× ABONNEREN

Interprofessionele samenwerking; de sleutel tot betere mondzorg voor (kwetsbare) ouderen

  • Inleiding
  • Uitdagingen
  • Heroriënteren mondzorg
  • Slot
  • Literatuur
  • Reacties (0)

Samenvatting

Wereldwijd zijn mondaandoeningen een belangrijk probleem met soms ernstige gevolgen op zowel individueel als maatschappelijk vlak. Ondanks voldoende kennis over de wijze waarop deze problematiek voorkomen kan worden, blijkt het in praktijk brengen ervan niet vanzelfsprekend, zeker niet bij een doelgroep als kwetsbare ouderen. Ongelijkheid in gezondheid, mede vergroot door ‘verkleuring’ en ‘vergrijzing’ van de samenleving, dient te worden aangepakt. Diversiteit in aanbod van zorg, afgestemd op de zorgnood van verschillende doelgroepen is noodzakelijk. Een andere uitdaging ligt bij het wegnemen van de barrières die (mond)zorgverleners ervaren bij het bieden van mondzorg bij kwetsbare ouderen. Om uitkomst te bieden voor bovenstaande kwesties is heroriëntering van de mondzorg nodig. Een meer op preventie georiënteerde zorg met een betalingssysteem dat dit ondersteunt moet het streefdoel zijn. Daarnaast moeten gezondheidsvaardigheden worden verbeterd door gezondheidsvoorlichting en opvoeding. Voor optimalisering van de (mond)zorg is een model uitgewerkt voor interprofessionele samenwerking. Deze aanpak leidt tot toename van patiëntgecentreerde zorg en zet op die manier grotere stappen in de richting van een gezondere samenleving.

Inleiding

Onbehandelde cariës in het blijvend gebit en parodontale aandoeningen behoren tot de meest voorkomende ziektebeelden van alle beschreven in ‘Global burden of oral conditions in 1990-2010’ (Marcenes et al, 2013). Deze ziektebeelden in de mond zijn gerelateerd aan en vertonen in sommige gevallen gemeenschappelijke risicofactoren met andere systemische aandoeningen. Het verhinderen en onder controle houden van deze mondaandoeningen en de betrokken gemeenschappelijke risicofactoren moet leiden tot een verbetering van zowel de algemene gezondheid als de mondgezondheid (NCD Alliance en FDI, 2017).

De epidemiologie van cariës en parodontale aandoeningen, en het onderzoek naar de determinanten en de risicofactoren tonen aan dat ze benaderd moeten worden als een dynamisch en levensloop gebonden raamwerk: deze ziekten zijn van nature chronisch en verspreid over de tijd. Belangrijk hierbij is vast te stellen dat er een accumulatie is van risicofactoren over de tijd en dat er kritische perioden zijn die bepaald worden door leeftijd, comorbiditeit, socio-economische en psychosociale omstandigheden (Heilmann, 2015).

Voor beide aandoeningen is er evenwel een wijdverspreide aanvaarding dat voldoende onderzoek en kennis voorhanden is om de mondgezondheid op een hoog niveau te houden, en dit van in de vroege kinderjaren tot hoge leeftijd. Er is niet meer onderzoek nodig dat aantoont dat preventie mogelijk en haalbaar is. De verworven kennis dient slechts in lijn te worden gebracht in een sterke interprofessionele samenwerking en worden vertaald in actie (Petersen en Ogawa, 2005; Pitts et al, 2017).

Het interprofessioneel samenwerken kan hierbij een sleutel bieden die kan leiden tot een oplossing (Karam et al, 2018). Bij het interprofessioneel samenwerken gaat het immers over het gezamenlijk verlenen van zorg. Er wordt als team op een integrale manier gekeken en geluisterd naar de patiënt. Er wordt gewerkt met een gemeenschappelijk zorgplan zonder daarbij de specifieke competenties van iedere discipline aan de kant te schuiven. Dit integendeel tot het multidisciplinair (of multiprofessioneel) samenwerken waarbij verschillende disciplines rond een patiënt actief zijn, maar iedereen handelt vanuit een apart zorgplan dat zich beperkt tot de eigen discipline. Hier is er weinig interactie tussen de verschillende disciplines.

Het interprofessioneel samenwerken zal in de toekomst een heel belangrijke component worden binnen een goed functionerend gezondheidszorgsys­teem, temeer gezien de beperkte financiële middelen, het steeds ouder worden van de populatie en groeiende co-morbiditeit.

Het doel van deze bijdrage is inzicht te geven in het belang van het interprofessioneel samenwerken bij de heroriëntering van de mondzorg voor (kwetsbare) ouderen.

Uitdagingen

Twee uitdagingen in de huidige maatschappij zijn de ‘vergrijzing’ en de ‘verkleuring’. Hoewel het geboortecijfer daalt, neemt de wereldbevolking drastisch toe doordat mensen langer leven. Daarnaast is er in Nederland en Vlaanderen (België) een grote instroom van migranten. De komende decennia zal de zorg voor de oudere met een migratieachtergrond bijkomende maatschappelijke implicaties meebrengen. Daardoor kan ongelijkheid in gezondheid toenemen. Aan de zorgachterstand die hierdoor ontstaat en de toegankelijkheid van zorg dient nauwlettend aandacht te worden besteed.

Ongelijkheid in gezondheid

Gezondheid beïnvloedt de sociaal-economische status (SES), maar andersom beïnvloedt de SES ook de gezondheid. Dit heeft direct zijn weerslag op de kwetsbare oudere die door verhoogde comorbiditeit een verhoogde kans heeft op deprivatie (Mackenbach, 2008). Marmot (2010) maakt gewag van een duidelijke gradiënt in sociale kwetsbaarheid. Er zijn verschillende sociologische benaderingen op basis waarvan dienstverlening aan deze groep kwetsbare ouderen kan worden opgezet. Volgens Marmot zou dienstverlening vanuit een universele benadering (beleid dat zich richt op de hele bevolking) vaak verkeerd uitpakken omdat hierbij de meest valide groepen relatief meer voordeel halen uit de dienstverlening dan kwetsbare groepen. Een proportionele benadering binnen de universele opzet zou beter kunnen werken; intensiteit en schaal worden afgestemd op de behoeften. Zo wordt rekening gehouden met de diversiteit in zorgnood. De proportionaliteit doet recht aan het verschil en is inclusief. Deze benadering is goed toepasbaar op de groep kwetsbare ouderen omdat het proces van kwetsbaarheid gradueel verloopt en aandacht voor extra zorg vaak op een tijdstip komt dat er al veel kansen zijn gemist. Met het principe van proportioneel universalisme kan verhinderd worden dat zorgachterstand optreedt en snel toeneemt.

Zorgachterstand

Door verbeteringen in de tandheelkundige zorg behouden steeds meer ouderen tot op late leeftijd hun natuurlijke dentitie. Dit leidt ook tot ouderen met complexe restauratieve en prothetische voorzieningen. Als gevolg van de invoering van de Wet langdurige zorg in 2015, is de verwachting dat in Nederland in de nabije toekomst meer zorgafhankelijke kwetsbare ouderen met een complexe algemene en orale gezondheid langer zelfstandig zullen wonen voor ze worden opgenomen in een zorgvoorziening. Uit onderzoek dat in 2014 werd uitgevoerd bleek dat ongeveer 28,7% van de mensen die werden opgenomen in een Nederlandse zorgvoorziening natuurlijke dentitie had en 3,2% implantaten. Ook bleek dat 80% van de ouderen die werden opgenomen in een groot verpleeghuis in Noord-Nederland een matige tot slechte mondgezondheid had (Hoeksema, 2014). Dit betekent dat voordat ouderen in een zorgorganisatie worden opgenomen, in de thuissituatie een verslechtering van de mondgezondheid is ontstaan. Een aantal kwetsbaarheidsfactoren spelen hierbij een rol, zoals chronische pijn, verminderde mobiliteit, gebrek aan levenslust en sociale steun. Ook gaven patiënten aan dat ze niet naar de tandarts wilden omdat ze verwachtten dat de voordelen niet zouden opwegen tegen de nadelen (Niesten et al, 2015).

In België is in 2011 het rapport ‘Pilootproject Mondzorg voor personen met bijzondere noden (PBN)’ verschenen (RIZIV, 2011). Bijna 1 op de 3 deelnemers aan de steekproef van 65 jaar of ouder had op het moment van het onderzoek een mondprobleem. Naarmate de zorgafhankelijkheid toenam, werd minder een beroep gedaan op de tandarts. Een recent onderzoek rapporteerde de behandelbehoefte in Vlaamse woonzorgcentra. Van de 1.226 onderzochte kwetsbare ouderen was 41% edentaat en had 77% nood aan restauratieve zorg of extracties als gevolg van cariës. Allen hadden nood aan preventieve opvolging (Janssens et al, 2017).

Regelmatig controlebezoek bij de mondzorgverlener

Preventieve mondzorg, uitgedrukt in een regelmatig bezoek bij de tandarts vertoont nogal wat regionale verschillen. Slechts 32% van de Belgen gaat op regelmatige basis naar de tandarts (minstens 2 preventieve contacten met de tandarts in 2 verschillende jaren binnen een periode van 3 kalenderjaren). Het Vlaams Gewest scoort beter voor preventieve mondzorg dan het Brussels Hoofdstedelijk en het Waals Gewest (38,4% versus 25,6% en 23,4%). Dat alles blijkt uit cijfers van de Atlas van het Intermutualistisch Agentschap (IMA) (IMA-AIM Atlas, 2017). Slechts 15% van de 75-plussers gaat regelmatig voor preventieve controle naar de tandarts.

Uit het hogervermeld rapport ‘PBN’ blijkt dat personen van 65 jaar of ouder nauwelijks de gewoonte hebben jaarlijks een tandarts te bezoeken. Voor 7 op 10 ouderen was het meer dan 1 jaar geleden dat men een tandarts bezocht en bij 46% meer dan 5 jaar. Hoe meer zorgafhankelijk een oudere persoon is hoe minder de persoon jaarlijks een tandarts bezoekt. Ouderen die in woonzorgcentra verblijven gaan minder naar de tandarts in vergelijking met ouderen in de thuissituatie.

Ter vergelijking, in Nederland gaat bijna 80% van de bevolking jaarlijks naar de tandarts of de mondhygiënist. Uit de gegevens van 2018 blijkt dat dit percentage toch ook lager ligt bij de leeftijdsgroep van 65 jaar en ouder. Deze percentages zijn respectievelijk voor de tandarts en mondhygiënist 67,5% en 36,3% (CBS, 2018).

Ervaren drempels

Uit een focusgroeponderzoek onder Nederlandse (mond)­zorgverleners bleek, dat er een gebrek aan kennis en bewustzijn van de relatie tussen de mondgezondheid en algemene gezondheid werd ervaren onder behandelaars en verzorgenden en dat de mondzorg voor ouderen in zorginstellingen en in de thuissituatie beter moet worden georganiseerd en gefinancierd. Daarnaast bestaat er nog geen consensus over wat optimale mondgezondheid bij thuiswonende ouderen is en ontbreken goede richtlijnen en protocollen (Jerković-Ćosić et al, 2017).

Ander recent onderzoek in Nederland toont aan dat de tandarts drempels ervaart bij het verlenen van zorg aan kwetsbare ouderen in 2 domeinen (Bots-van ‘t Spijker et al, 2016). Er is vooreerst een gebrek aan kennis en daarnaast vindt men dat de financiering van de zorg voor ouderen onvoldoende is en dat er maar beperkte mogelijkheden zijn om kwetsbare ouderen met complexe mondgezondheidsproblemen door te sturen naar collega’s met specifieke kennis en vaardigheden.

Ook in België worden drempels ervaren bij de zorgverleners die instaan voor de dagelijkse mondzorg van kwetsbare ouderen. Over het algemeen zijn dit zorgkundigen en verpleegkundigen. In de Franstalige gemeenschap ervaart 70% van de zorgverleners problemen bij het poetsen van de natuurlijke dentitie bij oudere personen die dit zelf niet meer kunnen. Bij hun Nederlandstalige collegae bedroeg dit percentage 48%. Voor het poetsen van gebitsprothesen waren deze percentages respectievelijk 18% en 16%, wat aangeeft dat het poetsen van de natuurlijke gebitselementen voor velen problematisch is (RIZIV, 2011). De 5 meest frequent gerapporteerde drempels voor zorgverleners zijn: personen werken tegen, personen weigeren, het gebit is in te slechte conditie, gebrek aan tijd, en schrik om de persoon pijn te doen tijdens het poetsen (RIZIV, 2011). Er werden geen significante verschillen gevonden tussen verpleegkundigen en verzorgenden.

Uit hetzelfde pilotproject (RIZIV, 2011) blijkt uit de bevraging bij tandartsen dat 36-47% van de respondenten rapporteert problemen te hebben bij het behandelen van kwetsbare ouderen: men vindt dat men onvoldoende is opgeleid voor het behandelen van kwetsbare ouderen en dat men onvoldoende tijd kan vrijmaken, communicatie bij het behandelen van kwetsbare ouderen verloopt vaak moeizaam, de toegankelijkheid van de praktijk kan een probleem zijn en men vindt dat de verloning voor de behandeling van kwetsbare ouderen te laag is (RIZIV, 2011).

Heroriënteren mondzorg

Oplossingen voor boven gestelde problemen situeren zich bij voorkeur op de verschillende actieterreinen van het Ottawa-charter for health promotion (WHO, 1986). Een belangrijke rol is weggelegd voor zorgverleners. Hun rol dient te worden geheroriënteerd in de richting van het bevorderen van de gezondheid van de bevolking in plaats van het enkel en steeds opnieuw terugvallen op het verstrekken van curatieve zorgen. Dit veronderstelt dat gezondheidsverstrekkers zich nieuwe vaardigheden moeten eigen maken en meer aandacht moeten hebben voor het samenwerken binnen een model van patiëntgerichte zorg. Daarnaast is het heel belangrijk aandacht te besteden aan de toegankelijkheid van de gezondheidszorg.

Prioriteit voor preventie

In de gezondheidszorg wordt al te vaak gedweild met de kraan open. “Ik wil geen betere dweil. Ik wil de kraan dichtdraaien!” zei Jerković tijdens haar openbare les (Jerković-Ćosić, 2018). Toch is mondzorg in Nederland, maar ook in Vlaanderen (België), nog steeds te veel gericht op curatie en minder op preventie (Gezondheidsraad, 2012). Het overgrote deel van de geleverde mondzorg is gericht op herstel, terwijl veel minder activiteiten zijn gericht op het voorkomen van mondziekten, door bijvoorbeeld aanpassing in de leefstijl of mondverzorging. De manier waarop de zorg nu georganiseerd en gefinancierd wordt, is een belemmering voor innovaties en de implementatie van bewezen preventieve interventies.

Gezondheidsvoorlichting en gezondheidsvaardigheden

De verscheidenheid in gezondheidsvaardigheden is een belangrijke verklaring voor ongelijkheid in gezondheid.

GEZONDHEIDSVAARDIGHEDEN
Gezondheidsvaardigheden zijn vaardigheden van individuen om informatie over gezondheid te verkrijgen, te begrijpen en te gebruiken bij gezondheid gerelateerde beslissingen.

Nederland loopt echter achter op het gebied van onderwijs en onderzoek naar en inspelen op het verbeteren van gezondheidsvaardigheden (Heijmans et al, 2016).

Ook in Vlaanderen (België) is pas aandacht voor dit aspect gekomen na het Federaal Regeerakkoord 2014-2018 waar toegankelijkheid van gezondheidszorg uitdrukkelijk vermeld wordt als actiepunt (Federaal Regeerakkoord, 2014). Om de gezondheidskloof te verkleinen wil het beleid initiatieven steunen die zelfzorg, zelfmanagement en Gezondheidsvaardigheden bevorderen. Dit kan door enerzijds een betere vorming van zorgverstrekkers te stimuleren, en anderzijds laagdrempelige informatie beschikbaar te stellen aan zorgvragers. Op deze manier wordt ingespeeld op 2 belangrijke eerder vermelde uitdagingen die zich steeds scherper stellen: de veroudering, met toename van personen met een beperking, en de toename van personen uit andere culturen. Hopelijk zijn dit weer speerpunten in het nieuwe regeerakkoord 2019-2025.

Binnen het onderwijs is het belangrijk dat zorgverstrekkers leren laagdrempelig te communiceren, wat niet gelijk staat aan betuttelen, en gebruikmaken van alternatieve, ondersteunende communicatievormen. Dit zal de kwaliteit van zorg en tevredenheid van patiëntengroepen, zoals onder andere de kwetsbare ouderen, sterk ten goede komen. Laagdrempelig communiceren, aangepast aan de mogelijkheden van de zorgvrager, zal resulteren in het beter begrijpen en beoordelen van informatie over risicofactoren, diagnose en behandeling. Deze inzichten zullen dan bijdragen tot een betere motivatie en therapietrouw en het inzien van het belang van leefstijlaanpassing, in het bijzonder inzake mondhygiëne. Op die manier krijgt de kwetsbare oudere patiënt een meer actieve, maar haalbare rol en zal beter in staat zijn zelfcontrole uit te oefenen over de mondgezondheid.

Betalingssystemen gericht op preventie met een haalbaar gezondheidsresultaat

Zoals hierboven vermeld moet de focus voor de zorgverlener vooral liggen bij het bevorderen van gezondheid, zowel op het individueel als op het groepsniveau. Dit veronderstelt een verschuiving in praktijkvoering naar een op risico gebaseerde zorg. Dit houdt in dat gedrag bevorderende interventies zoals voeding- en mondhygiëneadvies en directe preventie gebaseerde interventies (zoals topisch fluoridegebruik) mogelijk moeten zijn. Eerder gebeitelde betalingssystemen, zoals de prestatiegerichte verloning, vormen een belangrijke drempel om deze verschuiving in zorgstrategieën te bekomen. Historisch gezien is de terugbetaling voor tandheelkundige zorgverlening gebaseerd op zorgverstrekking voor aanwezige aandoeningen in de mond. Dit betalingssysteem is ontwikkeld op een voornamelijk prestatiegerichte vergoeding (fee for service). Dit gaat echter totaal voorbij aan de hedendaagse inzichten en bestaande evidence op het gebied van preventie en behandeling van zowel cariës als parodontale aandoeningen. Een levenslang proces waarbij een evenwicht van risicofactoren voortdurend in de gaten gehouden dient te worden. Fundamenteel betekent dit dat zorgverstrekkers vergoed zouden moeten worden voor het verstrekken van preventieve zorg en het controleren van risicofactoren. Op dit moment is er weinig tot geen financiële tegemoetkoming voor het volgen van deze op preventie georiënteerde zorgpaden om de patiënt gezond te houden. Een betere benadering zou zorgverstrekkers moeten aanmoedigen tot het toepassen van een capitatiesysteem. In plaats van een vergoeding te krijgen voor een wel omschreven zorgprestatie, wordt de zorgverstrekker verloond met een bedrag bepaald in functie van het risicoprofiel van de patiënt. Hierbij dient gewaarschuwd dat het prestatiegericht systeem (fee for service) kan leiden tot overbehandeling en het capitatiesysteem tot onderbehandeling. Wellicht dient in het belang van het welbevinden van de patiënt gezocht te worden naar de meest performante balans tussen beide systemen, eventueel aangevuld met nog andere betalingssystemen. Zo werd in Londen een rapport uitgewerkt met de titel ‘Towards paying for health in dentistry’. Dit rapport stelt een systeem voor, gebaseerd op het risicoprofiel van de patiënt, gecombineerd met een initiële inschatting van de ernst en de activiteit van de mondpathologie (hier in het bijzonder uitgewerkt voor cariës). Dit leidt tot een hybride betalingssysteem met fee for service, pay for performance en capitation componenten, bruikbaar voor de hele levensloop van de patiënt (ACFF, 2019).

Patiëntgecentreerde zorg

Meer en meer wordt in de organisatie van de gezondheidszorg het patiëntgecentreerde zorgmodel vooropgesteld als standaardmodel voor de zorgverlening. In België werd dit model als uitgangspunt gebruikt bij de hervorming van de Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen (KB78, 2016)

In een toelichting van het KB78 door Vandewoude (2016), vertegenwoordiger van het Kabinet van de minister, wordt duidelijk dat het model op 3 pijlers is gebaseerd om een kwalitatief goede zorgverlening mogelijk te maken:

  1. De patiënt staat centraal (piloot – copilootconcept waarbij de zorgverlener de copiloot is);
  2. De competente zorgverlener (die alle competenties en daarmee de erkenning van de beroepstitel heeft verworven) waarbij de behaalde en onderhouden competenties centraal staan die de bevoegdheden bepalen (de bestaande wet gaat quasi exclusief uit van bevoegdheden). Functionele autonomie is hier een tweede beleidsprincipe.
  3. Interdisciplinaire geïntegreerde gezondheidszorg. Er wordt samengewerkt binnen een functionele hiërarchie met een sturende rol van de arts, waaraan gerapporteerd moet worden.

In de toekomst wordt de gezondheidszorg dus niet langer piramidaal - met de arts als leidende figuur bovenaan - georganiseerd. Voortaan geldt de metafoor van de bloem: de patiënt is de kern, de zorgverleners zijn de bloemblaadjes rondom hem. Artsen behouden wel hun centrale plaats in de gezondheidszorg: ze stellen de diagnose en maken het behandelplan. De patiënt kan verder worden doorverwezen om de behandeling voort te zetten, maar met daarbij de mogelijkheid dat de ‘functionele autonomie’ van andere zorgverleners wordt uitgebreid.

Afb. 1. Structuur van patiëntgecentreerde zorg. M-health (mobile health) is het gebruik van digitale toepassingen in de gezondheidszorg waarmee bijvoorbeeld gezondheidsgegevens worden gemeten en gedeeld tussen patiënt en zorgverlener. (Illustrator: Guido van Gerven, Duplo Studio)

Toegepast op de professionele mondzorg valt het op dat een heldere taakverdeling tussen tandarts en mondhygiënist noodzakelijk is voor succesvolle samenwerking die resulteert in de beste zorg voor de patiënt. Literatuur toont aan dat tandartsen en mondhygiënisten niet altijd op dezelfde golflengte zitten wat betreft afspraken rond bevoegdheden en praktijkvoering, en de mate van autonomie en zelfstandigheid van mondhygiënisten (Reinders et al, 2017).

Het vormen van een interprofessionele identiteit binnen een samenwerkingsverband, zonder dat dit de professionele identiteit schaadt, kan een belangrijk ingrediënt zijn voor een hoog niveau van interprofessionele samenwerking. Gerichte feedback over de kwaliteit van samenwerking binnen een team in vergelijking met andere gelijkwaardige teams in een competitieve vergelijkende opstelling kan de interprofessionele karakteristieken van een team positief beïnvloeden. Dit geldt vooral voor een gevoel van interprofessionele gelijkwaardigheid en de mening van teamleden over interprofessionele taakverdeling. Dit werd aangetoond in een onderzoek met tandheelkunde- en mondzorgkundestudenten (Reinders et al, 2018). Voor verdere training en opleiding kan dit gegeven belangrijk zijn en gericht benut worden.

Interprofessioneel samenwerken in de mondzorg

Interprofessionele samenwerking in de zorg krijgt pas sinds kort meer maatschappelijke aandacht. Enkele jaren geleden hebben Nederlandse en Vlaamse overheden hierop ingezet en het tot een centraal thema van reorganisatie van de gezondheidszorg voor de toekomst gemaakt, samen met het maatschappelijk beter inbedden en op elkaar afstemmen van eerstelijnszorg en het geven van de zorgregie aan de patiënt en zijn naasten (Kaljouw, 2015; Agentschap Zorg & Gezondheid, 2017). Deze aandacht komt echter pas 30 jaar na de oproep van de Wereldgezondheidsorganisatie om interprofessionele samenwerking in de opleidingen op te nemen (WHO, 1988) en bijna 10 jaar na de oproep om hiervoor de krachten van opleiding, praktijk en beleidsmakers te bundelen om écht de zorg in die zin te wijzigen (WHO, 2010). Het European Interprofessional Practice & Education Network heeft op basis hiervan een charter opgemaakt (EIPEN, 2011). Daarin worden 5 kerncompetenties beschreven die door alle gezondheidswerkers verworven zouden moeten zijn:

  1. Efficiënt samenwerken en correct verwijzen via inzicht in de bekwaamheden, bevoegdheden en beperkingen, doelgroepen en werkmethoden van verschillende gezondheidswerkers.
  2. Goed communiceren en overleggen in een interdisciplinair team, met oog voor inbreng van anderen en gericht op groepsrendement.
  3. Opstellen van een interdisciplinair zorgplan en hierover goed communiceren met collega’s en andere gezondheidswerkers.
  4. Evalueren van interdisciplinaire communicatie, overleg, besluitvorming en zorgplanning op doelmatigheid.
  5. Anticiperen, identificeren en herstellen van problemen bij interdisciplinair werken.

De vijfde competentie is moeilijk volledig te verwerven in een basisopleiding en vereist een zekere mate van ervaring. De vierde competentie is essentieel om als startpunt te kunnen dienen om de kwaliteit van de samenwerking te evalueren en te verbeteren. Gezondheidswerkers als zogenoemde reflective practitioners hebben handvatten nodig om de kwaliteit van de zorgverlening te verzekeren. Voor de zelfstandige beroepsbeoefenaar zijn recent de Clinical Practice Quality Scales (CLINIPRAQS) en voor de residentiële zorg de Basic Residential Care Quality Scales (BARCQS) ontwikkeld waarin samenwerkingsaspecten zijn opgenomen (Vyt, 2018). Specifiek voor interprofessionele samenwerking is de Interprofessional Practice and Education Quality Scales (IPEQS) beschikbaar (Vyt A, 2019). Hiermee kunnen op verschillende niveaus van een organisatie (bijvoorbeeld van een zorgorganisatie voor hoog zorgafhankelijke ouderen) condities, processen en resultaten van samenwerking in kaart worden gebracht, met ook mogelijkheden tot benchmarking. De IPEQS werkt met indexen die zowel zijn gericht naar breedheid (effectiviteit) als naar diepte (performantie), volgens de PROSE-methodiek van kwaliteitsdiagnoses (AQARTO PROSE, 2015). Ook kleine teams en individuele zorgverleners kunnen de IPEQS gebruiken. Het modelmatig samenbrengen van competenties en kwaliteitscriteria voor interprofessionele samenwerking is conceptueel belangrijk om dit aspect gestalte te geven, meetbaar te maken en te verbeteren.

Daarnaast zijn modellen van belang die indirect deze samenwerking beïnvloeden of ondersteunen. Het interprofessioneel samenwerken wordt vaak geplaatst in het kader van het eerder toegelichte bloemmodel, waarbij de verschillende zorgverleners rondom de patiënt worden geplaatst. Dit model benadrukt de cliëntgerichtheid, maar plaatst deze hierbij impliciet in een passieve houding. Het bloemmodel hoort dan ook in deze visie hertekend te worden in een probleem-georiënteerd model, waarbij de cliënt met partner en mantelzorger(s) samen met zorgverleners georiënteerd zijn op het gezondheidsprobleem (Vyt, 2017).

Een ander mogelijk misverstand is vaak terug te vinden in de terminologie, waarbij interprofessioneel of interdisciplinair samenwerken ook ten onrechte als benaming gebruikt wordt in een multidisciplinaire context waarbij zorgverleners wel onder één dak samenwerken of naar elkaar doorverwijzen, maar niet interactief samenwerken met en voor cliënten. Dit is niettemin een essentieel verschil. Interprofessioneel samenwerken houdt in dat men actief overleg pleegt over de gezondheidsproblemen, samen doelen bepaalt en werkwijzen uitzet. Als zorgverleners veel gezamenlijke doelen hebben (waarbinnen men dan de eigen specifieke inbreng kan plaatsen), een hoge mate van gezamenlijke taal hanteren (zowel bij diagnostiek als bij interventie), en vlot en sterk op elkaar inspelen, dan wordt gesproken van een transdisciplinair team (Vyt, 2008). Hierin zal de beroepseigen identiteit voor externe personen minder opvallen (maar weten de teamleden heel goed waar elkaars grenzen liggen) en kunnen zorgverleners zelfs bepaalde deeltaken (waar het geoorloofd is) van elkaar tijdelijk overnemen of hierbij extra ondersteunen. Zo is het mogelijk dat bij tijdelijke afwezigheid van een collega de andere zorgverlener gericht bepaalde zaken observeert, zodat deze bij terugkomst perfect hierop kan voortbouwen. In de geriatrische mondzorg kunnen teams van tandartsen, mondhygiënisten, verpleegkundigen en geriaters zodanig sterk interdisciplinair op elkaar zijn ingespeeld dat de mondzorg niet alleen interprofessioneel is maar ook ingebed in een totaalzorg. Vanuit de visie dat mondzorgproblematiek zeker bij kwetsbare groepen vaak samenhangt met bredere gezondheidsproblemen is dit een nobel en wenselijk doel.

Eerder in dit artikel werd gewezen op instrumenten die bruikbaar zijn om de kwaliteit van interprofessioneel samenwerken in de zorg te meten en te verbeteren, zoals de IPEQS (Vyt, 2019). Deze schalen worden al gebruikt in de geriatrische zorg, intensieve zorg en eerstelijnszorg (Van den Bulcke et al, 2016; Piers et al, 2017; Vyt, 2017). Voor het samenwerken in groepspraktijken van mondzorg is de CLINIPRAQS beschikbaar (Vyt, 2018).

Als tandartsen, mondhygiënisten, verpleegkundigen en geriaters (maar ook bijvoorbeeld logopedisten, ergotherapeuten en kinesitherapeuten) niet alleen voor mondzorg maar in functie van totale zorg samenwerken (bijvoorbeeld in woonzorgcentra), dan is het hanteren van de International Classification of Functioning, Disability (ICF) als diagnostisch model van belang. Het kader van deze classificatie is door de Wereldgezondheidsorganisatie in het leven geroepen om dit ‘gezamenlijk diagnostisch redeneren’ (clinical reasoning) te ondersteunen, waarbij aandacht wordt gevraagd voor persoonlijke en contextuele factoren van patiënt en omgeving, zowel in de richting van krachten als beperkingen. In de geriatrische zorg, waar acute zorg vaak overgaat in chronische zorg en omgekeerd, is dit uiterst relevant.

Het algemeen stappenplan om een interdisciplinair zorgplan op te stellen, is dan:

  1. Wat is de hulpvraag?
  2. Wat zijn de persoonlijke factoren, mogelijkheden, sterkten en beperkingen van de cliënt en zijn omgeving?
  3. Wat kan gerealiseerd worden voor en met deze cliënt en zijn omgeving?
  4. Welke hulp- en zorgverleners kunnen hieraan samenwerken?
  5. Welke personen of instanties kunnen of moeten bijkomend betrokken worden?

Het ICF-schema wordt gebruikt om het volledige functioneren in kaart te brengen. Dit betekent dat er 1 schema wordt opgemaakt waarin alle disciplines hun informatie samenvoegen. Via dit schema kunnen doelen ook vanuit een gemeenschappelijke basis (vertrekkend vanuit de hulpvraag van de cliënt) worden geformuleerd.

ICF is ontstaan vanuit het domein van de revalidatiezorg, waardoor mondzorg in dit classificatiemodel minder zichtbaar is. In een digitaal of elektronisch patiëntendossier kunnen teams uiteraard zelf gedragsdomeinen hanteren waarbij mondgezondheid duidelijker zichtbaar zal zijn. Het vangt reeds aan bij de aanmelding en het voeren van een anamnese: wanneer men in team werkt, zou een gezondheidswerker in staat moeten zijn om de anamnese zodanig te voeren dat relevante informatie wordt bevraagd die meteen voor de betrokken zorgverlener bruikbaar is, zodat niet nodeloos verschillende malen dezelfde informatie wordt opgevraagd. De anamnese moet dus best in hoge mate interdisciplinair gericht zijn, en dit vereist een specifieke training.

Een ander belangrijk instrument is het interdisciplinaire zorgplan. Bij een overleg moet voldoende tijd worden besteed aan gezamenlijke probleemdefinitie en analyse alvorens interventies worden gekozen. Het hoort te eindigen met een duidelijke opsomming en opvolging van doelen, afspraken en taken. Een vruchtbaar hulpmiddel bij het gezamenlijk formuleren van zorgdoelen, waarbij acties op elkaar worden afgestemd, is de zogenoemde shared care matrix (Vyt, 2018). In een overzicht worden per zorgdoel de gezondheidswerkers geïdentificeerd die hierin een actieve rol opnemen. Om misverstanden te voorkomen is er per doel ook iemand aangeduid die hiervoor de verantwoordelijkheid opneemt. Ten slotte neemt ook iemand van het team de verantwoordelijkheid voor de coördinatie van de totale zorg op zich. Dit hoeft niet altijd dezelfde persoon te zijn en kan variëren van patiënt tot patiënt.

Nog te vaak worden in een interdisciplinair zorgplan doelen louter vooropgesteld als handelingen: wat doet men als zorgverlener voor of met deze patiënt? Elk voor zich stelt dan een handelingsplan op waarin acties centraal staan. De vraag moet eerder gesteld worden wat men wenst voor (en met) de patiënt te kunnen realiseren. Zorgdoelen kunnen bijvoorbeeld inhouden dat de persoon mobiel is binnenhuis, of met hulp van de partner in staat is om bepaalde medicatie zelf toe te dienen en wonden te verzorgen. Een zorgdoel zou ook kunnen zijn dat een oudere persoon met behulp van specifieke hulpmiddelen de mondzorg toch nog verder grotendeels zelfstandig opneemt. Zorgverleners moeten hier voor elk doel bepalen in welke mate dit realiseerbaar is en op welke termijn, en soms ook (bijvoorbeeld bij degeneratieve aandoeningen of aftakeling) hoelang een toestand van zelfredzaamheid met optimale ondersteuning nog kan aanhouden. De acties van hulp- en zorgverleners worden op basis hiervan bepaald en niet vooraf. Zo kan het voor een Parkinsonpatiënt van 75 jaar van belang zijn dat een mondhygiënist met de verpleegkundige samen bekijkt hoe deze laatste de autonomie van de patiënt kan ondersteunen en superviseren, en hoe de partner hier ook bij betrokken kan worden. Mondzorg wordt zo niet alleen een zaak van mondhygiënisten en tandartsen, maar ook van zorgkundigen en verpleegkundigen en in bepaalde gevallen zelfs van ergotherapeuten en kinesitherapeuten. Het aanbrengen en gebruiken van hulpmiddelen voor activiteiten van algemeen dagelijks leven (ADL) en het op peil houden van kracht in hand- en armspieren kunnen in bepaalde situaties voor mondzorg van nut zijn. Mondzorg wordt dan een deel van totaalzorg in het kader van behoud van de levenskwaliteit. Zo is het mogelijk dat veel meer aandacht gaat naar patiënteducatie, mantelzorg, herinrichting van het huis en stimulatie van zelfredzaamheid bij dagelijkse activiteiten, in plaats van zorg zodanig te organiseren dat alles voor de patiënt wordt gedaan (waardoor passiviteit, bedlegerigheid en verdere isolatie nog zou toenemen). Voor eenzelfde zorgdoel kunnen zorgverleners dan doelgericht samenwerken en hun acties beter onderling afstemmen. Waar in een disciplinair bepaald zorgplan mondzorg een actie kan zijn van 1 zorgverlener, kan in een interdisciplinair zorgplan het tot stand brengen of behouden van mondhygiëne door de patiënt zelf een gezamenlijk zorgdoel zijn waar tandarts, mondhygiënist, verpleegkundige, zorgkundige en in bepaalde gevallen zelfs ook geriater, ergotherapeut en kinesitherapeut aan samenwerken. Het voorbeeld toont ook aan dat het goed kiezen van gezamenlijke zorgdoelen ook een impact kan hebben op de gezondheidszorg zélf. Conform het ICF-kader moet ook rekening gehouden worden met persoonlijke en omgevingsfactoren. Een patiënt die ontmoedigd raakt door chronische zorg, kan meer motivatie krijgen wanneer deze in staat wordt gesteld om met hulp van de omgeving zelfzorg, thuiszorg en mantelzorg mee in handen te nemen. Ook mondzorg kan hierin een duidelijke plaats krijgen. Dat is voor alle actoren zinvol.

Slot

Voor optimalisering van de (mond)zorg is een model met een stappenplan uitgewerkt voor interprofessionele samenwerking. Deze aanpak leidt tot toename van patiënt-gecentreerde zorg en grotere stappen in de richting van een gezondere samenleving.

Literatuur

  • Agentschap Zorg & Gezondheid. Een geïntegreerde zorg in de eerste lijn. Brussel: .
  • Alliance for a Cavity-Free Future, Towards paying for health in dentistry. London: The Policy Instiute at King's College, 2019.
  • AQARTO PROSE. Instrumentarium voor kwaliteitszorg. Merelbeke: AQARTO bv, 2015. www.prose.be
  • Bots-van ‘t Spijker P, Bruers J, Bots C, et al. Opinions of dentists on the barriers in providing oral health care to community-dwelling frail older people: a questionnaire survey. Gerodontology 2016; 33: 268-274.
  • Bulcke B van den, Vyt A, Vanheule S, Hoste E, Decruyenaere J, Benoit D. The perceived quality of interprofessional teamwork in an intensive care unit: A single centre intervention study. J Interprof Care 2016; 30: 301-308.
  • Centraal bureau voor de statistiek (CBS). 2018. https://www.cbs.nl/nl-nl/maatwerk/2019/10/bezoek-aan-tandarts-orthodontist-en-mondhygienist-2018 (geraadpleegd 16-08-2019).
  • EIPEN. Charter opgemaakt door The European Interprofessional Practice and Education Network naar aanleiding van de derde Europese conferentie. In: Vyt A. Interprofessioneel en interdisciplinair samenwerken in zorg en welzijn.Antwerpen: Garant, 2017.
  • Federaal Regeerakkoord. Brussel, 2014. https://www.premier.be/nl/regeerakkoord (geraadpleegd 05-08-2019).
  • Gezondheidsraad. De mondzorg van morgen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012.
  • Heijmans M, Zwikker H, Heide I van der, Rademakers J. Kennisvraag 2016: zorg op maat. Hoe kunnen we de zorg beter laten aansluiten bij mensen met lage gezondheidsvaardigheden? Utrecht: Nivel, 2016.
  • Heilmann A, Tsakos G, Watt RG. Oral health over the life course. In: Burton-Jeangros C,  Cullati S, Sacker A, Blane D. (red.).  A life course perspective on health trajectories and transitions. life course research and social policies, vol 4: Springer Nature, 2015.
  • Hoeksema AR, Visskink A, Raghoebar GM et al. Mondgezondheid en kwetsbare ouderen: een inventarisatie in een verpleeghuis in Noord-Nederland. Ned Tijdschr tandheelkd 2014; 121: 627-633.
  • IMA-AIM Atlas. 2017. http://atlas.ima-aim.be/databanken (geraadpleegd 01-04-2019).
  • Janssens B, Vanobbergen J, Petrovic M, Jacquet W, Schols J, De Visschere L. The oral health condition and treatment needs of nursing homes residents in Flanders (Belgium). Community Dent Health 2017; 34: 143–151.
  • Jerković-Ćosić K, Everaars B Putten GJ van der. Prioritering en aanbevelingen in de mondzorg voor ouderen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2017; 124: 503-509.
  • Jerković-Ćosić K. Kansen voor innovaties in de preventieve zorg, kansen voor mondzorg. Utrecht: Hogeschool Utrecht, Kenniscentrum Gezond en Duurzaam Leven, 2018.
  • Kaljouw M, Vliet K van. Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren. Den Haag: Zorginstituut Nederland, 2015.
  • Karam M, Brault I, Durme T van, Macq J. Comparing interprofessional and interorganizational collaboration in healthcare: A systematic review of the qualitative research. Int J Nurs Stud 2018; 79: 70-83.
  • KB78.  Koninklijk Besluit nr 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen. Brussel, 2016.
  • Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam AJ et al. Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries. N Engl J Med 2008; 358: 2468-2481.
  • Marcenes W, Kassebaum NJ, Bernabé E, et al. Global burden of oral conditions in 1990-2010: a systematic analysis. J Dent Res 2013: 92: 592-597.
  • Marmot MG, Allen J, Goldblatt P, et al. Fair Society, Healthy Lives: Strategic Review of Health Inequalities in England Post-2010. London: 2010. http://www.instituteofhealthequity.org/projects/fair-society-healthy-lives-the-marmot-review. (geraadpleegd 10-08-2019)
  • NCD Alliance & FDI. Accelerating action on oral health and NCD's. Geneva:FDI World Dental Federation, 201 7.
  • Niesten D, Sanden W van der, Gerritsen A. De invloed van kwetsbaarheid op mondzorggedrag en tandartsbezoek van ouderen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: 210-216.
  • Petersen P, Ogawa H. Strengthening the prevention of periodontal disease: the WHO approach. J Periodontol 2005; 76: 2187-2193.
  • Piers R, Versluys K, Devoghel J, Lambrecht A, Vyt A, Noortgate A van den.  A typology of interprofessional teamwork in acute geriatric care: a study in 55 units in Belgium. J Am Geriatr Soc 2017; 65: 2064-2070.
  • Pitts N, Grant J, Hinrichs-Krapels S, Mazevet M Boulding H, Mayne C. Towards a cavity-free future: how do we accelerate a policy shift towards increased resource allocation for caries prevention and control? London: The Policy Institute at King's, 2017.
  • Reinders JJ, Krijnen WP, Stegenga B, Schans CP van der. Perceived dentists and dental hygienist task distribution after a dental and dental hygiene students' team intervention. J Dent Educ 2017; 81: 413-419.
  • Reinders J, Krijnen W, Goldschmidt A, Offenbeek M van, Stegenga B, Schans C van der. Changing dominance in mixed profession groups: putting theory into practice. European Journal of Work and Organizational Psychology 2018; 27: 375-386.
  • RIZIV. Pilootproject Mondzorg voor Personen met Bijzondere Noden (BPR). Brussel: VVT vzw 2011.
  • Vandewoude K. Toelichting project “hervorming KB nr 78” (Wet 10 mei 201518) door prof Vandewoude (vertegenwoordiger Kabinet mevr de Minister M. De Block) 2016.
  • Vyt A. Interprofessional and transdisciplinary teamwork in health care. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24: S106-S109.
  • Vyt A. Development and validation of a questionnaire to self-assess the quality of interprofessional team meetings in primary and community healthcare. J Interprof Care 2017; 31: 140-146.
  • Vyt A. Samen werken aan kwaliteit in zorg en welzijn. Oud-Turnhout/’s-Hertogenbosch: Gompel&Svacina Bvba, 2018.
  • Vyt A. The Interprofessional Practice and Education Quality Scales (IPEQS).Oud-Turnhout/’s-Hertogenbosch: Gompel&Svacina Bvba, 2019.
  • World Health Organisation. Ottawa Charter for Health Promotion. Ottawa: World Health Organization, 1986. 
  • World Health Organization. Learning together to work together for health. Technical Report Series No. 769.  Geneva: World Health Organisation, 1988.
  • World Health Organization. Framework for action on interprofessional education and collaborative practice. Genève: World Health Organisation, 2010.

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • J. Vanobbergen1,2, V. Holaar3, R. Sederel1, A. Vyt 1,2
  • Uit 1 Arteveldehogeschool Gent (België), 2 de Universiteit Gent (België) en 3 de Opleiding Mondzorgkunde van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (Nederland)
  • Datum van acceptatie: 18 oktober 2019
  • Adres: prof. dr. J. Vanobbergen, Graversesteenweg 57, B-9800 Deinze, België
  • Jacques.vanobbergen@ugent.be

Reacties

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog