× ABONNEREN

Kosten en financiering van de mondzorg

  • Inleiding
  • Financiering van de mondzorg
  • Inzicht in de kosten van mondzorg: een schatting
  • CAK
  • Resultaten
  • Conclusies en discussie
  • Literatuur
  • Dankwoord
  • Reacties (0)

Inleiding

De mondzorg neemt een belangrijke plaats in binnen de Nederlandse gezondheidszorg, zowel qua zorgvolume als qua zorgkosten. Ongeveer 80% van de Nederlandse bevolking bezoekt minimaal 1 keer per jaar de tandarts (CBS, 2018). In 2011 bestond, volgens het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM, 2019), 4% van de totale kosten (3,6 miljard van de 89,4 miljard euro) in de gezondheidszorg uit zorg ten gevolge van gebitsafwijkingen. Op de ranglijst van ziekten op basis van zorgkosten komen ‘gebitsafwijkingen’ (ofwel tandziekten) daarmee op de derde plaats, na verstandelijke beperkingen (7,6%; 6.8 miljard euro) en dementie (5,3%; 4,8 miljard euro) (RIVM, 2019). Bij 0- tot 15-jarigen en bij 15- tot 65-jarigen nemen de kosten van gebitsafwijkingen de tweede plaats in (na verstandelijke beperkingen). Bij 65-plussers komen gebitsafwijkingen op de tiende plaats. Uit deze cijfers wordt duidelijk dat de kosten voor de mondzorg in Nederland een substantieel deel van de zorgkosten omvat. Dit geldt overigens niet alleen voor Nederland. Wereldwijd bezien staan mondziekten, en dan vooral cariës, tandeloosheid en parodontitis in de top 10 van aandoeningen met de grootste economische impact (Listl et al, 2015; Righolt et al, 2018).

Het is voor de beroepsgroep en de overheid, vanuit het oogpunt van beleid voor de organisatie en financiering van de zorg, belangrijk om inzicht te hebben in de verdeling van de kosten naar de inhoud en de soort van geconsumeerde mondzorg. Voor gesprekken tussen de beroepsgroep en beleidsmakers over de optimalisatie van de effectiviteit van mondzorg en de waarde van mondzorg voor de samenleving, kan inzicht in de verleende mondzorg waarvoor de grootste kosten gemaakt worden, van belang zijn.

In dit artikel wordt ingegaan op het financieringssys–teem van de mondzorg, wordt aan de hand van diverse bronnen inzicht gegeven in de verdeling van de kosten van publiek of particulier gefinancierde mondzorg. Daarnaast wordt toegelicht waarom met het huidige financieringssys–teem het zicht op de totale mondzorgkosten en waaruit deze worden bekostigd, wordt beperkt.

Financiering van de mondzorg

Mondzorg is een van de weinige onderdelen van de zorg die voor een belangrijk deel van de bevolking geheel buiten de wettelijke (basis)zorgverzekering valt. Een deel van mondzorgkosten wordt direct door patiënten betaald. Dit maakt het lastig om de totale kosten van de mondzorg en de verdeling daarvan naar de inhoud van de geconsumeerde mondzorg inzichtelijk te maken.

De Zorgverzekeringswet wordt uitgevoerd door verzekeraars, die verplicht zijn verzekerden te accepteren. Van de Nederlandse bevolking heeft 99,7% dan ook een basiszorgverzekering. Een uitzondering hierop zijn bijvoorbeeld gemoedsbezwaarden; personen die vanuit geloofsovertuiging geen verzekeringen afsluiten.

Een deel van de mondzorg valt binnen deze wettelijk verplichte basiszorgverzekering. Mondzorg tot 18 jaar wordt, op enkele uitzonderingen na, volledig vergoed in het kader van de basiszorgverzekering. In 2014 was 20,5% (3,5 van de 17,2 miljoen personen) van de totale bevolking jonger dan 18 jaar en kwam dus voor mondzorg binnen de basiszorgverzekering in aanmerking. Daarnaast wordt een volledige gebitsprothese (eventueel op implantaten) voor alle verzekerden voor een groot deel vergoed. In uitzonderingsgevallen is individuele aanspraak op bijzondere tandheelkunde, gefinancierd vanuit de basiszorgverzekering, mogelijk. Verder worden mka-chirurgische behandelingen volledig vanuit de basiszorgverzekering vergoed.

De kosten van de geconsumeerde mondzorg die buiten de wettelijke basiszorgverzekering vallen worden particulier gefinancierd. Dit kan via directe betaling of door zich voor deze mondzorg aanvullend te verzekeren. Men kan dan kiezen uit het aanbod van aanvullende zorgverzekeringpolissen van de zorgverzekeraar. De dekking voor de mondzorg die buiten de basisverzekering wordt geconsumeerd varieert per aanvullende polis en per verzekeraar. In praktijk blijkt het maken van een vergelijking van polisdekking van mondzorg een lastige zaak. Omdat zorgverzekeraars in de aangeboden aanvullende polissen verschillende zorgvormen combineren worden de keuzemogelijkheden beperkt. Daarbij worden beperkingen van de vergoedingen voor mondzorg gehanteerd. Het deel van de mondzorgkosten dat door een aanvullende polis niet wordt gedekt dient alsnog direct door de patiënt betaald te worden. Dit kan variëren per soort zorg. Bij het afsluiten van een aanvullende zorgverzekering is het voor de consument vooraf niet duidelijk welke zorg nodig zal zijn en wat het bedrag van eigen bijdrage in de kosten kan zijn.

Ten slotte wordt ook mondzorg verleend aan mensen in een instelling. Deze wordt hoofdzakelijk gefinancierd op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz) en valt dus buiten het kader van de wettelijk verplichte basiszorgverzekering. De Wlz vervangt sinds 2015 de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).

Inzicht in de kosten van mondzorg: een schatting

Er is geen centrale landelijke database waarin data over de volledige mondzorgconsumptie beschikbaar zijn. Op basis van onderzoek schatte het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) dat de omzet voor verleende mondzorg door tandartspraktijken in 2010 ongeveer € 2,6 miljard bedroeg. Wanneer daar de kosten voor mondzorg verleend door vrijgevestigde mondhygiënisten, tandprothetici en instellingen (bijzondere tandheelkunde, jeugdtandverzorging) worden toegevoegd, resulteerde dat in een bedrag van ruim € 3,1 miljard voor mondzorg in de eerste lijn. Als de kosten van mondzorg verleend door mka-chirurgen en orthodontisten daarbij worden opgeteld, dan komt het totaal van de mondzorgkosten op ruim € 3,4 miljard. Het RIVM berekende de totale zorgkosten voor gebitsafwijkingen in 2011 op vergelijkbare wijze en kwam uit op een bedrag van € 3,6 miljard.

Deze macrogegevens over jaarlijkse kosten van de mondzorg zijn gebaseerd op gegevens die afkomstig zijn van de belastingdienst en geven daarom alleen inzicht in de macrokosten van de geconsumeerde zorg en niet in de inhoud daarvan. Hoewel de data van de zorgverzekeraars dat inzicht wel geven representeren deze vanwege de beperkte vergoeding van de mondzorgkosten via de aanvullende polissen een belangrijk deel van de mondzorgkosten niet. In dit artikel wordt een schatting van de totale mondzorgkosten beschreven, inclusief het deel dat buiten het beeld van de zorgverzekeraars blijft. Daarvoor werd een schatting gemaakt van de mondzorgkosten van het particulier gefinancierde deel van de geconsumeerde mondzorg, dat wil zeggen het deel dat door een aanvullende polis wordt vergoed dan wel direct door de patiënt wordt betaald. Dit werd opgeteld bij de kosten van de mondzorg volgens uitgaven in de basiszorgverzekering. Deze totale kosten werden vervolgens opgesplitst naar soort mondzorg (clusters van UTP-codes). Bij de presentatie van deze gegevens is gebruikgemaakt van een aantal bronnen dat hieronder kort wordt beschreven.

Vektis database

Vektis is het koepelorgaan voor alle Nederlandse zorgverzekeraars. Vektis verzamelt, beheert en analyseert gegevens van bij zorgverzekeraars gedeclareerde en uitgekeerde kosten van verleende (mond)zorg. Deze database omvat nagenoeg alle declaraties voor mondzorg geconsumeerd in het kader van de wettelijke basiszorgverzekering. Daarnaast bevat deze database de uitgekeerde declaraties voor mondzorg die werden vergoed in het kader van de aanvullend verzekerde mondzorg. In 2011 was volgens Vektis 88% (14,8 van de 16,9 miljoen) mensen aanvullend verzekerd voor mondzorg. In de jaren erna nam dit percentage iets af tot 85% (14,6 van de 17,2 miljoen mensen) in 2014.

Door de beperkingen in de dekking van de mondzorg in de aanvullende verzekeringspolis omvatten de data van Vektis een deel van de daadwerkelijk geconsumeerde mondzorg. Er zijn een aantal oorzaken te noemen waardoor een deel van de mondzorgkosten bij de verzekeraars uit beeld blijven. Dit geldt bijvoorbeeld wanneer de maximale vergoeding van een aanvullende verzekering in een jaar is bereikt, waarna een volgende nota door de patiënt zelf wordt voldaan en niet meer bij de verzekeraar gedeclareerd wordt. Indien een nota wél bij de verzekeraar gedeclareerd wordt maar er geen recht op vergoeding (meer) is, blijkt het niet vanzelfsprekend dat een verzekeraar deze nota in zijn administratie opneemt. Hiervoor hebben zorgverzekeraars voor zover bekend is geen uniforme procedures vastgesteld. Daarnaast zit het deel van de geconsumeerde mondzorg dat buiten de aanvullende polissen om door patiënten zelf wordt betaald niet in de database van Vektis.

Voor dit artikel werden alle mondzorg declaraties uit de Vektis database voor de jaren 2011, 2013 en 2014 werden opgevraagd. Het betroffen declaraties ingediend bij een verzekeraar (ongeacht welk bedrag hiervan werd uitgekeerd). Omdat er in 2012 een ander declaratiesysteem voor mondzorg (het zogenoemde ‘vrije tarieven experiment’) werd gehanteerd, werd dat jaar buiten beschouwing gelaten.

Op het niveau van declaratiecode werden geclusterde data voor analyse beschikbaar gesteld. Deze data waren niet naar personen (patiënten of mondzorgverleners) herleidbaar. Maar het was wel mogelijk deze geclusterde data te splitsen in leeftijdscategorieën (0-17, 18-45, 46-65 en 65+ jaar). Voor de leeftijdsgroep tot en met 17 jaar bracht Vektis 100% van de kosten voor geconsumeerde mondzorg van alle verzekerden in beeld omdat de vergoeding hiervoor onder de wettelijk verplichte basiszorgverzekering valt.

Famed database

Famed is een financieel dienstverlener gespecialiseerd in het administreren, factureren en innen van declaraties in de zorgsector. Het is een groot factoringbedrijf binnen de mondzorg en neemt de volledige financiële afwikkeling van declaraties over. Daarmee werd een volledig inzicht verkregen over de door Famed gefactureerde mondzorg.

Voor dit artikel zijn alle mondzorgdeclaraties uit de Famed database voor de jaren 2011, 2013 en 2014 werden opgevraagd. Ook de Famed-data waren niet naar personen (patiënten of mondzorgverleners) herleidbaar. De data werden op het niveau van declaratiecode geclusterd en voor analyse beschikbaar gesteld. Het was mogelijk deze geclusterde data te splitsen in leeftijdscategorieën (0-17, 18-45, 46-65 en 65+ jaar).

De gegevens van Famed bevatten alle kosten voor de mondzorg die verleend is in het kader van de wettelijk verplichte basiszorgverzekering en de aanvullende verzekeringspolis. Daarnaast geven de Famed-data duidelijkheid over het deel van de gefactureerde kosten voor de geconsumeerde mondzorg dat direct door de patiënt werd betaald.

CAK

Het CAK beheert de mondzorgdeclaraties die vallen onder de AWBZ, de voorloper van de huidige Wlz. De aanspraak op mondzorg binnen de AWBZ omvat alle geïndiceerde zorg en geldt voor verzekerden in een instelling. Naast de generieke eigen bijdrage in de AWBZ is voor deze zorg verder geen eigen bijdrage verschuldigd. Alle kosten van de mondzorgverlening (bijvoorbeeld kosten voor assistentie en inrichting) zijn opgenomen in het budget van de instelling waar de verzekerde verblijft, behalve het honorarium van de mondzorgverlener en eventuele techniekkosten. Deze techniekkosten en kosten voor honoraria worden door de mondzorgverlener zelf via het zorgkantoor gedeclareerd bij het CAK. Via het CAK zijn jaarlijkse totaalbedragen voor techniek en honoraria van verleende mondzorg binnen het kader van de AWBZ voor de jaren 2011, 2013 en 2014 verkregen.

Schatten van de totale mondzorgkosten – de methode

De beperkte dekking van de basiszorgverzekering van mondzorgkosten heeft tot gevolg dat een deel van geconsumeerde mondzorg vergoed wordt uit een (beperkte) aanvullende verzekering en een deel direct door patiënten wordt betaald. Een substantieel deel van de geconsumeerde mondzorg blijft hierdoor buiten beeld.

De Vektis-data zijn volledig voor de mondzorg voor jeugd tot 18 jaar. Voor het cliëntenbestand van de Famed zijn de data eveneens volledig voor de mondzorg voor jeugd tot 18 jaar die binnen de basiszorgverzekering valt. Daardoor was het voor de declaraties voor de mondzorg voor jeugd tot 18 jaar mogelijk de verhoudingsindex tussen Vektis en Famed te berekenen. Deze verhoudingsindex werd gebruikt om het deel van de mondzorgkosten dat buiten de basiszorgverzekering valt te kunnen schatten. Door deze extrapolatie worden alle kosten voor mondzorg geschat voor cliënten van 18 jaar en ouder: het deel dat binnen de aanvullende verzekering valt en het particulier gefinancierde deel.

Als voorbeeld: voor 2014 bleek het Famed databestand € 211 miljoen aan gedeclareerde mondzorg voor personen tot 18 jaar te bevatten en volgens het Vektis databestand van 2014 werd € 645 miljoen gedeclareerd aan mondzorg voor personen tot 18 jaar. De Vektis-data voor 2014 bevatte derhalve 3,03 keer zo veel declaraties voor mondzorg bij de jeugd tot 18 jaar als de Famed-data. Voor 2011, 2013 en 2014 bleek dat de Vektis-data respectievelijk 3,57, 3,33 en 3,03 keer zo veel declaraties voor jeugd tot 18 jaar als de Famed-data te bevatten.

Op basis van deze verhoudingsindexen tussen Vektis en Famed voor gedeclareerde kosten voor mondzorg bij de jeugd tot 18 jaar in 2011, 2013 en 2014 werden de kosten van verleende mondzorg voor personen van 18 jaar of ouder geschat. Daartoe werden de Famed-data van verleende mondzorg voor personen van 18 jaar of ouder voor 2011, 2013 en 2014 per UPT-cluster vermenigvuldigd met de respectievelijke verhoudingsindexen 3,57, 3,33 en 3,03. De 14 UPT-clusters waar het om gaat zijn terug te vinden in afbeelding 1 tot en met 5.

Afb. 1. Mondzorgkosten voor UPT-clusters V, M, C en F.
Afb. 2. Mondzorgkosten voor UPT-clusters X, E en T.
Afb. 3. Mondzorgkosten voor UPT-clusters R, P, en J.
Afb. 4. Mondzorgkosten voor UPT-clusters A en H.
Afb. 5. Mondzorgkosten voor UPT-clusters G en B.

De Vektis-data voor declaratie volgens het uurtarief (U-cluster) en de clusters voor bijzondere zorggroepen werden nagenoeg volledig uit de basiszorgverzekering vergoed. Daarom konden de Vektis-data voor deze clusters als compleet worden beschouwd en werd er geen deze verhoudingsindex voor geschat. De totale kosten van mondzorgconsumptie werd vervolgens berekend door alle declaraties voor personen onder de 18 jaar uit de Vektis-database (publieke financiering uit basiszorgverzekering) op te tellen bij de schatting van mondzorgkosten voor de 14 UPT-clusters voor personen van 18 jaar of ouder (aanvullende verzekering en particuliere financiering). Daarbij werden vervolgens de declaraties voor mka-chirurgie, de declaraties volgens het uurtarief (U-cluster), de clusters voor mondzorg voor bijzondere zorggroepen en de kosten voor mondzorg vanuit de AWBZ voor alle leeftijdscategorieën opgeteld.

Resultaten

In tabel 1 wordt de schatting van de totale mondzorgkosten weergegeven. Voor 2011 was dit in totaal € 3,023 miljard, voor 2013 € 3,494 miljard en voor 2014 € 3,499 miljard. Tussen 21% en 32% van deze kosten bleek particulier gefinancierd te worden. De Vektis-data bevatten derhalve tussen de 68% en 79% van de totale kosten voor mondzorgconsumptie. In afbeeldingen 1 tot en met 5 is te zien hoe de mondzorgkosten verdeeld waren over 14 UPT-clusters. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen de schatting van mondzorgkosten over de UPT-clusters van personen boven de 18 jaar en de mondzorgkosten voor de jeugd (voor een tabel met deze mondzorgkosten, zie het artikel online).

Tabel 1. Totale mondzorgkosten voor de jaren 2011, 2013 en 2014.

Het bleek dat declaraties uit het V-cluster (vulling ofwel restauratie) 20% van de mondzorgkosten omvatten. Declaraties uit de clusters vulling, consult en preventie omvatten ruim 40% van de mondzorgkosten. Declaraties in het M-cluster (preventie) variëren tussen 11% in 2011 naar 14% van het totaal in 2014. De Vektis-data bleken relatief weinig declaraties uit de F- (orthodontie), R- (kroon en brug), G- (gnathologie) en B- (roesje) clusters te omvatten, respectievelijk 46%, 63%, 67% en 32% in 2014. Het R-cluster (kroon en brug) is consistent het op 3 na grootste cluster.

Conclusies en discussie

In dit artikel worden de totale kosten van mondzorgconsumptie in Nederland beschreven, waarbij gebruikgemaakt werd van data van een factoringbedrijf. De beschreven methode van combinatie van Famed-data en Vektis-data om kosten van mondzorgconsumptie af te leiden met uitsplitsing op basis van UPT-codes is vernieuwend. Tot op heden werden de totale kosten van de mondzorgconsumptie geschat op basis van data van het CBS en de belastingdienst, of werd een belangrijk deel van het privaat (door de patiënt zelf) gefinancierde kosten van mondzorgconsumptie buiten beschouwing gelaten. Voor zover bekend werden de totale kosten van mondzorg niet eerder op UPT-niveau uitgesplitst en beschreven. Voor beleidsmakers en de mondzorgverleners zal dit mogelijk nieuwe inzichten opleveren in de mondzorgconsumptie in Nederland.

De analyse laat zien dat het huidige financieringssys–teem complex is en dat accurate cijfers over de totale kosten ontbreken Dit draagt niet bij aan transparantie over en inzicht in de inhoud van de verleende mondzorg. De gepresenteerde schattingen voor de UPT-codes orthodontie, kroon en brug, gnathologie en roesje zijn waarschijnlijk het minst accuraat. Dit zijn de UPT-clusters waar vergoeding vanuit basis- en aanvullende verzekering de meeste beperkingen kent en grotendeels door de patiënten zelf gefinancierd wordt. Hieruit blijkt dat ondanks de gecombineerde databronnen, die een substantieel deel van de zorg omvatten, het niet mogelijk bleek om accurate schattingen van de inhoud en kosten van geconsumeerde mondzorg te maken.

Uit de vergelijking tussen de Famed- en Vektis-data bij de jeugd blijkt dat Famed ongeveer een derde van de declaraties van de mondzorg in de jeugd omvat. Deze verhouding werd gebruikt ter extrapolatie bij het schatten van de mondzorgconsumptie door volwassenen. Het is echter niet bekend in hoeverre de samenstelling van de cliëntenportefeuille van Famed, bijvoorbeeld het aantal aanvullend verzekerde volwassenen en cliënten jonger dan 18 jaar, die van de mondzorgpraktijken in Nederland weerspiegelt. Derhalve zijn de gepresenteerde schattingen voor totale kosten van mondzorg en de schattingen van kosten per UPT-cluster indicatief en met onzekerheid omgeven. Met de gebruikte methode van schatting van mondzorgkosten kon de (on)nauwkeurigheid ervan niet worden bepaald. Meer accurate schattingen zijn zeer gewenst, maar bronnen die zich hiervoor lenen zijn op dit moment niet voorhanden.

De diverse beleidsdocumenten die cijfers rapporteren over de mondzorgconsumptie (Gezondheidsraad, 2012; RIVM, 2018), maken voornamelijk gebruik van dezelfde bron, namelijk het CBS. Het CBS baseert de gerapporteerde totaalbedragen van de geconsumeerde mondzorg op omzetgegevens van de belastingdienst. Daarnaast rapporteert CBS gedetailleerdere gegevens van mondzorgconsumptie voor de periode 2010-2013. Deze gegevens berusten op een steekproef van 15.000 personen. De informatie over mondzorg in deze CBS-gezondheidsenquête is gebaseerd op zelfrapportage over de frequentie en reden van tandartsbezoek, en deze geeft slechts in beperkte mate informatie over de inhoud van de mondzorg. Vanuit de beroepsgroep zijn gegevens beschikbaar over volumes en kosten van mondzorg die enerzijds berusten op gegevens van Vektis en het CBS (KNMT, 2019). Anderzijds geven de KNMT ‘Peilstations’ inzicht in de tandheelkundige beroepsuitoefening van tandartspraktijken in Nederland op basis van een steekproef met declaratiegegevens. Daarmee weerspiegelen de data van de KNMT-peilstations een deel van de mondzorgdata binnen de gebruikte data van Vektis en Famed. Derhalve is het niet te verwachten dat de KNMT-peilstation data sterk van de gepresenteerde informatie afwijken.

Het spreekt voor zich dat de beschreven data over mondzorgconsumptie niet geïnterpreteerd mogen worden als gegevens over de mondgezondheid van de Nederlandse bevolking of het voorkomen en de verspreiding van mondziekten. Ook zeggen de gepresenteerde data niets over de effectiviteit of uitkomsten van mondzorg, zoals de invloed van mondzorg op klachten, welzijn, welbevinden en kwaliteit van leven. Ook aan het relatieve volume zorg en kosten per UPT-cluster, bijvoorbeeld het V-cluster (vullingen) is voor een belangrijk deel aan cariës gerelateerd, mogen geen conclusies over de incidentie, prevalentie of ernst aan worden verbonden. Voorts is het te kort door de bocht om aan de fluctuatie of variatie van de schattingen voor de kosten van mondzorg tussen de opeenvolgende jaren conclusies te verbinden. De gepresenteerde analyse is immers niet opgezet om patronen of trends in de inhoud of kosten van de zorg of verschuivingen daarin als gevolg van beleidsmaatregelen (bijvoorbeeld verandering in de tariefstructuur) te identificeren.

De kosten van mondzorg zijn een belangrijk startpunt bij de bepaling van de bijdrage van de mondzorg aan de volksgezondheid in Nederland. Om hierover een volledig oordeel te kunnen vormen verdienen naast de kosten van mondzorg ook een stelselmatige en continue monitoring van het vóórkomen en de verspreiding van mondziekten in de bevolking aandacht. Het is daarom van belang niet alleen de kosten van mondzorg in kaart te brengen, maar ook inzicht te verkrijgen in de ontwikkeling van mondgezondheid van de bevolking en de doelmatigheid van mondzorg (Gezondheidsraad, 2012; TNO, 2018).

Literatuur

Dankwoord

De auteurs bedanken Vektis en Famed voor het beschikbaar stellen van de mondzorgconsumptiedata.

Een volledig overzicht van de berekende mondzorgkosten verdeeld over 14 UPT-clusters, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen de mondzorgkosten over de UPT-clusters van personen boven de 18 jaar (op basis van de gemaakte schatting) en voor de jeugd, vindt u hier.

Lees verder

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • P. van der Wouden, J. den Dekker, G.J.M.G. van der Heijden
  • Uit de afdeling Sociale tandheelkunde van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam
  • Datum van acceptatie: 18 april 2019
  • Adres: mw. P. van der Wouden, ACTA, Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA Amsterdam
  • p.vd.wouden@acta.nl

Download bij dit artikel