Leermoment
Een zwelling van de wang direct ontstaan na een trauma kan worden veroorzaakt door herniatie van het vetweefsel van Bichat. Bij vroege presentatie kan het kenmerkende gele weefsel makkelijk worden herkend, indien de zwelling langer bestaat is niet direct duidelijk dat het hier om vetweefsel gaat. Door te vragen naar het traumamechanisme en op basis van het aspect van de zwelling direct na het trauma kan het vermoeden op een herniatie van vetweefsel rijzen en kan een tandarts een patiënt verwijzen naar een mond-, kaak- en aangezichtschirurg. Afhankelijk van hoe lang de herniatie aanwezig is zal gekozen worden voor reponatie of excisie van de zwelling.

Gegeven en anamnese

Een huisarts verwees een 3-jarig meisje naar de mond-, kaak- en aangezichts (mka-)chirurg vanwege een hinderlijke en pijnlijke zwelling in de mond. Ouders gaven aan dat hun dochter 2 weken geleden een voetbal hard tegen de rechterzijde van het gelaat had gekregen. Direct hierna was een gelige zwelling zichtbaar in het wangslijmvlies aan de rechterzijde. Deze was door de ouders gefotografeerd (afb. 1). Aanvankelijk had de patiënt weinig last van de zwelling maar in de loop van de volgende 2 weken kreeg ze toenemend last met kauwen.

Afb. 1. Intraorale situatie direct na trauma (foto gemaakt door ouders) met aan rechterzijde van de wang een laceratie van de mucosa met prolaps van het onderliggende vetweefsel.

Diagnostiek en behandeling

Bij presentatie op de polikliniek mka-chirurgie werden extraoraal geen afwijkingen gevonden. Intraoraal onderzoek toonde in het wangslijmvlies aan de rechterzijde een breed gesteelde roze zwelling van 2,0 x 1,0 x 1,0 cm (afb. 2). De zwelling leidde tot een verstoorde gebitsocclusie, de dentitie was verder intact en er werden geen overige mucosale afwijkingen gezien. De craniaal van de zwelling gelegen uitgang van de afvoergang van de glandula parotis liet heldere speekselafvloed zien. Op basis van de anamnese, het klinisch onderzoek en in het bijzonder aan de hand van de door de ouders genomen foto’s direct na het trauma werd in eerste instantie gedacht aan een traumatische herniatie van het buccale vetlichaam (intermezzo 1). Onder narcose werd excisie van de zwelling verricht en het wangslijmvlies werd primair gesloten (afb. 3 en 4). Het postoperatieve herstel was ongecompliceerd en het intraoraal onderzoek na 2 weken toonde een fraai genezen aspect van het wangslijmvlies (afb. 5). Het histopathologisch onderzoek liet een beeld zien passend bij secundaire granulatie van onderliggend fibrolipomateus weefsel.

Afb. 2. Overzicht van intraorale situatie bij eerste presentatie op de polikliniek mka-chirurgie met aan rechterzijde van de wang een gesteelde roze zwelling storend in de occlusie.

Intermezzeo 1. Herniatie
Herniatie betekent het ontstaan van een breuk. In de geneeskunde wordt deze term vooral gebruikt voor de beschrijving van een uitstulping van een orgaan of weefsel uit de lichaamsholte waar het normaal in ligt. De meest voorkomende hernia’s zijn een rughernia (hernia nuclei pulposi, een uitstulping van de tussenwervelschijf), een middenrifbreuk (hernia diafragmatica, uitstulping van de maag door het middenrif) en een liesbreuk (hernia inguinalis, uitstulping van het buikvlies in de liesstreek).

Afb. 3. Het onder narcose verwijderde weefsel (1,2 cm x 1,0 cm x 1,0 cm).

Afb. 4. Direct postoperatieve situatie na verwijdering van het weefsel.

Afb. 5. Situatie 2 weken na verwijdering, ongecompliceerde genezing met slechts minimaal litteken.

Beschouwing

Intraorale herniatie van het buccale vetlichaam na trauma is een zeer weinig beschreven ziektebeeld. Een recent gepubliceerd systematisch literatuuronderzoek laat zien dat slechts 24 casussen in de literatuur zijn beschreven (Khadilkar et al, 2017). Er is weinig eenduidigheid in de terminologie van deze aandoening. Veelal worden ‘traumatische prolaps’, ‘avulsie’ of ‘herniatie van het buccale vetlichaam’ of ‘traumatisch pseudolipoom’ in de literatuur gebruikt.

Het buccale vetlichaam of corpus adiposum buccae bevindt zich in de wang tussen de musculus buccinator en de musculus masseter. Aan de posterieure zijde is het verbonden met het grotere vetlichaam dat een deel van de pterygomandibulaire en temporale ruimte inneemt (Tostevin en Ellis, 1995). Het vetlichaam bevindt zich net caudaal van de ductus Stenoni en wordt door de musculus buccinator, de fascie en de orale mucosa gescheiden van de mondholte (afb. 6). Vanwege de uitvoerige beschrijving en erkenning van de vettige opbouw van deze structuur door Bichat in 1801 wordt het ook wel het vetlichaam van Bichat genoemd (Bichat, 1801). De functie van het buccale vetlichaam is niet volledig bekend. Het is duidelijk dat bij neonaten en peuters het buccale vetlichaam veel beter ontwikkeld is dan op volwassen leeftijd. Dit dient waarschijnlijk ter ondersteuning van de spieren betrokken bij het zuigmechanisme (vooral de musculus buccinator) (Vuillemin et al, 1988). Daarnaast geeft het vetlichaam een (mogelijk beschermende?) opvulling van de wangen.

Afb. 6. Anatomisch overzicht met de ligging van het buccaal vetlichaam. (Illustrator: Serge Steenen)

In het genoemde systematisch literatuuronderzoek wordt aangegeven dat er onderscheid is tussen 4 verschillende vormen van posttraumatische zwellingen van vetweefsel (Khadilkar et al, 2017). Bij de eerste vorm is er sprake van ware traumatische herniatie van het buccale vetlichaam door een perforatie van de buccale mucosa, fascie en de musculus buccinator. Deze vorm treedt typisch op bij kinderen onder de 4 jaar bij wie er veelal sprake is van een val met een voorwerp in de mond. De zwelling ontstaat binnen enkele uren tot dagen na het trauma en kan progressie vertonen door zuigen. Wanneer een patiëntje snel na het trauma wordt gezien kan worden getracht het gehernieerde vetweefsel te reponeren en de spier en mucosa in lagen te sluiten. Indien de zwelling langer bestaat, is excisie van de zwelling aangewezen (Horie et al, 2001; Desai et al, 2005). Bij de tweede vorm is er sprake van herniatie van het buccale vet in de sinus maxillaris. Deze situatie treedt in het bijzonder op wanneer de posteriolaterale wand van de sinus maxillaris is gefractureerd. Bij de derde vorm is er sprake van een interne herniatie van het vetweefsel door een verzwakking van de parotidomasseterische fascie. Hierbij is er niet altijd sprake van voorafgaand trauma en is de mucosa intact. Het resultaat is een anterieure-inferieure verplaatsing van het vetweefsel waardoor zogenoemde chipmunk-wangen (in Nederlands ‘hamsterwangen’) ontstaan. Deze vorm treedt voornamelijk op bij vrouwen van middelbare leeftijd en wordt naast trauma geassocieerd met gebruik van het corticosteroïden, congenitaal of na chirurgische behandelingen in het gelaat. Bij de vierde vorm is er geen sprake herniatie maar van nieuwvorming van vetcellen (Serror et al, 2017). De (pseudo)lipomen van deze laatste vorm worden geïnduceerd door trauma’s en kunnen maanden tot jaren na het trauma ontstaan.

Discussie

Traumatische herniatie van het buccale vetlichaam treedt vooral op bij kinderen onder de 4 jaar. Dit komt enerzijds omdat op deze leeftijd het vetlichaam ruim ontwikkeld is en anderzijds omdat kinderen op deze leeftijd vaker vallen met voorwerpen in de mond. Een van buitenaf inwerkend trauma is zeldzaam als oorzaak voor herniatie van het buccale vetlichaam. Een tandarts zal een kind met een dergelijke zwelling in de mond in het algemeen doorverwijzen naar een mka-chirurg. Bij een vroege presentatie kan geprobeerd worden het gehernieerde weefsel te reponeren, indien de zwelling langer bestaat en er sprake is van epithelialisatie van het vetweefsel zal een excisie van het gehernieerde weefsel plaats moeten vinden.

Literatuur

• Bichat FMX. Anatomie générale, appliquee a la physiologie et a la medecine). Paris: Chez Brosson, Gabon et Cie, 1801. Cited by Scammon,1918.
• Desai RS, Vanaki SS, Puranik RS, Thanuja R. Traumatic herniation of buccal fat pad (traumatic pseudolipoma) in a 4-year-old boy: a case report. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 1033-1034.
• Horie N, Shimoyama T, Kaneko T, Ide F. Traumatic herniation of the buccal fat pad. Pediatr Dent 2001; 23: 249-252.
• Khadilkar AS, Goyal A, Gauba K. The enigma of “traumatic pseudolipoma” and “traumatic herniation of buccal fat pad”: A systematic review and new classification system of post-traumatic craniofacial fatty masses. J Oral Maxillofac Surg 2018; 76: 1267-1278.
• Tostevin PM, Ellis H. The buccal pad of fat: a review. Clin Anat 1995; 8: 403-406.
• Vuillemin T, Raveh J, Ramon Y. Reconstruction of the maxilla with bone grafts supported by the buccal fat pad. J Oral Maxillofac Surg 1988; 46:100-106.
• Serror K, Simon F, Schouman T, Charlotte F, Khonsari RH. Post-traumatic pseudolipoma of the chin: a case report and review of the literature on post-traumatic craniofacial fatty tumors. Oral Surg 2017; 10: 36-39.