Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel:
- weet u dat na plaatsing van een implantaat altijd geverifieerd moet worden of het verloop van de procedure en het resulaat naar tevredenheid zijn;
- kent u de mogelijke complicaties van implanteren, de mogelijke correcties van malpositie van het implantaat en de voorwaarden waaronder een implantaat zonder mucco-periostale opklap kan worden geplaatst.

Gegeven

Een gezonde vrouw van 58 jaar meldde zich bij haar nieuwe tandarts met de klacht dat haar mucosa blauw kleurde. Met deze klacht had zij zich eerder bij de weekendtandarts gemeld, die haar vertelde dat het recent geplaatste implantaat moest worden verwijderd. Omdat er al eerder wrijvingen waren met haar vorige tandarts, maakte zij de overstap naar een nieuwe tandarts.

Anamnese

Uit de anamnese bleek dat de vorige tandarts van de patiënt ongeveer 6 maanden geleden gebitselement 22 had verwijderd vanwege een periapicale ontsteking. Hierna was de alveole gecuretteerd en een xenogeen botsubstituut van Bio-Oss^™ aangebracht. Na een periode van 3 maanden was een Astra^™- implantaat met een diameter van 3,5 mm en een lengte van 13 mm geplaatst, waarna de wond werd gehecht.

Diagnostiek

Bij oraal onderzoek werd een buccale verhevenheid gezien, die bij palpatie hard aanvoelde (afb. 1). De patiënt gaf aan dat de betrokken regio palpatiegevoelig was, maar zeker niet pijnlijk. Naar aanleiding van het vermoeden dat het geplaatste implantaat in een malpositie stond, werd een conebeamcomputertomogram vervaardigd.

Op de sagittale doorsnede van het conebeamcomputertomogram is te zien dat het implantaat bijna volledig buiten de buccale botlamel was geplaatst (afb. 2a). Besloten werd om het implantaat te verwijderen en in dezelfde zitting een nieuw implantaat te plaatsen. Vanwege de aangebrachte schade aan de buccale botlamel werd voorgesteld tegelijkertijd de processus alveolaris te verbreden.

Behandeling

Omdat sprake was van een vernielde botlamel werd gestart met een conservatief antibioticumbeleid; preoperatief werd begonnen met toediening van 3 gram amoxicilline. Postoperatief werd de antibioticumkuur voortgezet gedurende 6 dagen (3 maal daags 1 tablet 750 mg amoxicilline). Tevens werd ibuprofen als pijnstiller voorgeschreven (3 maal daags 1 tablet 600 mg gedurende 5 dagen), alsmede chloorhexidinespoelmiddel (Perio-Aid®, 0,12%) tot 10 dagen postoperatief.

De chirurgische behandeling werd gestart met een midcrestale incisie, waarna de incisie intrasulculair werd vervolgd rondom de gebitselementen 21 en 23. Distaal van gebitselement 23 werd een ontspanningsincisie uitgevoerd. Na afschuiven van de mucoperiostale flap werd vastgesteld dat het apicale deel van het implantaat zich inderdaad buccaal van de processus alveolaris bevond (afb. 2b). Met behulp van een raspatorium kon de apicale zijde van het implantaat naar buccaal geluxeerd worden, waardoor het implantaat makkelijk loskwam.

Hierna werd een nieuwe locatie palatinaalwaarts geprepareerd. Na plaatsing van een nieuw Astra^™-implantaat (diameter 3,5 mm, lengte 13 mm) werd de buccale zijde van het implantaat eerst opgebouwd met autoloog bot, dat werd geoogst ter plaatse van de spina nasalis anterior (afb. 3a). Hierover werd volgens de methode zoals gepropageerd door Von Arx en Buser (2006) een laag Bio-Oss® partikels aangebracht, waarover een collageen membraan (Bio-Gide®) werd gedrapeerd (afb. 3b). De flap werd gesloten met resorbeerbaar hechtmateriaal (Vicryl 6x0).

Na een osseo-integratieperiode van 4 maanden werd de tweede fase van de chirurgische behandeling uitgevoerd (afb. 4a). Na het vervaardigen van de afdruk werd 3 weken later de gecementeerde kroon (individueel vervaardigde zirkoniumdioxide implantaatopbouw met titanium kern, over­perst met lithiumdisilicaat) geplaatst (afb. 4b).

Beschouwing en discussie

Implantaatgerelateerde complicaties zijn uitgebreid in de onderzoeksliteratuur beschreven (Goodacre et al, 2003). Zo kunnen hematomen of ecchymosis ontstaan of zelfs levensbedreigende bloedingen. De kaak kan breken of als het implantaat in de canalis mandibularis wordt geplaatst, kan dat leiden tot zenuwschade. Ook kan aspiratie op­treden van bijvoorbeeld een implantaatschroevendraaier (Goodacre et al, 2003).

Eerder werd al over malpositie van het implantaat gepubliceerd, zoals naar mesiaal geanguleerde implantaten, waarvan de richting nog prothetisch gecorrigeerd kon worden (Duff en Razzoog, 2006). Soms wordt een malpositie verholpen door het implantaat inclusief omgevend bot los te prepareren door een piëzo-elektrisch ondersteunde osteotomie uit te voeren (Stacchi et al, 2008).

Niet eerder werd beschreven dat een implantaat met het apicale deel buiten de processus werd geplaatst. Vermoed wordt dat de behandelaar ‘flapless’, dat wil zeggen zonder een mucoperiostale opklap uit te voeren, het implantaat heeft geplaatst. Het voordeel van zo’n flapless benadering is dat, behalve dat het minder traumatisch is en de operatietijd een stuk korter is, een gering peri-implantair botverlies en littekenvorming worden voorkomen (Flanagan, 2007). Veilig is deze techniek eigenlijk alleen als in bucco-palatinale richting ten minste 5 mm bot aanwezig is en in mesio-distale richting ten minste 7 mm. De behandelaar moet erop bedacht zijn dat vooral een dikke wekedelenbedekking een bottekort kan maskeren (Flanagan, 2007).

Ook bij de herbehandeling gaf de patiënt aan dat ze koos voor de ‘snelle aanpak’. Mede daarom werd besloten om aansluitend aan de verwijdering van het implantaat een nieuw implantaat te plaatsen en tegelijkertijd bot buccaal te augmenteren. Hoewel de patiënt tevreden is met het eindresultaat, zou een twee-fase-aanpak, waarbij men eerst het botdefect laat genezen en in tweede instantie een implantaat onder direct zicht wordt geplaatst in een meer palatinale positie, waarschijnlijk tot een fraaier resultaat hebben geleid.

Geconcludeerd wordt dat na implantaatplaatsing altijd terdege gecheckt moet worden of de implantatieprocedure naar tevredenheid is verlopen en goed moet worden geverifieerd of het bot buccaal wordt geperforeerd. Bij postoperatieve palpatie was het implantaat zeker te voelen geweest.

Literatuur

• Arx T von, Buser D. Horizontal ridge augmentation using autogenous block grafts and the guided bone regeneration technique with collagen membranes: a clinical study with 42 patients. Clin Oral Implants Res 2006; 17: 359-366.
• Duff RE, Razzoog ME. Management of a partially edentulous patient with malpositioned implants, using all-ceramic abutments and all-ceramic restorations: A clinical report. J Prosthet Dent 2006; 96: 309-312.
• Flanagan D. Flapless dental implant placement. J Oral Implantol 2007; 33: 75-83.
• Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JY. Clinical complications with implants and implant prostheses. J Prosthet Dent 2003; 90: 121-132.
• Stacchi C, Costantinides F, Biasotto M, Di Lenarda R. Relocation of a malpositioned maxillary implant with piezoelectric osteotomies: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent 2008; 28: 489-495.