Geaccrediteerde nascholing
Geaccrediteerde nascholing
A 15-year-old boy was referred to an Oral and Maxillofacial Surgery department because of a persistent tooth 85 and a malposition of tooth 45. Following additional examination, it was concluded that the root formation of tooth 45 was already completed. Furthermore, it was horizontally impacted against the inferior border of the mandible. The decision was made to extract tooth 85 and to autotransplant tooth 45. Post-operatively, tooth 45 was fixed to the orthodontic equipment already in place and later treated endodontically. The success rate of this kind of autotransplantation of teeth with already closed apices (94%) is comparable in the literature to the success rate of autotransplantation of teeth with open apices (98%). Autotransplantation should be considered, especially in patients who are still growing and for whom dental implants do not (yet) offer a solution.
Leermoment
Het autotransplanteren van gebitselementen is decennia terug al beschreven. Destijds werd gepropageerd deze behandeling alleen uit te voeren bij gebitselementen met open apices met tweederde of driekwart van de definitieve radixlengte. Uit nieuwe inzichten blijkt dat een autotransplantatie ook mogelijk is bij afgevormde gesloten apices. Aandacht moet worden besteed aan het intact laten van het parodontale ligament. Na transplantatie is naast het (semi)flexibel fixeren van het gebitselement, een endodontische behandeling noodzakelijk. In deze casus wordt de succesvolle autotransplantatie van een diep geïmpacteerde, volgroeide tweede premolaar in de onderkaak beschreven.
Een 15-jarige jongen werd naar de afdeling mka-chirurgie verwezen naar aanleiding van een door zijn tandarts en orthodontist waargenomen malpositie van gebitselement 45 op de panoramische röntgenopname (afb. 1). De vraagstelling van de doorverwijzende tandarts luidde als volgt: “kan gebitselement 45 schadelijk zijn in de toekomst en is verwijdering geïndiceerd?”.
De patiënt had een blanco medische voorgeschiedenis, zonder medicatiegebruik. Hij gaf verder aan volstrekt klachtenvrij te zijn. Klinisch onderzoek toonde extraoraal geen afwijkingen. Bij intraoraal onderzoek werd een gesaneerde dentitie met vaste orthodontische apparatuur gezien. Er was sprake van een persisterend gebitselement 85, dat fraai gesitueerd was in de tandboog. Zowel gebitselement 45 als de 4 derde molaren waren klinisch niet waarneembaar in de mond. Ter aanvulling op de reeds aanwezige panoramische röntgenopname, werd een conebeamcomputertomogram (CBCT) vervaardigd (afb. 2). Door middel van deze CBCT werd het stadium van de radixontwikkeling en de exacte ligging van het gebitselement beoordeeld. Er was sprake van een mal-gepositioneerd en geïmpacteerd gebitselement 45 met een volledig afgevormde radix langs de onderrand van de angulus mandibulae en een persisterend gebitselement 85. Diverse behandelopties werden besproken met de patiënt, zijn moeder en de doorverwijzende tandarts. Deze waren:
Volgens de verwijzer was het laatste voorstel tevens het oorspronkelijke plan voorafgaand aan de start van de orthodontische behandeling. De patiënt en zijn moeder gaven de voorkeur aan het autotransplanteren van gebitselement 45. Na overleg met de eigen tandarts omtrent het plan van aanpak, te weten: de wijze van positioneren in de processus alveolaris inferior, de methode van fixeren, het moment van endodontsich behandelen en de wijze van vervolgens orthodontisch plaatsen op de optimale positie in de tandenrij, werd een afspraak gemaakt voor de behandeling.
De chirurgische behandeling vond onder lokale anesthesie plaats 2 weken na het eerste consult. Gestart werd met de chirurgische verwijdering van gebitselement 45, waarbij nadrukkelijk werd gelet op het intact laten van het parodontale ligament rond gebitselement 45. Hierna werd gebitselement 85 geëxtraheerd. Vervolgens werd de neo-alveole voor gebitselement 45 geprepareerd, met gebruik van oplopende Straumann™ implantaatboren (∅ 2,2 t/m ∅ 4,2 mm) (afb. 3), totdat gebitselement 45 er spanningsloos en anatomisch in kon worden getransplanteerd. Gebitselement 45 werd in minimale infrapositie geplaatst uit occlusie en articulatie (afb. 4). Tot slot werd gebitselement 45 met composiet aan de reeds aanwezige flexibele orthodontische draad aan de buccale zijde bevestigd (afb. 5). De procedure verliep ongecompliceerd en de patiënt werd vervolgens 1 en 4 maanden na de behandeling teruggezien ter klinische en radiologische controle. Tijdens de controles was er geen sprake van parodontale, radiculaire of apicale problematiek (afb. 6). Het verdere beloop verliep ongecompliceerd en de vaste apparatuur werd 9 maanden na de autotransplantatie verwijderd (afb. 7 t/m 8). De patiënt was helaas niet bereid om terug te komen voor een poliklinische controle 1 jaar na autotransplantatie. De verwijzer heeft laten weten dat gedurende 14 maanden na autotransplantatie geen complicaties waren opgetreden, er sprake was van een stabiele situatie en dat het goed ging met de patiënt.
a
bHet autotransplanteren van gebitselementen werd voor het eerst beschreven door Vidman in 1915 (Tsukiboshi, 1993). Andreasen beschreef het succesvol autotransplanteren van derde molaren in 1970 (Andreasen en Hjorting-Hansen, 1970). Het succesvol autotransplanteren van premolaren werd in 1990 door Andreasen en later door Czochrowska beschreven (Andreasen et al, 1990a; Czochrowska et al, 2002). De gedachte was dat autotranspplantaties moesten worden uitgevoerd bij gebitselementen met open apices met tweederde of driekwart van de definitieve lengte van de radices (Kristerson, 1985; Andreasen et al, 1990b). Tegenwoordig worden ook gebitselementen met gesloten apices geautotransplanteerd. De 2 technieken hebben vergelijkbare succespercentages: 94% kans op 5 tot 11 jaar ‘overleving’ van het getransplanteerde gebitselement met gesloten apices versus 98% kans bij open apices (Carels, 2004; Barendregt en Leunisse, 2015). Het donorelement dient na transplantatie (semi)flexibel te worden gefixeerd (Barendregt en Leunisse, 2015). De noodzaak voor een endodontische behandeling is in meerdere onderzoeken beschreven (Tsukiboshi, 2002; Barendregt en Leunisse, 2015). Gepropageerd wordt in die gevallen waarbij er geen endodontische behandeling voor transplantatie kan worden gerealiseerd, dit binnen 2 weken na transplantatie te verrichten (Barendregt en Leunisse, 2015). Het intact laten van het parodontale ligament is van essentieel belang om radixresorptie te voorkomen (Andreasen et al, 1990b; Tsukiboshi, 2002). Tegenwoordig worden moderne technieken toegepast tijdens autotransplantaties om schade aan het parodontale ligament zoveel mogelijk te voorkomen, waaronder 3D-printen van het te transplanteren donorelement dat functioneert als een chirurgische boormal voor het prepareren van de neo-alveole. Verder zorgt deze techniek van autotransplantatie voor een kortere extra-alveolaire periode, waardoor de kans op schade aan het donorelement wordt verkleind (Verweij et al, 2016).
Bij een persisterend gebitselement, waarbij er sprake is van agenesie van de blijvende opvolger, wordt tegenwoordig in het merendeel van de gevallen gekozen voor een implantologische oplossing. Een van de nadelen van deze optie bij jongeren, zoals ook in de gepresenteerde casus het geval is, is het feit dat gewacht moet worden met de definitieve oplossing tot de patiënt volledig is uitgegroeid. Dit kan wellicht duren tot hun achttiende en soms wel tot hun eenentwintigste levensjaar. Verder is er bij vroegtijdig verlies van het persisterende gebitselement kans op migratie en angulatie, waardoor mogelijk onvoldoende ruimte aanwezig is voor een implantaat en/of suprastructuur. Daarnaast kan bij vroegtijdig verlies de processus alveolaris inferior zowel in hoogte als breedte afnemen, waardoor de complexiteit van het implantologisch traject toeneemt, met als gevolg een suboptimaal esthetisch en/of functioneel resultaat. Bij onvolgroeide patiënten bij wie een mal-gepositioneerde opvolger aanwezig is, kan autotransplantatie een goede, vroege en definitieve oplossing zijn met een vergelijkbaar succespercentage (rond de 95%) als dat van een implantologische oplossing, ook al zijn de radices afgevormd. Rekening moet worden gehouden met het intact laten van het parodontale ligament. Verder is het noodzaak om het getransplanteerde gebitselement uit occlusie en articulatie (semi)flexibel te fixereren. Tot slot is het aan te bevelen om een endodontische behandeling uit te voeren binnen 2 weken na transplantatie, indien dit al niet voor de transplantatie mogelijk is.
Meer lezen? Log in of word abonnee
| Auteur(s) |
J.P.T.F. Ho
H.C.M. Donders M.W.K. Roeloffs J. de Lange |
|---|---|
| Rubriek | Casuïstiek |
| Publicatiedatum | 7 september 2018 |
| Editie | Ned Tijdschr Tandheelkd - Jaargang 125 - editie 9 - september 2018; 449-453 |
| DOI | https://doi.org/10.5177/ntvt.2018.09.17244 |
