Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel:
- kent u de voor- en nadelen van het gebruik van CBCT-scans bij de endodontische behandeling;
- weet u in welke gevallen het gebruik van CBCT-scans bij een endodontische behandeling is gerechtvaardigd.

Conebeamcomputertomografie (CBCT)

Röntgenologisch onderzoek is onmisbaar bij endodontische diagnostiek en behandelplanning. Tot de komst van conebeamcomputertomografie was röntgenologisch onderzoek van odontogene en niet-odontogene aandoeningen van de gebitselementen en van de maxillofaciale structuren beperkt tot tweedimensionale intraorale en panoramische röntgenopnamen. Hoewel röntgenonderzoek een onmisbaar onderdeel van de endodontische diagnostiek is, kennen conventionele röntgenopnamen aanzienlijke beperkingen, waaronder compressie (samendrukking) van de complexe driedimensionale anatomische structuren in een tweedimensionaal ‘schaduwbeeld’, ‘image noise’ (beeldruis) door gesuperponeerde anatomische structuren en geometrische vertekening (Patel et al, 2011). Deze beperkingen kunnen een correcte diagnose en eventueel een effectieve behandeling van de pulpaholte en de wortelkanalen van een gecompromitteerd gebitselement belemmeren.

Nog maar 15 jaar geleden was het moeilijk voorstelbaar dat in relatief korte tijd en zonder een extreem grote stralingsdosis uiterst gedetailleerde driedimensionale reconstructies van kaken en van de gebitselementen zouden kunnen worden gemaakt. Door de komst van de CBCT-systemen is het nu echter mogelijk om kwalitatief ongeëvenaarde weergaves te produceren van complexe anatomische verhoudingen tussen gebitselementen en hun omgeving, en van hieraan gerelateerde aandoeningen (Scarfe et al, 2009).

Er is uiteenlopende CBCT-apparatuur voor tandheelkundig gebruik beschikbaar. De systemen verschillen van elkaar met betrekking tot het ontwerp van de detector en de scannings- en reconstructiecriteria (Hassan et al, 2012; Metska 2014b; Venskutonis et al, 2014).

Met betrekking tot de beeldkwaliteit kunnen de volgende factoren een rol spelen:

• factoren die gerelateerd zijn aan het CBCT-systeem, ­zoals het ontwerp van de detector van het CBCT-apparaat, het ‘field of view’ (FoV) ofwel de omvang van het af te beelden gebied, het protocol dat wordt gehanteerd ­tijdens het opnemen van de CBCT-scan zoals het aantal opnamen, de ‘tube voltage’ (kVp) en de ‘tube current’ (mA);
• factoren die gerelateerd zijn aan de software, het reconstructiealgoritme en de gebruikte filtering;
• patiëntgerelateerde factoren, zoals de positionering van de patiënt, de leeftijd, de hoeveelheid tandheelkundige restauraties en het vermogen van de patiënt om stil te staan.

Rechtvaardiging

ALARA is het acroniem voor ‘As Low As Reasonably Achievable’ (zo laag als redelijkerwijs haalbaar is). Evenals bij andere röntgenologische technieken zijn de principes van ALARA ook op de CBCT van toepassing (Berkhout, 2015). Dit wil zeggen dat, voordat een CBCT-scan wordt gemaakt, de voordelen en risico’s dienen te worden afgewogen. Een CBCT-scan is alleen geïndiceerd als de diagnostische meerwaarde ten opzichte van een conventioneel röntgenonderzoek duidelijk kan worden aangetoond en mogelijk tot een andere behandeling leidt dan op basis van de informatie zonder CBCT.

Men dient zich niet alleen af te vragen of door het vervaardigen van een CBCT-scan de prognose van een eventuele wortelkanaalbehandeling kan worden verbeterd, maar ook of en in welke mate daardoor het aantal periapicale of panoramische röntgenopnamen kan worden verminderd.

De gebruiker dient zich bewust te zijn van de aanzienlijke verschillen tussen de beschikbare CBCT-systemen. Er bestaat een aanmerkelijke variatie tussen de verschillende CBCT-apparatuur, zowel met betrekking tot de effectieve stralingsdosis als met betrekking tot de kwaliteit van het eindproduct (Ludlow en Ivanovic, 2008; SEDENTEXCT, 2012). Dit komt ook tot uiting in de voor de gebruiker beschikbare instellingsmogelijkheden van de CBCT-apparatuur. Waar bij het ene systeem het ‘field of view’ (FoV) bijvoorbeeld nauwkeurig (tot op gebitselementniveau) kan worden ingesteld, kan bij een ander systeem deze instellingskeuze aanzienlijk beperkter zijn (Ludlow en Ivanovic, 2008; Horner et al, 2009).

Bij de meeste endodontische toepassingen gaat de voorkeur uit naar ‘limited FoV CBCT’ of naar ‘focused FoV CBCT’, en niet naar ‘large volume CBCT’, omdat bij de eerste 2 opties de resolutie en eventueel de diagnostische accuraatheid kunnen worden verbeterd en de patiënt aan minder straling wordt blootgesteld. Dit betekent ook een tijdbesparing, omdat het te beoordelen opnamevolume kleiner is (American Association of Endodontists, 2011).

De röntgenopname met de laagst mogelijk stralingsdosis en met de meest volledige, accurate en betrouwbare informatie dient te worden gekozen, en het is daarom niet verantwoord om de periapicale röntgenopname nu direct te vervangen door een CBCT-scan. Wel dient men zich af te vragen of in de meeste gevallen het vervaardigen van een panoramische röntgenopname in plaats van een CBCT-scan nog steeds te rechtvaardigen is. Op het terrein van de endodontologie lijkt dit inmiddels nauwelijks nog mogelijk.

In tabel 1 is de effectieve stralingsdosis van de meest voorkomende tandheelkundige röntgenologische opnamen weergegeven. Het is lastig om een tweedimensionale ­methode met een driedimensionale te vergelijken, maar in de tabel zijn zo veel mogelijk vergelijkbare instellingen ­gebruikt.

Tabel 1. Gemiddelde effectieve dosis van de meest voorkomende tandheelkundige röntgenologische opnamen. Alle waarden zijn in μSv.

Diagnose en preoperatieve exploratie

Diagnose van parodontitis apicalis (detectie van ­periapicale laesies)

CBCT-scans zijn aanzienlijk accurater dan conventionele en digitale periapicale röntgenopnamen bij het detecteren van de periapicale laesies (Estrela et al, 2008; Bornstein et al, 2011). Bornstein et al (2011) hebben de accuraatheid van CBCT-scans vergeleken met die van periapicale röntgenopnamen bij het detecteren van (persisterende) periapicale laesies van endodontisch behandelde gebitselementen. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat 26% van de periapicale laesies die op CBCT-scans werden gedetecteerd, niet waarneembaar waren op de periapicale röntgenopnamen. Ook als er 2 opeenvolgende periapicale röntgenopnamen van hetzelfde gebitselement onder verschillende hoeken werden gemaakt, kwam de detectienauwkeurigheid van de periapicale röntgenopnamen niet in de buurt van die van de CBCT-scans (Soğur et al, 2012).

Rekening houdend met de stralingsdosis van CBCT ten opzichte van een digitale periapicale röntgenopname en omdat er nog onvoldoende bewijs is voor het mogelijk positieve effect van een nauwkeuriger detectie van periapicale laesies op de prognose van een wortelkanaalbehandeling, wordt het routinegebruik van CBCT hiervoor vooralsnog afgeraden. CBCT-onderzoek kan echter in specifieke gevallen meerwaarde hebben bij de screening van periapicale aandoeningen, namelijk wanneer conventionele tweedimensionale röntgendiagnostiek een negatieve uitslag geeft terwijl er positieve klinische symptomen aanwezig zijn (afb. 1) (SEDENTEXCT, 2012).

1a

1b

 

Exploratie van de anatomie van het wortelkanaalstelsel

Een onderzoek met behulp van CBCT naar de wortelkanaalmorfologie van onderincisieven bij een Chinese bevolkingsgroep toont aan dat in de onderzochte groep een grote prevalentie van 2 wortelkanalen bestaat (Han et al, 2014). CBCT is ook gebruikt om variaties in het aantal wortelkanalen en wortels van eerste en tweede bovenmolaren bij een Koreaanse bevolkingsgroep en de prevalentie van C-vormige wortelkanalen in tweede ondermolaren bij een Turkse bevolkingsgroep te onderzoeken (Kim et al, 2012; Helvacioglu-Yigit en Sinanoglu, 2013). Uit deze en ook andere onderzoeken blijkt dat CBCT nuttig kan zijn bij exploratie van wortelkanaalmorfologie. Een CBCT-onderzoek voorafgaand aan de endodontische behandeling van een gebitselement met een anatomische afwijking, zoals dens invaginatus, kan zeer nuttige informatie opleveren (Patel, 2010).

Rekening houdend met de stralingsdosis van CBCT ten opzichte van een digitale periapicale röntgenopname, wegens het gebrek aan overtuigend bewijs over de diagnostische accuraatheid van CBCT voor de exploratie van het wortelkanaalstelsel en omdat een behandelmicroscoop in sommige gevallen voldoende uitstelsel kan geven, wordt het routinegebruik van CBCT voor de exploratie van de anatomie van het wortelkanaalstelsel vooralsnog afgeraden. CBCT-onderzoek kan echter in specifieke gevallen meerwaarde hebben als conventionele tweedimensionale röntgendiagnostiek geen uitstelsel geeft (afb. 2, 3 en 4) (SEDENTEXCT, 2012).

2a

2b

3a

3b

4a

4b

Diagnose van interne of externe wortelresorptie

In een aantal ‘case reports’ zijn de functie en het nut aangetoond van CBCT-scans bij het detecteren van een (klein) resorptiedefect, om de precieze plaats van een defect te kunnen lokaliseren en om een onderscheid tussen externe en interne resorptie te kunnen maken (Scarfe et al, 2009; Celikten et al, 2014). Een CBCT-scan kan nuttige informatie over de verhoudingen tussen het resorptiedefect en de omliggende weefsels opleveren, bijvoorbeeld of een intern resorptiedefect zich tot aan het buitenoppervlak van de wortel uitstrekt en een wortelperforatie veroorzaakt heeft. Een interne resorptie in combinatie met een wortelperforatie maakt de wortelkanaalbehandeling van het desbetreffende gebitselement bijzonder moeilijk. Een preoperatieve verkenning van het type, de plaats en de omvang van het resorptiedefect kan een effectieve behandelplanning ondersteunen en dit kan in voorkomende gevallen een positieve invloed op de prognose hebben (afb. 5).

5a

5b

5c

Diagnose van wortelfracturen

De diagnose van een verticale wortelfractuur is vaak zeer problematisch. Aanwezigheid van één van de symptomen, zoals een solitaire diepe pocket of een balvormige radiculaire radiolucentie op een periapicale röntgenopname, betekent niet altijd dat er een verticale wortelfractuur aanwezig is. De enige manier om die met zekerheid te ­kunnen vaststellen is door een directe visualisatie van de fractuurlijn. Tweedimensionaal röntgenonderzoek biedt echter vaak geen duidelijkheid over de aanwezigheid van verticale wortelfracturen. Mits een verticale fractuurlijn zich niet op het linguale of palatinale oppervlak van de wortel bevindt, kan een kijkoperatie tot een diagnose ­leiden. Een kijkoperatie is echter zeer invasief.

Volgens een recente meta-analyse is de diagnostische accuraatheid van CBCT om verticale wortelfracturen bij niet-endodontisch behandelde gebitselementen te detecteren hoog (Long et al, 2014). De accuraatheid van CBCT daalt echter bij endodontisch behandelde gebitselementen (met een wortelkanaalvulling) wegens ‘scattering’ (Hassan et al, 2010; Long et al, 2014).

De mogelijkheden voor diagnose van wortelfracturen met behulp van CBCT-onderzoek zijn afhankelijk van ­zowel de instellingen van de CBCT-opname als de eigenschappen van het CBCT-apparaat. Een smal of middelgroot FoV wordt geadviseerd om de resolutie van de CBCT-scan te verbeteren, en tevens met het oog op de stralings­beschermingsdoeleinden (afb. 6 en 7) (Metska, 2014a).

7a

7b

7c

Diagnose van apicale cyste

Ook met betrekking tot de differentiële diagnose van granulomen en apicale cysten is het nut van CBCT verkend. Volgens Guo et al (2013) heeft CBCT een matige accuraatheid bij het differentiëren tussen een granuloom en een apicale cyste. Zij formuleren echter geen concrete criteria aan de hand waarvan met behulp van CBCT een apicale cyste zou kunnen worden gediagnosticeerd. Het is overigens zeer de vraag of een röntgenologisch onderzoek in combinatie met symptomen hoe dan ook voldoende kan zijn (en zinvol is) om met zekerheid een diagnose van een apicale cyste te stellen. Alleen histopathologisch onderzoek kan een ‘zekere’ diagnose van apicale cysten opleveren. Een diagnose enkel door middel van röntgenologische methoden is (nog) niet mogelijk. CBCT vormt hierop geen uitzondering.

Anderzijds kan de omvang (grootte) van een laesie voldoende reden zijn om een CBCT-opname te vervaardigen (afb. 8). Als de grenzen van een apicale laesie zich niet ­binnen het kader van de periapicale röntgenopname bevinden, is een CBCT-opname, rekening houdend met de beperkingen van een tweedimensionale röntgenopname, een juistere keuze dan een panoramische röntgenopname. Bij forse periradiculaire laesies is de kans op een cyste ­groter, en met het oog op een eventuele chirurgische behandeling zal een CBCT-opname de behandelaar van veel nuttige informatie kunnen voorzien. Door het driedimensionale karakter van CBCT kunnen de verhoudingen worden beoordeeld tussen de laesie en de omliggende anatomische structuren, zoals canalis mandibularis of maxillaire sinusholte (Bornstein et al, 2011; Venskutonis, 2014).

Het bepalen van de (preparatie)lengte van de wortelkanalen

Tweedimensionale digitale periapicale röntgenopnamen (lengtefoto’s) in combinatie met het gebruik van een elektronische lengtebepaler vormen momenteel de ‘routine methode’ om de preparatielengte van een wortelkanaal te bepalen. Een in vivo-onderzoek heeft de accuraatheid van CBCT om de preparatielengte van een wortelkanaal te bepalen vergeleken met die van elektronische lengtebepaling (Jeger et al, 2012). Daaruit blijkt dat de CBCT-methode even accuraat is als de elektronische lengtebepaling. Een ander onderzoek in situ heeft de accuraatheid van lengtebepaling door middel van CBCT vergeleken met de lengtefoto’s bij kadavers in een ‘referentietest’ (werkelijke directe lengtemeting op geëxtraheerde gebitselementen) (Metska et al, 2014b). Tussen de resultaten van beide methoden van lengtebepaling werd in het algemeen geen significant verschil gevonden. Wel was lengtemeting door middel van CBCT bij molaren significant preciezer dan lengtemeting met behulp van lengtefoto’s.

Er is onvoldoende grond om CBCT bij wortelkanaallengtebepaling als een routinemethode aan te bevelen, ook al gezien de veel hogere stralingsdosis van de CBCT ten opzichte van een periapicale röntgenopname. Wel kan, ­zoals beide genoemde onderzoeken ook aanbevelen, een bestaande CBCT-scan worden gebruikt om de lengte van de wortelkanalen te bepalen en zodoende het aantal van de tijdens een wortelkanaalbehandeling benodigde periapicale röntgenopnamen te verminderen.

Beperkingen van CBCT

Effectieve stralingsdosis

De effectieve stralingsdosis door het vervaardigen van een CBCT-scan is veel lager dan die door een gewone CT-scan, maar – vooral als er geen klein FoV wordt gebruikt – nog steeds veel hoger dan die van een tweedimensionale periapicale of panoramische röntgenopname. CBCT is daarom geen vervanging voor het conventionele röntgenonderzoek, maar aanvullend. Een CBCT-scan dient alleen te worden gemaakt als hij toegevoegde waarde heeft ten opzichte van conventionele röntgendiagnostiek, bijvoorbeeld als de prognose van een behandeling hierdoor kan worden verbeterd. Zoals bij elke diagnostische of behandelmethode dienen de voordelen groter te zijn dan de nadelen.

Kosten

Aan het maken en beoordelen van een CBCT-scan (reconstructie, analyse, en het maken van een verslag) zijn hogere kosten verbonden dan aan tweedimensionale röntgen­opnamen. Kost het maken en beoordelen van een panoramische röntgenopname bijvoorbeeld € 67,24, dan kost het maken en beoordelen van een CBCT-opname € 190,53 (maken € 134,49 en beoordelen 56,04) (NZa-beschikking tarieven, 2014).

‘Scattering’ en ‘beam hardening’

Een significant probleem dat de kwaliteit en mogelijk de diagnostische accuraatheid van het CBCT-beeld negatief kan beïnvloeden zijn de zogenoemde ‘scattering’ en ‘beam hardening’ die worden veroorzaakt door nabij gelegen hogedensiteitsstructuren (radio-opake structuren), zoals metalen restauraties, wortelkanaalstiften, wortelkanaalvullingen en bepaalde soorten implantaten. Valse lijnen die door ‘scattering’ kunnen ontstaan kunnen endodontische complicaties nabootsen of aanwezige complicaties camoufleren (Kamburoğlu et al, 2013; Venskutonis et al, 2014).

Bewegingsartefacten

Omdat het vervaardigen van een dentomaxillofaciale CBCT-opname relatief lange tijd (ongeveer 20 seconden) in beslag neemt, bestaat het risico dat de patiënt niet volledig stil blijft staan. Een geringe beweging van de patiënt kan het eindresultaat diagnostisch onbruikbaar maken. Dit is vooral een probleem bij kinderen, oudere individuen en personen met een neurologische aandoening zoals de ziekte van Parkinson (Nardi et al, 2014; Patel et al, 2015).

Ten slotte

CBCT vormt een zeer nuttige diagnostische aanvulling op conventioneel endodontisch röntgenonderzoek om de behandelplanning te kunnen verbeteren. Voordat een CBCT-onderzoek plaatsvindt, dienen de volgende aanbevelingen van de European Academy of Dental and Maxillofacial Radiologyen van de American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology and American Association of Endodontists op het terrein van stralingsbescherming in acht te worden genomen:

• Voorafgaand aan het CBCT-onderzoek dient een uitgebreid klinisch onderzoek plaats te vinden.
• De meerwaarde van een CBCT-onderzoek ten opzichte van conventioneel röntgenonderzoek moet op individuele basis (per patiënt) kunnen worden aangetoond, waarbij de baten de risico’s overstijgen.
• De CBCT-apparatuur moet een voldoende ruime volumekeuze bieden; gekozen moet worden voor het kleinste effectieve volume dat geëigend is voor de desbetreffende klinische situatie.
• Alle betrokkenen dienen op het terrein van CBCT voldoende theoretisch en praktisch getraind te zijn. (Horner et al, 2009; American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology and American Association of Endodontists, 2011).

Literatuur

• American Association of Endodontists, American Association of Maxillofacial Radiology. Use of cone-beam computed tomography in Endodontics: Joint position statement of the American Association of Endodontists and the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 111: 234-237.
• American Association of Endodontists. Colleagues for Excellence (Summer 2011). Cone-beam computed tomography in endodontics. http://www.aae.org/colleagues. Geraadpleegd 1 maart 2015.
• Berkhout WER. Het Het ALARA-principe. Achtergronden en toepassing in de praktijk. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: 263-270.
• Bornstein MM, Lauber R, Sendi P, Arx T von. Comparison of periapical radiography and limited cone-beam computed tomography in mandibular molars for analysis of anatomical landmarks before apical surgery. J Endod 2011; 37: 151-157.
• Celikten B, Uzuntas CF, Kurt H. Multiple idiopathic external and internal resorption: Case report with cone-beam computed tomography findings. Imaging Sci Dent 2014; 44: 315-320.
• Estrela C, Bueno MR, Leles CR, Azevedo B, Azevedo JR. Accuracy of cone-beam computed tomography and panoramic and periapical radiography for detection of apical periodontitis. J Endod 2008; 34: 273-279.
• Gijbels F, Jacobs R, Sanderink G, et al. A comparison of the effective dose from scanography with periapical radiography. Dentomaxillofac Radiol 2002; 31: 159-163.
• Guo J, Simon JH, Seghizadeh P, Soliman ON, Chapman T, Enciso R. Evaluation of the reliability and accuracy of using cone-beam computed tomography for diagnosing periapical cysts from granulomas. J Endod 2013; 39: 1485-1490.
• Han T, Ma Y, Yang L, Chen X, Zhang X, Wang Y. A Study of the root canal morphology of mandibular anterior teeth using cone-beam computed tomography in a chinese subpopulation. J Endod 2014; 40: 1309-1314.
• Hassan BA, Metska ME, Özok AR, Stelt P van der, Wesselink PR. Comparison of five cone-beam computed tomography systems for the detection of vertical root fractures. J Endod 2010; 36: 126-129.
• Hassan BA, Payam J, Juyanda B, Stelt P van der, Wesselink PR. Influence of scan setting selections on root canal visibility with cone-beam CT. Dentomaxillofac Radiol 2012; 41: 645-648.
• Helvacioglu-Yigit D, Sinanoglu A. Use of cone-beam computed tomography to evaluate C-shaped root canal systems in mandibular second molars in a Turkish subpopulation: a retrospective study. Int Endod J 2013; 46: 1032-1038.
• Horner K, Islam M, Flygare L, Tsiklakis K, Whaites E. Basic principles for use of dental cone-beam computed tomography: consensus guidelines of the European Academy of Dental and Maxillofacial Radiology. Dentomaxillofac Radiol 2009; 38: 187-195.
• Jeger FB, Janner SF, Bornstein MM, Lussi A. Endodontic working length measurement with preexisting cone-beam computed tomography scanning: a prospective, controlled clinical study. J Endod 2012; 38: 884-888.
• Kamburoğlu K, Kolsuz E, Murat S, Eren H, Yüksel S, Paksoy CS. Assessment of buccal marginal alveolar peri-implant and periodontal defects using a cone-beam CT system with and without the application of metal artefact reduction mode. Dentomaxillofac Radiol 2013; 42: 20130176.
• Kim Y, Lee S-J, Woo J. Morphology of maxillary first and second molars analyzed by cone-beam computed tomography in a Korean population: variations in the number of roots and canals and the incidence of fusion. J Endod 2012; 38: 1063-1068.
• Li G. Patient radiation dose and protection from cone-beam computed tomography. Imaging Sci Dent 2013; 43: 63-69.
• Long H, Zhou Y, Ye N, et al. Diagnostic accuracy of CBCT for tooth fractures: a meta-analysis. J Dent 2014; 42: 240-248.
• Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106: 106-114.
• Metska ME, Aartman IH, Wesselink PR, Özok AR. Detection of vertical root fractures in vivo in endodontically treated teeth by cone-beam computed tomography scans. J Endod 2012; 38: 1344-1347.
• Metska ME, Liem VM, Parsa A, Koolstra JH, Wesselink PR, Özok AR. Cone-beam computed tomographic scans in comparison with periapicale radiographs for root canal length measurement: an in vitro study. J Endod 2014a; 40: 1206-1209.
• Metska ME. Diagnosis and decision making in endodontics with the use of cone-beam computed tomography. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2014b. Academisch proefschrift.
• Nardi C, Borri C, Regini F, et al. Metal and motion artifacts by cone-beam computed tomography (CBCT) in dental and maxillofacial study. Radiol Med 2015; 120: 618-626.
• Okano T, Sur J. Radiation dose and protection in dentistry. Jpn Dent Sci Rev 2010; 46: 112-121.
• Patel S, Durack C, Abella F, Shemesh H, Roig M, Lemberg K. Cone-beam computed tomography in endodontics – a review. Int Endod J 2015; 48; 3-15.
• Patel S, Mannocci F, Shemesh H, Wu M-K, Wesselink PR, Lambrechts P. Radiographs and CBCT –time for a reassessment? Editorial. Int Endod J 2011; 44: 887-888.
• Patel S. The use of cone-beam computed tomography in the conservative management of dens invaginatus: a case report. Int Endod J 2010; 43: 707-713.
• Pauwels R, Beinsberger J, Collaert B, et al. Effective dose range for dental cone-beam computed tomography scanners. Eur J Radiol 2012; 81: 267-271.
• Scarfe WC, Levin MD, Gane D, Farman AG. Use of cone-beam computed tomography in endodontics. Int J Dent 2009; 2009: 634567.
• SEDENTEXCT (2012). European Commission, Radiation Protection No. 172: Cone-beam CT for dental and maxillofacial radiology. Evidence-based guidelines. A report prepared by the SEDENTEXCT project, 2011. www.sedentexct.eu. Geraadpleegd 1 februari 2015.
• Soğur E, Gröndahl HG, Baksı BG, Mert A. Does a combination of two radiographs increase accuracy in detecting acid-induced periapical lesions and does it approach the accuracy of cone-beam computed tomography scanning? J Endod 2012; 38: 131-136.
• Venskutonis T, Plotino G, Juodzbalys G, Mickevičiené L. The importance of cone-beam computed tomography in the management of endodontic problems: a review of the literature. J Endod 2014; 40: 1895-1901.