× ABONNEREN

Het belang van triage bij tandletsel: de verschillen tussen het ziekenhuis en de tandartspraktijk

Door op 08-05-2020
  •  Inleiding
  • De principes van Advanced Trauma Life Support
  • Theoretische gevaren bij aangezichtsletsel (volgens ATLS-principes)
  • Tandletsel in de tandartspraktijk
  • Tandletsel in het ziekenhuis
  • Opkomst de tandheelkundige eerste hulppost
  • Timing van de behandeling
  • Secundary en tertiary survey
  • Verantwoordelijkheden en nazorg
  • Literatuur
  • Reacties (0)

Samenvatting

Bij tandletsel wordt vaak als eerste gedacht aan het gebitselement. Natuurlijk staat het vast dat een snelle repositie gunstig is voor prognose van het gebitselement. Desondanks is het ontzettend belangrijk de conditie van de patiënt zelf in ogenschouw te nemen en niet direct te focussen op de behandeling. Een gestructureerde aanpak is nodig om tot een optimale diagnose en behandeling te komen. Hierbij hoort ook het eventuele aanvullende letsel zoals bijkomend neurotrauma. Deze eerste screening van de ernst van het letsel wordt triage genoemd. Er zit een duidelijk verschil in de ernst van de verwondingen van patiënten met tandletsel die zich presenteren in een ziekenhuis of in een tandartspraktijk. In het ziekenhuis is er een geprotocolleerde primaire opvang; deze principes zouden eveneens in een tandartspraktijk toepasbaar zijn.

 
Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel:
• weet u wat triage is;
kent u, in geval van tandletsel, het belang van uitgebreide en gestructureerde anamnese en onderzoek om aanvullend letsel, zoals een bijkomend neurotrauma, niet te missen.

 Inleiding

Traumatologische letsels zijn met afstand de grootste bedreiging voor de gezondheid van jonge mensen. Dit is ontstaan door groei van de wereldpopulatie in combinatie met de industrialisatie. Een opvallend indirect gevolg van de toename van welvaart is een stijging van het aantal traumatologische letsels door verkeersongelukken en geweld. Daarnaast dragen internationale conflicten en terroristische dreigingen bij aan de toegenomen incidentie. Vanzelfsprekend eist de discipline traumatologie daarmee een essentiële rol op binnen de geneeskunde.

Uitstekende delen van het lichaam, zoals de extremiteiten maar ook het hoofd-halsgebied, zijn extra kwetsbaar. De trend van toenemende incidentie van letsels kan dan deels ook geëxtrapoleerd worden naar de aangezichts­traumatologie. Het is belangrijk te realiseren dat tandletsel op zijn beurt ook een vorm van aangezichtsletsel is. Een publicatie verschenen in The Lancet van 2019 liet zien dat er naar schatting tussen de 900.000 en 1.200.000 mensen van de totale wereldpopulatie ooit een tandletsel hebben doorgemaakt. Daarmee staat tandletsel op de vijfde plaats van de meest voorkomende medische problemen bij de mensheid (Petti et al, 2018). Basale kennis van de opvang en de primaire behandeling van tandletsels hoort dan ook thuis in de geneeskundige en tandheelkundige basisopleiding. Zeker omdat een adequate opvang en tijdige behandeling in zeer grote mate correleert met de prognose van het tandletsel (Dubois et al, 2017).

Op een spoedeisende hulp (SEH) wordt bij binnenkomst de patiënt getrieerd door een verpleegkundige. Triage betekent letterlijk het sorteren van patiënten of letsels. Dit behandelprincipe was in de tijd van Napoleon revolutionair. De Franse legerarts dr. Dominique Jean Larrey deelde de patiënten als eerste in op volgorde van letsel in plaats van volgorde van rang wat in die tijd gebruikelijk was. Hierdoor wist hij veel meer soldaten te behouden voor het slagveld dan gebruikelijk was. Ook vandaag de dag delen de SEH-verpleegkundigen patiënten in op de ernst van hun verwondingen. Tandletsel zal in de meeste gevallen weliswaar niet direct tot een levensbedreigende situatie leiden, maar kan gezien worden als bedreigend letsel voor een gebitselement indien niet adequaat wordt behandeld. In die zin is het niet anders dan een gedecapiteerde vinger of teen. Tijdige behandeling is dus vereist.

De principes van Advanced Trauma Life Support

De opvang van een traumapatiënt op een traumakamer in een ziekenhuis verloopt altijd volgens een strak protocol. In de regel wordt bij een hoog energetisch trauma een vooraankondiging gemaakt door het ambulancepersoneel. De teamleden van het traumateam staan dan op de traumakamer klaar om de patiënt op te vangen. Dit is een multidisplinaire aangelegenheid. De SEH-arts, (trauma)chirurg, anesthesioloog, radioloog en neuroloog zijn vaste teamleden van het traumateam. Maar ook een orthopeed, kinderchirurg, neurochirurg, mka-chirurg en plastisch chirurg behoren tot de consulenten van het traumateam.

Het traumateam werkt in de regel volgens de principes van Advanced Trauma Life Support (ATLS), waarbij patiënten met verdenking op ernstig letsel tijdens de acute opvang op gestandaardiseerde wijze worden onderzocht en behandeld. Het protocol stelt duidelijke prioriteiten en dient als handvat tijdens de soms chaotische situaties die kunnen ontstaan (Perry et al, 2008). Het systeem werkt volgens 2 basisprincipes:

  1. Behandel eerst wat het eerst dodelijk zou zijn: “Treat first what kills first”.
  2. Maak de situatie van de patiënt niet nog erger: “Do nofurther harm”.De meest primaire vitale functies moeten worden bewaakt.

In een praktijksituatie zou dat bij een patiënt met fors aangezichtsletsel betekenen dat het zekeren van de luchtweg de voorkeur heeft boven het behandelen van een avulsie van een gebitselement. Heel simpel uitgelegd: als de patiënt niet ademt dan is de prognose van een gebitselement heel relatief. Het volgen van de 2 basisregels kan sterfte voorkomen.

Onderdeel van de ATLS-principes is de zogeheten ABCDE-methode (intermezzo 1). Het is een systematische techniek die gebruikt wordt bij het beoordelen van traumapatiënten. Als de patiënt ABCD stabiel is, is er op dat moment geen acuut levensbedreigend gevaar. De luchtweg is open, de patiënt ademt, er is een goede circulatie, zonder aanwijzingen voor een ernstige bloeding en de patiënt is bij bewustzijn. Let wel: de toestand van de patiënt kan acuut veranderen door een complicatie. Een voorbeeld hiervan kan zijn een intracraniële bloeding of stolsels die de luchtpijp blokkeren. Onder de E van exposure valt het eerste oriënterend onderzoek van top tot teen, waarbij ook het aangezichtsletsel en tandletsel naar voren komen.

 
Intermezzo 1. De ABCDE-methode
A irway        Zorg dat de ademweg vrij is (met stabilisatie van de nekwervels)
B reathing   Zorg dat de ademhaling goed is en geef zuurstof
C irculation  Zorg dat de circulatie op orde wordt gebracht wordt en voorkom ernstig bloedverlies
D isability    Onderzoek de neurologische toestand van de patiënt
E xposure   Voorkom onderkoeling en ontkleed de patiëntHierbij heeft A (airway) meer prioriteit dan de E (exposure). Over het algemeen geldt dat men pas naar het volgend onderdeel gaat als het voorgaande onderdeel volledig is afgerond.
 

Theoretische gevaren bij aangezichtsletsel (volgens ATLS-principes)

Aangezichtsletsel kan een significante invloed hebben op het ABCDE-protocol. Afhankelijk van de locatie en het type van de verwonding kan aangezichtsletsel bijdragen aan de verslechtering van de algehele conditie van een patiënt. Zo kunnen de A en de B bedreigd worden door zwelling, geaspireerde gebitselementen of door blokkade van de luchtweg als gevolg van bloeding en stolsels. In het geval van ernstige middengezichtsfracturen (Le Fort II-III) kan een scheur in de grote bloedvaten ontstaan (veelal de arteria maxillaris), waardoor de patiënt een aanzienlijke hoeveelheid bloed kan verliezen. Het gevolg hiervan kan zijn dat de tensie daalt en de hartfrequentie toeneemt (tachycardie). Dit zijn kenmerken van hemodynamische instabiliteit (C, circulation). Naast het vullen van de patiënt door een infuus en eventuele bloedtransfusies is het zaak verder bloedverlies te beperken. De mka-chirurg kan hiervoor een Bellocqse tamponade verrichten. Hierbij wordt via de keel een gaastampon ingebracht die via de neuszijde wordt opgetamponeerd (afb. 1). Of, zoals tegenwoordig veel gebruikelijker, coilt de interventieradioloog de arteriële bloeding. Hierbij wordt via de lies een draadje (coil) of propje van bijvoorbeeld spongostan ingebracht om de bloeding te stelpen.

Afb. 1. Bellocqse tamponade ter stelping van bloeding bovenkaak.Illustrator: Frans Hesselst

De Disability is in het geval van aangezichtsletsel altijd aangedaan. Hierbij is het belangrijk om te benoemen dat de neurologische toestand enkel bedreigd is als de patiënt door het neurotrauma niet meer aanspreekbaar is of zienderogen achteruit gaat. Elke patiënt met aangezichtsletsel heeft per definitie een trauma capitis, de lichtste vorm van schedel-hersenletsel. Maar bedenk dat er ook sprake kan zijn van een commotio cerebri (hersenschudding) of een contusio cerebri (hersenkneuzing). Bij een commotio en contusio zijn de patiënten in de regel kortdurend buiten bewustzijn geweest of hebben een retrograde amnesie. Bij een contusio cerebri is er daarnaast ook een aantoonbare afwijking te zien op een CT-scan in de vorm van oedeem (zwelling). Bij al deze vormen van hersenletsel kunnen er ook complicerende factoren optreden zoals een schedelfractuur of een intracraniële bloeding (veelal subduraal of subarachnoïdaal). Bij ernstig aangezichtsletsel komen schedelbasisfracturen en intracraniële bloedingen regelmatig voor (Severson et al, 2013). Dat betekent dat er afstemming dient plaats te vinden met een neuroloog en een neurochirurg.

Bij tandletsel gaan de ABCDE-principes beperkt op. Toch kan het voorkomen dat de een gebitselement geheel of gedeeltelijk geaspireerd wordt waardoor de A(irway) bedreigd is. Frequenter wordt gezien dat er sprake is van bijkomend neurologisch letsel (Disability). Derhalve is het belangrijk de neurologische toestand van een patiënt met tandletsel nauwlettend te vervolgen. Kennis over traumatologische mechanismen kan bijdragen in de te kiezen behandelstrategie (Ray et al, 2013, Dubois et al, 2017b).

Om een inschatting te maken van de ernst van het neurologische letsel kan worden gevraagd naar het bewustzijnsverlies en de retrograde amnesie. Indien de patiënt zeer kortdurend (< 5 seconden) buiten bewustzijn is geweest en een amnesie heeft gehad van meer dan een half uur, dan kan er worden gesteld dat er sprake is van een commotio cerebri. Zodra de patiënt zelf kan uitleggen wat er gebeurd is, zal in de meeste gevallen het neurotrauma meevallen. Is de patiënt verward en is dit niet mogelijk, dan is het verstandig te vragen of de patiënt weet welke dag/maand/jaar het is, wie hij/zij is, waar hij/zij is. Daarmee wordt beoordeeld of de patiënt georiënteerd is in tijd, plaats, persoon. Indien de patiënt deze inschatting niet kan maken of bijvoorbeeld tekenen toont van een verminderd bewustzijn (wegrakingen of insult) is er een sterk verhoogd risico op intracranieel letsel en is een spoedverwijzing richting een neuroloog gewenst.

Een patiënt heeft een hoog risico op intracranieel letsel als er sprake is van persisterend of terugkerend braken, een stollingsafwijking of gebruik van anticoagulantia of een anterograde amnesie van meer dan 4 uur of retrograde amnesie van meer dan 30 minuten. In dergelijke gevallen wordt geadviseerd de patiënt door een neuroloog te laten beoordelen.

Verder zijn er nog risicofactoren voor intracranieel letsel geïdentificeerd te weten: de ernst van het ongevalsmechanisme, een leeftijd van ouder dan 60 jaar, eenmaal braken, ernstige hoofdpijn, eerder doorgemaakt bewustzijnsverlies (geen hoog energetisch trauma), klinisch waarneembaar letsel aan de schedel en alcohol- of drugsintoxicatie. Als er 3 van deze risicofactoren aanwezig zijn wordt een consult bij een neuroloog geadviseerd. In deze gevallen kan in principe na het spalken de patiënt worden ingestuurd ter beoordeling (NHG, 2015).

Tandletsel in de tandartspraktijk

In de regel hoort solitair tandletsel thuis in een tandartspraktijk. Het grootste voordeel van behandeling van tandletsel in de tandartspraktijk is dat de hele scoop aan restauratieve mogelijkheden direct beschikbaar is. Dat betekent dat bijvoorbeeld bij een ongecompliceerde kroonfractuur het afgebroken deel van de kroon direct kan worden gerestaureerd, maar ook dat bij pulpa-expositie er onder cofferdam direct een partiële pulpotomie of, indien nodig, een pulpectomie of de start ervan kan worden uitgevoerd. Ook voor het aanbrengen van een composiet etsspalk zijn alle benodigdheden in de regel aanwezig. Hierdoor lijkt een tandartspraktijk in veel gevallen de juiste plaats om dergelijke zorg te leveren. Met het actuele thema in de zorg “de juiste zorg op de juiste plaats” is het bepalen van de juiste plaats voor behandeling van tandletsel nog relevanter. Daarnaast wordt er in het curriculum van tandheelkunde uitgebreid aandacht besteed aan de dentoalveolaire traumatologie, iets wat niet gezegd kan worden van het geneeskundeonderwijs (Yeng et al, 2020). Een pijnlijk gevolg hiervan is dat op de huisartsenpost of eerste hulp niet altijd de juiste zorg geboden wordt en vaak kostbare tijd verloren gaat die de prognose van het gebitselement doet verslechteren.

Tandletsel in het ziekenhuis

Het is niet zo dat tandletsel niet behandeld wordt in het ziekenhuis. Vooral omdat bepaalde randvoorwaarden behandeling in het ziekenhuis noodzakelijk maken. Een goed voorbeeld is een patiënt met tandletsel bij wie het vermoeden bestaat dat een geheel of gedeeltelijk gebitselement is geaspireerd (afb. 2). Een patiënt die zich presenteert in een tandartspraktijk met een aspiratie heeft een in de regel een aanhoudende hoestreflex. Daarnaast kan de patiënt tekenen vertonen van een acute ademnood met een hoge ademfrequentie, gebruik van hulpademhalingsspieren en blauwe verkleuring van de lippen. Deze patiënten moeten geheel conform de regels van het ATLS-principe zo snel mogelijk getransporteerd worden naar het ziekenhuis.

a.

b.

c.

Afb. 2. Aspiratie van een gebitselement bij fors aangezichtsletsel (a). Pijltje op röntgen van thorax wijst naar geaspireerd gebitselement (b). Brochoscopisch beeld van geaspireerd deel van een gebitselement (c).

Een heel gebitselement kan eenvoudig een hoofdbronchus af sluiten, maar aspiratie van een gedeelte van een gebitselement kan relatief asymptomatisch verlopen en daardoor in eerste instantie niet worden opgemerkt. Hierbij moet de kanttekening worden geplaatst dat deze patiënten zich meestal niet in een tandartspraktijk presenteren, maar direct terecht komen in een ziekenhuis. Bijvoorbeeld een patiënt met meerdere trauma’s die op een intensive care unit verblijft en een deel van een gebitselement blijkt te hebben geaspireerd.

Een tweede categorie van tandletsels die thuishoort in het ziekenhuis zijn patiënten bij wie er tevens sprake is van een commotio cerebri. Technisch gezien kan het tandletsel prima in de tandartspraktijk worden behandeld, maar hierna zal een dergelijke patiënt conform de landelijke richtlijn gezien moeten worden door een SEH-arts of neuroloog. Het is belangrijk dergelijke patiënten te monitoren gedurende de initiële opvang en behandeling. Indien er sprake lijkt te zijn van verslechtering van de neurologische toestand dan zal met spoed een neuroloog geconsulteerd moeten worden. Hierbij gaat het in gradatie om desoriëntatie in tijd, plaats en persoon, verminderde aanspreekbaarheid en kortdurende wegrakingen. Een alcohol­intoxicatie kan beoordeling van de neurologische toestand vertroebelen.

Een derde categorie van tandletsel die in de regel in het ziekenhuis wordt behandeld is de combinatie van tandletsel met wekedelenletsel. Het gaat dan om snij- of scheurverwondingen in de breedste zin des woords. Een kleine verwonding van de gingiva of lipmucosa kan afhankelijk van de expertise van een tandarts zelf gesloten worden. Het zijn 2 categorieën periorale verwondingen waarvoor aandacht van een mka-chirurg is vereist. Het gaat om deglovement-letsel (letterlijk: wekedelenletsel alsof je een handschoen uittrekt) waarbij de mucosa van de onder- of bovenkaak is gestript, maar ook om laceraties waarbij bijvoorbeeld de white roll (overgang tussen lippenrood en de huid) zijn continuïteit verliest. Bij dat laatste is adequate repositie van de weke delen kritiek voor het esthetisch resultaat (afb. 3).

a.

b.

Afb. 3. Uitgebreide wekedelenverwondingen: deglovement-letsel (a) en onderbreking van de white roll (witte pijl) (b).

De vierde en laatste categorie van tandletsel die thuishoort in het ziekenhuis bestaat uit patiënten bij wie er een vermoeden bestaat van een aangezichtsfractuur. Met een paar korte vragen is een tandarts in staat een fractuur meer of minder waarschijnlijk te vermoeden. Daarbij spelen occlusie en verlies van sensibiliteit een belangrijke rol. Bij de meeste fracturen van onder- en bovenkaak, jukbeen of oogkas is de sensibiliteit van de overliggende huid aangedaan door kneuzing van een tak van de trigeminus. Het is dus belangrijk eerst de anamnese en het onderzoek naar de sensibiliteit af te ronden voordat lokale anesthesie wordt gegeven. Bij fracturen van de onder- en de bovenkaak is meestal ook de occlusie verstoord. Natuurlijk kan tandletsel ook de occlusie verstoren, maar na repositie zou dat verholpen moeten zijn. In de meeste gevallen verdient het de aanbeveling zo snel mogelijk het tandletsel te stabiliseren, waarna een patiënt ingestuurd wordt naar het ziekenhuis. Bij specifieke gevallen of twijfel zal overleg met een dienstdoende mka-chirurg uitkomst bieden.

 
Potentiële gevaren van tandletsel belicht
• Aspiratie
• Commotio cerebri
• Wekedelenletsel
• Aangezichtsfractuur
• Tandletsel in combinatie met overig traumatisch letsel (zoals extremiteitenletsel of abdominaal letsel)

Buiten de bovengenoemde categorieën van patiënten met tandletsel die zich in de tandartspraktijk presenteren is er ook een aanzienlijke groep patiënten met tandletsel die zich primair in het ziekenhuis presenteren. Meestal zijn dat patiënten die niet primair voor het tandletsel naar het ziekenhuis gaan, maar uiteindelijk ook overig letsel blijken hebben. Wordt gekeken naar de combinatie van aangezichtsletsel en tandletsel dan blijkt dat van de patiënten met aangezichtsfracturen tussen de 16 en 19% ook een tandletsel heeft (Marchiori et al, 2013, Rahimi-Nedjat et al, 2014). In dergelijke gevallen is een mka-chirurg verantwoordelijk voor de opvang en behandeling.

Overigens blijkt in de praktijk dat patiënten die zich met tandletsel in een ziekenhuis melden vaak meer bijkomend letsel te hebben dan de patiënten die zich presenteren in een tandartspraktijk. Zelden worden in de ziekenhuizen patiënten gezien met slechts 1 avulsie of 1 luxatie. Meestal is er sprake van meerdere avulsies en/of luxaties (afb. 4). Indien een patiënt met solitair tandletsel, zonder eerder genoemde complicerende factoren, zich meldt op de SEH, dan verdient het de aanbeveling de patiënt te verwijzen naar een dienstdoende tandarts mits de prognose van de gebitselementen door het verstrijken van tijd niet af neemt.

  a.

b.

c.

d.

e.

Afb. 4. Klinisch voorbeeld van een tandletsel uit de mka-praktijk, combinatie NOE-fractuur met dentoalveolair letsel van onder en bovenkaak. De extraorale foto geeft overzicht van de aangezichtsverwondingen. Er was sprake van deglovement letsel van gingiva met verbrijzeling van de processus alveolaris ter plaatse (b), van een combinatie van wekedelenverwonding bij de onderlip met dentaal letsel in het onderfront (c). Status van de open repositie en interne fixatie van een NOE-fractuur (d) en de status na nettoyage van het wekedelenletsel en stabilisatie van dentaal letsel met composiet etsspalk (e).

Opkomst de tandheelkundige eerste hulppost

Op steeds meer plaatsen in Nederland wordt de acute zorg geconcentreerd. Enerzijds door het sluiten van kleine spoedeisende hulposten, anderzijds door bundeling van huisartsenposten (HAP) en spoedeisende hulpposten. Patiënten kunnen dan afhankelijk van de triage door een huisarts of een SEH-arts worden gezien. Tevens is aanvullende diagnostiek, zoals een röntgenopname of bloedonderzoek laagdrempelig beschikbaar doordat efficiënt gebruikgemaakt wordt van de faciliteiten van het ziekenhuis. Een groot voordeel voor patiënten is dat de wachttijden hierdoor relatief beperkt kunnen worden en dat eenvoudig opgeschaald kan worden indien het ziektebeeld dit vereist.

Nieuw aan dit palet is de tandheelkunde eerste hulppost (afgekort: TEH). Deze trend is ingezet in grote steden zoals Amsterdam, Rotterdam en Utrecht. Hier wordt naast de huisartsenpost en de spoedeisende hulppost ook acute tandheelkundige hulp aangeboden. Veelal zijn dit private initiatieven die in samenspraak met de ziekenhuisdirectie en de afdeling mka-chirurgie een ruimte in het ziekenhuis huren om deze activiteiten uit te oefenen. Veelal wordt er gebruikgemaakt van de aanwezige infrastructuur door in de avonduren de mka-chirurgische behandelruimten te gebruiken. Een groot voordeel van deze initiatieven is dat de dienstdoende tandarts er niet langer alleen voor staat en gebruik kan maken van de infrastructuur in een ziekenhuis Hierdoor zijn zaken zoals beveiliging, een reanimatieteam en doorsturen van de patiënten naar de afdeling SEH of een mka-chirurg goed geregeld. Gezien de duidelijke groei van deze initiatieven lijkt het niet onwaarschijnlijk dat in de nabije toekomst dit uitgebreid zal worden als een duidelijk herkenbare hulppost naast de bestaande huisartsen- en SEH-posten. Zeker met het oog op het eerder genoemde gebrek aan kennis bij de huisartsen- en SEH-posten, is het voor patiënten en zorgverleners prettig als er een duidelijk loket is waar acute tandheelkundige zorg kan worden geboden om de kans op eventuele kostbare vertraging in de juiste behandeling zoveel mogelijk te verkleinen.

Timing van de behandeling

In de aangezichtstraumatologie zijn er voor mka-chirurgen 2 types spoedpatiënten (ABCD stabiel) bij wie tijd een verschil maakt in de uitkomst van de behandeling. Het gaat hierbij om ‘orgaanbedreigend letsel’, te weten een bedreigd oog of een bedreigde tand. Een bedreigd oog wordt veelal veroorzaakt door een retrobulbaire bloeding (bloeding achter het oog). Hierdoor stijgt de intraorbitale druk wat kan resulteren in blindheid als er niet snel wordt ingegrepen. Gelukkig komt het slechts enkele keren per jaar voor dat een dergelijke patiënt zich aandient. Wat veel vaker voorkomt is een patiënt met een geavulseerd gebitselement. Het niet spoedig of adequaat terugplaatsen van een geavulseerd gebitselement kan leiden tot verlies van het gebitselement. Naarmate het gebitselement langer buiten de alveole is bewaard, neemt de prognose van een gebitselement exponentieel af. Een spoedige en adequate interventie kan een lang traject (oplopend tot 2 jaar) met botaugmentaties, gingiva- of bindweefseltransplantaties, aanmeten en aanpassen van prothetische voorzieningen en implantologie besparen. Ook al lijkt tandletsel een relatief klein probleem vergeleken bij aangezichtsfracturen, is het goed te realiseren dat de uiteindelijke behandelduur veel extensiever is. De meest hevige aangezichtsverwondingen zijn vaak operatief goed te behandelen. Ondanks een operatieduur die kan oplopen tot 14 uur, kan de patiënt meestal binnen enkele dagen worden ontslagen en is er na een aantal weken al een fraai herstel te zien. Tandletsel daarentegen resulteert vaak in een jaren durend tandheelkundige rehabilitatietraject. Tandletsel is daarom een echte spoedindicatie.

Secundary en tertiary survey

In de algemene traumatologie is het heel gebruikelijk dat er nog een tweede en derde onderzoeksmoment plaatsvindt. Een zogeheten secundary survey vindt plaats binnen het eerste uur en de tertiary survey 24 uur na het trauma. Uit onderzoek blijkt dat er ondanks nieuwe laagdrempelige imaging-protocollen, zoals CT-onderzoek, nog steeds 2-4% letsels aan het licht komt bij de tertiary surgery (Enderson et al, 1990, Tammelin et al, 2016). Misschien lijkt dit principe niet direct noodzakelijk binnen de dentoalveolaire traumatologie, maar ook daar worden veel letsels primair gemist, zoals een contusie of een glazuurabfractie. Het is in de regel goed om het probleem na de acute fase nog een keer te bekijken. Als stelregel lijkt een controleafspraak binnen 2 weken na het initiële trauma voldoende. Dit kan gecombineerd worden met het eerste controlemoment volgens de (K)NMT-praktijkrichtlijn ‘Tandletsel’ en met de mogelijk noodzakelijke endodontische behandeling(en).

Verantwoordelijkheden en nazorg

Voor de primaire behandeling(en) wordt verwezen naar het artikel ‘Tandletsels: een overzicht’ elders in deze editie (Dubois et al, 2020). Nadat deze opvang en behandeling heeft plaatsgevonden begint de volgende fase van herstel en de eventuele vervolgbehandeling(en).

De belangrijkste rol in de nazorg van tandletsel is weggelegd voor (huis)tandartsen. Zij zullen naar alle waarschijnlijkheid de eventuele endodontische behandeling(en) en restauratieve behandelingen uitvoeren, maar ook de controles doen naar de sensibiliteit en eventuele wortelresorptie. In het begeleidende schrijven van dienstdoende tandartsen (of mka-chirurgen) naar huistandartsen is het verstandig zaken als spalkduur en noodzakelijke endodontische behandelingen concreet te benoemen (conform de KNMT-praktijkrichtlijn ‘Tandletsel’). De dienstdoende tandarts kan het beste inschatten wat de condities waren van de gebitselementen bij binnenkomst van de traumapatiënt. Daarom kan deze een specifiek behandelvoorstel adviseren aan de huistandarts. Op deze manier hoeft de patiënt niet nodeloos lang met een spalk rond te lopen. Tevens kunnen zo ernstige complicaties als ontstekingsresorptie grotendeels worden voorkomen door een tijdig en correct uitgevoerde endodontische behandeling. In de organisatie van de tandheelkundige eerstehulpposten is het dan ook belangrijk dat de overdracht naar een huistandarts is geoptimaliseerd zodat er geen onnodige vertraging wordt oplopen. De case load dicteert in belangrijke mate de expertise in de dentoalveolaire traumatologie. De opkomst van de tandheelkundige eerstehulppost is zeker gunstig, maar de keerzijde is dat reguliere tandartsen minder vaak te maken krijgen met tandletsels en zich op den duur minder bekwaam voelen in de behandeling ervan.

Literatuur

  • Dubois L, Schreurs R, Lapid O, Saeed P, Adriaensen GF, Hoefnagels FM, de Jong VM. Multidisciplinaire aanpak van aangezichtsletsel. Ned Tijdschr Geneeskd 2017a; 161: D1537.
  • Dubois L, Bahalou Hore M, Tjiook RP, Mourits MP, Kloos R, Brons R. De impact van vuurwerk: achtergronden van het aangezichtsletsel.  Ned Tijdschr Tandheelkd 2017b; 124: 619-623.
  • Dubois L, Rademacher W, Braun A. Tandletsel: een overzicht. Ned Tijdschr Tandheelkd 2020; 127: 292-301.
  • Enderson BL, Reath DB, Meadors J, Dallas W, DeBoo JM, Maull KI. The tertiary trauma survey: a prospective study of missed injury. J Trauma 1990; 30: 669-670.
  • Marchiori EC, Santos SE, Asprino L, de Moraes M, Moreira RWF. Occurrence of dental avulsion and associated injuries in patients with facial trauma over a 9-year period. Oral Maxillofac Surg 2013; 17: 119-126.
  • NHG. NHG-Standaard Hooftrauma, M105. Utrecht: Nederlands Huisartsengenootschap, 2015.
  • NMT. NMT-Praktijkrichtlijn Tandletsel. Nieuwegein: NMT, 2010.
  • Perry M. Advanced Trauma Life Support (ATLS) and facial trauma: can one size fit all? Part 1: dilemmas in the management of the multiply injured patient with coexisting facial injuries. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37: 209-214.
  • Petti S, Andreasen JO, Glendor U, Andersson L. The fifth most prevalent disease is being neglected by public health organisations. Lancet Glob Health 2018; 6: e1070-e1071.
  • Rahimi-Nedjat RK, Sagheb K, Walter C. Concomitant dental injuries in maxillofacial fractures - a retrospective analysis of 1219 patients. Dent Traumatol 2014; 30: 435–441.
  • Ray JM, Cestero RF. Initial management of the trauma patient. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2013; 21: 1-7.
  • Severson MA., Bell RS, Armonda RA. Triage and management of cranial injuries. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2013; 21: 105-115.
  • Tammelin E, Handolin L, Söderlund T. Missed injuries in polytrauma patients after trauma tertiary survey in trauma intensive care unit. Scand J Surg 2016; 105: 241-247.
  • Yeng T, O’Sullivan AJ, Shulruf B. Medical doctors’ knowledge of dental trauma management: A review. Dent Traumatol 2020; 36: 1-8.

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

Auteursinformatie

  • L. Dubois<sup>1,2</sup>, R. Helmers<sup>1</sup>, A.K. Braun<sup>3</sup>
  • Uit <sup>1</sup>de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Amsterdam UMC (locatie AMC)/Universiteit van Amsterdam/Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, <sup>2</sup>de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het St. Antonius ziekenhuis in Nieuwegein/Utrecht/Woerden en <sup>3</sup>de afdeling Endodontologie van de Universiteit van Amsterdam/Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam
  • Datum van acceptatie: 31 maart 2020
  • Adres: dr. L. Dubois, Amsterdam UMC (locatie AMC), Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam
  • dubois@amsterdamumc.nl

Download bij dit artikel

Reacties

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog