× ABONNEREN

Herkenning van wekedelen–opaciteiten op een panoramische röntgenopname: idiopathische calcificaties

  • Inleiding
  • Speekselstenen
  • Polycysteuze (dysgenetische) aandoening van de parotiden
  • Flebolieten
  • Laryngeale kraakbeen calcificaties
  • Literatuur
  • Reacties (0)

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel bent u bekend met:
- de radiologische en klinische kenmerken van idiopatische calcificaties en hoe deze te herkennen op panoramische röntgenopnamen;
- de mogelijke noodzaak van aanvullende beeldvorming;
- de indicaties voor mogelijke behandelingen.

Inleiding

Regelmatig worden op een panoramische röntgenopname opake structuren gezien waarbij het van belang is om vast te stellen of de structuur in het bot of in de weke delen is gelegen of in beide. Vanwege de diversiteit is het duiden van een wekedelenopaciteit op een panoramische röntgenopname vaak lastig. Wekedelenopaciteiten worden onderverdeeld in heterotopische calcificaties, heterotopische ossificaties en corpora aliena (tab. 1). De differentiële diagnose van dergelijke opaciteiten omvat vaak voorkomende maar ook zeldzamere afwijkingen (tab. 2).


Tabel 1. Indeling van radiologische opaciteiten in de weke delen.

Tabel 2. Differentiële diagnose van wekedelenopaciteiten zoals deze op een panoramische röntgenopname kunnen worden waargenomen.

In het eerste artikel over de herkenning van wekedelenopaciteiten op een panoramische röntgenopname, gepubliceerd in de februari-editie, stonden de dystrofische calcificaties centraal (Van der Meij et al, 2019). In dit tweede artikel zullen de idiopathische calcificaties worden besproken (afb. 1). Metastatische verkalkingen in de weke delen van het hoofd-halsgebied zijn uitermate zeldzaam en worden daarom niet besproken. In het derde artikel komen de heterotopische ossificaties en corpora aliena aan bod.


Afb. 1. Idiopatische calcificaties zoals deze op een panoramische röntgenopname kunnen worden waargenomen. (illustrator: Serge Steenen)

Bij idiopathische verkalkingen slaan calciumzouten neer in gezond weefsel zonder dat daarvoor een oorzaak wordt gevonden. Calcium- en fosfaatspiegels in het bloed zijn hierbij normaal.

Speekselstenen

Speekselstenen zijn calcificaties die zich vooral ontwikkelen in het ductale systeem van de speekselklier en minder vaak in de speekselklier zelf. Een speekselsteen ontstaat door depositie van kalkzouten rondom een nidus, een centrale kern, van débris. Dit débris bevat ingedikt slijm, bacteriën of afgestoten epitheelcellen. De oorzaak van speekselsteenvorming is onduidelijk. Wel is bekend dat chronische sialoadenitis steenvorming kan bevorderen. Speekselsteenvorming wordt niet veroorzaakt door afwijkingen in de calcium- en fosfaathuishouding en er bestaat geen samenhang tussen het voorkomen van speekselstenen en steenvorming elders in het lichaam, zoals nierstenen en galstenen.

De meeste speekselstenen komen voor in het duc–tale systeem van de glandula submandibularis, minder vaak in het ductale systeem van de glandula parotidea. In beide klieren worden de stenen meestal aangetroffen in de hoofdductus, te weten de ductus Whartoni en ductus Stenoni, en minder vaak in de kleinere aftakkingen. Het vaker voorkomen van speekselstenen in de glandula submandibularis berust vermoedelijk op de hogere viscositeit van het speeksel vergeleken met die van het speeksel van de glandula parotidea en het kronkelige, opwaartse verloop van de langere ductus Whartoni. Speekselstenen worden soms gezien in de kleine speekselklieren, voornamelijk die van de bovenlip en de wangmucosa. Speekselsteenvorming komt vooral voor bij patiënten van middelbare leeftijd. De grootte van een speekselsteen kan variëren van enkele millimeters tot enkele centimeters (afb. 2).


Afb. 2. De grootte van een speekselsteen kan variëren van enkele millimeters
tot enkele centimeters.

Klinische aspecten

Speekselstenen kunnen recidiverende maaltijdgerelateerde zwelling en pijn van de speekselklierklier veroorzaken (mealtime syndrome). De ernst van de klachten varieert afhankelijk van de grootte en de lokalisatie van de steen, waardoor de mate van obstructie wordt bepaald. Soms treedt secundaire infectie op met evidente toename van de klachten. Lang niet altijd heeft een patiënt klachten en wordt de steen als toevalsbevinding op een röntgenopname van de kaak geconstateerd. De meeste speekselstenen in de ductus Whartoni kunnen bimanueel worden gepalpeerd. Stenen in de ductus Stenoni zijn meestal niet palpabel. Bij massage van de speekselklier wordt uit het ostium van de hoofdductus in de meeste gevallen een beperkte hoeveelheid troebel, vlokkerig speeksel verkregen dat duidt op een chronische ontsteking van de betrokken speekselklier. Speekselstenen in de kleine speekselklieren worden gekenmerkt door enige lokale zwelling en gevoeligheid van het kliertje.

Röntgenologisch beeld

Van oudsher werd bij de diagnostiek van speekselstenen gebruikgemaakt van conventionele röntgenopnamen (panoramische röntgenopname, occlusale röntgenopname en intraorale röntgenopname) (afb. 3 en 4). Door toepassen van conventionele röntgenopnamen wordt een derde van de speekselstenen in de glandula submandibularis en twee derde van de stenen in de glandula parotidea gemist. Overprojectie van benige structuren, zoals de ramus mandibulae, en de beperkte calcificatiegraad van sommige stenen zijn hiervan de oorzaak. De hoge sensitiviteit, de beperkte stralingsbelasting en de grote mate van toegankelijkheid maken conebeamcomputertomografie (CBCT) tegenwoordig tot onderzoek van eerste keuze bij klinische verdenking op een speekselsteen (afb. 5). Sommigen geven de voorkeur aan echografisch onderzoek als eerste onderzoek van keuze bij een obstructieve aandoening van een speekselklier. De belangrijkste voordelen van echografisch onderzoek zijn de eenvoud van het onderzoek, de beperkte kosten en de afwezigheid van stralingsbelasting voor de patiënt. Vergeleken met CBCT-onderzoek is echter sprake van een lagere sensitiviteit bij de diagnostiek bij verdenking op de aanwezigheid van speekselstenen. Stenen kleiner dan 2-3 mm kunnen door het ontbreken van een echografische slagschaduw nauwelijks in beeld worden gebracht.


Afb. 3. Panoramische röntgenopname waarop een tweetal opaciteiten voor de kaakhoek rechts worden gezien passend bij intraglandulair gelegen speekselstenen in de rechter glandula submandibularis.

Afb. 4. Occlusale röntgenopname; ter plaatse van het ostium van de rechter ductus Whartoni bevindt zich een klein speekselsteentje.
Afb. 5. CBCT-scan (axiale doorsnede); ter plaatse van de hilus van de rechter glandula submandibularis bevindt zich een klein speekselsteen. Op een conventionele röntgenopname zou deze gemist zijn.

Differentiële diagnose

Speekselstenen kunnen op conventionele röntgenopnamen lang niet altijd worden onderscheiden van andere afwijkingen die zich als opaciteit presenteren, zoals verkalkte lymfeklieren, tonsillolithen, een pilomatrixoma of flebolieten (Van der Meij et al, 2019).

Behandeling

Afhankelijk van de grootte van de speekselsteen en de lokalisatie in het ductale systeem kan de steen door middel van sialendoscopie, chirurgie of endoscopisch geassisteerde chirurgie worden verwijderd (Van der Meij et al, 2013; Kraaij et al, 2014). De keuze van een van de voornoemde technieken wordt bepaald door de grootte en de locatie van de steen in het ductale systeem. Chirurgische verwijdering van de speekselklier kan met behulp van deze minimaal invasieve technieken in de meeste gevallen worden voorkomen.

Polycysteuze (dysgenetische) aandoening van de parotiden

Polycysteuze (dysgenetische) aandoening van de parotiden berust vermoedelijk op een stoornis in de aanleg van het distale ductale systeem van de speekselklier. Hoewel de vermoedelijke diagnose op grond van klinische kenmerken wordt gesteld, wordt de definitieve diagnose op basis van histopathologisch onderzoek bevestigd. Hierbij worden talloze in het parenchym van de klier gelegen, in grootte wisselende cysten gezien die bekleed zijn met kubisch of cilindrisch epitheel. Het histopathologisch beeld doet denken aan een honingraat. De cysten zijn meestal niet groter dan enkele millimeters in doorsnede. In deze cysten worden vaak verkalkingen (microlithen) en kristallen (sferolithen) gezien.

Klinische aspecten

De aandoening komt nagenoeg alleen voor bij vrouwen en manifesteert zich meestal voor het eerst op jongvolwassen leeftijd (Eley et al, 2011). Patiënten presenteren zich met sinds meerdere jaren bestaande, pijnloze, in de loop van de tijd vaak in omvang wisselende, zwelling van beide parotiden (afb. 6a). Bij lichamelijk onderzoek wordt na massage van de speekselklier helder secreet verkregen uit het ostium van de ductus Stenoni.



Afb. 6a. Een patiënt met pijnloze, diffuse zwelling van beide parotiden.

Röntgenologisch beeld

Vanwege de slechts zeer beperkte omvang van de microlithen worden deze eigenlijk nooit terug gevonden op conventionele röntgenopnamen. Ook bij echografisch onderzoek zullen de microlithen vanwege het ontbreken van een slagschaduw niet in beeld kunnen worden gebracht. Op een (CB)CT-scan echter kunnen de microlithen worden afgebeeld als multipele, 1-2 mm grote, intraglandulair gelegen kalkspatten in beide parotiden (afb. 6b). Bij MRI-onderzoek worden de talloze cysteuze veranderingen gezien die het speekselklierparenchym veelal geheel verdrongen hebben (afb. 6c-d).



Afb. 6b. Op een CBCT-scan (coronale doorsnede) worden in beide parotiden, links meer uitgesproken dan rechts, multipele intraglandulair gelegen kalkspatten waargenomen.
c.

Afb. 6c en d. Op een aanvullende MRI-scan (coronale doorsnede) is te zien dat beide parotiden geheel zijn ingenomen door vele kleine cysten. (Illustrator: Serge Steenen)

Differentiële diagnose

De bij (CB)CT-onderzoek geconstateerde intraglandulair gelegen kalkspatten kunnen worden aangezien voor intraductaal gelegen speekselstenen. Indien bij aanvullende diagnostische sialendoscopie geen calcificaties in het duc–tale systeem worden aangetroffen zal het vermoeden op een polycysteuze (dysgenetische) aandoening van de parotiden worden versterkt. Het aantreffen van multipele cysten bij MRI-onderzoek zal dit vermoeden bevestigen.

Behandeling

Chirurgische behandeling is slechts geïndiceerd om cosmetische of functionele redenen en dient dan te bestaan uit een oppervlakkige of (sub)totale parotidectomie.

Flebolieten

Congenitale vasculaire malformaties ontstaan door gestoorde aanleg van bloedvaten nog voor de geboorte. In de loop van het leven groeit een vasculaire malformatie langzaam mee tijdens de lichamelijke ontwikkeling. Vasculaire malformaties worden ingedeeld naar het type bloedvat van waaruit de malformatie is ontstaan, te weten capillair, veneus, lymfatisch, arterieel of een combinatie van voornoemde vaatstructuren. Ten gevolge van een vertraagde veneuze doorstroming kunnen zich in de loop van de tijd in een vasculaire malformatie intravasculaire trombi ontwikkelen. Soms treedt vanuit de kern van een trombus langzaam mineralisatie op door de formatie van calciumcarbonaat-fluorohydroxyapatiet kristallen. Dergelijke gecalcificeerde structuren worden flebolieten genoemd en worden vooral gezien bij veneuze vasculaire malformaties (Eivazi et al, 2013).

Klinische aspecten

Veneuze vasculaire malformaties kunnen zich overal in het hoofd-halsgebied voordoen (Orhan et al, 2012). In de mond presenteert een veneuze vasculaire malformatie zich meestal als een vlakke of verheven, onregelmatige en niet scherp begrensde laesie van het slijmvlies met veelal dieprode of blauwrode kleur. De afwijking is makkelijk indrukbaar. Voorkeurslokalisaties zijn de lippen, de mondbodem, de tong en het wangslijmvlies (afb. 7 en 8a). Veneuze vasculaire malformaties van de hals presenteren zich veelal als een weke tot elastische zwelling van de hals. Deze zwelling kan snel in omvang toenemen bij oplopende veneuze druk (Valsalva manoeuvre). De eventuele aanwezigheid van een fleboliet kan op grond van het klinische beeld niet worden vastgesteld (Mandel en Perrino, 2010).


Afb. 7. Veneuze vasculaire malformatie van beperkte omvang.

Afb. 8a. Patiënt met een uitgebreide veneuze vasculaire malformatie.

Röntgenologisch beeld

Flebolieten presenteren zich op conventionele röntgenopnamen als scherp begrensde, ronde of ovale, opake structuren met een doorsnede van enkele millimeters tot ongeveer een centimeter. Deze kunnen zowel homogeen opaak van structuur zijn als ook opgebouwd uit min of meer concentrische ringen. Laatstgenoemde doet denken aan het beeld van een schietschijf. Indien een fleboliet in de richting van een bloedvat wordt getroffen is deze niet rond of ovaal maar heeft eerder een worstvormige verschijning (afb. 8b). MRI-onderzoek kan worden ingezet om de uitbreiding van de vasculaire malformatie vast te stellen.


Afb. 8b. Op een panoramische röntgenopname (b) zijn multipele flebolieten zichtbaar.

Differentiële diagnose

Op grond van het morfologisch aspect van de opaciteit zou, uiteraard afhankelijk van de lokalisatie, een speekselsteen overwogen kunnen worden. Dit geldt echter alleen voor de zojuist genoemde homogeen opake flebolieten. Zeker in geval van meerdere, verspreid voorkomende opake structuren zal niet snel aan een speekselsteen worden gedacht. In het algemeen zal bij een klinisch zichtbare veneuze vasculaire malformatie weinig twijfel bestaan over de interpretatie van de opaciteit en bestaat er derhalve weinig ruimte voor overige differentiële diagnostische overwegingen.

Behandeling

Behandeling van een fleboliet is niet goed mogelijk en ook niet noodzakelijk. Behandeling van een veneuze vasculaire malformatie is complex en wordt meestal uitgevoerd om cosmetische, soms om functionele redenen. Mocht behandeling gewenst zijn, dan komen hiervoor (cryo)chirurgie, sclerotherapie of laserbehandeling in aanmerking.

Laryngeale kraakbeen calcificaties

De larynx bestaat met uitzondering van de epiglottis en beide processi vocales uit hyalien kraakbeen. In de loop van het leven treedt enchondrale calcificatie en ossificatie van het laryngeale kraakbeenskelet op.

Klinische aspecten

Enchondrale calcificatie en ossificatie van het laryngeale kraakbeenskelet worden beschouwd als een normaal fysiologisch proces. De toevallige constatering hiervan op een röntgenopname heeft dan ook geen klinische consequenties.

Röntgenologisch beeld

Het cartilago triticea (triteceus = graankorrel) is onderdeel van het larynxskelet en bevindt zich bilateraal als een eivormig structuurtje in het ligamentum thyrohyoideum (afb. 9) (Ahmad et al, 2005). Het cartilago triticea en de cornu superius van het cartilago thyroidea kunnen - indien voldoende gecalcificeerd - soms (5-10%) op een panoramische röntgenopname of laterale röntgenschedelprofielopname worden waargenomen (afb. 10) (Aoun en Nasseh, 2018). Het homogeen opake structuurtje is rond tot ovaal van vorm met een gladde begrenzing waarbij rondom soms een corticale lijn wordt gezien. Het verkalkte cartilago triticea kan op een panoramische röntgenopname worden teruggevonden op een denkbeeldige rechte, soms licht gekromde, lijn tussen de cornu majus van het os hyoideum en de cornu superius van het cartilago thyroideum. Het bevindt zich mediaal en ter hoogte van de bovenrand van de vierde cervicale wervel.



Afb. 9. Anatomische tekening van lokalisatie van de cartilago triticea. (Illustrator: Serge Steenen)
a

b
Afb. 10. De cornu superius van het cartilago thyroidea is aan beide zijden verkalkt (a). Het cartilago triticea kan niet worden waargenomen. Ovale opaciteit caudaal van de cornu majus van het os hyoideum (b) passend bij een verkalkt cartilago triticea.

Differentiële diagnose

Geregeld wordt een verkalkt cartilago triticea op een panoramische röntgenopname onterecht aangezien voor verkalking van de arteria carotis (Carter, 2000; Kamikawa et al, 2006). Differentiatie is bij nauwkeurige beoordeling echter goed mogelijk op grond van de vorm, begrenzing en locatie van de opaciteit (Alqahtani et al, 2016). Verkalkingen van de arteria carotis van beperkte omvang zijn circulair en hebben een gladde begrenzing, terwijl uitgebreidere verkalkingen meer lineair van vorm zijn, deels radiolucent en deels radiopaak met een onregelmatige contour. Het verkalkte cartilago triticea daarentegen is onafhankelijk van de grootte rond tot ovaal, homogeen radiopaak met een gladde begrenzing. Verkalkingen van de carotis bevinden zich direct caudaal dan wel craniaal van de cornu majus van het os hyoideum en mediaal van de cervicale wervelkolom ter hoogte van de derde en vierde cervicale wervels in tegenstelling tot een verkalkt cartilago triticea welke gelokaliseerd is op de genoemde denkbeeldige lijn tussen de cornu majus van het os hyoideum en de cornu superius van het cartilago thyroideum (afb. 11).


Afb. 11. Lokalisatie van artherosclerose a.carotis en verklakt cartilago triticea zoals deze zich zouden tonen op een röntgenopname. (illustrator: Serge Steenen)

Behandeling

Calcificatie van het laryngeale kraakbeenskelet wordt beschouwd als een normaal fysiologisch proces waarvoor uiteraard geen behandeling is geïndiceerd.

Literatuur

  • Ahmad M, Madden R, Perez L. Triticeous cartilage: prevalence on panoramic radiographs and diagnostic criteria. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod 2005; 99: 225-230.
  • Alqahtani E, Marrero DE, Champion WL, Alawaji A, Kousoubris PD, Small JE. Triticeous cartilage CT imaging characteristics, prevalence, extent, and distribution of ossification. Otolaryngol Head Neck Surg 2016; 154:131-137.
  • Aoun G, Nasseh I. Calcified triticeous cartilage detected on digital panoramic radiographs in a sample of Lebanese population. J Clin Imaging Sci 2018; 8: 16.
  • Carter LC. Discrimination between calcified triticeous cartilage and calcified carotid atheroma on panoramic radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: 108-110.
  • Eivazi B, Fasunla AJ, Güldner C, Masberg P, Werner JA, Teymoortash A. Phleboliths from venous malformations of the head and neck. Phlebology 2013; 28:86-92.
  • Eley KA, Golding SJ, Chapel H, Watt-Smith SR. Polycystic parotid disease in a male child: report of a case and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69:1375-1379.
  • Kamikawa RS, Pereira MF, Fernandes A, Meurer MI. Study of the localization of radiopacities similar to calcified carotid atheroma by means of panoramic radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101:374-378.
  • Kraaij S, Brand hS, Karagozoglu KH, Forounzanfar T, Veerman ECI. Speekselstenen: etiologie, samenstelling en behandeling. Ned Tijdschr Tandheelkd 2014; 121: 559-564.
  • Mandel L, Perrino MA. Phleboliths and the vascular maxillofacial lesion. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68:1973-1976.
  • Meij EH van der m, Pijpe J, Ingen JM van, Visscher JGAM de. Sialendoscopie: endoscopische benadering van obstructieve speekselklieraandoeningen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013; 120: 452-457.
  • Meij EH van der, Berkhout WER, Sanderink GCH, Visscher JGAM de. Herkenning van wekedelenopaciteiten op een panoramische röntgenopname: dystrofische calcificaties. Ned Tijdschr Tandheelkd 2019; 126: 79-88.
  • Orhan K, Icen M, Aksoy S, Avsever H, Akcicek G. Large arteriovenous malformation of the oromaxillofacial region with multiple phleboliths. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012; 114:e147-158.

Lees verder

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • E.H. van der Meij1, W.E.R. Berkhout2, G.C.H. Sanderink2, J.G.A.M. de Visscher1,3
  • Uit 1de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Medisch Centrum Leeuwarden, 2de afdeling Tandheelkundige Radiologie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en 3de afdelingen Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie/ Orale Pathologie van het Vrije Universiteit Medisch Centrum/ACTA te Amsterdam
  • Datum van acceptatie: 8 februari 2019
  • Adres: dr. E.H. van der Meij, Medisch Centrum Leeuwarden, Postbus 888, 8901 BR Leeuwarden
  • erik.van.der.meij@znb.nl

Download bij dit artikel