerd beloop.

Het is de taak van tandartsen tijdig onderzoek te verrichten naar de aanwezigheid en angulatie van de derde molaar. Hiervoor is beeldvormend onderzoek onmisbaar. Indien men enkel vaart op klinisch onderzoek, dan wordt de diagnose van een geïmpacteerde derde molaar veelal te laat gesteld, waarbij bijvoorbeeld reeds sprake is van permanent parodontale aanhechtingsverlies van de aangrenzende tweede molaar (casus 1) of inmiddels sprake is van een verhoogd risicoprofiel op inflammatoire complicaties en zenuwschade (casus 2).

In de nieuwe praktijkrichtlijn wordt dan ook aanbevolen bij het periodiek mondonderzoek rond de leeftijd van 17 jaar een röntgenopname te vervaardigen om de positie en de angulatie van de derde molaar in de onderkaak vast te stellen en een inschatting te maken van het eruptiepatroon. Hiervoor is in de regel een verlengde bitewing-röntgenopname of intraorale röntgenopname voldoende. Indien een partieel geïmpacteerde kroon met mesiale of horizontale angulatie wordt waargenomen en een normale eruptie niet wordt verwacht, dan bestaat er een indicatie voor profylactische verwijdering, het liefst voor de leeftijd van 18 jaar, daar de wortelafvorming dan nog niet is voltooid. Het wordt ontraden om de indicatie enkel op basis van postorthodontische panoramische röntgenopnamen te stellen, omdat op een leeftijd van rond de 14 jaar het eruptiepatroon niet betrouwbaar is te beoordelen (Do Carmo Bastos et al, 2016). De angulatie van de kroon kan namelijk na begin van de vorming van de radices veranderen. Indien ervoor gekozen zou worden deze beoordeling op 14-jarige leeftijd uit te voeren, dan zou dit kunnen leiden tot een significante ongewenste toename van profylactische verwijdering van derde molaren.

Wanneer op basis van een intraorale of een bitewing-röntgenopname een indicatie bestaat voor verwijdering van een derde molaar, is aanvullend onderzoek in de vorm van een panoramische röntgenopname aangewezen om een adequate inschatting te kunnen maken van de positie van de derde molaar en de relatie met omringende structuren. Uit doelmatigheidsoverwegingen is dit voorbehouden aan de tandarts of mka-chirurg die vervolgens de derde molaar gaat verwijderen.

Er is een zeer beperkte plaats voor toepassing van CBCT in de diagnostiek van derde molaren (intermezzo 1). Uit meerdere gerandomiseerde onderzoeken blijkt namelijk dat wanneer de derde molaar volledig wordt verwijderd, een CBCT niet leidt tot een daling van aantal zenuwschades in vergelijking met een panoramische röntgenopname (Ghaeminia et al, 2015). Een CBCT heeft echter wel een hogere accuratesse en betrouwbaarheid, waarmee de indicatie voor een coronectomie (partiële verwijdering) beter gesteld kan worden. Voor de strikte indicaties voor toepassing van CBCT en voor indicaties voor het uitvoeren van een coronectomie wordt verwezen naar de richtlijn (KIMO, 2020).

 
Intermezzo 1. Beeldvorming volgens de praktijkrichtijn ‘Derde molaar’
De tandarts maakt rond het bereiken van de 17-jarige leeftijd een intraorale röntgenopname (periapicaal of bitewing) voor het beoordelen van de aanwezigheid, positie en angulatie van derde molaren in de onderkaak. Een panoramische röntgenopname wordt alleen gemaakt door de tandarts of mka-chirurg die de derde molaar gaat verwijderen. Indien op de panoramische röntgenopname tekenen zijn van een verhoogd risico op schade van de nervus alveolaris inferior, kan de behandelaar die de molaar gaat verwijderen overwegen om een aanvullende CBCT-scan te vervaardigen. Dit geldt voor een volledige overlap van de radices van de derde molaar met de canalis mandibularis, of overlap in combinatie met 1 of meer van de onderstaande tekenen op de panoramische röntgenopname:
• donkere radices ter plaatse van de overlap;
• onderbreking van de radiopake lijn van de canalis mandibularis;
• deviatie van de canalis mandibularis.
Als is besloten om aanvullend een CBCT te maken, dienen de volgende tekenen te worden gebruikt om te bepalen of een coronectomie geïndiceerd is bij volledige overlap van de radices van de derde molaar met de canalis mandibularis in combinatie met:
• een linguale positie van de canalis mandibularis ten opzichte van de radices met afplatting van de canalis mandibularis;
• afplatting van de canalis mandibularis in het contactoppervlak met de radices;
• interradiculaire positie van de canalis mandibularis met omvatting canalis door de radices.

Zie kader Praktijkrichtlijn ‘Derde molaar’ voor verwijzing naar de volledige richtlijn.

Conclusie

Verwijdering van klachtenvrije derde molaren zonder tekenen van pathologie dient enkel plaats te vinden indien sprake is van een hoog risico op pathologie aan de derde molaar of aangrenzende tweede molaar. In geval van geïmpacteerde derde molaren met mesiale of horizontale angulatie en partieel doorgebroken derde molaren is het risico dermate hoog, dat preventieve verwijdering wordt geadviseerd. De verwijdering van deze derde molaren dient bij voorkeur te geschieden op een moment dat de patiënt een laag risico heeft op complicaties. Het advies luidt dan ook om bij 17-jarige patiënten de aanwezigheid, de positie en de angulatie van derde molaren in de onderkaak te beoordelen. Een intraorale röntgenopname (periapicaal of bitewing) is hiervoor als eerste screening de aanbevolen methode.

Literatuur

  • do Carmo Bastos A, de Oliveira JB, Mello KF, et al. The ability of orthodontists and oral/maxillofacial surgeons to predict eruption of lower third molar. Prog Orthod 2016; 17: 21.
  • Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM, Dodson TB. Age as a risk factor for third molar surgery complications. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1685-1692.
  • Ghaeminia H, Gerlach NL, Hoppenreijs TJ et al. Clinical relevance of cone beam computed tomography in mandibular third molar removal: A multicentre, randomised, controlled trial. J Craniomaxillofac Surg 2015; 43: 2158-2167.
  • Ghaeminia H, Nienhuijs ME, Toedtling V, et al. Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic disease-free impacted wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev 2020; 5: CD003879.
  • Harradine NW, Pearson MH, Toth B. The effect of extraction of third molars on late lower incisor crowding: a randomized controlled trial. Br J Orthod 1998; 25: 117–122.
  • Kennis Instituut Mondzorg (KIMO). Klinische praktijkrichtlijn ‘Derde molaar’. Utrecht: KIMO, 2020.
  • Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S, Hugoson A, Thilander H. The influence of anatomical, pathophysiological and other factors on periodontal healing after impacted lower third molar surgery. A multiple regression analysis. J Clin Periodontol 1991; 18: 37-43. 
  • Liedholm R, Knutsson K, Lysell L, Rohlin M, Brickley M, Shepherd J. Third molar treatment outcome: a comparison of patients’ preferences in Sweden and Wales. Br Dent J 2005; 199: 287-291.
  • Liversidge HM, Marsden PH. Estimating age and the likelihood of having attained 18 years of age using mandibular third molars. Br Dent J 2010; 209: E13.
  • Nunn ME, Fish MD, Garcia RI, et al. Retained asymptomatic third molars and risk for second molar pathology. J Dent Res 2013; 92: 1095-1099.
  • Shin SM, Choi EJ, Moon SY. Prevalence of pathologies related to impacted mandibular third molars. Springerplus 2016; 5: 915.
  • Ventä I, Vehkalahti MM, Suominen AL. What kind of third molars are disease-free in a population aged 30 to 93 years? Clin Oral Investig 2019; 23: 1015-1022.

Dankwoord

De auteurs danken alle leden van de richtlijnontwikkelcommissie derde molaar (dr. Ir. J.J.A. de Beer, drs. M. Burger, drs. M. Galjart, Dr. J.K.M. Maertens, Drs. J.M. van der Sleen, Prof. dr. A. Vissink en Prof. dr. G.A. van der Weijden) voor hun inzet aan de totstandkoming van de klinische praktijkrichtlijn ‘Derde molaar’. Tevens worden het bestuur van de NVMKA en dr. T.G. Mettes bedankt voor de initiatie tot deze richtlijn. Ten slotte zijn de auteurs dank verschuldigd aan het KIMO, drs. M.K. Tuut, drs. R.N. Vermeulen, drs. L.G.G.M Tinsel en dr. W.E.R. Berkhout voor advies en aanpassing van enkele aanbevelingen.

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • H. Ghaeminia, R. Hover, T.J.M. Hoppenreijs
  • Uit de afdeling Mondziekten-, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Rijnstate Ziekenhuis Arnhem
  • Datum van acceptatie: 26 mei 2020
  • Adres: dr. H. Ghaeminia, Wagnerlaan 55, 6815 AD Arnhem
  • hos.ghaeminia@gmail.com

Reacties

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog