× ABONNEREN

Mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen in Duitsland en Nederland

  • Inleiding
  • Belemmeringen voor mondzorg en mondverzorging
  • Organisatie van mondzorg en mondverzorging voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen
  • Implicaties van de organisatie
  • Literatuur
  • Reacties (0)

Samenvatting

Om de mondgezondheid voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen, zowel intra- als extramuraal, in het Euregiogebied Rijn-Waal in Nederland en Duitsland te verbeteren, is geïnventariseerd wat de belemmeringen zijn op het vlak van mondzorg voor de doelgroep volgens de literatuur, hoe de mondzorg is georganiseerd in beide landen en wat de implicaties van deze organisatie voor de (mond)zorg en mondverzorging zijn. Resultaten laten zien dat belemmeringen veelal gelijk zijn, maar dat de organisatie in beide landen verschilt. De grootste verschillen liggen in de financiering en inrichting van mondzorg in de intramurale situatie. Deze is in Nederland in sterkere mate gereguleerd en georganiseerd op basis van de Wet langdurige zorg met als uitgangspunt de Verenso-richtlijn ‘Mondzorg voor zorgafh ankelijke cliënten in verpleeghuizen’. In Duitsland is daarentegen het leveren van mondzorg in de thuissituatie beter gefaciliteerd. In beide landen zijn recentelijk verschillende initiatieven ontplooid ter verbetering van onder meer de informatievoorziening, scholing en financiering van mondzorg.

WAT WETEN WE?
De mondzorg en mondverzorging van kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen in Nederland en Duitsland laat te wensen over, terwijl juist deze groep een groter risico op orale aandoeningen heeft. Hierbij spelen diverse belemmeringen voor mondzorg en mondverzorging, onder meer veroorzaakt door fysieke en cognitieve achteruitgang, een belangrijke rol.
WAT IS NIEUW?
Inzicht in de organisatie van de mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen in Nederland en Duitsland, zowel in de intra- als extramurale situatie, en in verschillen in de aanpak van mondzorg tussen beide landen en implicaties van de (verschillen in) aanpak, kunnen aanleiding zijn tot verbeteringen van de mondzorg in Nederland.
PRAKTIJKTOEPASSING
Door inzicht in verschillen in aanpak en organisatie van de mondzorg voor kwetsbare ouderen tussen Nederland en aanverwante landen, kunnen we leren van andermans best practices en deze waar mogelijk en relevant in aangepaste vorm in de Nederlandse situatie toepassen. Dergelijke verbeteringen kunnen al dan niet door middel van samenwerking met Duitsland worden gerealiseerd.

Inleiding

Het aandeel ouderen in de bevolking wereldwijd neemt aanzienlijk toe, zo ook in Duitsland en Nederland. In 2060 is naar verwachting ongeveer 33% (nu 20%) van de bevolking in Duitsland 65 jaar of ouder (Statistisches Bundesambt Deutschland, 2015). Voor Nederland wordt aangenomen dat in 2060 in totaal ongeveer 26% (nu 19%) van de bevolking 65 jaar of ouder zal zijn (Gezondheidsraad, 2012), van wie 20% kan worden geclassificeerd als kwetsbaar (CBS). In combinatie met de stijgende levensverwachting is het gevolg dat het aandeel oudste ouderen in de samenleving stijgt (dubbele vergrijzing). In Nederland stijgt het aandeel 80-plussers van 4,5% (2018) naar een verwachte 10,5% (2060) (Gezondheidsraad, 2012). Deze groep is vaak kwetsbaar of zorgafhankelijk en kan vanwege fysieke en/of cognitieve beperkingen een groter risico hebben op een gebrekkige mondgezondheid, bijvoorbeeld door cariës, parodontitis en verlies van gebitselementen. Dit gaat in veel gevallen gepaard met onvoldoende mondhygiëne in combinatie met complexe gebitssituaties als gevolg van gedurende het leven geaccumuleerde orale gezondheidsproblemen. Voorbeelden hiervan zijn falende restauratieve constructies, ontbrekende of aangetaste gebitselementen en paradontale aandoeningen (Holtfreter et al, 2010; MacEntee, 2011; Nitschke en Kaschke, 2011a).

Tegen deze achtergrond wordt momenteel het project ‘Verbetering van de mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen’ uitgevoerd in de Euregio Rijn-Waal door de Zahnärtzekammers van Nordrhein en Westfalen-Lippe, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde (KNMT), het Institut für Allgemeinmedizin van de Heinrich Heine-Universiteit in Düsseldorf en de afdeling Tandheelkunde van het Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen. Het doel van het project is samen met betrokken partijen in de regio maatregelen te ontwikkelen om de mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen te verbeteren. De reden om hierbij grensoverschrijdend te werken is dat het kansen biedt om van elkaar te leren en samen te werken in het (door)ontwikkelen van concepten of instrumenten. Het project maakt deel uit van het EUREGIO-project ‘Zorg Verbindt’en wordt gefinancierd onder het programma INTERREG V A Duitsland-Nederland.

Om de mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen, zowel in de thuissituatie als intramuraal, in het Euregio Rijn-Waalgebied in Nederland en Duitsland te verbeteren, is allereerst de huidige situatie geïnventariseerd. De focus lag op de volgende vragen:

  • Wat zijn de uit de literatuur bekende belemmeringen op het vlak van tandheelkundige zorg en mondverzorging (hierna samen als ‘mondzorg’ aangeduid) voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen in Nederland en Duitsland?
  • Hoe is mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen in beide landen georganiseerd?
  • Wat zijn de implicaties van deze organisatie voor de (mond)zorg?

Belemmeringen voor mondzorg en mondverzorging

Belemmeringen voor mondzorg zijn voor een deel patiëntgerelateerd en voor een deel systeem- en contextgerelateerd.

Patiëntgerelateerde factoren

Beperkingen in mobiliteit en motorische (manuele) vaardigheden bemoeilijken respectievelijk tandartsbezoek en een adequate uitvoering van de mondhygiëne (MacEntee, 2011; Rabbo et al, 2012; KNMT, 2015; MacEntee en Donnelly, 2016). Daarnaast kunnen fysieke, psychologische en sociale beperkingen zoals chronische pijn, afnemende energie en levenslust en de afname van sociale contacten en ondersteuning, de motivatie voor gebitsverzorging en tandartsbezoek verlagen (Niesten et al, 2013). Mondgezondheidsbevorderend gedrag krijgt in het algemeen lagere prioriteit met afnemende (algemene) gezondheid, zeker in vergelijking met andere dagelijkse activiteiten (Rabbo et al, 2012; MacEntee, 2011; Niesten et al, 2013; Jerkovic et al, 2017). Onder bepaalde omstandigheden kunnen mensen op oudere leeftijd een negatieve of onverschillige houding ten aanzien van hun mondgezondheid en verlies van gebitselementen ontwikkelen, waardoor ze niet langer meer een tandarts bezoeken en hun mondhygiëne verwaarlozen (Rademakers en Gorter, 2008; Rabbo et al, 2012; MacEntee, 2011; Niesten et al, 2013).

De belangrijkste reden dat oudere mensen in westerse samenlevingen niet naar de tandarts gaan, is al sinds jaar en dag dat ze het niet nodig vinden (Kiyak, 1987; Lester et al, 1998; Listl et al, 2014; Niesten, 2017a). In een ander onderzoek van Niesten rapporteerde 83% van de groep zorgafhankelijke ouderen die de tandarts niet of sporadisch bezocht, geen behoefte te hebben om vaker te gaan (Niesten et al, 2017b). Dit geldt des te meer voor mensen met volledige gebitsprothesen; volgens de SamenOud onderzoeken was meer dan 80% van de edentaten in de afgelopen jaren niet naar een tandarts geweest, versus 9% van de dentaten (Hoeksema, 2016). In Duitsland had 53% van de zorgafhankelijke ouderen (≥ 75 jaar) in 2014 een tandarts bezocht, in vergelijking met 73% van de totale populatie (≥ 18 jaar) (IDZ, 2016). Zelfs wanneer het dragen van een gebitsprothese last geeft, wordt de tandarts vaak niet bezocht, omdat men niet gelooft dat een tandarts het probleem kan oplossen of omdat het probleem ‘verholpen’ wordt door de prothese niet te dragen (MacEntee et al, 1997; Niesten et al, 2013). Angst en tandartskosten behoren tot de barrières voor tandartsbezoek die onder Nederlandse en Duitse ouderen een beperkte rol spelen; verschillende onderzoeken onder ouderen tonen prevalenties tussen de 1 en 8% voor beide factoren (afb. 1) (Listl, 2016; Nitschke et al, 2015; Ebbens et al, 2018).

Afb. 1. Patiëntgerelateerde factoren die mondzorg kunnen belemmeren. (Illustrator: Guido van Gerven, Duplo Studio)

Systeem- en contextgerelateerde factoren

Naast deze persoonlijke factoren spelen ook contextuele, waaronder systeemgerelateerde belemmerende factoren een rol. De belangrijkste hiervan is de toegang tot de mondzorgpraktijk, zeker in geval van beperkte mobiliteit (CBS; Rademaker en Gorter, 2008; KNMT, 2015; Jerkovic et al, 2017; Knabe en Kram, 1997). Wanneer een geschikte tandarts(praktijk) niet beschikbaar is in de omgeving, bezoekt men de tandarts vaak alleen in geval van ernstige pijn – en dus te laat (CBS; Rademaker en Gorter, 2008; Jerkovic et al, 2017; Knabe en Kram, 1997). Daarnaast hebben de organisatie van de mondzorg en financiële factoren (zoals de vergoedingensystematiek voor mondzorgverleners, de verzekeringssystematiek (wat wel en niet is verzekerd) invloed op het aanbod, de toegankelijkheid en het gebruik van tandheelkundige zorg (MacEntee, 1997; Holm-Pedersen et al, 2005).

Als kwetsbare of zorgafhankelijke ouderen niet langer zelf hun mondhygiëne op peil kunnen houden, wordt de omgeving belangrijk bij het bieden van ondersteuning. In dat geval worden dagelijkse mondverzorging en bezoek aan de mondzorgpraktijk afhankelijk van de beschikbaarheid en bereidheid van mantelzorgers of (professionele) verzorgenden. Voldoende tijd en nabijheid, bewustzijn, motivatie, kennis en kunde van deze groepen verzorgenden zijn dan van groot belang (Rademaker en Gorter, 2008; Knabe en Kram, 1997; Jäger, 2009; Nitschke, 2010). Daarbij vormen autonomie (de oudere wil iets anders dan de zorgverlener) en het omgaan met afweergedrag bij mensen met cognitieve problemen zoals bij dementie een grote uitdaging voor zorgverleners bij het verlenen van mondzorg (Zenthöfer et al, 2016). Voorts zijn beschikbaarheid van de juiste voorzieningen en materialen beperkende factoren (Nitschke et al, 2015). Dit speelt onder meer een rol bij mondonderzoek en behandeling buiten de tandartspraktijk, bijvoorbeeld in het verpleeghuis of aan huis. Hierbij vormen de beperkte behandelmogelijkheden, de grote benodigde inspanningen van het tandheelkundig team en de vergoeding van bijbehorende kosten, een beperkende rol (MacEntee et al, 1997; Holm-Pedersen et al, 2005; Nitschke et al, 2011b).

Organisatie van mondzorg en mondverzorging voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen

Nederland

In Nederland kunnen kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen ingedeeld worden in 2 groepen: degenen die nog thuiswonen en degenen die verzorgings- en verpleeghuizen wonen.

Op dit moment woont ruim 95% van alle ouderen (65+) thuis (CBS, 2019). In Nederland ontvingen in 2015 ongeveer 215.000 thuiswonende ouderen wijkverpleging. Deze thuiswonende zorgafhankelijke ouderen zijn zelf verantwoordelijk voor de organisatie van de mondzorg. Thuiswonenden (oud en jong) vallen onder de Zorgverzekeringswet (Zvw). Hiermee hebben ze aanspraak op basiszorg. Indien er een indicatie is voor (medische) thuiszorg, valt hier ook zorg voor Algemeen Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL) en dus mondverzorging onder, maar alleen indien de oudere noch de mantelzorger in staat zijn de mondverzorging uit te voeren. Voor thuiszorgorganisaties zijn er ook in Nederland geen uniforme richtlijnen voor de mondverzorging van kwetsbare of zorgafhankelijke ouderen. Soms hebben thuiszorgorganisaties wel hun eigen interne protocollen hiervoor.

De Zvw dekt slechts de kosten van enkele mondzorggerelateerde interventies: chirurgische tandheelkundige zorg en het daarbij nodige röntgenonderzoek en volledige gebitsprothesen. Het periodiek mondonderzoek valt hier niet onder. Een hogere (75-100%) dekking van de kosten van tandheelkundige zorg kan worden geregeld via een aanvullende particuliere verzekering. Geschat wordt dat ongeveer de helft van de zorgafhankelijke thuiswonende ouderen in Nederland, niet meer naar de tandarts gaat voor een periodieke controle (Niesten, 2017a).

Naast de thuiswonende ouderen, woonden in Nederland in 2015 circa 117.000 ouderen in zorginstellingen (verpleeg- of verzorgingshuizen) (CBS, 2019). Voor verpleeghuisbewoners met een indicatie voor langdurige zorg met verblijf en behandeling, valt mondzorg onder de Wet langdurige zorg (Wlz) (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2014). Dat wil zeggen dat mondzorg en mondverzorging onderdeel zijn van de (collectief gefinancierde) Wlz-zorg die de instelling moet bieden.

Verpleeghuisbewoners die revalidatiezorg ontvangen of alleen de indicatie ‘zorg met verblijf’ hebben (dus zonder behandeling), evenals thuiswonenden die een Wlz-indicatie hebben (bijvoorbeeld in de vorm van Volledig Pakket Thuis waarbij alle zorg thuis geleverd wordt), vallen wat mondzorg betreft onder de Zvw en kunnen dus dezelfde (beperkte) aanspraken op mondzorg maken als thuiswonenden. Zie ook intermezzo 1.

INTERMEZZO 1. MONDZORG VOOR ZORGAFHANKELIJKE OUDEREN IN VERPLEEGHUIZEN
Voor verpleeghuizen in Nederland is de Verenso-richtlijn ‘Mondzorg voor zorgafhankelijke ouderen in verpleeghuizen’ (2007) ontwikkeld (Van der Putten et al, 2007; De Visschere et al 2011). Dit is een evidencebased richtlijn voor de uitvoering van mondverzorgingsmaatregelen door verzorgenden en de organisatie van professionele mondzorg voor ouderen. In de richtlijn staat bijvoorbeeld beschreven dat iedere verpleeghuisbewoner binnen 6 weken bezocht zou moeten worden door een tandarts (en daarna met een door de tandarts vast te leggen, individueel bepaalde frequentie), dat er een mondzorgplan wordt opgesteld voor iedere bewoner en dat verpleegkundigen en verzorgenden regelmatig geschoold worden in de uitvoering van de mondverzorging (Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen, 2007). Verpleegkundigen en verzorgenden in verpleeghuizen zijn verantwoordelijk voor het organiseren, uitvoeren en documenteren van de dagelijkse mondverzorging. De gehele mondzorg (tandheelkundige zorg en mondverzorging) is georganiseerd in een multi-professioneel team. Betrokken zijn, behalve de patiënt, diens wettelijke vertegenwoordiger en eventuele mantelzorgers en daarnaast, onder andere, verzorgenden, verpleegkundigen, tandarts, mondhygiënist, eventueel tandprotheticus, specialist ouderengeneeskunde en de zorgcoördinator. Inmiddels hebben de meeste zorginstellingen samenwerkings­overeenkomsten met tandartsen. Deze werken ofwel in een behandelkamer van de betreffende instelling of leveren ambulante mondzorg met mobiele voorzieningen. De uitvoering van de mondzorg en mondverzorging in zorginstellingen wordt met de Verenso-richtlijn als referentiekader gecontroleerd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) (voorheen Inspectie voor de Gezondheidszorg, IGZ).Zie ‘Índicatoren voor mondzorg’ volgens de Verenso-richtlijn.
Hoewel inmiddels vrijwel ieder verpleeghuis mondzorg tot op zekere hoogte heeft georganiseerd, is de richtlijn niet overal volledig geïmplementeerd, noch biedt de implementatie ervan een afdoende garantie voor de kwaliteit van de geleverde mondzorg (Van der Putten et al, 2013).
Voor verschillende betrokkenen (zorgverleners en ouderen), is informatie en trainingsmateriaal beschikbaar op verschillende internetportalen, zoals:
- www.zorgvoorbeter.nl/ouderenzorg/initiatieven-mondzorg-kwetsbare-ouderen-verbeteren.html (informatie voor verzorgenden en medisch personeel)
- www.h-ouddemondgezond.nl (scholing in mondverzorging voor verzorgenden)
- www.demondnietvergeten.nl (informatie, trainingen en tips voor mondverzorging en mondzorg, gericht op verzorgenden, medisch personeel en patiënten in de thuissituatie).
Structuurindicatoren
Structuurindicatoren geven aan of het betreffende thema in de organisatiestructuur is ingebed.
1. De multidisciplinaire richtlijn ‘Mondzorg’ is beschikbaar voor alle medewerkers.
2. Mondzorgbeleid is geborgd in het kwaliteitssysteem van de zorginstelling.
3. De mondzorg is een vast onderwerp in het zorgplan.
4. Per anderhalf jaar worden verzorgenden en verpleegkundigen geschoold in mondverzorging.
5. Er is een tandarts beschikbaar voor de cliënten in de instelling.
Procesindicatoren
Met procesindicatoren worden de handelingen in het zorgproces op cliëntniveau getoetst.
6. Binnen 24 uur na opname brengt de verzorgende de mondgezondheid en de zelfredzaamheid van de cliënt in kaart.
7. De wensen van de cliënt met betrekking tot mondzorg zijn in het zorgdossier vastgelegd.
8. Binnen 6 weken na opname, of zoveel eerder als nodig is, stelt de tandarts een mondzorgplan op als onderdeel van het integrale zorgplan.
9. Professionele mondzorginterventies worden geregistreerd in het zorgdossier.
10. Zorgverleners die voor een bepaalde cliënt zorgen, kennen het mondzorgplan en de behandeldoelen van deze cliënt.
11. Acties ten aanzien van mondzorg, zoals beschreven in het zorgdossier, zijn of worden uitgevoerd.
12. In het multidisciplinair overleg komen de mondverzorging en de mondgezondheid van de cliënt regelmatig aan de orde.
13. Er vindt een reguliere periodieke controle plaats van de mondgezondheid van de cliënten, conform het mondzorgplan. Effectindicatoren
Effectindicatoren geven informatie over het effect van de zorg.
14. De mondzorgdoelen, zoals beschreven in het zorgdossier, zijn bereikt.
15. De cliënt en zijn naasten zijn tevreden over de geboden mondzorg.
16. De betrokken zorgverleners voelen zich gesteund door de instelling bij de uitvoering van de mondzorg.

Duitsland

In Duitsland wordt, evenals in Nederland, de overgrote meerderheid (circa 73%) van zorgafhankelijke ouderen (65+) thuis verzorgd door familieleden en met ondersteuning van thuiszorg. In 2017 woonden ongeveer 2 miljoen zorgafhankelijke ouderen van 65 jaar en ouder thuis en ongeveer 757.000 in verpleeghuizen (Statistisches Bundesambt Deutschland, 2015). De organisatie van controlebezoeken en het gebruik van tandheelkundige diensten is in Duitsland zowel intra- als extramuraal de verantwoordelijkheid van de patiënt zelf (tab. 1). Voor mondzorg en in het bijzonder dagelijkse mondverzorging, zijn ze derhalve aangewezen op de steun van mantelzorgers of professionele verzorgers. In tegenstelling tot veel thuiswonende zorgafhankelijke ouderen zijn verpleeghuisbewoners, door hun doorgaans ernstige fysieke en cognitieve beperkingen, vaak niet in staat om zelfstandig hun mond te verzorgen (IDZ, 2016). Verpleegkundigen ondersteunen daarbij door uitvoering van mond- en protheseverzorging (Rademakers en Gorter, 2008; Knabe en Kram, 1997). Ze worden daarin echter beperkt door eerder genoemde factoren. Waar 61,6% van Duitse 75-plussers regelmatig een tandarts voor controle (periodiek mondonderzoek) bezoekt, geldt dat slechts voor een minderheid, 38,7%, van de zorgafhankelijke 75-plussers, zelfs als de kosten hiervan worden gedekt door de (publieke) ziektekostenverzekering (Nitschke et al, 2011; IDZ, 2016). In geval van pijn, verminderde voedselinname of problemen met gebitsprothesen, worden bezoeken aan huis (verpleeghuis of thuis) door tandartsen meestal georganiseerd door mantelzorgers of verzorgenden.

Tabel 1. Organisatie van de mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen in Duitsland en Nederland (CBS Statline; Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV); Statistisches Bundesambt Deutschland; Zenthöfer et al, 2016).

Een wettelijk verplichte ziektekostenverzekering dekt tandheelkundige zorg, huisbezoeken en preventieve maatregelen. Sommige preventieve behandelingen en partiële gebitsprothesen vereisen extra betaling. Op grond van een raamovereenkomst (SGB V 119b par. 2) is het sinds enkele jaren mogelijk om samenwerkingsovereenkomsten tussen tandartspraktijken en zorginstellingen te sluiten om het zorgaanbod in deze instellingen te verbeteren. Hiermee zijn de extra kosten die gemoeid zijn met het behandelen op locatie (in het verpleeghuis) voor de tandarts gedekt. Hoewel het percentage verpleeghuizen met een dergelijke samenwerkingsovereenkomst groeit en in 2017 een landelijke dekkingsgraad van 24% was bereikt, zijn naar verwachting aanvullende initiatieven nodig om volledige implementatie van samenwerkingsovereenkomsten te bereiken (Strippel, 2017).

Deelaspecten van het thema ‘Mondgezondheid van ouderen’ komen aan bod in de richtlijn ‘Voeding’ en in diverse specialistische medische richtlijnen, bijvoorbeeld over diabetes en mond-, kaak- en aangezichtschirurgie. Er zijn in Duitsland echter geen specifieke richtlijnen of normen op het gebied van mondverzorging en tandheelkundige zorg voor oudere mensen. Daarom hebben de tandartsconfederatie Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), samen met het nationale Duitse tandartsgenootschap Bundeszahnärztekammer (BZÄK), de Federale Vereniging van niet-statutair Welzijn (BAGFW) en de Federatie van particuliere Sociale Diensten (BPA) de instructie ‘Mond Gezond ondanks handicap- en ouderdom: Concept voor contractuele tandheelkundige zorg voor zorgafhankelijke mensen en mensen met een handicap’ ontwikkeld) (Bundeszahnärtztkammer, 2018). Hiermee worden patiënten, mantelzorgers en verzorgenden geïnformeerd over en ondersteund in het gebruik van tandheelkundige diensten voor kwetsbare ouderen en het regelen van vergoedingen hiervoor. De mogelijkheid van tandartsbezoek aan huis wordt daarbij speciaal onder de aandacht gebracht. Via de website van de Bundeszahnärztkammer (www.bzaek.de) zijn eveneens een ‘Handbuch für Mundhygiene’ en een korte video over mondverzorging bij zorgafhankelijke ouderen beschikbaar.

Door bovenstaande initiatieven is het aanbod van de tandheelkundige zorg aan huis (thuis of in verpleeghuizen) recentelijk verbeterd. De tandarts kan aan huis een uitgebreid onderzoek uitvoeren, gebitsprothesen aanpassen indien nodig, de dentitie professioneel reinigen en zorgverleners en verplegend personeel informeren en instrueren over de verzorging van de mond en van gebitsprothesen. Het aantal tandartsbezoeken aan huis nam tussen 2012 en 2013 toe met ongeveer 76.000 tot 726.000. In ruim 70% van de gevallen betrof het kwetsbare ouderen (Bundeszahnärtztkammer). Vooral de ontwikkelingen in wetgeving om de mondzorgsituatie te verbeteren lijken effect te hebben (SGB V §119b 1, §87 2i, 2j, en Sectie 22a) (Bundesminsiterium der Justiz und für Verbraucherschutz, 2018). Gezien de vooralsnog korte implementatieperiode hiervan zijn er nog geen resultaten van de lopende wetenschappelijke evaluaties hierover.

Een ander initiatief dat indirect kan bijdragen aan effectieve verbetermaatregelen op het gebied van mondzorg en mondverzorging, is het gesystematiseerde, (circa) tienjaarlijkse landelijke epidemiologisch onderzoek naar mondgezondheid en tandartsbezoek onder de gehele Duitse bevolking. Hierbij worden de gegevens van ouderen ook apart geanalyseerd (IDZ, 2016).

Afbeelding 2 laat voorbeelden zien van initiatieven ter verbetering van de mondzorg in Nederland en Duitsland.

a.
b.
c.
d.
Afb. 2. Enkele voorbeelden van initiatieven ter verbetering van de mondzorg in Nederland en Duitsland: (a) Richtlijn Mondzorg, (b) Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (regulier landelijk epidemiologisch onderzoek), (c) De Mond Niet Vergeten (project ter verbetering van mondzorg thuis), (d) Zahnärtztliche Betreuung zu Hause (Informatiekanaal om tandartsbezoek thuis te stimuleren).

Implicaties van de organisatie

Onder meer door de toegenomen aandacht voor het onderwerp in de afgelopen jaren, zijn er veelbelovende regelingen en benaderingen ontwikkeld voor het verbeteren van de mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen die zorg nodig hebben, zowel in Nederland als in Duitsland. Zo heeft aan Nederlandse zijde het toezicht op de implementatie van de mondzorg door de IGJ op basis van de Verenso-richtlijn niet alleen landelijk de aandacht op het probleem gevestigd, maar is ook de mondzorg in verpleeghuizen aanzienlijk verbeterd. De implementatie van de richtlijn laat echter vooralsnog veel te wensen over. Zo bleek eerder dat de mondzorgverleners vaak geen toegang hebben tot redelijke tandheelkundige faciliteiten, patiënten doorgaans niet conform de richtlijn gescreend en/of onder controle gehouden worden en de scholing van verpleegkundigen en verzorgenden onvoldoende was (Hoeksema, 2016).

In Duitsland zijn sinds kort enkele hoofdrolspelers (nationale partijen op het gebied van tandheelkunde, ouderengeneeskunde en ouderenwelzijn) met elkaar in gesprek om de mondzorg voor de doelgroep te verbeteren. Verbeterde regelgeving waarmee huisbezoek wordt gefaciliteerd en gestimuleerd, is hiervan vooralsnog de belangrijkste uitkomst.

Met uitzondering van de implementatie van de Verenso-richtlijn in Nederlandse verpleeghuizen, is er nog geen sprake van landelijke implementatie van werkwijzen. Vooral in de thuiszorgsituatie kan in beide landen veel worden verbeterd. Het feit dat de huidige organisatie van mondzorg, waarin kwetsbare thuiswonenden in beide landen zelf verantwoordelijk zijn voor het regelen van de mondzorg en mondverzorging, ontoereikend is, blijkt uit de aantallen onbehandelde mondaandoeningen en slechte mondhygiëne van ouderen bij opname in een verpleeghuis (Hoeksema, 2016; IDF, 2016). Omdat ouderen in de thuissituatie gemiddeld een betere gezondheid hebben en derhalve een langere levensverwachting, kan voor deze groep de grootste mondgezondheidswinst worden behaald. Met betere mondzorg voor thuiswonenden kan worden voorkomen dat ouderen een slechte mondgezondheid hebben als ze in een verpleeghuis terecht komen.

Inmiddels is er in Nederland een landelijk initiatief gestart om de organisatie van mondzorg in de thuissituatie lokaal te verbeteren: ‘De mond niet vergeten’ (DMNV). Dit project heeft als doel adequate mondzorg voor thuiswonende kwetsbare, zorgafhankelijke ouderen te helpen realiseren door de samenwerking, kennis en betrokkenheid van alle betrokken partijen, inclusief huisartsen, verzorgenden, mondzorgverleners, patiënten, beleidsmakers en zorgverzekeraars, te verbeteren. De Stichting DMNV, die DMNV-initiatieven uitvoert, wordt vooralsnog niet structureel gefinancierd, hierdoor is de waarborg van maatregelen en daarmee de implementatie op de langere termijn nog ongewis.

Nu de organisatie van de mondzorg, intra- en extramuraal, in grote lijnen in kaart is gebracht op landelijk niveau, is een volgende stap te onderzoeken welke specifieke barrières betrokken partijen ervaren en welke best practices (meest succesvolle aanpak) ze kunnen benoemen bij het leveren van adequate mondzorg en mondverzorging. Het blijkt dat zowel ervaren barrières als best practices met betrekking tot het leveren van (mond)zorg sterk samenhangen met de lokale zorgsituatie en -infrastructuur. Zo zijn er in verpleeghuizen waar met mobiele tandartsteams wordt gewerkt of in gebieden waar sociaal-medische multidisciplinaire wijkteams ingezet worden voor de verzorging van kwetsbare ouderen, andere barrières en mogelijkheden voor mondzorg dan in gebieden waar dit niet het geval is. Bij het ontwikkelen van effectieve interventies gericht op verbeteringen is een ‘360 graden beeld’ (op basis van perspectieven van alle betrokkenen) van de lokale context dan ook van cruciaal belang (WHO; 2015). De betrokken partijen omvatten zowel patiënten en hun mantelzorgers, als mondzorgverleners, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, verpleegkundigen, verzorgenden en managers van zorginstellingen.

Speciale aandacht daarbij zou moeten uitgaan naar de integratie van mondzorg in andere zorgvormen, in het bijzonder multidisciplinaire zorgvormen, zoals toevoeging van een mondzorgverlener aan de geïntegreerde geriatrische zorg in verpleeghuizen of aan sociaal-medische wijkteams die thuiszorg leveren. Hoewel dit vooralsnog niet of nauwelijks gebeurt in Nederland en Duitsland, kan hiermee mogelijk op een kosteneffectieve manier mondgezondheidswinst worden behaald (Atchison en Weintraub, 2017). Hetzelfde geldt voor de inzet van e-Health instrumenten, bijvoorbeeld door middel van mondverzorgings-apps en mogelijkheid tot digitale screening. Draagvlak en mogelijkheden voor inbedding in bestaande zorgprocessen, alsmede de kosteneffectiviteit, moeten daarbij echter eerst in de lokale context worden geïnventariseerd.

Door het identificeren en vergelijken van barrières en best practices op het gebied van mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen in beide landen, kan een belangrijke stap worden gezet in de verbetering van de mondzorg. Hiertoe zullen in het kader van het project ‘Zorg verbindt’ uiteindelijk grensoverschrijdende concepten worden ontwikkeld die bijdragen aan effectieve levering van regionale mondzorg, in samenwerking met betrokkenen. Bij het gebruik van deze concepten, evenals het ontwikkelen en uitvoeren van vervolginitiatieven, kunnen andere landen en verdere Nederlandse stakeholders aansluiten.

Literatuur

  • Atchison, KA, Weintraub, JA. Integrating oral health and primary care in the changing health care landscape. N C Med J 2017; 78: 406-409.
  • Bundesminsiterium der Justiz und für Verbraucherschutz. Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung- (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477). http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/index.html. Geraadpleegd op 20-11-2018.
  • Bundeszahnärtztkammer (BZAEK). Mundgesund trotz Handicap und hohem Alter Konzept zur vertragszahnärztlichen Versorgung von Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen. https://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/presse/AuB_Konzept.pdf. Geraadpleegd op 15-11-2018.
  • Centraal Bureau voor Statistiek (CBS).Statline 2019. https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl. Geraadpleegd op 19-06-2019).
  • De Mond Niet Vergeten (DMNV). https://www.demondnietvergeten.nl/.Geraadpleegd op 19-11-2018.
  • Ebbens, OEJ, Lawant MJ, Schuller AA. Tandartsbezoek van 65-plussers; onderzoek uit een algemene praktijk in Drenthe. Ned Tijdschr Tandheelkd 2018; 125: 151-155.
  • Fuchs J, Scheidt-Nave C, Gaertner B, et al. Frailty in Deutschland: Stand und Perspektiven. Ergebnisse eines Workshops der Deutschen Gesellschaft für Epidemiologie. Z Gerontol Geriat 2016; 49: 734–742.
  • Gezondheidsraad. De mondzorg van morgen. Publicatienr. 2012/04 . Den Haag: Gezondheidsraad, 2012.
  • Hoeksema AR. Oral health in frail elderly. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. 2016. Academisch proefschrift.
  • Holm-Pedersen P, Vigild M, Nitschke I, Berkey DB. Dental care for ageing populations in Denmark, Sweden, Norway, United Kingdom, and Germany. J Dent Educ 2005; 69: 987-997.
  • Holtfreter B, Kocher T, Hoffmann T, Desvarieux M, Micheelis Wl. Prevalence of periodontal disease and treatment demands based on a German dental survey (DMS IV). J Clin Periodontol 2010; 37: 211-219.
  • Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Kwaliteit mondzorg inverpleeghuizen onvoldoende. Een inventariserend onderzoek in 29verpleeghuizen. Utrecht: Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd, 2014.
  • Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ). Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V). Berlijn/Keulen: IDZ, 2016.
  • Jäger S. Mundhygiene und Mundgesundheit bei Bewohnern von Altenpflegeheimen: Auswirkungen eines Trainingsprogramms für Pflegekräfte auf die Mundgesundheit der Bewohner. Hohe Medizinische Fakultät der Rheinischen Friedrich-Wilhems-Universität. Bonn. 2009. Inaugural Dissertation.
  • Jerkovic K, Everaars B, van der Putten GJ. Prioritering en aanbevelingen in de mondzorg voor ouderen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2017; 124: 503-509.
  • Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV). Stellungnahme der KZBV zum Referentenentwurf eines Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetz – PpSG), 2018. https://www.kzbv.de/pflegepersonal-staerkungs-gesetz.1243.de.html. Geraadpleegd op 13-11-2018.
  • Kiyak, HA. An explanatory model of older persons’ use of dental services. Implications for health policy. Med Care 1987; 25: 936-952.
  • Knabe C, Kram P. Dental care for institutionaized geriatric patients in Germany. J Oral Rehabil 1997; 24: 909-912.
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT). Praktijkwijzer Zorg aan ouderen in de algemene mondzorgpraktijk. Nieuwegein: KNMT, 2015.
  • Lester V, Ashley FP, Gibbons DE. Reported dental attendance and perceived barriers to care in frail and functionally dependent older adults. Br Dent J 1998; 184: 285-289.
  • Listl, S. Cost-related dental non-attendance in older adulthood: evidence from eleven European countries and Israel. Gerodontology 2016; 33: 253-259.
  • Listl, S., Moeller J, Manski R. A multi-country comparison of reasons for dental non-attendance. Eur J Oral Sci 2014; 122: 62-69.
  • MacEntee MI, Hole R, Stolar E. The significance of the mouth in old age. Soc Sci Med 1997; 45: 1449-1458.
  • MacEntee MI (red.). Oral healthcare and the frail elder. Iowa: Wiley-Blackwell, 2011.
  • MacEntee MI, Donnelly LR. Oral health and the frailty syndrome. Periodontol 2000 2016; 72: 135-141.
  • Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen. Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen. Utrecht: Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen, 2007.
  • Niesten D, Mourik K van, Sanden W van der. The impact of frailty on oral care behavior of older people: a qualitative study. BMC Oral Health 2013; 13: 61.
  • Niesten D. Hora est. Mondzorg en mondgezondheidgerelateerde levenskwaliteit van kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2017a; 124: 589-592.
  • Niesten, D, Witter DJ, Bronkhorst EM, Creugers NHJ. Oral health care behavior and frailty-related factors in a care-dependent older population. J Dent 2017b; 61: 39-47.
  • Nitschke I, Ilgner A, Müller F. Barriers to provision of dental care in long-term care facilities: the confrontation with ageing and death. Gerodontology 2005; 22: 123-129.
  • Nitschke I, Majdani M, Sobotta BA, Reiber T, Hopfenmüller W. Dental care of frail older people and those caring for them. J Clin Nurs 2010; 19: 1882-1890.
  • Nitschke I, Kaschke I. Zahnmedizinische Betreuung von Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2011a; 54: 1073-1082.
  • Nitschke I, Bär C, Hopfenmüller W, Roggendorf H, Stark H, Sobotta B, Reiber T. Hilft das zahnmedizinische Bonussystem den stationär Pflegebedürftigen? Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2011b; 44: 181-186.
  • Nitschke I, Ramm C, Schrock A. Mundgesundheit bei Demenz: Ergebnisse einer telefonischen Beratungsstelle. Z Gerontol Geriatr 2015; 48: 550-556.
  • Putten GJ van der, Visschere L de, Vanobbergen J, Schols JMGA, Baat C de. De Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen, 2007: bittere noodzaak! Tijdschr Gerontol Geriatrie 2008: 39: 202-207.
  • Putten GJ van der, Mulder J, Baat C de, Visschere LM de, Vanobbergen JN, Schols JM. Effectiveness of supervised implementation of an oral health care guideline in care homes; a single-blinded cluster randomized controlled trial. Clin Oral Investig 2013; 17: 1143-1153.
  • Rabbo MA, Mitov G, Gebhart F, Pospiech P. Dental care and treatment needs of elderly in nursing homes in Saarland: perceptions of the homes managers. Gerodontology. 2012; 29: e57-62.
  • Rademakers L, Gorter RC. Vergrijzing en mondzorg in Nederland. Een verkenning. Ned Tijdschr Tandheelkd 2008; 115: 527-532.
  • Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - Artikel 119b Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen.
  • Statistisches Bundesamt. Bevölkerung Deutschlands bis 2060; 13. Koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung 2015. https://www.destatis.de (geraadpleegd op 01-10-2017).
  • Strippel, H. Erfahrungen mit den Kooperationsverträgen Zwischen Zahnartzen und Pflegeheimen . Zahnärtzlicher gesundheitsdienst 2017; 47: 21-23.
  • Visschere LM de, Putten GJ van der, Vanobbergen JN, Schols JM, Baat C de. An oral health care guideline for institutionalised older people. Gerodontology 2011; 28: 307-310.
  • World Health Organization. People-centred and integrated health services: an overview of the evidence. Contract No: WHO/HIS/SDS/2015.7. Geneva: World Health Organization; 2015.
  • Zenthöfer A, Meyer-Kühling I, Hufeland AL, Schröder J, Cabrera T, Baumgart D, Rammelsberg P, Hassel AJ. Carers' education improves oral health of older people suffering from dementia - results of an intervention study. Clin Interv Aging 2016; 11: 1755-1762.
  • Zorginstituut Nederland. https://www.zorginstituutnederland.nl/Verzekerde+zorg/m/mondzorg. Ggeraadpleegd op 15-11-2018.

LEESTIP
In de volgende editie van het NTVT verschijnt het thema ‘Mondzorg voor kwetsbare ouderen. Denken, durven, doen!’

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • D. Niesten1, V. Leve2, D. Lubisch2, C. Pilgrim3, N.H.J. Creugers1, M. Pentzek2, A. Gerritsen1
  • Uit 1de facuilteit Tandheelkunde van het Radboud Universitair Medisch Centrum in Nijmegen, 2de Medizinische Fakultät, Institut für Allgemeinmedizin, van de Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf (Duitsland) en 3de Zahnärztekammer Nordrhein in Düsseldorf (Duitsland)
  • Datum van acceptatie: 21 augustus 2019
  • Adres: mw. dr. ir. D. Niesten, Radboudumc, Philips van Leijdenlaan 25, 6525 EX Nijmegen
  • Dominique.Niesten@radboudumc.nl

Reacties

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog