Geaccrediteerde nascholing
Geaccrediteerde nascholing
Opacities not in the bone but in the orofacial soft tissue, are frequently seen on panoramic radiographs. The differential diagnosis of these opacities is diverse and concerns frequently occurring disorders but also rare ones. Due to the diversity of diagnoses, the clinical interpretation of a soft tissue opacity is often difficult. A distinction is made among heterotopic calcifications, heterotopic ossifications, and foreign bodies. Heterotopic calcifications are subdivided into 3 groups, i.e. dystrophic calcifications, idiopathic calcifications, and metastatic calcifications. In this article, stress is placed on the radiographic and clinical characteristics of
idiopathic calcifications and how they can be recognised on a panoramic radiograph. Besides this, attention will be paid to the need for possible additional imaging techniques and indications regarding treatment options. Idiopathic calcification results from deposition of calcium salts in healthy tissue without an apparent cause. Calcium and phosphate levels in the serum are normal in these cases.
Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel bent u bekend met:
- de radiologische en klinische kenmerken van idiopatische calcificaties en hoe deze te herkennen op panoramische röntgenopnamen;
- de mogelijke noodzaak van aanvullende beeldvorming;
- de indicaties voor mogelijke behandelingen.
Regelmatig worden op een panoramische röntgenopname opake structuren gezien waarbij het van belang is om vast te stellen of de structuur in het bot of in de weke delen is gelegen of in beide. Vanwege de diversiteit is het duiden van een wekedelenopaciteit op een panoramische röntgenopname vaak lastig. Wekedelenopaciteiten worden onderverdeeld in heterotopische calcificaties, heterotopische ossificaties en corpora aliena (tab. 1). De differentiële diagnose van dergelijke opaciteiten omvat vaak voorkomende maar ook zeldzamere afwijkingen (tab. 2).
In het eerste artikel over de herkenning van wekedelenopaciteiten op een panoramische röntgenopname, gepubliceerd in de februari-editie, stonden de dystrofische calcificaties centraal (Van der Meij et al, 2019). In dit tweede artikel zullen de idiopathische calcificaties worden besproken (afb. 1). Metastatische verkalkingen in de weke delen van het hoofd-halsgebied zijn uitermate zeldzaam en worden daarom niet besproken. In het derde artikel komen de heterotopische ossificaties en corpora aliena aan bod.
Bij idiopathische verkalkingen slaan calciumzouten neer in gezond weefsel zonder dat daarvoor een oorzaak wordt gevonden. Calcium- en fosfaatspiegels in het bloed zijn hierbij normaal.
Speekselstenen zijn calcificaties die zich vooral ontwikkelen in het ductale systeem van de speekselklier en minder vaak in de speekselklier zelf. Een speekselsteen ontstaat door depositie van kalkzouten rondom een nidus, een centrale kern, van débris. Dit débris bevat ingedikt slijm, bacteriën of afgestoten epitheelcellen. De oorzaak van speekselsteenvorming is onduidelijk. Wel is bekend dat chronische sialoadenitis steenvorming kan bevorderen. Speekselsteenvorming wordt niet veroorzaakt door afwijkingen in de calcium- en fosfaathuishouding en er bestaat geen samenhang tussen het voorkomen van speekselstenen en steenvorming elders in het lichaam, zoals nierstenen en galstenen.
De meeste speekselstenen komen voor in het duc–tale systeem van de glandula submandibularis, minder vaak in het ductale systeem van de glandula parotidea. In beide klieren worden de stenen meestal aangetroffen in de hoofdductus, te weten de ductus Whartoni en ductus Stenoni, en minder vaak in de kleinere aftakkingen. Het vaker voorkomen van speekselstenen in de glandula submandibularis berust vermoedelijk op de hogere viscositeit van het speeksel vergeleken met die van het speeksel van de glandula parotidea en het kronkelige, opwaartse verloop van de langere ductus Whartoni. Speekselstenen worden soms gezien in de kleine speekselklieren, voornamelijk die van de bovenlip en de wangmucosa. Speekselsteenvorming komt vooral voor bij patiënten van middelbare leeftijd. De grootte van een speekselsteen kan variëren van enkele millimeters tot enkele centimeters (afb. 2).
Speekselstenen kunnen recidiverende maaltijdgerelateerde zwelling en pijn van de speekselklierklier veroorzaken (mealtime syndrome). De ernst van de klachten varieert afhankelijk van de grootte en de lokalisatie van de steen, waardoor de mate van obstructie wordt bepaald. Soms treedt secundaire infectie op met evidente toename van de klachten. Lang niet altijd heeft een patiënt klachten en wordt de steen als toevalsbevinding op een röntgenopname van de kaak geconstateerd. De meeste speekselstenen in de ductus Whartoni kunnen bimanueel worden gepalpeerd. Stenen in de ductus Stenoni zijn meestal niet palpabel. Bij massage van de speekselklier wordt uit het ostium van de hoofdductus in de meeste gevallen een beperkte hoeveelheid troebel, vlokkerig speeksel verkregen dat duidt op een chronische ontsteking van de betrokken speekselklier. Speekselstenen in de kleine speekselklieren worden gekenmerkt door enige lokale zwelling en gevoeligheid van het kliertje.
Van oudsher werd bij de diagnostiek van speekselstenen gebruikgemaakt van conventionele röntgenopnamen (panoramische röntgenopname, occlusale röntgenopname en intraorale röntgenopname) (afb. 3 en 4). Door toepassen van conventionele röntgenopnamen wordt een derde van de speekselstenen in de glandula submandibularis en twee derde van de stenen in de glandula parotidea gemist. Overprojectie van benige structuren, zoals de ramus mandibulae, en de beperkte calcificatiegraad van sommige stenen zijn hiervan de oorzaak. De hoge sensitiviteit, de beperkte stralingsbelasting en de grote mate van toegankelijkheid maken conebeamcomputertomografie (CBCT) tegenwoordig tot onderzoek van eerste keuze bij klinische verdenking op een speekselsteen (afb. 5). Sommigen geven de voorkeur aan echografisch onderzoek als eerste onderzoek van keuze bij een obstructieve aandoening van een speekselklier. De belangrijkste voordelen van echografisch onderzoek zijn de eenvoud van het onderzoek, de beperkte kosten en de afwezigheid van stralingsbelasting voor de patiënt. Vergeleken met CBCT-onderzoek is echter sprake van een lagere sensitiviteit bij de diagnostiek bij verdenking op de aanwezigheid van speekselstenen. Stenen kleiner dan 2-3 mm kunnen door het ontbreken van een echografische slagschaduw nauwelijks in beeld worden gebracht.
Speekselstenen kunnen op conventionele röntgenopnamen lang niet altijd worden onderscheiden van andere afwijkingen die zich als opaciteit presenteren, zoals verkalkte lymfeklieren, tonsillolithen, een pilomatrixoma of flebolieten (Van der Meij et al, 2019).
Afhankelijk van de grootte van de speekselsteen en de lokalisatie in het ductale systeem kan de steen door middel van sialendoscopie, chirurgie of endoscopisch geassisteerde chirurgie worden verwijderd (Van der Meij et al, 2013; Kraaij et al, 2014). De keuze van een van de voornoemde technieken wordt bepaald door de grootte en de locatie van de steen in het ductale systeem. Chirurgische verwijdering van de speekselklier kan met behulp van deze minimaal invasieve technieken in de meeste gevallen worden voorkomen.
Polycysteuze (dysgenetische) aandoening van de parotiden berust vermoedelijk op een stoornis in de aanleg van het distale ductale systeem van de speekselklier. Hoewel de vermoedelijke diagnose op grond van klinische kenmerken wordt gesteld, wordt de definitieve diagnose op basis van histopathologisch onderzoek bevestigd. Hierbij worden talloze in het parenchym van de klier gelegen, in grootte wisselende cysten gezien die bekleed zijn met kubisch of cilindrisch epitheel. Het histopathologisch beeld doet denken aan een honingraat. De cysten zijn meestal niet groter dan enkele millimeters in doorsnede. In deze cysten worden vaak verkalkingen (microlithen) en kristallen (sferolithen) gezien.
De aandoening komt nagenoeg alleen voor bij vrouwen en manifesteert zich meestal voor het eerst op jongvolwassen leeftijd (Eley et al, 2011). Patiënten presenteren zich met sinds meerdere jaren bestaande, pijnloze, in de loop van de tijd vaak in omvang wisselende, zwelling van beide parotiden (afb. 6a). Bij lichamelijk onderzoek wordt na massage van de speekselklier helder secreet verkregen uit het ostium van de ductus Stenoni.
Vanwege de slechts zeer beperkte omvang van de microlithen worden deze eigenlijk nooit terug gevonden op conventionele röntgenopnamen. Ook bij echografisch onderzoek zullen de microlithen vanwege het ontbreken van een slagschaduw niet in beeld kunnen worden gebracht. Op een (CB)CT-scan echter kunnen de microlithen worden afgebeeld als multipele, 1-2 mm grote, intraglandulair gelegen kalkspatten in beide parotiden (afb. 6b). Bij MRI-onderzoek worden de talloze cysteuze veranderingen gezien die het speekselklierparenchym veelal geheel verdrongen hebben (afb. 6c-d).
c.
De bij (CB)CT-onderzoek geconstateerde intraglandulair gelegen kalkspatten kunnen worden aangezien voor intraductaal gelegen speekselstenen. Indien bij aanvullende diagnostische sialendoscopie geen calcificaties in het duc–tale systeem worden aangetroffen zal het vermoeden op een polycysteuze (dysgenetische) aandoening van de parotiden worden versterkt. Het aantreffen van multipele cysten bij MRI-onderzoek zal dit vermoeden bevestigen.
Chirurgische behandeling is slechts geïndiceerd om cosmetische of functionele redenen en dient dan te bestaan uit een oppervlakkige of (sub)totale parotidectomie.
Congenitale vasculaire malformaties ontstaan door gestoorde aanleg van bloedvaten nog voor de geboorte. In de loop van het leven groeit een vasculaire malformatie langzaam mee tijdens de lichamelijke ontwikkeling. Vasculaire malformaties worden ingedeeld naar het type bloedvat van waaruit de malformatie is ontstaan, te weten capillair, veneus, lymfatisch, arterieel of een combinatie van voornoemde vaatstructuren. Ten gevolge van een vertraagde veneuze doorstroming kunnen zich in de loop van de tijd in een vasculaire malformatie intravasculaire trombi ontwikkelen. Soms treedt vanuit de kern van een trombus langzaam mineralisatie op door de formatie van calciumcarbonaat-fluorohydroxyapatiet kristallen. Dergelijke gecalcificeerde structuren worden flebolieten genoemd en worden vooral gezien bij veneuze vasculaire malformaties (Eivazi et al, 2013).
Veneuze vasculaire malformaties kunnen zich overal in het hoofd-halsgebied voordoen (Orhan et al, 2012). In de mond presenteert een veneuze vasculaire malformatie zich meestal als een vlakke of verheven, onregelmatige en niet scherp begrensde laesie van het slijmvlies met veelal dieprode of blauwrode kleur. De afwijking is makkelijk indrukbaar. Voorkeurslokalisaties zijn de lippen, de mondbodem, de tong en het wangslijmvlies (afb. 7 en 8a). Veneuze vasculaire malformaties van de hals presenteren zich veelal als een weke tot elastische zwelling van de hals. Deze zwelling kan snel in omvang toenemen bij oplopende veneuze druk (Valsalva manoeuvre). De eventuele aanwezigheid van een fleboliet kan op grond van het klinische beeld niet worden vastgesteld (Mandel en Perrino, 2010).
Flebolieten presenteren zich op conventionele röntgenopnamen als scherp begrensde, ronde of ovale, opake structuren met een doorsnede van enkele millimeters tot ongeveer een centimeter. Deze kunnen zowel homogeen opaak van structuur zijn als ook opgebouwd uit min of meer concentrische ringen. Laatstgenoemde doet denken aan het beeld van een schietschijf. Indien een fleboliet in de richting van een bloedvat wordt getroffen is deze niet rond of ovaal maar heeft eerder een worstvormige verschijning (afb. 8b). MRI-onderzoek kan worden ingezet om de uitbreiding van de vasculaire malformatie vast te stellen.
Op grond van het morfologisch aspect van de opaciteit zou, uiteraard afhankelijk van de lokalisatie, een speekselsteen overwogen kunnen worden. Dit geldt echter alleen voor de zojuist genoemde homogeen opake flebolieten. Zeker in geval van meerdere, verspreid voorkomende opake structuren zal niet snel aan een speekselsteen worden gedacht. In het algemeen zal bij een klinisch zichtbare veneuze vasculaire malformatie weinig twijfel bestaan over de interpretatie van de opaciteit en bestaat er derhalve weinig ruimte voor overige differentiële diagnostische overwegingen.
Behandeling van een fleboliet is niet goed mogelijk en ook niet noodzakelijk. Behandeling van een veneuze vasculaire malformatie is complex en wordt meestal uitgevoerd om cosmetische, soms om functionele redenen. Mocht behandeling gewenst zijn, dan komen hiervoor (cryo)chirurgie, sclerotherapie of laserbehandeling in aanmerking.
De larynx bestaat met uitzondering van de epiglottis en beide processi vocales uit hyalien kraakbeen. In de loop van het leven treedt enchondrale calcificatie en ossificatie van het laryngeale kraakbeenskelet op.
Enchondrale calcificatie en ossificatie van het laryngeale kraakbeenskelet worden beschouwd als een normaal fysiologisch proces. De toevallige constatering hiervan op een röntgenopname heeft dan ook geen klinische consequenties.
Het cartilago triticea (triteceus = graankorrel) is onderdeel van het larynxskelet en bevindt zich bilateraal als een eivormig structuurtje in het ligamentum thyrohyoideum (afb. 9) (Ahmad et al, 2005). Het cartilago triticea en de cornu superius van het cartilago thyroidea kunnen - indien voldoende gecalcificeerd - soms (5-10%) op een panoramische röntgenopname of laterale röntgenschedelprofielopname worden waargenomen (afb. 10) (Aoun en Nasseh, 2018). Het homogeen opake structuurtje is rond tot ovaal van vorm met een gladde begrenzing waarbij rondom soms een corticale lijn wordt gezien. Het verkalkte cartilago triticea kan op een panoramische röntgenopname worden teruggevonden op een denkbeeldige rechte, soms licht gekromde, lijn tussen de cornu majus van het os hyoideum en de cornu superius van het cartilago thyroideum. Het bevindt zich mediaal en ter hoogte van de bovenrand van de vierde cervicale wervel.
a
bGeregeld wordt een verkalkt cartilago triticea op een panoramische röntgenopname onterecht aangezien voor verkalking van de arteria carotis (Carter, 2000; Kamikawa et al, 2006). Differentiatie is bij nauwkeurige beoordeling echter goed mogelijk op grond van de vorm, begrenzing en locatie van de opaciteit (Alqahtani et al, 2016). Verkalkingen van de arteria carotis van beperkte omvang zijn circulair en hebben een gladde begrenzing, terwijl uitgebreidere verkalkingen meer lineair van vorm zijn, deels radiolucent en deels radiopaak met een onregelmatige contour. Het verkalkte cartilago triticea daarentegen is onafhankelijk van de grootte rond tot ovaal, homogeen radiopaak met een gladde begrenzing. Verkalkingen van de carotis bevinden zich direct caudaal dan wel craniaal van de cornu majus van het os hyoideum en mediaal van de cervicale wervelkolom ter hoogte van de derde en vierde cervicale wervels in tegenstelling tot een verkalkt cartilago triticea welke gelokaliseerd is op de genoemde denkbeeldige lijn tussen de cornu majus van het os hyoideum en de cornu superius van het cartilago thyroideum (afb. 11).
Calcificatie van het laryngeale kraakbeenskelet wordt beschouwd als een normaal fysiologisch proces waarvoor uiteraard geen behandeling is geïndiceerd.
Meer lezen? Log in of word abonnee
| Auteur(s) |
E.H. van der Meij
W.E.R. Berkhout G.C.H. Sanderink J.G.A.M. de Visscher |
|---|---|
| Rubriek | Onderzoek en wetenschap |
| Publicatiedatum | 5 april 2019 |
| Editie | Ned Tijdschr Tandheelkd - Jaargang 126 - editie 04 - april 2019; 199-205 |
| DOI | https://doi.org/10.5177/ntvt.2019.04.19004 |
