× ABONNEREN

Herkenning van wekedelenopaciteiten op een panoramische röntgenopname: dystrofische calcificaties

  • Inleiding
  • Verkalkte lymfeklieren
  • Tonsillolithen
  • Rhinolithen en antrolithen
  • Calcinosis cutis
  • Atherosclerose
  • Arteriosclerose van Mönckeberg
  • Literatuur
  • Reacties (0)

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel kent u:
- de classificaties van opaciteiten in de weke delen;
- de radiologische en klinische kenmerken van dystrofische calcificaties.

Inleiding

Orthopantomografie is een veelvuldig gebruikte beeldvormende techniek in de tandheelkundige praktijk. Regelmatig worden op een panoramische röntgenopname opake structuren gezien waarbij het van belang is om vast te stellen of de structuur in het bot of in de weke delen is gelegen of in beide. Opake structuren die niet in het bot maar in de weke delen zijn gelegen komen waarschijnlijk minder vaak voor dan intraossale opake veranderingen. Vanwege de diversiteit is het duiden van een wekedelenopaciteit op een panoramische röntgenopname vaak lastig. Er wordt onderscheid gemaakt in heterotopische calcificaties, heterotopische ossificaties en corpora aliena (tab. 1). De differentiële diagnose van dergelijke opaciteiten is divers en omvat vaak voorkomende maar ook zeldzamere afwijkingen (tab. 2 en afb. 1). In 3 artikelen zullen de diverse voorkomende wekedelenopaciteiten worden besproken, waarbij de nadruk wordt gelegd op hoe ze kunnen worden herkend op een panoramische röntgenopname. Er wordt aandacht besteed aan de noodzaak tot aanvullende beeldvorming en de indicaties voor eventuele behandeling.

Tabel 1. Indeling van radiologische opaciteiten in de weke delen.

 

Tabel 2. Differentiële diagnose van wekedelenopaciteiten zoals deze op een panoramische röntgenopname kunnen worden waargenomen.

 

Afb. 1. Differentiële diagnose van wekedelenopaciteiten op een panoramische röntgenopname.

Calciumzouten, vooral calciumfosfaat, slaan normaal neer in het skelet. Wanneer calciumzouten op ongeorganiseerde wijze lokaal neerslaan in de weke delen wordt gesproken van heterotopische calcificatie. Heterotopische calcificaties worden onderverdeeld in 3 groepen, te weten dystrofische calcificatie, idiopathische calcificatie en metastatische calcificatie. Bij heterotopische ossificatie wordt lokaal op min of meer georganiseerde wijze extraskelettaal, dat wil zeggen buiten het skelet gelegen, bot gevormd in de weke delen. Heterotopisch bot kan opgebouwd zijn uit alleen corticaal bot, maar trabeculair bot en zelfs beenmerg kunnen aanwezig zijn. Tot slot kunnen corpora aliena die gelegen zijn in de weke delen zich op een panoramische röntgenopname presenteren als een opake afwijking.

In dit eerste artikel staan de dystrofische calcificaties centraal. In het tweede artikel zullen de idiopathische calcificaties worden besproken (Van der Meij et al, 2019a). Metastatische verkalkingen in de weke delen van het hoofd-halsgebied zijn uitermate zeldzaam en worden daarom niet besproken. In het derde artikel komen de heterotopische ossificaties en corpora aliena aan bod (Van der Meij et al, 2019b).

Bij dystrofische calcificatie slaan calciumzouten neer daar waar chronisch ontstoken of necrotisch weefsel aanwezig is. Calcium- en fosfaatspiegels in het bloed zijn hierbij normaal, echter lokaal is het enzym fosfatase verhoogd en is de zuurstofspanning laag.

Verkalkte lymfeklieren

Indien dystrofische calcificatie zich voordoet in een chronisch ontstoken lymfeklier betreft dit meestal een granulomateuze aandoening zoals tuberculose of niet-tuberculeuze mycobacteriële lymfadenitis (Keberle en Robinson, 2007). Dystrofisch verkalkte lymfeklieren komen heel zeldzaam ook voor bij sarcoïdose, kattenkrabziekte, reumatoïde artritis, systemische sclerose, schimmelinfecties en maligniteiten. In het laatste geval gaat het meestal om verkalkte lymfekliermetastasen van een schildkliermaligniteit. De gehele lymfeklier kan worden ingenomen door calciumzouten waarbij de architectuur van de lymfeklier verloren gaat. Verkalkte lymfeklieren komen voor in zowel de acute fase van een infectie als in de situatie waarin de infectie reeds is behandeld.

Klinische aspecten

Verkalkte lymfeklieren geven meestal geen klachten en worden in de meeste gevallen bij toeval waargenomen op een panoramische röntgenopname. De submandibulaire en hoog jugulaire lymfeklieren zijn het meest aangedaan. Minder vaak worden verkalkte lymfeklieren submentaal en pre-auriculair gezien. Verkalkte lymfeklieren kunnen worden gepalpeerd als harde, ronde soms ovale structuren. Bij tuberculose en niet-tuberculeuze mycobacteriële lymfadenitis kan de overliggende huid verlittekend zijn als gevolg van genezen huiddefecten na soms jarenlang bestaande recidiverende fisteling (afb. 2 en 3a).

Afb. 2. Verkalkte lymfeklier met defect van de overliggende verlittekende huid. De patiënt heeft in het verleden radiotherapie ondergaan vanwege tuberculose in de lymfeklieren van de hals.

Afb. 3a. Patiënt met verlittekende huid door een in het verleden doorgemaakte niet-tuberculeuze mycobacteriële lymfadenitis.

Röntgenologisch beeld

Verkalkte lymfeklieren worden vooral in de submandibulaire regio aangetroffen caudaal van de onderkaaksrand, nabij de kaakhoek of tussen de achterrand van de mandibula en de cervicale wervelkolom. Door overprojectie over de ramus mandibulae kan in eerste instantie worden gedacht aan mogelijk aanwezige intraossale pathologie. Een verkalkte lymfeklier presenteert zich als een scherp begrensde, veelal onregelmatige, gelobde opaciteit waarbij de vorm soms doet denken aan een bloemkool. Niet zelden worden meerdere van dergelijke opake structuren in het submandibulaire gebied gezien (afb. 3b). In dat geval is het duidelijk dat er sprake is van verkalkte lymfeklieren.

Afb. 3b. Op de panoramische röntgenopname zijn multipele scherp begrensde, gelobde opaciteiten ter plekke van de rechter kaakhoek en de onderkaaksrand links te zien, alsmede tussen de achterrand van de mandibula en de cervicale wervelkolom links.

Differentiële diagnose

Wanneer een solitaire verkalkte lymfeklier voorkomt caudaal van de onderkaaksrand en anterieur van de kaakhoek kan differentieel diagnostisch een speekselsteen in de hilus van de glandula submandibularis worden overwogen (afb. 4). Speekselstenen hebben echter meestal een minder onregelmatig oppervlak. Het afnemen van een anamnese met betrekking tot het voorkomen van maaltijdgerelateerde obstructieklachten van de glandula submandibularis en het beoordelen van de samenstelling van speeksel na massage van de speekselklier kunnen in een dergelijke situatie behulpzaam zijn bij het stellen van de juiste diagnose. Bij de aanwezigheid van een speekselsteen wordt vaak troebel, vlokkerig speeksel waargenomen. Definitief uitsluitsel kan worden verkregen door het vervaardigen van een cone­beamcomputertomogram (CBCT-scan).

Afb. 4. Verkalkte lymfeklier nabij de linker kaakhoek waarbij differentieel diagnostisch een speekselsteen in de glandula submandibularis kan worden overwogen.

Differentiatie tussen een verkalkte lymfeklier en een fleboliet kan soms lastig zijn. Een fleboliet is een gecalcificeerde structuur in een (meestal veneuze) vasculaire malformatie. Flebolieten zijn meestal kleiner dan een verkalkte lymfeklier, komen multipel voor en presenteren zich vaak met concentrische afwisselende radiopake en radiolucente ringen. Klinisch gezien is een dergelijke differentiatie meestal niet noodzakelijk omdat dit geen consequenties zal hebben voor het verdere beleid.

Behandeling

Verkalkte lymfeklieren behoeven in het algemeen geen behandeling of verdere diagnostiek.

Tonsillolithen

Tonsillolithen zijn gecalcificeerde structuren die ontstaan in vergrote tonsillaire crypten. Persisterend organisch débris in deze crypten, bestaande uit geïmpacteerd voedsel, epitheliale celresten en dode bacteriën, vormen een nidus (= kern van waaruit calcificatie op kan treden) waarin dystrofische calcificatie kan plaatsvinden.

Klinische aspecten

Meestal geven tonsillolithen geen klachten. Echter, grote tonsillolithen kunnen recidiverende en soms persisterende irritatie van de keel geven. Daarnaast ervaren patiënten soms pijn, dysfagie, een veranderde smaak, halitosis, oorpijn en het gevoel ergens tegen aan te slikken. Bij inspectie van de laterale orofarynx kunnen ronde, witgele structuren worden gezien in de crypten van de vaak vergrote keelamandelen (afb. 5). Bij palpatie met een instrument voelt de structuur hard aan. Tonsillolithen kunnen op alle leeftijden voorkomen maar worden vooral gezien vanaf het veertigste levensjaar.

Afb. 5. Vergrote tonsillen met in de verdiepte crypte van de linker tonsil een gele structuur passend bij een tonsillolith.

Röntgenologisch beeld

Op een panoramische röntgenopname kunnen in 10-15% van de gevallen tonsillolithen worden waargenomen. De detectiekans wordt vooral bepaald door de grootte van de tonsilsteen en het al dan niet multipel voorkomen. De detectiegraad op een CT-scan ligt ongeveer 3 maal hoger (30-40%) en neemt toe naarmate de dikte van de coupes afneemt.

Hoewel grote stenen zijn beschreven, zijn tomsillo– lithen meestal enkele millimeters groot. De vorm varieert van rond tot staafvormig en ze kunnen zowel enkel- als dubbelzijdig voorkomen.

Op een panoramische röntgenopname worden tonsillolithen meestal geprojecteerd over de ramus mandibulae daar waar zich het palatum molle projecteert of juist caudaal daarvan. Projectie dorsaal of caudaal van de ramus mandibulae, alsmede dorsocaudaal van de kaakhoek is eveneens mogelijk (afb. 6a) (Takahashi et al, 2017). De densiteit benadert in het algemeen die van de cortex van de mandibula. Op axiale doorsneden van een (CB)CT-scan bevinden tonsillolithen zich mediaal van de ramus mandibulae en lateraal van de orofaryngeale luchtfiguur (afb. 6b).

Afb. 6a. Panoramische röntgenopname met multipele, dubbelzijdig voorkomende opaciteiten geprojecteerd over de ramus mandibulae in de nabijheid van de orofaryngeale luchtfiguur passend bij tonsillolithen. Caudaal van de linker kaakhoek worden eveneens voor tonsillolithen verdachte structuren gezien.

Afb. 6b. Een axiale doorsnede van CBCTscan (b) waarop eveneens de structuren zijn te zien.

Differentiële diagnose

Indien op een panoramische röntgenopname tonsillolithen over de ramus mandibulae worden geprojecteerd kan differentieel diagnostisch intraossale pathologie, zoals idiopathische osteosclerose, worden overwogen. Uitsluitsel kan worden verkregen door vervaardiging van een (CB)CT-scan. Een opaciteit lateraal van de ramus mandibulae kan passen bij een speekselsteen uitgaande van de glandula parotidea (afb. 7) en in geval van een caudaal gelegen opake structuur een speekselsteen van de glandula submandibularis. Daarnaast bestaat de mogelijkheid dat het een calcificatie van het ligamentum stylohyoideum of cartilago triticea betreft.

Afb. 7a. Beeld passend bij tonsillolithen. Stenen in de parotis kunnen niet worden uitgesloten.

Afb. 7b. Een CT-scan (axiale doorsnede) van dezelfde patiënt toonde aan dat er sprake bleek van tonsillolithen.

Behandeling

Tonsillolithen behoeven in het algemeen geen behandeling. Bij grote tonsillolithen met de eerder genoemde klachten kan worden besloten de steen te verwijderen en in geval van multipele stenen een tonsillectomie te verrichten.

Rhinolithen en antrolithen

Rhinolithen en antrolithen ontstaan doordat calciumzouten, meestal calciumfosfaat en calciumcarbonaat, neerslaan rondom een nidus in de neusholte respectievelijk in een neusbijholte. In het laatste geval betreft het vrijwel altijd de sinus maxillaris. Slechts zelden komen antrolithen voor in de sinus frontalis en sinus ethmoidalis. Alhoewel de exacte pathogenese van een antroliet niet geheel bekend is, lijken de belangrijkste predisponerende factoren chronische ontsteking, beperkte drainage van de sinus en de aanwezigheid van een nidus te zijn. De nidus van een rhinoliet is vrijwel altijd van exogene origine. In verreweg de meeste gevallen betreft het een door een kind in de neus ingebracht corpus alienum (muntstuk, kraal, knoop, steen enzovoorts) zonder dat dit door de omgeving is opgemerkt. Als het vreemd lichaam lang aanwezig is dan kan rondom calcificatie optreden (Nass Duce et al, 2003). De nidus van een antroliet is in het algemeen van endogene origine. Hierbij kan gedacht worden aan dystrofische calcificatie rondom een kern van slijm, bloed of pus in een omgeving van ontstekingsweefsel. Een bekend voorbeeld is de niet-invasieve variant van aspergillose waarbij calcificatie van een aspergilloom (‘fungal ball’) in de sinus maxillaris kan optreden. Bij een therapieresistente sinusitis maxillaris met sluiering van de sinus maxillaris beiderzijds in de aanwezigheid van een antroliet dient de clinicus altijd een niet-invasieve aspergillose te overwegen (afb. 8). Soms heeft de nidus van een antroliet een exogene oorzaak zoals een in het antrum aanwezige wortelrest of doorgeperst endodontisch vulmateriaal.

Afb. 8a. Scherp begrensde opaciteit ter plekke van de rechter sinus maxillaris.

Afb. 8b. Op coronale doorsnede van een CBCT-scan (coronale doorsnede) is de scherp begrensde opaciteit in de rechter sinus maxillaris en diffuus gesluierde sinus maxillaris beiderzijds te zien, passend bij een aspergilloom (‘fungus ball’) ten gevolge van een niet-invasieve aspergillose.

Klinische aspecten

De aanwezigheid van een rhinoliet leidt veelal tot erosie van de nasale mucosa en hiermee gepaard gaande klachten zoals unilaterale neusobstructie, riekende neusafvloed en epistaxis. Rhinolithen kunnen op alle leeftijden voorkomen, maar worden vooral gezien bij kinderen en jongvolwassenen. Een rhinoliet bevindt zich meestal tussen de concha nasalis inferior en het neusseptum en kan met behulp van nasendoscopie in beeld worden gebracht (Orhan et al, 2006).

Antrolithen worden meestal gediagnosticeerd op volwassen leeftijd. Antrolithen van beperkte omvang geven geen klachten. Symptomen bij grotere antrolithen kunnen variëren van aangezichtspijn, neusobstructie, epistaxis, pussige of bloederige neusafvloed tot vieze smaak door een foetide ‘postnasal drip’ (Güneri et al, 2005).

Röntgenologisch beeld

Rhinolithen en antrolithen zijn scherp begrensde opake structuren. De vorm, grootte en radiopaciteit worden bepaald door de aard van de nidus. De aan de calcificatie grenzende mucosa is veelal verdikt. In het geval van een antroliet is niet zelden de aangedane sinus maxillaris volledig gesluierd. Sluiering van de sinus maxillaris beiderzijds moet doen denken aan de eerder genoemde niet-invasieve aspergillose.

Differentiële diagnose

Bij een op een panoramische röntgenopname waargenomen scherp begrensde radiopaciteit ter plekke van de sinus maxillaris kan differentieel diagnostisch een wortelrest (afb. 9), een al dan niet overtallig geretineerd gebitselement (afb. 10), complex odontoom of in het kaakbot aanwezige pathologie zoals een osteoom, ossificerend fibroom (afb. 11), buccale exostose of idiopathische osteosclerose, worden overwogen. Om differentiatie mogelijk te maken zal veelal een (CB)CT-scan worden vervaardigd.

Afb. 9a. Op panoramische röntgenopname is scherp begrensde opaciteit in de rechter sinus maxillaris in de regio van gebitselement 16 te zien.

 

Afb. 9b.Op de coronale doorsneden van een CBCT-scan bleek de opaciteit te berusten op een wortelrest in het antrum. De rechter kaakholte is gesluierd.

Afb. 10a. Opaciteit ter plekke van de linker sinus maxillaris van onbekende origine. De patiënt had geen klachten.

Afb. 10b.Op een coronale doorsnede van een CBCT-scan bleek de opaciteit te berusten op een persisterende melkmolaar.

Afb. 11a. Uitgebreide scherp begrensde opake afwijking ter plekke van de linker sinus maxillaris.

Afb. 11b. Op de axiale doorsnede van een CBCT-scan bleek de opake afwijking na verwijdering een ossificerend fibroom te zijn.

Behandeling

Met behulp van endonasale chirurgie of endoscopisch bijholtechirurgie kan de gecalcificeerde massa worden verwijderd.

Calcinosis cutis

Calcinosis cutis is de overkoepelende term voor aandoeningen waarbij kalkdeposities ontstaan in cutis en subcutis. Hierbij worden op grond van etiologie 5 vormen onderscheiden, te weten dystrofische, idiopathische, iatrogene en metastatische calcinosis cutis en calciphylaxis. Bij de dystrofische vorm zijn de serumspiegels van calcium en fosfaat niet verhoogd en slaan calciumzouten neer in ontstoken of beschadigde huid. Daarnaast worden dystrofische calcificaties van de huid gezien bij bindweefselaandoeningen zoals sclerodermie, systemische sclerose, het CREST-syndroom en bepaalde tumoren waarvan de bekendste het pilomatrixoma (calcificerend epithelioom van Malherbe) is (afb. 12). De overige vormen van calcinosis cutis (idiopathische, iatrogene en metastatische en calci–phylaxis) hebben voor de beeldvorming van het maxillofaciale gebied nagenoeg geen betekenis en zullen hier dan ook niet verder worden besproken.

Afb. 12a. Voor het linker oor gelegen pilomatrixoma (calcificerend epithelioom van Malherbe).

Afb. 12b. Histologisch beeld van pilomatrixoma: in ruim tweederde van de tumoren treedt calcificatie (donkerpaarse plekken) op (met dank aan patholoog dr. J. Nieken).

Klinische aspecten

Calcinosis cutis wordt gekenmerkt door hard aanvoelende in de huid gelegen plaques of noduli waarbij de overliggende huid bleek van kleur kan zijn. De kalkafzettingen bevinden zich meestal daar waar ontsteking of beschadiging van de huid heeft plaatsgevonden. Een bekend voorbeeld zijn de kalkafzettingen die kunnen optreden in het kader van de met acne vulgaris gepaard gaande recidiverende ontstekingen. Dergelijke kalkdeposities worden bij ongeveer de helft van patiënten met langdurig bestaande acne vulgaris op beeldvorming waargenomen.

Röntgenologisch beeld

Dystrofische verkalkingen van de huid kunnen soms op conventionele röntgenopnamen worden gezien als enkele of multipele millimeters grote opaciteiten (afb. 13). Exacte lokalisatie van deze verkalkingen wordt verkregen door vervaardiging van een (CB)CT-scan.

Afb. 13. Multipele kleine in de huid gelegen opaciteiten passend bij calcinosis cutis.

Differentiële diagnose

Indien calcinosis cutis op een conventionele röntgenopname wordt waargenomen zal de differentiële diagnose worden bepaald door de lokalisatie van de verkalking(en). Hierbij kan worden gedacht aan verkalkte lymfeklieren, tonsillolithen, speekselstenen en flebolieten. Voor dergelijke op een (CB)CT-scan geconstateerde in de huid aanwezige verkalkingen bestaat eigenlijk geen differentiële diagnose. Bij dystrofische verkalkingen in tumoren zoals deze bij het pilomatrixoma veelvuldig worden gezien, zullen op conventionele röntgenopnamen een verkalkte lymfeklier, speekselsteen, fleboliet en een osteoma cutis differentieel diagnostisch in aanmerking komen. Bij overprojectie over kaakbot van boven- of onderkaak kan er sprake zijn van intraossale afwijkingen. De uiteindelijke diagnose zal echter vooral worden bepaald door het klinisch beeld. Wanneer een (CB)CT-scan wordt vervaardigd, kan verwarring met een osteoma cutis optreden.

Behandeling

De indicatie tot behandeling wordt bepaald door de oorzaak van de calcinosis. Zo zullen dystrofische verkalkingen in het kader van ontsteking om cosmetische redenen soms chirurgisch verwijderd worden. Excisie van een verkalkte benigne tumor zoals het pilomatrixoma is vanwege het progressieve karakter altijd geïndiceerd.

Atherosclerose

Atherosclerose is het ziekteproces waarbij vooral de intima van grote en middelgrote arteriën is aangedaan. In de intima van deze arteriën ontwikkelen zich atherosclerotische plaques die secundair dystrofisch kunnen verkalken (Johansson et al, 2011).

Klinische aspecten

Door een acute ruptuur van een atherosclerotische plaque in een arteriewand ontstaat directe expositie van het rond de plaque aanwezige bindweefsel aan circulerende trombocyten. Door adhesie en aggregatie van trombocyten aan dit bindweefsel ontstaat op die plaats een trombus die een acute afsluiting van de arterie kan veroorzaken. Klinisch manifesteert zich dit, afhankelijk van de lokalisatie van de afsluiting en het verzorgingsgebied van de betreffende arterie, als een acuut myocardinfarct bij afsluiting van een coronair arterie, of als een herseninfarct bij acute afsluiting van de arteria carotis interna of een van zijn takken. Bij afsluiting van perifere beenarteriën ontstaat acute ischemie van het been.

Röntgenologisch beeld

Atherosclerose manifesteert zich meestal voor het eerst daar waar arteriën splitsen, in de hals bij de carotisbifurcatie (daar waar de arteria carotis communis splitst in de arteria carotis externa en arteria carotis interna). Pas als de atherosclerotische plaque calcificeert kan deze worden waargenomen op een panoramische röntgenopname (Johansson et al, 2015). Deze calcificaties kunnen worden herkend als multipele, scherp begrensde, verticaal gerangschikte radiopake veranderingen welke onregelmatig van vorm zijn. Dergelijke opaciteiten bevinden zich direct caudaal dan wel craniaal van de cornu majus van het os hyoideum en mediaal van de cervicale wervelkolom ter hoogte van de derde en vierde cervicale wervel (afb. 14).

Afb. 14. Panoramische röntgenopname met beiderzijds in de hals verkalkingen van de carotiden (pijlen nr. 1). Tevens ter plekke van de ramus mandibulae beiderzijds multipele opake afwijkingen passend bij tonsillolithen (pijlen nr. 2).

Differentiële diagnose

Op grond van de anatomische positie worden verkalkte atherosclerotische plaques veelal zonder veel problemen herkend op een panoramische röntgenopname (Garoff et al, 2014). Soms bestaat er verwarring met een verkalkt cartilago triticea als de verkalking zich aan de craniale zijde van de cornu majus van het os hyoideum bevindt. Een aanvullende (CB)CT-scan kan dan uitsluitsel geven (afb. 15).

Afb. 15. CT-scan (axiale doorsnede) waarop uitgebreide verkalkingen van de rechter carotis met ook beperkte verkalkingen aan de linker zijde zijn te zien.

Behandeling

Indien op een panoramische röntgenopname calcificaties van de arteria carotis worden waargenomen blijkt in 7-23% de arteria carotis voor meer dan 50% gestenoseerd. De patiënt heeft dan een significant verhoogd risico op het ontwikkelen van een cerebrovasculaire aandoening (CVA) (Friedlander et al, 2005, Garoff et al, 2015). Daarnaast worden risicofactoren voor het ontwikkelen van een CVA, zoals vooralsnog niet onderkende hypertensie en hyperlipidemie, vaak gezien bij de aanwezigheid van calcificaties van de arteria carotis op een panoramische röntgenopname (Almog et al, 2002). Of de aanwezigheid van dergelijke geconstateerde calcificaties ook een onafhankelijke risicofactor betreft voor het optreden van een CVA, is tot op heden niet duidelijk. In ieder geval wordt geadviseerd om naast de patiënt ook de huisarts over de röntgenologische bevindingen te informeren. Het wordt vervolgens aan de huisarts overgelaten, mede gelet de anamnese, aanwezige risicofactoren en de huisartsenstandaarden voor cerebrovasculaire aandoeningen, of verder onderzoek is geïndiceerd en of er een indicatie is voor vaatonderzoek, het eventueel voorschrijven van een antitromboticum of een chirurgische behandeling (Baart et al, 2008).

Arteriosclerose van Mönckeberg

Bij arteriosclerose van Mönckeberg (Mönckebergs mediale calcinosis) worden calcificaties aangetroffen in de tunica media van kleine en middelgrote arteriën van meestal de onderste extremiteiten. De tunica media bevat glad spierweefsel en elastische vezels. In tegenstelling tot atherosclerose blijft bij deze aandoening de tunica intima onaangetast en de diameter van het lumen van de arterie onveranderd. De arteriële stijfheid neemt door verlies aan elasticiteit echter wel toe. De aandoening wordt vooral gezien bij chronische nierinsufficiëntie en diabetes mellitus (Frazier et al, 2018).

Klinische aspecten

In eerste instantie verloopt de mediasclerose onopgemerkt, patiënten hebben geen klachten. In de loop van de tijd kan door verminderde perfusie van de aangedane vaten klinisch evident perifeer vaatlijden ontstaan.

Röntgenologisch beeld

Mediasclerose wordt bij röntgenologisch onderzoek gekenmerkt door een continue, diffuse, vaak over de hele wandomtrek verbreide densiteit. Hierdoor ontstaat röntgenologisch het beeld van een zogenaamde ‘tramrail’. Wanneer mediasclerose zich manifesteert in het hoofd-halsgebied betreft het vrijwel altijd de arteria facialis (Omami, 2017).

Differentiële diagnose

Het röntgenologisch beeld is dusdanig karakteristiek dat er eigenlijk geen differentiële diagnose bestaat.

Behandeling

Indien mediasclerose van de arteria facialis bij toeval wordt geconstateerd, wordt geadviseerd de patiënt te verwijzen voor verdere analyse met betrekking tot perifeer vaatlijden.

Literatuur

  • Almog DM, Horev T, Illig KA, Green RM, Carter LC. Correlating carotid artery stenosis detected by panoramic radiography with clinically relevant carotid artery stenosis determined by duplex ultrasound. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: 768-773.
  • Baart JA, Boeke AJP, Diermen van DE, Visser MC, et al. Een opaciteit in de hals op het orthopantomogram: wat te doen? Ned Tijdschr Tandheelkd 2008; 115: 150-152.
  • Frazier JJ, Casian R, Benson BW. Mönckeberg medial calcinosis of the infraorbital arteries: a first case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2018; 125: e31-e35.
  • Friedlander AH, Garrett NR, Chin EE, Baker JD. Ultrasonographic confirmation of carotid artery atheromas diagnosed via panoramic radiography. J Am Dent Assoc 2005; 136: 635-640.
  • Garoff M, Johansson E, Ahlqvist J, Arnerlöv C, Jäghagen EL, Wester P. Calcium quantity in carotid plaques: detection in panoramic radiographs and association with degree of stenosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015; 120: 269-274.
  • Garoff M, Johansson E, Ahlqvist J, Jäghagen EL, Arnerlöv C, Wester P. Detection of calcifications in panoramic radiographs in patients with carotis stenoses > 50%. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014; 117: 385-391.
  • Güneri P, Kaya A, Caliskan M. Antroliths: survey of the literature and report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99: 517-521.
  • Johansson E, Ahlqvist J, Garoff M, Jäghagen EL, Meimermondt A, Wester P. Carotid calcifications on panoramic radiographs: a 5-year follow-up study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol 2015; 120: 513-520.
  • Johansson EP, Ahlqvist J, Garoff M, Karp K, Jäghagen EL, Wester P. Ultrasound screening for asymptomatic carotid stenosis in subjects with calcifications in the area of the carotid arteries on panoramic radiographs: a cross-sectional study. BMC Cardiovasc Disord 2011; 11: 44.
  • Keberle M, Robinson S. Physiologic and pathologic calcifications and ossifications in the face and neck. Eur Radiol 2007; 17: 2103-2111.
  • Meij EH van der, Berkhout WER, Sanderink GCH, Visscher JGAM de. Herkenning van wekedelenopaciteiten op een panoramische röntgenopname: idiopathische calcificaties. Ned Tijdschr Tandheelkd 2019a; 126: in druk.
  • Meij EH van der, Berkhout WER, Sanderink GCH, Visscher JGAM de. Herkenning van wekedelenopaciteiten op een panoramische röntgenopname: heterotopische ossificaties en corpora aliena. Ned Tijdschr Tandheelkd 2019b; 126: in druk.
  • Nass Duce M, Talas DU, Ozer C, Yildiz A, Apaydin FD, Ozgür A. Antrolithiasis: a retrospective study. J Laryngol Otol 2003; 117: 637-640.
  • Omami G. Monckeberg arteriosclerose: a telltale sign. J Oral Maxillofac Surg 2017; 75: 2383-2384.
  • Orhan K, Kocyigit D, Kisnisci R, Paksoy CS. Rhinolithiasis: an uncommon entity of the nasal cavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: e28-e32.
  • Takahashi A, Sugawara C, Kudoh T, et al. Prevalence and imaging characteristics of palatine tonsilloliths evaluated on 2244 pairs of panoramic radiographs and CT images. Clin Oral Investig 2017; 21: 85-91.

Lees verder

U heeft geen rechten om het volledige artikel te bekijken of om te reageren.  

Auteursinformatie

  • E.H. van der Meij1, W.E.R. Berkhout2, G.C.H. Sanderink2, J.G.A.M. de Visscher1,3
  • Uit 1de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Medisch Centrum Leeuwarden, 2de afdeling Tandheelkundige Radiologie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam en 3de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie/Orale pathologie van het Vrije Universiteit Medisch Centrum/ACTA
  • Datum van acceptatie: 3 december 2018
  • Adres: dr. E.H. van der Meij, Medisch Centrum Leeuwarden, postbus 888, 8901 BR Leeuwarden
  • erik.van.der.meij@znb.nl

Download bij dit artikel