× ABONNEREN

Mondzorg bij ouderen: een uitdaging? Determinanten voor mondgezondheid bij ouderen

  • Inleiding
  • Huidige situatie in Nederland en Vlaanderen
  • Determinanten voor mondgezondheid bij ouderen
  • Op weg naar een betere mondzorg
  • Conclusie
  • Literatuur
  • Reacties (0)

Samenvatting

Huidige gegevens tonen aan dat de mondgezondheid bij veel ouderen niet goed is en er verder op achteruitgaat zodra men kwetsbaar of zorgafhankelijk wordt. Om op een structurele en duurzame manier deze situatie te verbeteren dient er een duidelijk beeld te zijn van determinanten die de mondgezondheid bij ouderen bepalen, zoals endogene (biologische, leefstijl) en omgevingsdeterminanten en determinanten rond de organisatie van de gezondheidszorg. De verschillende determinanten tonen aan dat mondgezondheid bij ouderen het resultaat is van een samenspel van heel diverse factoren en daarom zal multidisciplinaire samenwerking, ook met personen buiten de klinische zorgverlening, aan de basis moeten liggen van de oplossing. Starten op jonge leeftijd waarbij de geboekte winst gedurende het hele leven meegedragen wordt en de preventiestrategieën en het zorgsysteem aanpassen in functie van de zorgbehoevendheid van een persoon is van cruciaal belang om de mondzorg levensloopbestendig te maken.

LEERDOELEN
Na het lezen van dit artikel:
- kent u de verschillende determinanten die de mondgezondheid van ouderen bepalen;
- begrijpt u dat mondgezondheid van ouderen een samenspel is van diverse factoren;
- realiseert u zich dat de oplossing moet worden gezocht in multidisciplinaire samenwerking en een gezonde mond op jonge leeftijd.

Inleiding

Ouder worden gaat vaak gepaard met fysieke en cognitieve gezondheidsproblemen, chronische aandoeningen en zorgafhankelijkheid. Hierdoor is de gemiddelde gezonde levensverwachting bij geboorte in Europa slechts 64 jaar, wat in schril contrast staat met de effectieve levensverwachting. Het percentage ouderen dat langdurig hinder ondervindt bij dagelijkse activiteiten omwille van gezondheidsproblemen neemt toe met de leeftijd tot 73% bij personen ouder dan 85 jaar. Heel wat ouderen ondervinden ook problemen met het uitvoeren van hun persoonlijke zorg. Er bestaan hier grote verschillen tussen Europese landen. Het gemiddelde ligt op 23,7% van de personen ouder dan 65 jaar maar voor België is dit 28,8% en voor Nederland zelfs 33,1% (Eurostat, 2019a).

Europese gegevens tonen aan dat de mondgezondheid bij veel ouderen niet goed is en er verder op achteruitgaat zodra men zorgafhankelijk wordt. Er is een hoge prevalentie van tandeloosheid en onder andere als gevolg van de slechte mondhygiëne zijn er veel onbehandelde carieuze laesies en parodontale aandoeningen (Müller et al, 2007; López et al, 2017; Tonetti et al, 2017).

In de Liverpool Declaration (2005) worden ter bevordering van de mondgezondheid in de eenentwintigste eeuw enkele domeinen vooropgesteld die relevant zijn in het kader van de vergrijzing: 1. de toegang tot de eerstelijnsmondzorg met een focus op preventie en gezondheidspromotie te verzekeren; 2. meer aandacht voor het bevorderen van de mondgezondheid voor het toenemende aantal ouderen met als doel hun levenskwaliteit te verbeteren; en 3. streven naar een beleid waarbij mondgezondheid een integraal onderdeel vormt van nationale gezondheidsprogramma’s.

Om de doelstellingen uit de Liverpool Declaration te bereiken en de mondgezondheid aanvaardbaar en stabiel te houden tot op hoge leeftijd, is het belangrijk om een beeld te hebben van de huidige mondgezondheid bij (kwetsbare) ouderen en inzicht te verwerven in de determinanten die aan de basis van de mondgezondheid van ouderen liggen. Dit is dan ook het doel van dit artikel. Eenmaal in kaart gebracht, kan gewerkt worden aan structurele en duurzame oplossingen ter verbetering van de mondgezondheid van ouderen.

Huidige situatie in Nederland en Vlaanderen

Mondgezondheid

Net als in andere Europese landen is de mondhygiëne bij zowel thuiswonende als geïnstitutionaliseerde ouderen in Nederland en Vlaanderen ondermaats, zowel van de natuurlijke gebitselementen als van de gebitsprothese (De Visschere et al 2006; De Visschere et al, 2016; Hoeksema et al, 2017a; Hoeksema et al, 2017b; Miremadi et al, 2017). De combinatie van een ontoereikende mondhygiëne met een verminderde speekselproductie, vaak ten gevolge van medicatiegebruik, veroorzaakt veel orale pathologie: 75 tot 100% van de zorgafhankelijke ouderen met natuurlijke gebitselementen heeft uitgebreide tandheelkundige behandelingen nodig en ook de prothetische zorgnood is erg hoog (Gerritsen et al, 2011; De Visschere et al, 2016; Hoeksema et al, 2017a; Janssens et al, 2017a; Janssens et al, 2017b; Miremadi et al, 2017; Hoeksema et al, 2018). Tijdens de laatste levensjaren ziet men in de mond ook een weerspiegeling van de tandheelkundige voorgeschiedenis waaruit blijkt dat de tandeloosheid bij de huidige generatie ouderen vooral in Nederland nog steeds erg hoog is en schommelt tussen 50 en 80%, afhankelijk van de setting, terwijl dit voor België tussen 30% en 40% ligt (Gerritsen et al, 2011; De Visschere et al, 2016; Hoeksema et al, 2017a; Janssens et al, 2017b; Hoeksema et al, 2018). Ouderen die wel hun eigen natuurlijke gebitselementen hebben behouden, bezitten vaak niet genoeg occlusale contacten voor een toereikende kauwfunctie. Naast deze objectieve gegevens zijn er ook frequent klachten over xerostomie, kauwproblemen en orale pijn (Van der Putten et al, 2011; Desoutter et al, 2012; De Visschere et al, 2016).

Frequentie tandartsbezoek

In België en Nederland ligt het gemiddelde aantal consultaties bij een tandarts per persoon per jaar rond 2. Hiermee scoren deze landen hoger dan andere landen in Europa. Globaal genomen geeft 59,7% van de Belgen en 78,8% van de Nederlanders boven de 15 jaar aan dat ze een tandarts bezocht hebben in het afgelopen jaar. Wordt dieper ingegaan op deze cijfers dan is te zien dat, in tegenstelling tot het bezoek bij de huisarts, de frequentie van het tandartsbezoek erop achteruit gaat vanaf de leeftijd van 55 jaar. In de groep ouderen boven de 75 jaar geeft 34,1% van de Belgen en 45,4% van de Nederlanders aan een tandarts bezocht te hebben in het afgelopen jaar. Landen waar het tandartsbezoek opvallend stabiel blijft, ongeacht de leeftijd, zijn Noorwegen, Zweden, Denemarken, Ierland en Duitsland met 74,4% - 79,5% van de 75-plussers die rapporteren een tandarts bezocht te hebben in het afgelopen jaar (Eurostat, 20196b). De grote verschillen tussen landen zijn deels te verklaren door sociaaleconomische verschillen en de manier waarop de zorg georganiseerd wordt (Guarnizo-Herreño et al, 2017).

Om de mondzorg bij kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen haalbaar en betaalbaar te kunnen houden is het noodzakelijk om de aandacht te richten op alle aspecten rondom preventie zoals onder andere het optimaliseren van de mondhygiëne. Ook regelmatig bezoek aan de tandarts en mondhygiënist dient op peil gehouden te worden, ongeacht het niveau en domein van kwetsbaarheid en zorgafhankelijkheid.

Determinanten voor mondgezondheid bij ouderen

De determinanten die bepalend zijn voor de mondgezondheid zijn zeer divers. In dit artikel worden de determinanten weergegeven volgens het Lalonde-model van gezondheidsdeterminanten dat een onderscheid tussen endogene (biologische), leefstijl en omgevingsdeterminanten en determinanten rond de organisatie van de gezondheidszorg (afb. 1). Uiteraard beïnvloeden veel determinanten elkaar of zijn ze geassocieerd met elkaar (Lalonde, 1974).

Afb. 1. Determinanten. (Illustrator: Guido van Gerven, Duplo Studio)

Biologische endogene determinanten

Biologische endogene determinanten zijn leeftijd en geslacht, kwetsbaarheid en zorgafhankelijkheid, droge mond en mondstatus.

Leeftijd en geslacht. Aangezien het overgrote deel van de mondpathologie cumulatief is, gaat de mondgezondheid er bij veel mensen op achteruit naarmate men ouder wordt (De Visschere et al, 2016; Janssens et al, 2017b). Verder neemt de speekselproductie in rust af en zijn er meer blootliggende worteloppervlakten waardoor het risico op wortelcariës verder toeneemt. Dit is zeker het geval wanneer door gezondheidsproblemen en de aanwezigheid van complexe restauraties, het poetsen niet meer makkelijk gaat (Jablonski et al, 2005; Affoo et al, 2015). Mannen hebben over het algemeen een slechtere mondgezondheid dan vrouwen met meer cariës, meer wortelresten en een lagere restauratieve index, maar vrouwen zijn wel vaker tandeloos. Er wordt echter geen verschil gezien in mondhygiëne (De Visschere et al, 2006; De Visschere et al, 2016; Janssens et al, 2017b).

Kwetsbaarheid en zorgafhankelijkheid. Naarmate de kwetsbaarheid en zorgafhankelijkheid van ouderen toeneemt, gaat hun mondgezondheid erop achteruit. Dit geldt zowel voor fysieke als cognitieve achteruitgang ongeacht de woonsituatie (Delwel et al, 2017; Hoeksema et al, 2017b; Janssens et al, 2017b). De oorzaak van de slechte mondgezondheid ligt vooral bij de afname van de mogelijkheden tot adequate zelfzorg. Wanneer de mondhygiëne overgenomen wordt door derden heeft dit een mediërend effect (Chen et al, 2015). Wanneer de cumulatieve last van comorbiditeit te hoog wordt, kan er een kantelpunt komen in het leven van de persoon waarbij mondzorg geen prioriteit meer is en er geen motivatie meer is voor de eigen dagelijkse mondhygiëne (Niesten et al, 2013). De invloed van kwetsbaarheid en zorgafhankelijkheid op het regelmatig tandartsbezoek is minder eenduidig. Onderzoek in Nederland bij thuiswonende ouderen kon geen associatie aantonen terwijl dit in Vlaanderen (België) wel positief geassocieerd was (RIZIV, 2011; Hoeksema et al, 2017b). Een mogelijke verklaring kan het ontbreken van een aselecte steekproef zijn in het Nederlandse onderzoek.

Droge mond. Het speeksel heeft belangrijke bufferende en ontsteking werende capaciteiten. In woonzorgcentra ligt de prevalentie van hyposalivatie rond 25% (Glazar et al, 2010; Van der Putten et al, 2011). De prevalentie van xerostomie, het gevoel van een droge mond en een belangrijk symptoom van hyposalivatie, ligt tussen 36% en 52% (Van der Putten et al, 2011; Desoutter et al, 2012; Viljakainen et al, 2016). De voornaamste reden voor de hoge prevalentie van hyposalivatie bij ouderen is polyfarmacie. Andere oorzaken zijn aan ouderdom gerelateerde veranderingen aan de speekselklieren en systemische aandoeningen zoals diabetes en ondervoeding (Von Bültzingslöwen et al, 2007; Affoo et al, 2015). Niet alleen het aantal maar ook het type medicatie is van belang. Als gevolg van hyposalivatie ziet men een verhoogde cariësactiviteit en op lange termijn ook het verlies van gebitselementen (Bardow et al, 2001; Janssens et al, 2017a).

Mondstatus. De mondgezondheid op zich kan ook een risicofactor zijn voor verdere achteruitgang. Wanneer er sprake is van grote hoeveelheid tandheelkundige restauraties, recessies en partiële gebitsprotheses kan dat de mondhygiëne negatief beïnvloeden (Jablonski et al, 2005; Preshaw et al, 2011). Daarnaast wordt de frequentie van het tandartsbezoek ook sterk bepaald door de gebitssituatie en zijn het vooral de personen met natuurlijke gebitselementen die regelmatig naar de tandarts gaan (Hoeksema et al, 2017b).

Leefstijldeterminanten

Leefstijldeterminanten bestaan uit mondgezondheidsgedrag en -vaardigheden en voeding.

Mondgezondheidsgedrag en -vaardigheden (health literacy). De poetsfrequentie van ouderen neemt af ten opzichte van jongeren, zeker als men kwetsbaar en zorgafhankelijk wordt (Gisle en Demarest, 2014; Niesten et al, 2017). De huidige generatie ouderen heeft een andere kijk op mondgezondheid dan de toekomstige generatie ouderen, berust gemakkelijker in de slechte mondgezondheid en ziet het als een deel van het verouderingsproces. Het belang dat ze zelf hechten aan hun mondgezondheid is dan ook een sterke voorspeller voor het blijven bezoeken van een tandarts op hoge leeftijd (Kiyak en Reichmuth, 2005; Niesten et al, 2013). Er is ook een gebrek aan kennis over mondgezondheid en dit resulteert, samen met de negatieve attitude, in een lage subjectieve behandelnood ten opzichte van de objectieve behandelnood (RIZIV, 2014). De gezondheidsvaardigheden zijn vaak niet optimaal bij ouderen omdat ze problemen hebben met de toegang tot en het verwerken van de juiste informatie (complexe bijsluiters van medicatie, toegang tot internet, enzovoort). Dit leidt tot onregelmatig tandartsbezoek en een slechtere mondgezondheid (Bennett et al, 2009; Batista et al, 2017).

Voeding. Het voedingspatroon is een belangrijke factor in het ontstaan van cariës. Frequente inname van koolhydraatrijke voeding (zowel suiker als zetmeel) leidt tot meer cariës waarbij de zetmeelrijke voeding een extra risico vormt omwille van de kleverigheid van deze voedingsmiddelen in de mond (Bradshaw en Lynch, 2013). Ouderen hebben over het algemeen een gezonder voedingspatroon dan jongeren en bij gezonde ouderen blijven de meeste slikparameters ongewijzigd. Met betrekking tot het kauwen kan men zich bij het ouder worden ook relatief gemakkelijk aanpassen aan de veranderingen in de mond door het aantal kauwcycli te doen toenemen (Peyron et al, 2017; Namasivayam-MacDonald et al, 2018). De smaakperceptie maar vooral de geurperceptie neemt af bij ouderen. Er zijn heel wat mogelijke oorzaken die aan de basis kunnen liggen van de gewijzigde smaak en geurperceptie. De inname van medicatie zorgt ervoor dat de smaakdrempels hoger liggen, vooral voor zout en bitter. Een gebitsprothese die het palatum bedekt kan de smaakdrempels ook verhogen, vooral voor zoet. Bij personen met een droge mond kan het speeksel de smaakstoffen niet oplossen en de smaakpapillen niet beschermen op lange termijn. Er zijn ook heel wat systemische en iatrogene oorzaken van smaakverlies (bijvoorbeeld diabetes mellitus, dementie, ziekte van Parkinson). In de mond zullen vooral een slechte mondhygiëne, parodontitis en roken aan de basis liggen van smaakstoornissen. Als gevolg hiervan wordt er vaak meer suiker en zout toegevoegd aan de voeding (Winkler et al, 1999; Vissink et al, 2013a; Vissink et al, 2013b). Tongcoating, waardoor een deel van de smaakpapillen bedekt zijn, en het dragen van een gebitsprothese kunnen de smaakperceptie verder negatief beïnvloeden. Zoals eerder reeds vermeld zijn de gevolgen van cariës en parodontitis cumulatief en hierdoor zijn in België personen boven 75 jaar gemiddeld 11 gebitselementen verloren (derde molaren niet meegerekend), is 24% edentaat en heeft 56% problemen met het kauwen (Gisle en Demarest, 2014; RIZIV, 2014). Deze kauwproblemen leiden ertoe dat bepaalde harde voedingsmiddelen vermeden worden en men een zachter, koolhydraatrijker dieet gaat innemen met negatieve gevolgen voor de mondgezondheid. Ongeveer 50% van de bewoners van woonzorgcentra krijgen aangepast voedsel (gemodificeerd in textuur) ter preventie van slikaccidenten maar evenzeer omwille van kauwproblemen. Verder blijken de bewoners van woonzorgcentra ook meer energie te halen uit extrinsieke suikers en koolhydraten en minder vezels te eten dan thuiswonende ouderen (Mendonça et al, 2016; Keller et al, 2017). Een slechte mondgezondheid kan daarom ook een risicofactor zijn voor ondervoeding bij ouderen (Sheiham et al, 2001; Huppertz et al, 2017; Toniazzo et al, 2018). Verder mag men ook niet over het hoofd zien dat de negatieve impact van suikers groter is bij een droge mond en/of slikproblemen aangezien voedselresten veel langer in de mond aanwezig blijven.

Uiteraard hebben ook andere leefstijldeterminanten zoals (de voorgeschiedenis van) roken en alcohol invloed op de mondgezondheid.

Omgevingsdeterminanten

Sociaal-economische status (SES), woonomgeving en sociaal netwerk, barrières op het niveau van de (informele) zorgverlener behoren tot de omgevingsdeterminanten.

Sociaal-economische status. Ook bij ouderen zijn het inkomen en het opleidingsniveau negatief geassocieerd met de mondgezondheid (meer cariës, meer tandeloosheid, minder restauratief en meer uitneembaar prothetisch herstel) en de frequentie van het tandartsbezoek (Gisle en Demarest, 2014; RIZIV, 2014; Gülcan et al, 2016). In België heeft de oudste leeftijdscategorie de grootste kans op moeilijkheden om hun medische kosten te betalen. Dit was het geval in 44% van de patiënten waarbij het hebben van een chronische aandoening de grootste risicofactor was (Vanroelen en Smeets, 2004).

Woonomgeving en sociaal netwerk. Een breed sociaal netwerk en getrouwd zijn (versus alleenstaand) heeft een positief effect op de frequentie van het tandartsbezoek en de mondgezondheid (Gülcan et al, 2016). Ook ouder worden in een rurale omgeving of met beperkte toegang tot openbaar vervoer kunnen ervoor zorgen dat het tandartsbezoek niet meer plaatsvindt. Participatie aan sociale activiteiten en bijvoorbeeld vrijwilligerswerk is ook geassocieerd met subjectieve mondgezondheid bij ouderen (Rouxel et al, 2015).

De sociale conditie (opleiding, burgerlijke staat, sociaal netwerk, werkstatus, geslacht, afkomst) op jongere leeftijd blijkt eveneens een voorspellende factor te zijn voor de mondgezondheid op oudere leeftijd, onafhankelijk van de sociale condities die men bezit op oudere leeftijd (Gülcan et al, 2015). Dit, en het cumulatieve karakter van pathologie in de mond, geeft aan waarom een life-course approach zo belangrijk is voor de mondgezondheid. De winst die wordt geboekt op jonge leeftijd door preventie wordt gedurende het hele leven verder meegenomen. Preventiestrategieën dienen echter wel aangepast te worden bij het ouder worden.

Wanneer de woonomgeving van de oudere wijzigt van de thuissituatie naar een woonzorgcentrum heeft dat ook een negatieve impact op de mondgezondheid. Zo wordt de tandarts minder frequent bezocht. De helft van de bewoners (48,5%) van Belgische woonzorgcentra heeft in de laatste 5 jaar geen contact meer gehad met een tandarts (RIZIV, 2011). In een Nederlands onderzoek werd een vergelijkbaar resultaat gevonden, waarbij 48% in de afgelopen 3 jaar geen gebruik had gemaakt van tandarts of mondhygiënist (Niesten et al, 2017). Verschillende drempels op het niveau van de zorgorganisatie die bijdragen tot een slechte mondgezondheid zoals het ontbreken van een mondzorgbeleid, geen steun voor mondzorg vanwege de directie en het zorgmanagement, het ontbreken van het gepaste materiaal voor het uitvoeren van de dagelijkse mondhygiëne en een gebrek aan personeel werden reeds gerapporteerd. Voor de woonzorgcentra is het vaak ook niet duidelijk wie welke verantwoordelijkheid draagt binnen het mondzorgbeleid (Vanobbergen en De Visschere, 2005; De Visschere et al, 2015; Göstemeyer et al, 2019).

Barrières op het niveau van de (informele) zorgverleners. Zodra de zorgafhankelijkheid van ouderen toeneemt dienen zij vaak door mantelzorgers of zorg- en verpleegkundigen geholpen te worden bij de dagelijkse mondhygiëne. Uiteindelijk dient de zorg vaak helemaal overgenomen te worden. Het is dan ook vanzelfsprekend dat de barrières die deze zorgverleners ondervinden zeer bepalend kunnen zijn voor de mondgezondheid van zorgafhankelijke ouderen. Twee recente systematische literatuuronderzoeken hebben deze barrières in kaart gebracht (Hoben et al, 2017; Göstemeyer et al, 2019). De meest voorkomende zijn afweergedrag bij de oudere en een gebrek aan kennis, vaardigheden, positieve attitude en tijd. Een verwaarloosde toestand van de mond van de oudere en een onderschatting van de ernst van een slechte mondgezondheid door het zorgpersoneel zijn eveneens belangrijke drempels (De Visschere et al, 2015).

Determinanten rond de organisatie van de gezondheidszorg

Een gezondheidzorg die optimaal functioneert moet aan enkele basisvoorwaarden voldoen. De zorg moet toegankelijk, aanvaardbaar, beschikbaar en van goede kwaliteit zijn (WHO, 2015). Het blijkt echter dat de huidige gezondheidszorg deze basisvoorwaarden niet steeds kan borgen omdat zij niet aangepast is aan de verschillende kwetsbare groepen in de maatschappij. Determinanten rond de organisatie van de gezondheidszorg omvatten toegankelijkheid, betaalbaarheid, aanvaardbaarheid, beschikbaarheid en goede kwaliteit en aangepastheid

Toegankelijkheid. Een van de voornaamste drempels voor ouderen om naar de reguliere tandarts te gaan zijn de problemen met transport. Meer dan 75% van de kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen moeten beroep doen op een familielid, kennis of zorgverlener om zich naar de tandarts te verplaatsen (RIZIV, 2011). Eenmaal aangekomen bij de tandarts is ook de praktijkomgeving vaak niet of onvoldoende aangepast aan de noden van ouderen. Denk maar aan rolstoeltoegankelijkheid, aangepaste verlichting, lettertype van invulformulieren, enzovoort.

Betaalbaarheid. Naast de fysieke toegankelijkheid is er ook de financiële toegankelijkheid. Bijna 75% van de bewoners in Vlaamse woonzorgcentra hebben recht op verhoogde tegemoetkoming voor gezondheidszorgkosten. Deze tegemoetkoming wordt bepaald op basis van het inkomen (Janssens et al, 2017b). De kosten voor de basiszorg lopen vaak al zo hoog op dat er weinig overblijft voor ‘extra’s’ zoals mondzorg. Bovendien zijn wilsonbekwame ouderen vaak afhankelijk van de wil van familie om te investeren in mondzorg. Ook de tandartsen ervaren financiële drempels die de toegang tot zorg beperken. Ze krijgen geen of een te beperkte vergoeding voor de vaak tijdrovende behandelingen aan huis en de extra administratie die vaak gepaard gaat met de zorg voor ouderen. In België is er geen enkele vergoeding voorzien voor het uitvoeren van primaire preventie bij personen ouder dan 67 jaar. De toegankelijkheid van de zorg wordt daarnaast bepaald door een gebrek aan zelfvertrouwen en kennis bij tandartsen om medisch complexe ouderen te behandelen (Bots-Van ‘t Spijker et al, 2014; Bots-Van ‘t Spijker et al, 2016; Göstemeyer et al, 2019). Bovendien ondervinden ouderen vaak moeilijkheden met het vinden van de gepaste informatie rond mondzorg door een gebrek aan toegang tot het internet (Clarke et al, 2017).

Aanvaardbaarheid. De mondzorg en de manier waarop deze wordt georganiseerd dient ook aanvaardbaar te zijn voor ouderen vanuit ethisch en cultureel perspectief. Elke generatie heeft haar normen, waarden en overtuigingen. Wat voor een oudere belangrijk is in de zorg, is dat niet per se voor een jongere. Er dient dus steeds stilgestaan te worden bij het perspectief van de oudere zelf, zonder alle ouderen daarbij over dezelfde kam te scheren want de diversiteit binnen deze groep is zeer groot. Elke oudere is immers uniek. Langzamerhand dient de eerste generatie ouderen met een migratieachtergrond die opgegroeid zijn in het land van herkomst zich aan. Sommige van deze ouderen zijn weinig vertrouwd met het Nederlandse of Belgische zorgsysteem en dit kan voor extra uitdagingen zorgen wanneer zij zorgafhankelijk worden. In zijn artikel ‘Besluitvorming in ethische kwesties in de mondzorg voor kwetsbare ouderen’ in deze editie gaat em. prof. Schaub hierop in.

Beschikbaarheid. In zowel België als Nederland is er een tekort aan mondzorgverleners om optimaal tegemoet te komen aan de noden van de bevolking. Voor ouderen is dit tekort nog meer uitgesproken omdat niet alleen het aantal mondzorgverleners belangrijk is maar ook de discipline waarin ze extra kennis verwerven. En net daar knelt de schoen. Er is een onevenwicht tussen het aantal ouderen met specifieke zorgnoden en het aantal mondzorgverleners met specifieke kennis en kunde in de gerodontologie die hieraan tegemoet kan komen. Ook producten en diensten zijn niet altijd beschikbaar. Denk maar aan een bescheiden aanbod aan mobiele mondzorg aan huis of het niet beschikbaar zijn van tandpasta met 5000 ppm fluoride in België.

Goede kwaliteit en aangepastheid. Hoewel tegenwoordig tandheelkundig technisch goede zorg kan worden verleend aan het grootste deel van de bevolking, wordt soms ingeboet aan kwaliteit omdat de omstandigheden waaronder de mondzorg aan huis dient te worden geleverd verre van optimaal zijn. Vaak bereikt men met de behandeling niet het gewenste resultaat omdat de duur van de behandeling kort moet blijven en de oudere niet optimaal gepositioneerd kan worden. Gebruik van mobiele tandheelkundige apparatuur komt hier maar beperkt aan tegemoet.

Op weg naar een betere mondzorg

Erkennen van complexiteit en noodzaak aan multidisciplinariteit

Het is overduidelijk dat de oorzaken van een slechte mondgezondheid bij ouderen zeer divers kunnen zijn en een samenspel zijn van verschillende determinanten in verschillende domeinen. Hierdoor zijn de oplossingen om tot een betere mondzorg te komen vaak zeer complex en afhankelijk van persoon tot persoon en van de woonomgeving. Deze complexiteit vormt dan ook de grootste uitdaging. Interventies dienen vooral rekening te houden met de barrières die van toepassing zijn en op basis hiervan dienen zoveel mogelijk determinanten aangepakt te worden (Low et al, 2015). Uiteraard is dit slechts mogelijk binnen een multidisciplinaire context. De waaier aan beroepsprofielen die betrokken moeten of kunnen worden is zeer uitgebreid (tandarts, mondhygiënist, preventieassistent, tandprotheticus, zorg- en verpleegkundige, huisarts, geriater, medisch specialist, psycholoog, ergotherapeut, logopedist, sociaal werker, apotheker enzovoort). De oudere zelf (en zijn mantelzorger) mogen echter niet uit het oog worden verloren. De intrinsieke motivatie en de wensen van de oudere zelf en het belang dat ze geven aan mondzorg zijn zeer bepalend voor het al dan niet slagen van elke interventie. Het doel van de interventies moet zijn het stabiliseren van de mondgezondheid ongeacht de leeftijd en zorgafhankelijkheid.

Huidige interventies

Tot op de dag van vandaag beperken de inspanningen voor het verbeteren van de mondgezondheid bij ouderen zich vaak tot het geven van preventieadviezen in de praktijk of het oplossen van acute problemen. In Nederland is men ook al overgegaan tot mondgezondheidspromotiecampagnes specifiek gericht op ouderen en hun zorgomgeving (www.demondnietvergeten.nl, www.houddemondgezond.nl, www.sunemule.nl). Deze downstream interventies richten zich voornamelijk op de leefstijl en biologische determinanten die hierboven werden besproken. Uit de literatuur is echter bekend dat ze onvoldoende zijn om een duurzame verandering teweeg te brengen (afb. 2) (Watt en Marinho, 2005). Interventies die ook de determinanten rond de organisatie van de gezondheidszorg proberen aan te pakken en waarvan de effectiviteit is onderzocht op lange termijn zijn zeldzaam. De beschikbare literatuur richt zich meestal op woonzorgcentra en niet op thuiswonende ouderen. Een voordeel echter van de interventies in deze zorgorganisaties is dat men binnen deze setting ook gemakkelijker toegang heeft tot een aantal van de omgevingsdeterminanten zoals de woonomgeving en de zorgverleners. Een voorbeeld van een complexe interventie die zich richt op determinanten uit verschillende domeinen probeert aan te pakken is het zorgpad ‘Gerodent’ in Vlaanderen waarbij is aangetoond dat men de hoeveelheid pathologie kon halveren en dat ongeveer de helft van de doelgroep op vlak van de mondgezondheid stabiel bleef gedurende een gemiddelde opvolgperiode van 2 jaar (Janssens et al, 2018). De effecten van de complexe interventies worden echter gelimiteerd door het gezondheidszorgsys­teem waarbinnen gehandeld moet worden aangezien er te weinig plaats is voor preventieve en aangepaste zorg voor ouderen. Op het niveau van het gezondheidssysteem dient het ultieme doel patiënt gecentreerde en geïntegreerde zorg te zijn waarbij systemen en disciplines op elkaar zijn afgestemd en in staat zijn om zich aan te passen en in te spelen op de intrinsieke capaciteit van elk individu (WHO, 2015). De transitie naar patiënt gecentreerde en geïntegreerde zorg is echter een traag proces omwille van de vele betrokken stakeholders.

Afb. 2. Opties ter preventie van mondgezondheidsproblemen.

Toekomstige interventies

Om tot een duurzame verbetering te komen van de mondgezondheid van kwetsbare ouderen, is een betere balans nodig tussen de downstream interventies (richten zich op gezondheidsvoorlichting en klinische preventie) en de upstream interventies (richten zich op gezondheidsbeleid) waarbij de omgevingsdeterminanten en keuzes op het niveau van het (zorg)beleid essentieel zijn. De invloed van de psychosociale, economische, omgevings- en politieke determinanten op de mondgezondheid van ouderen mag niet worden onderschat (Watt, 2007). De huidige beleidskeuzes richten zich heel vaak op de leefstijldeterminanten waarbij de individuele keuze en verantwoordelijkheid van het individu centraal staan. De mondgezondheid wordt ook vaak losgekoppeld van de algemene gezondheid in plaats van samen te werken met andere zorgverleners rond gemeenschappelijke risicofactoren (common risk factor approach). Meer aandacht zou moeten gaan naar het creëren van een gezonde leefomgeving waar het individu automatisch baat bij heeft. Niet alleen voor ouderen maar ook voor jongeren.

Elke oudere is namelijk ooit jong geweest en de slechte mondgezondheid bij ouderen is vaak het resultaat van wat er doorheen het leven is fout gelopen. Mondzorg bij ouderen kan daarom ook niet worden losgekoppeld van de rest van de bevolking en zal het probleem bij ouderen op termijn enkel opgelost kunnen worden als het wordt aangepakt bij het begin (life-course approach).

Conclusie

Het is duidelijk dat de oorzaak van de vaak slechte mondgezondheid bij ouderen multifactorieel is en dat multidisciplinaire samenwerking, ook met personen buiten de klinische zorgverlening, aan de basis zal moeten liggen van de oplossing. Starten met preventieve mondzorg op jonge leeftijd waarbij de geboekte winst gedurende het hele leven meegedragen wordt en de preventiestrategieën en het zorgsysteem aanpassen in functie van de zorgbehoevendheid van een persoon is van cruciaal belang om de mondzorg levensloopbestendig te maken. Daarnaast dient er een betere balans te komen tussen de aandacht die gaat naar de verschillende determinanten die mondgezondheid bepalen. Hier is een belangrijke rol weggelegd voor iedereen die werkt met ouderen en de beleidsmakers. Dus ja, mondzorg bij ouderen is een hele uitdaging!

Literatuur

  • Affoo RH, Foley N, Garrick R, Siqueira WL, Martin RE. Meta-analysis of salivary flow rates in young and older adults. J Am Geriatr Soc 2015; 63: 2142–2151.
  • Bardow A, Nyvad B, Nauntofte B. Relationships between medication intake, complaints of dry mouth, salivary flow rate and composition, and the rate of tooth demineralization in situ. Arch Oral Biol 2001; 46: 413–423.
  • Batista MJ, Lawrence HP, De Sousa MDLR. Oral health literacy and oral health outcomes in an adult population in Brazil. BMC Public Health 2017; 17: 821.
  • Bennett IM, Chen J, Soroui JS, White S. The contribution of health literacy to disparities in self-rated health status and preventive health behaviors in older adults. Ann Fam Med 2009; 7: 204–211.
  • Bots-Van ‘t Spijker PC, Vanobbergen JNO, Schols JMGA, Schaub RM, Bots CP, Baat C de. Barriers of delivering oral health care to older people experienced by dentists: A systematic literature review. Community Dent Oral Epidemiol 2014; 42: 113–121.
  • Bots-Van ‘t Spijker PC, Bruers JJM, Bots CP, et al. Opinions of dentists on the barriers in providing oral health care to community-dwelling frail older people a questionnaire survey. Gerodontology 2016; 33: 268–274.
  • Bradshaw DJ, Lynch RJM. Diet and the microbial aetiology of dental caries: new paradigms. Int Dent J 2013; 63: 64–72.
  • Bültzingslöwen I von, Sollecito TP, Fox PC, et al. Salivary dysfunction associated with systemic diseases: systematic review and clinical management recommendations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103: Suppl:S57.e1-e15.
  • Chen X, Clark JJ, Chen H, Naorungroj S. Cognitive impairment, oral self-care function and dental caries severity in community-dwelling older adults. Gerodontology 2015; 32: 53–61.
  • Clarke CS, Round J, Morris S, et al. Exploring the relationship between frequent internet use and health and social care resource use in a community-based cohort of older adults: An observational study in primary care. BMJ Open 2017; 7: e015839.
  • Delwel S, Binnekade TT, Perez RSGM, Hertogh CM, Scherder EJ, Lobbezoo F. Oral health and orofacial pain in older people with dementia: a systematic review with focus on dental hard tissues. Clin Oral Investig 2017; 21: 17–32.
  • Desoutter A, Soudain-Pineau M, Munsch F, Mauprivez C, Dufour T, Coeuriot JL. Xerostomia and medication: A cross-sectional study in long-term geriatric wards. J Nutr Heal Aging 2012;16: 575–579.
  • De Visschere LM, Grooten L, Theuniers G, Vanobbergen JN. Oral hygiene of elderly people in long-term care institutions-a cross-sectional study. Gerodontology 2006; 23: 195–204.
  • De Visschere L, de Baat C, De Meyer L, et al. The integration of oral health care into day-to-day care in nursing homes: a qualitative study. Gerodontology 2015; 32: 115-122.
  • De Visschere L, Janssens B, De Reu G, Duyck J, Vanobbergen J. An oral health survey of vulnerable older people in Belgium. Clin Oral Investig 2016; 20: 1903–1912.
  • Eurostat. Health in the European Union – facts and figures, https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Health_in_the_European_Union_%E2%80%93_facts_and_figures (geraadpllegd 10-10-2019a).
  • Eurostat. Consultation of dentists. https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Healthcare_activities_statistics_-_consultations#Consultations_of_dentists (geraadpleegd 14-10-2019b).
  • Gerritsen PFM, Cune MS, Bilt A van der, Putter C de. Dental treatment needs in Dutch nursing homes offering integrated dental care. Spec Care Dentist 2011; 31: 95–101.
  • Gisle L, Demarest S. Gezondheidsenquete 2013 Rapport 2: Gezondheidsgedrag en leefstijl. Brussel: ISP/WIV, 2014. https://his.wiv-isp.be/nl/Gedeelde%20%20documenten/Summ_LS_NL_2013.pdf
  • Glazar I, Urek MM, Brumini G,  Pezelj-Ribaric S. Oral sensorial complaints, salivary flow rate and mucosal lesions in the institutionalized elderly. J Oral Rehabil 2010; 37: 93–99.
  • Göstemeyer G, Baker SR, Schwendicke F. Barriers and facilitators for provision of oral health care in dependent older people : a systematic review. Clin Oral Investig 2019; 23: 979-993.
  • Guarnizo-Herreño CC, Watt RG, Stafford M, Sheiham A, Tsakos G. Do welfare regimes matter for oral health? A multilevel analysis of European countries. Health Place 2017; 46: 65–72.
  • Gülcan F, Ekbäck G, Ordell S, et al. Inequality in oral health related to early and later life social conditions: A study of elderly in Norway and Sweden. BMC Oral Health 2015; 15: 1–10.
  • Gülcan F, Ekbäck G, Ordell S, Lie SA, Astrøm AN. Social predictors of less frequent dental attendance over time among older people: population-averaged and person-specific estimates. Community Dent Oral Epidemiol 2016; 44: 263–273.
  • Hoben M, Clarke A, Huynh KT, et al. Barriers and facilitators in providing oral care to nursing home residents, from the perspective of care aides: A systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud 2017; 73: 34–51.
  • Hoeksema AR, Peters LL, Raghoebar GM, Meijer HJA, Vissink A, Visser A. Oral health status and need for oral care of care-dependent indwelling elderly: from admission to death. Clin Oral Investig 2017a; 21: 2189–2196.
  • Hoeksema AR, Spoorenberg SLW, Peters LL, et al. Elderly with remaining teeth report less frailty and better quality of life than edentulous elderly: a cross-sectional study. Oral Dis 2017b; 23: 526–536.
  • Hoeksema AR, Peters LL, Raghoebar GM, Meijer HJA, Vissink A, Visser A. Health and quality of life differ between community living older people with and without remaining teeth who recently received formal home care: a cross sectional study. Clin Oral Investig 2018; 22: 2615–2622.
  • Huppertz VAL, Putten GJ van der, Halfens RJG, Schols JMGA, Groot LCPGM de. Association between malnutrition and oral health in Dutch nursing home residents: Results of the LPZ study. J Am Med Dir Assoc 2017; 18: 948–954.
  • Jablonski RA, Munro CL, Grap MJ, Elswick RK. The role of biobehavioral, environmental, and social forces on oral health disparities in frail and functionally dependent nursing home elders. Biol Res Nurs 2005; 7: 75–82.
  • Janssens B, Petrovic M, Jacquet W, Schols JMGA, Vanobbergen J, Visschere L de. Medication Use and Its Potential Impact on the oral health status of nursing home residents in Flanders (Belgium). J Am Med Dir Assoc 2017a; 18: 809.e1-809.e8.
  • Janssens B, Vanobbergen J, Petrovic M, Jacquet W, Schols JMGA, Visschere L de. The oral health condition and treatment needs assessment of nursing home residents in Flanders (Belgium). Community Dent Health 2017b; 34: 143–151.
  • Janssens B, Vanobbergen J, Petrovic M, Jacquet W, Schols JM, Visschere L de. The impact of a preventive and curative oral healthcare program on the prevalence and incidence of oral health problems in nursing home residents. PLoS One 2018; 13: e0198910.
  • Keller HH, Carrier N, Slaughter SE, et al. Prevalence and determinants of poor food intake of residents living in long-term care. J Am Med Dir Assoc 2017; 18: 941–947.
  • Kiyak HA, Reichmuth M. Barriers to and enablers of older adults’ use of dental services. J Dent Educ 2005; 69: 975–986.
  • Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians. Ottawa, Ontario, Canada: Minister of Supply and Services; 1974.
  • Liverpool declaration. Promoting oral health in the 21st century: A call for action. Geneve: WHO, 2005. www.who.int/oral_health/events/orh_liverpool_declaration_05.pdf?ua=1.
  • López R, Smith PC, Göstemeyer G, Schwendicke F. Ageing, dental caries and periodontal diseases. J Clin Periodontol 2017; 44; S145–152.
  • Low LF, Fletcher J, Goodenough B, et al. A systematic review of interventions to change staff care practices in order to improve resident outcomes in nursing homes. PLoS One 2015; 10: e0140711.
  • Mendonça N, Hill TR, Granic A, et al. Micronutrient intake and food sources in the very old: analysis of the Newcastle 85+ Study. Br J Nutr 2016; 116: 751–761.
  • Miremadi SR, Cosyn J, Janssens B, Bruyn H de, Vanobbergen J, Visschere L de. A pilot assessment tool of the need for oral health care and cost prediction in institutionalized elderly people. Int J Dent Hyg 2017; 15: 306-312.
  • Müller F, Naharro M, Carlsson GE. What are the prevalence and incidence of tooth loss in the adult and elderly population in Europe? Clin Oral Implants Res 2007; 18 (suppl 3): 2–14.
  • Namasivayam-MacDonald AM, Barbon CEA, Steele CM. A review of swallow timing in the elderly. Physiol Behav 2018; 184: 12–26.
  • Niesten D, van Mourik K, van der Sanden W. The impact of frailty on oral care behavior of older people: a qualitative study. BMC Oral Health 2013; 13: 61.
  • Niesten D, Witter DJ, Bronkhorst EM, Creugers NHJ. Oral health care behavior and frailty-related factors in a care-dependent older population. J Dent 2017; 61: 39–47.
  • Peyron MA, Woda A, Bourdiol P, Hennequin M. Age-related changes in mastication. J Oral Rehabil 2017; 44: 299–312.
  • Preshaw PM, Walls AWG, Jakubovics NS, Moynihan PJ, Jepson NJ, Loewy Z. Association of removable partial denture use with oral and systemic health. J Dent 2011; 39: 711–719.
  • Putten GJ van der, Brand HS, Schols JMGA, Baat C de. The diagnostic suitability of a xerostomia questionnaire and the association between xerostomia, hyposalivation and medication use in a group of nursing home residents. Clin Oral Investig 2011; 15: 185–192.
  • RIZIV (Rijksinsituut voor Ziekte – en Invaliditeitsverzekering). PBN: Pilootproject Mondzorg voor Personen met Bijzondere Noden 2011. Brussel: RIVIZ, 2011.  http://www.specialdent.be/library/documents/201_pilootproject-mondzorg-voor-personen-met-bijzondere-noden-pbn-.pdf
  • RIZIV ICE. Eindrapport dataregistratie- en evaluatie mondgezondheid belgische bevolking. 2014; https://www.riziv.fgov.be/SiteCollectionDocuments/rapport_mondgezondheid_2012_2014.pdf
  • Rouxel P, Tsakos G, Demakakos P, Zaninotto P, Chandola T, Watt RG. Is social capital a determinant of oral health among older adults? Findings from the English Longitudinal Study of Ageing. PLoS One 2015; 10: 1–17.
  • Sheiham A, Steele J, Marcenes W, et al. The relationship among dental status, nutrient intake, and nutritional status in older people. J Dent Res 2001; 80: 408–413.
  • Tonetti MS, Bottenberg P, Conrads G, et al. Dental caries and periodontal diseases in the ageing population: call to action to protect and enhance oral health and well-being as an essential component of healthy ageing - Consensus report of group 4 of the joint EFP/ORCA workshop on the boundaries be. J Clin Periodontol 2017; 44: S135–144.
  • Toniazzo MP, Amorim P de SA, Muniz FWMG,  Weidlich P. Relationship of nutritional status and oral health in elderly: Systematic review with meta-analysis. Clin Nutr 2018; 37: 824–830.
  • Vanobbergen JN, De Visschere LM. Factors contributing to the variation in oral hygiene practices and facilities in long-term care institutions for the elderly. Community Dent Health 2005; 22: 260–265.
  • Vanroelen C, Smeets T. Nieuwe kwetsbare groepen in de Belgische gezondheidszorg. Brussel: Vrije Universiteit Brussel/ Programmatorische Federale Overheidsdienst Wetenschapsbeleid, 2004. https://www.belspo.be/belspo/organisation/Publ/pub_ostc/SoCoh/rSo03025_nl.pdf
  • Viljakainen S, Nykänen I, Ahonen R, et al. Xerostomia among older home care clients. Community Dent Oral Epidemiol 2016; 44: 232-238.
  • Vissink A, Jager-Wittenaar H, Visser A, Spijkervet FKL, Weissenbruch R van, Nieuw Amerongen A van. Oral Medicine 4. Klinische Aspecten, Gevolgen En Behandeling van Smaak- En Reukstoornissen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013a; 120: 155–62.
  • Vissink A, Jager-Wittenaar H, Visser A, Spijkervet FKL, Weissenbruch R van, Nieuw Amerongen A van. Oral medicine 3. Anatomie, fysiologie en diagnostische overwegingen bij smaak- en reukstoornissen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013b; 120: 34-39
  • Watt RG, Marinho VC. Does oral health promotion improve oral hygiene and gingival health? Periodontol 2000 2005; 37: 35–47.
  • Watt RG. From victim blaming to upstream action : tackling the social determinants of oral health inequalities. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35; 1–11.
  • Winkler S, Garg AK, Mekayarajjananonth T,  Bakaeen LG, Khan E. Depressed taste and smell in geriatric patients. J Am Dent Assoc 1999; 130: 1759–1765.
  • World Health Organization. World Report on Ageing and Health 2015. Geneve: WHO, 2015.  https://www.who.int/ageing/events/world-report-2015-launch/en/

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • B. Janssens1, L. Janssens1, N. De Witte2,3, A. Visser4
  • Uit 1de vakgroep Mondzorg Bijzondere Noden, Gerodontologie, Mondgezondheidswetenschappen van de Universiteit Gent (België), 2de faculteit Psychologie en Educatiewetenschappen van de Vrije Universiteit Brussel (België), 3de faculteit Mens en Welzijn van de Hogeschool Gent (België), 4de afdeling MKA-chirurgie en het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen/ Rijksuniversiteit Groningen (Nederland)
  • Datum van acceptatie: 19 september 2019
  • Adres: mw. dr. B. Janssens, C. Heymanslaan 10, 1P8, 9000 Gent, België
  • barbarae.janssens@ugent.be

Reacties

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog