× ABONNEREN

Een verrassende oorzaak van een halsfistel

Door op 03-07-2020
  • Gegeven en anamnese
  • Diagnostiek
  • Behandeling
  • Beschouwing
  • Literatuur
  • Reacties (0)

Samenvatting

Een 24-jarige vrouw presenteerde zich met trismus, waarbij ze haar mond nog maar 1 centimeter kon openen. Het bleek te gaan om een pericoronitis met linguale zwelling in de regio van gebitselement 38. Na verwijdering van gebitselement 38 verdween de trismus. Een week later ontstond echter een submandibulaire zwelling van waaruit zich een orocutane halsfistel ontwikkelde. Hieruit werd een hooispriet verwijderd, waarna de fistel genas. Terugredenerend is deze hooispriet na het eten van in hooi gegaard vlees onder het operculum van gebitselement 38 terechtgekomen, waarna de spriet zich een weg baande naar de hals.

 
Leermoment
Een halsfistel kan berusten op verschillende oorzaken. Soms is er sprake van een bijzondere oorzaak. Bij de beschreven patiënt betrof het een hooispriet.

Gegeven en anamnese

Een 24-jarige gezonde student werd op nieuwsjaardag 2019 wakker met forse keelpijn. Zij had het gevoel dat haar keel ‘dicht zat’ en dacht als eerste aan een keelontsteking. De dag erna ontstond een sterke trismus; de mondopening bedroeg nog maar 1 centimeter; alleen via een rietje kon de patiënt nog vloeibaar voedsel tot zich nemen. Er werd gedacht aan een ‘ontstoken verstandskies’ waarop de patiënt zich meldde bij haar huistandarts. Een panoramische röntgenopname werd gemaakt, waarop geen afwijkingen zichtbaar waren (afb. 1).

Afb. 1. Panoramische röntgenopname van patiënt vervaardigd bij de tandarts.

Diagnostiek

Bij intraoraal onderzoek bleek rondom het reeds volledig doorgebroken gebitselement 38 een pericoronitis met een zwelling linguaal van het gebitselement met een diameter van ongeveer 1 cm, die pijnlijk was bij aanraking (afb. 2). De tandarts beoordeelde dat er sprake was van een pericoronitis en dat gebitselement 38 pas verwijderd kon worden nadat de mondopening verbeterd was.

Afb. 2. Pericoronitis 38 met linguaal zichtbaar een purulent abces.

De patiënt werd verwezen naar een mka-chirurg die probeerde de trismus manueel verder te openen. Zij ondervond hierbij hevige pijn. De mka-chirurg stelde vast dat de meest waarschijnlijke diagnose pericoronitis zou zijn die de klachten rondom gebitselement 38 veroorzaakte en schreef een antibioticum voor (gedurende 5 dagen 3dd 500 mg amoxycilline). Na deze periode was de mondopening verbeterd waarop gebitselement 38 werd verwijderd.

Zeven dagen na de behandeling bemerkte de patiënt een forse submandibulaire zwelling links, die duidelijk zichtbaar was en pijnlijk bij aanraking. Ze belde haar tandarts, die aangaf dat dit zou kunnen passen bij het postoperatieve beloop van de verwijdering van de derde molaar in de onderkaak. Wel kon de patiënt inmiddels goed eten en slikken. Ook de mondopening was normaal.

Behandeling

In de derde week na verwijdering van de derde molaar bemerkte de patiënt in de mediaanlijn van de hals een ‘puistje’ (afb. 3a). Bij enige manipulatie voelde zij iets scherps, zag geringe pusafvloed en haalde er een hooispriet uit (afb. 3b). Ze realiseerde zich nu dat zij in hooi gegaard vlees had gegeten op oudjaarsavond (zie kader). Tijdens die maaltijd voelde ze iets in de keel prikken. Na verwijdering van de hooispriet verdween de fistel binnen 2 dagen.

Afb. 3a. Fisteluitgang met pusafvloed.

Afb. 3b. Hooispriet verkregen uit fistel.
 
In hooi gegaard vlees
Garen is ‘slow cooking’ gebaseerd op het gebruik van hooi als isolatiemateriaal. Het gebraden warme vlees wordt zo op temperatuur gehouden, waardoor het vlees gedurende 5-8 uur wordt gegaard. Vroeger werd klei als isolatiemateriaal gebruikt, later werd de ‘hooikist’ toegepast; een kist aan de binnenzijde bekleed met hooi, afgedekt met katoenen doeken.
Tegenwoordig bestaat nog de methode, waarbij hooi tussen twee katoenen doeken wordt gecomprimeerd. Dit geheel word rondom het gebakken vlees gevouwen, waarna het garingsproces kan starten. Hoewel deze gaar-methode nu minder frequent gebruikt wordt dan voorheen, staat in verscheidene restaurants ‘in hooi gegaard vlees’ nog steeds op het menu. In de westerse samenleving is dit concept opnieuw omarmd in onder andere Nederland en Frankrijk (www.hooimadam.nl).

Beschouwing

Trismus is het onvermogen om de mond volledig te openen en wordt in de volksmond ‘kaakklem’ genoemd (Van der Veen, 1986). Onder een normale mondopening wordt een afstand bedoeld variërend van 40-60 millimeter, gemeten tussen de incisale randen van het onder- en bovenfront. Wanneer de mondopening zodanig beperkt is dat het onmogelijk is om met je vingers een voorwerp of etensrest te verwijderen kan trismus tot levensbedreigende situaties leiden (Mezitis et al, 1984).

Hoewel er veel oorzaken voor trismus bestaan, zie tabel 1, is de meest voorkomende oorzaak infectie (Dhanrajani en Jonaidel, 2002). Tot de dentogene oorzaken behoren een zich uitbreidende periapicale ontsteking en pericoronitis, die zich kunnen uitbreiden tot een loge-abces in de infratemporale loge, retro-maxillaire loge, pterygo-mandibulaire loge, masseter loge of de submandibulaire loge (Vriezen, 1979; Baart et al, 1987; Dhanrajani en Jonaidel, 2002).

Tabel 1. Schema van oorzaken voor trismus.

In beschreven casus lijkt het waarschijnlijk dat de submandibulaire ontsteking is ontstaan na het binnendringen van een hooispriet in de pericoronaire weke delen van gebitselement 38. Hierna daalde de hooispriet af achterlangs de musculus mylohyoideus in de submandibulaire loge (afb. 4). Anamnestisch lijkt het dat de pericoronitis pas is ontstaan na het verdwijnen van de hooispriet onder het operculum. Wel is duidelijk dat met het verwijderen van de betreffende derde molaar de oorzaak niet werd weggenomen. De hooispriet bleef namelijk nog onontdekt in de weke delen achter. Uiteindelijk baande deze zich een eigen weg om vervolgens via een orocutane fistel in de hals het lichaam te verlaten (Guevara-Gutierrez et al, 2015).

Afb. 4. De vermoedelijke gang van de hooispriet. (Illustrator: Serge Steenen)

Literatuur

  • Baart JA, Greebe RB, Kerstens HC. Trismus als een symptoom Ned Tijdschr Geneeskd. 1987; 131: 147-151.
  • Dhanrajani PJ, Jonaidel O. Trismus: aetiology, differential diagnosis and treatment. Dent Update. 2002; 29: 88-92, 94.
  • Guevara-Gutiérrez E, Riera-Leal L, Gómez-Martínez M, Amezcua-Rosas G, Chávez-Vaca CL, Tlacuilo-Parra A. Odontogenic cutaneous fistulas: clinical and epidemiologic characteristics of 75 cases. Int J Dermatol 2015; 54: 50-55.
  • Mezitis M, Rallis G, Zacharides N. The normal range of mouth opening. J Oral Maxillofac Surg 1984; 47: 1028–1029.
  • Veen JA van der, Mays HE. De dikke wang. Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 1505-1508.
  • Vriezen ThC. Kaakontstekingen. Leiden: Stafleu & Tholen BV, 1979.

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • F Lậtaabi1, GJ Meijer1,2
  • Uit de afdelingen 1Tandheelkunde en 2Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Radboudumc in Nijmegen.
  • Datum van acceptatie: 23 maart 2020
  • Adres: prof. dr. G.J. Meijer, Radboudumc, Philips van Leydenlaan 25, 6525 EX Nijmegen
  • Gert.Meijer@radboudumc.nl

Reacties

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog