× ABONNEREN

MRI van schouder leidt tot gezwollen oog en sinusproblemen

  • Gegeven
  • Anamnese
  • Preoperatief onderzoek en diagnostiek
  • Behandeling
  • Postoperatief onderzoek
  • Beschouwing
  • Discussie
  • Literatuur
  • Reacties (0)

Samenvatting

Een 63-jarige man meldde zich met pijn en zwelling aan het linkeroog nadat een dag tevoren bij hem een MRI van zijn schouder was vervaardigd. Een anterioposterieure röntgenopname toonde een 2,5 centimeter groot corpus alienum in de sinus maxillaris/orbita links. De patiënt herinnerde zich dat hij 11 jaar geleden een schuur bouwde met een automatisch nietpistool en destijds een wondje in de wangregio links had opgelopen. Uit de anamnese bleek dat de man 3 jaar eerder een MRI had ondergaan voor zijn knie en een jaar geleden vanwege klachten aan zijn prostaat. Met een CT-scan van de orbita werd de exacte locatie van het corpus alienum bepaald. In een gecombineerde benadering via de orbita door de mka-chirurg en nasaal door de kno-arts werd het corpus alienum verwijderd. Dit is de eerste casusbeschrijving waarbij een geluxeerd corpus alienum na 3 electieve MRI-scans de orbita penetreert.
 

 

Leermoment
In complexe aangezichtscasuïstiek is interdisciplinaire coöperatie van groot belang en is voor mka-chirurgen een centrale rol weggelegd. Daarnaast wordt met deze casus de relativiteit van de MRI-screening aangetoond.

Gegeven

Een 63-jarig man onderging een MRI van zijn schouder ter beoordeling van de rotator cuff links wegens artrose van het schoudergewricht. Tijdens de MRI bemerkte de man pijn in het linkeroog en ontstond een bloedneus. Hij zocht de volgende dag contact met de afdeling radiologie wegens toenemende zwelling van het linkeroog. De afdeling verwees hem naar een oogarts. Deze liet een anterioposterieure röntgenopname van de orbita vervaardigen. Hierop werd een 2,5 centimeter lang radiopaque corpus alienum gezien, projecterend over de sinus maxillaris en orbita links. Op grond van dit intraorbitale corpus alienum werd patiënt verwezen naar een mka-chirurg.

Anamnese

De patiënt hield een boerderij met voornamelijk koeien en een aantal paarden. De patiënt herinnerde zich dat hij 11 jaar geleden een houten schuur bouwde waarbij hij een automatisch nietpistool gebruikte en in die periode een wondje aan de linkerwang had. Drie jaar geleden onderging de man een MRI-onderzoek voor zijn knie (zie intermezzo 1). Tijdens dit onderzoek werden door hem geen bijzonderheden bemerkt. Een jaar geleden onderging de patiënt wederom een MRI-onderzoek, ditmaal wegens een gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Tijdens deze MRI (van prostaat, klieren en skelet) bemerkte hij een ‘knap’ in het linkeroog, dat ook een aantal dagen daarna nog pijnlijk was. De diagnose betrof een prostaatcarcinoom met zowel lymfeklier- als 3 ossale metastasen. De behandeling bestond uit chemotherapie met 6 kuren docetaxel en langdurige behandeling (> 2 jaar) met denusomab.

Intermezzo 1. Krachten tijdens MRI-scan
Tijdens een MRI-scan wordt er met behulp van een magneetveld en radiofrequente straling 2D- of 3D-beelden verkregen van inwendige anatomie. Een hoofdmagneetveld van 1.5T (tesla) of 3.0T wordt hiervoor vaak gebruikt in de klinische praktijk. Dit zorgt ervoor dat metalen met magnetische eigenschappen (de zogenoemde ferromagnetische metalen, zoals ijzer en nikkel) in een patiënt vaak een contra-indicatie zijn om een MRI-scan te mogen ondergaan. Dergelijke materialen zullen wanneer deze voldoende bewegingsvrijheid hebben onder invloed van het sterke magneetveld gaan bewegen, waarbij ze de neiging hebben zich te oriënteren gelijk aan de richting van het magneetveld. Bij MRI-scanners in ziekenhuizen is de richting van het magneetveld door de tunnel heen (bij een liggende patiënt dus craniocaudaal, of andersom).
Wanneer de kracht waarmee een ferromagnetisch object vastzit in het lichaam sterker is dan de kracht die het magneetveld uitoefent, zal het object niet gaan bewegen. Bij beweging door een MRI-scanner heen (wat gebeurt wanneer een patiënt op de MRI-tafel in de scanner wordt geschoven), zullen er wisselende krachten op dergelijke objecten komen te staan als gevolg van het magneetveld, wat niet overal even sterk is en eenzelfde richting heeft. Dichter bij de rand van de MRI-scanner heerst een sterker magneetveld en is de richting van het magneetveld meer ‘gekromd’ in de richting van de MRI-tunnel. Hoe minder een ferromagnetisch object parallel loopt met de magnetische veldlijnen, hoe groter de kracht is die op het object komt te staan.
Uitzonderingen voor MRI-onderzoek van een patiënt kunnen gemaakt worden, zoals de aanwezigheid van een retentiespalk. Deze is in principe goed genoeg vastgezet om niet te gaan bewegen en dus geen gevaar voor de patiënt te vormen. Wel vertonen dergelijke materialen grote vertekeningen (artefacten) op de gemaakte MRI-scans, waardoor klinische interpretatie rondom bemoeilijkt wordt. Tevens is het goed om de kanttekening te plaatsen dat alle metalen (dus niet alleen de ferromagnetische) niet in de buurt van een MRI-onderzoek dienen te komen wanneer dit onnodig is, aangezien er ook problemen kunnen ontstaan als gevolg van elektrische geleiding en opwarming met alle mogelijke gevolgen van dien.

Actueel was een sinds 1 dag pijnlijk en fors gezwollen linkeroog. Dit ontstond op het moment dat de patiënt een MRI-scan onderging wegens een artrose aan het schoudergewricht. Hij voelde een pijnscheut in de linkerwang en daarna had hij een bloedneus. Later begon het gezwollen linkeroog steeds meer te irriteren en dikker te worden. Gedurende de nacht had hij slecht geslapen vanwege de zwelling en de pijn.

Preoperatief onderzoek en diagnostiek

Klinisch onderzoek toonde een forse uitpuiling en zwelling rond het oog (proptosis, afb. 1), een ernstige oogontsteking met slijmvlieszwelling (chemosis) en een spontaan gesloten oogspleet. De nervus facialis en trigeminus waren intact en functioneerden normaal. Intraoraal werd een ongesaneerde gemutileerde dentitie geconstateerd. Door middel van een eendenbek werden geen bloedneus of liggende bloedstolsels waargenomen. Specifiek onderzoek van het oog (zie anatomie in afb. 2) toonde:

  • een helder hoornvlies (cornea) van het linkeroog;
  • geen aanwijzing voor een fundusbloeding;
  • beperkte oculaire motoriek in alle richtingen;
  • gevoeligheid bij palpatie, maar niet zacht;
  • redelijke visus: linkeroog 0,6, rechteroog 0,8.

a

b

c
Afb. 1. Beeld van de patiënt bij presentatie een dag na het vervaardigen van een MRI-scan van de schouder. Een en face-opname in rust (a) toont zwelling rond oog en een ernstige oogontsteking, gesloten lidspleet en lokale roodheid (rubor). En profiel is de ernstige mate van pro-optosis te zien (b). Craniaal beeld van het aangezicht (c) met oogontsteking, de zwelling in het bovenooglid en de rubor.

Afb. 2. Anatomie van het oog. (Illustrator: Serge Steenen)

De vervaardigde röntgenopname van de orbita toonde een heldere paranasale sinus en mastoïd (afb. 3). Een langwerpig vreemd lichaam (corpus alienum) met hoge dichtheid werd geprojecteerd over het sphenoïd en de orbitabodem links, met een afmeting van circa 25-30 millimeter. De structuur en radiopaciteit deed denken aan een spijker zonder kop. Gezien de complexiteit van de ligging intraorbitaal werd besloten een complementerende CT-scan van het aangezicht te maken. Deze toonde een radiopaque corpus alienum in de orbita net caudomediaal van de nervus ophtalmicus (afb. 4). Het corpus alienum penetreerde niet de oogbol, maar wel tot in de linker sinus maxillaris en het sphenoïd. De sinus maxillaris links was volledig gesluierd. Het betrof een langwerpig corpus van ongeveer 25 millimeter lengte.

Afb. 3. Anterioposterieure röntgenopname van de orbita waarop een gesluierde sinus maxillaris links en een radiopaque corpus alienum in de sinus en orbita is te zien.

a

b
Afb. 4. Een complementerende CT-scan van de orbita en het aangezicht toont de exacte positie van het corpus alienum (a) frontaal gezien en volgens reconstructie parallel door corpus alienum (b).

Behandeling

De patiënt werd opgenomen en behandeld met amoxicilline-clavulaanzuur 1200 mg en het ontstekingsremmende (glucocorticosteroïde) dexamethason 20 mg. Doel hiervan was een intraveneuze antibiotische afscherming. Het orale anticoagulantium (edoxaban) werd gepauzeerd bij opname en 1 dag postoperatief herstart. De verwijdering van het corpus alienum werd voor de volgende ochtend gepland. Een preoperatief interdisciplinair overleg tussen de mka-chirurg en collegae van de kno-heelkunde vond plaats over de wijze waarop het corpus alienum het beste kon worden verwijderd. Besloten werd tot een a vue brengen van het proximale uiteinde van het corpus alienum door een kno-arts. Bot en weefsel uit de neusbijholten worden daarbij verwijderd door middel van een ethmoidectomie (afb. 5). De mka-chirurg bracht daarna via een infraorbitale toegang het distale deel van het corpus alienum a vue. Vervolgens kon het corpus geluxeerd worden naar mediocaudaal. Tot slot werd het corpus alienum via het cavum nasi links verwijderd (afb. 6). Gezien de volledige sluiering van de sinus maxillaris werd deze eveneens geopend en de aangetroffen purulentie gedraineerd en geaspireerd. Het antibioticum Terra-Cortril werd achtergelaten in de sinus. Daarnaast werd infraorbitaal gespoeld met NaCl 0,9%, een cofferdamdrain ingehecht en cutaan gesloten. Het intraoperatieve bloedverlies was nihil en anesthesiologisch waren er geen bijzonderheden.

Afb. 5. Schematische weergave van een ethmoidectomie. De rechterkant laat de normale anatomie zien van de sinussen, de linkerkant geeft de situatie weer na een chirurgische behandeling. (Illustrator: Serge Steenen)

Afb. 6. Het verwijderde corpus alienum blijkt een 2,5 cm lange spijker te zijn die gebruikt wordt in automatische nietpistolen.

Door deze benadering werd voorkomen dat het corpus proximaal verder richting het cranium zou verplaatsen of de oogbol (bulbus) zou beschadigen met mogelijk permanent visusverlies. Bij onderzoek, direct preoperatief, was een duidelijke verbetering zichtbaar met minder zwelling en ontstekingsverschijnselen rondom het oog (afb. 7). Perioperatief volgde een tweede intraveneuze toediening met dexamethason 20 mg.

a

b
Afb. 7. Na behandeling met 20 mg dexamethason intraveneus en augmentin intraveneus is op preoperatief en face-beeld (a) een duidelijke vermindering van de zwelling rond het oog en de oogontsteking te zien. Op en-profielbeeld (b) is eveneens duidelijke afname van de zwelling en oogontsteking te zien.

Postoperatief onderzoek

Postoperatief onderzoek van het oog in de middag na de operatie, met behulp van funduscopie van het linkeroog, gaf geen bijzonderheden. Het spleetlamponderzoek, waarbij de buiten- en binnenkant van het oog werden bekeken, toonde:

  • een minimale ontsteking van het slijmvlies van de conjunctiva van het linkeroog
  • zeer sterke vermindering van zwelling van het ooglid (afb. 8);
  • een helder cornea van het linkeroog;
  • een schone voorste oogkamer;
  • normale visus van het linkeroog van 0,6;
  • iets beperkte mobiliteit van het oog bij abduceren.
  • Postoperatief gaf de patiënt een VAS-score van 2 aan (0 = geen pijn; 10 = ergst denkbare pijn) onder pijnbestrijding met paracetamol. Intraveneus werd nog 2 maal amoxicilline-clavulaanzuur gegeven vanwege het verhoogde risico van medicatiegerelateerde osteonecrose van de kaak (MRONJ), samenhangend met de metastase van het prostaatcarcinoom. Na verder onopvallend postoperatief verloop werd de patiënt de volgende ochtend ontslagen uit het ziekenhuis. De infraorbitale hechting werd een week na de operatie postoperatief verwijderd.

Afb. 8. Op postoperatief en face-beeld (van dag operatie) is een verdere afname van de zwelling van het oog en normale ligging van het oog te zien. De cofferdamdrain is reeds verwijderd uit de mediane ooghoek.

Beschouwing

Intraorbitale corpora alieni zijn zeldzaam. In een Amerikaans onderzoek onder 15.000 patiënten werd de prevalentie geschat op 0,27% (Williamson et al, 1994). Detectie van het corpus alienum ten gevolge van electieve MRI is slechts tweemaal beschreven in een casusbeschrijving, waarbij het een electieve MRI-cerebrum en een gecombineerde cervicale en lumbale MRI-vertebrae betrof (Ta en Bowman, 2000; Lawrence et al, 2015). Bijzondere aan voorliggende casus is de lange onopgemerkte duur van het corpus alienum (16 jaar) en het entreemechanisme, dat voor de patiënt onopgemerkt is gebleven.

Nietpistolen zijn sinds 1959 in gebruik en functioneren onder een druk van 5-8 bar. Penetrating Head Injuries (PHI) zijn zeldzaam en vereisen voor de behandeling een multidisciplinair team en benadering (Awori et al, 2017). Verder is opmerkelijk dat reeds 2 eerdere MRI’s waren vervaardigd, waarbij het ondergaan van de eerste MRI (voor de knie) geen en de tweede MRI (prostaat, klieren en skelet) enige voorbijgaande klachten gaf (zie ook intermezzo 1). Dit lijkt in overeenstemming met het advies om posterieur in de orbita gelegen anorganische corpora alieni in principe alleen te verwijderen indien klachten optreden (Fulcher et al, 2002). Dit in tegenstelling tot organische corpora alieni die directe verwijdering vereisen ter preventie van infectie. Anorganische componenten kunnen lang asymptomatisch blijven maar geven vooral klachten indien ze intraorbitaal gelegen zijn en een verbinding hebben met de sinus of met het lacrimale systeem (Dolar Bilge et al, 2016). Gezien de behandeling met het cytostaticum docetaxel zouden het corpus alienum en de sinus maxillaris links bij een focusonderzoek vermoedelijk als potentieel infectierisico zijn bestempeld. In hoeverre de behandeling met docetaxel in het verleden dan ook een negatief bijdragende factor is geweest in het uitlokken van de symptomen aansluitend aan het vervaardigen van de derde MRI, is enkel te vermoeden.

Discussie

Bij de patiënt uit deze casus werden gedurende de periode dat hij een intraorbitaal corpus alienum had 3 MRI-scans vervaardigd. De eerste 2 dateerden van 3 jaar (MRI knie) en 1 jaar (MRI prostaat, klieren en skelet) voor de klachten. Na de derde en laatste MRI voor zijn schouder kwamen de klachten acuut op gang. Het corpus alienum was afkomstig vanuit een automatisch nietpistool, dat doorgaans gebruikmaakt van spijkers van hard staaldraad. Qua object is dit vergelijkbaar met het hebben van een dentale retentiespalk, die normaliter wordt uitgevraagd tijdens een MRI-screening. Aangezien een retentiespalk over het algemeen goed gefixeerd is, kunnen patiënten hier veilig mee in een MRI-scanner (zie ook intermezzo).

Bij de eerste MRI (van knie, Siemens MAGNETOM Aera, 1.5T) bevond alleen de knie van de patiënt zich in de opening van de magneet (de bore), waarbij het hoofd op een afstand van ongeveer 110 cm van het isocentrum was gebleven. Op deze afstand bevond het corpus alienum zich in een extern magneetveld van ongeveer 200mT. Na deze MRI werden er geen klachten ondervonden.

Bij de tweede MRI (van prostaat, klieren en skelet, Siemens MAGNETOM Avanto, 1.5T), was de patiënt door het isocentrum heen geschoven. Aangezien patiënt tijdens deze MRI een ‘knap’ in het linkeroog had bemerkt, was dit vermoedelijk een verplaatsing van het corpus alienum geweest gedurende deze MRI-scan, waarbij deze wellicht door de orbitabodem was gebroken. Wat tevens voor de hypothese van een verplaatsing van het corpus alienum pleit is het feit dat de uiteindelijk positie van de spijkerpunt zich in de orbita bevond, zoals te zien is op de CT-reconstructies. Dit zorgde verder niet voor klachten. Opmerkelijk is, dat op de localizer (een snelle en ‘grove’ scan om de positie van de patiënt te bepalen) van de cervicale wervelkolom-scan een artefact afkomstig van de spijker was te zien. Aangezien dit vaker voorkomt aan de rand van het field of view in een kwalitatief mindere scan, is hier geen aandacht aan besteedt. Retrospectief is dit met de kennis van nu te duiden als het corpus alienum.

Tijdens de derde en laatste MRI (van de schouder, Siemens MAGNETOM Aera) was de patiënt ook door het isocentrum van de magneet (met een sterkte van 1.5T) geschoven. De reden waarom het corpus alienum nu dermate was gaan bewegen dat het voor klachten zorgde, was te wijten aan de inhomogeniteit van het magneetveld, waarbij aan de rand van de magneet het magneetveld lokaal oploopt tot 1.9T (afb. 9a). De beweging van de patiënt door het isocentrum heen, of een subtiele hoofdbeweging aan de rand van de magneet kunnen ervoor gezorgd hebben dat de spijker is gaan bewegen vergelijkbaar met de kompaswerking van een naald. Uit de oriëntatie van de spijker op de preoperatieve anterioposterieure röntgenopname blijkt dat deze is gedraaid in zowel sagittale alsook frontale doorsnede ten opzichte van de vermoedelijke insertie. Deze MRI werd vervolgens in zijn volledigheid vervaardigd, waarbij het corpus alienum niet verder is gaan bewegen. Hieruit valt af te leiden dat de patiënt gedurende de tweede MRI-scan beter door het isocentrum van de magneet is gegaan (afb. 9b), zonder dat de patiënt veel invloed heeft ondervonden van de variatie in het magneetveld. Uiteindelijk bemerkte de patiënt de eerste klachten (bloedneus) bij het derde MRI-onderzoek nadat hij van de MRI-tafel kwam.

a

b
Afb. 9. Schematisch zijaanzicht van isomagnetische contourlijnen van de Siemens MAGNETOM Aera 1.5 T. De 0.5T, 1.0 , en 1.5T contourlijnen zijn relevant voor werkenden in de omgeving van het statisch magnetische veld van de MRI. Aan de rand van de scanner is het veld zelfs 1.9 T (a). Op het schematisch zijaanzicht (b) van de veldlijnen van hoofd magnetisch veld is in het isocentrum van de magneet (op 0,0) het magneetveld 1.5T te zien. Daarbuiten is de eerste lijn die is aangegeven de 200mT-lijn. De 0.5m- lijn is de zogenoemde ‘pacemaker-lijn’ en zal zich vanwege veiligheidsoverwegingen altijd binnen het afgeschermde gebied (MRI-ruimte) bevinden. De groene punt geeft hierbij de positie aan van de spijker gedurende de eerste MRI (van knie), en de rode punt tijdens de overige MRI scans (respectievelijk van prostaat, klieren en skelet, en van schouder). Deze afbeeldingen zijn (bewerkt) afkomstig uit de system user manual van Siemens Healthineers.

Deze casus laat zien dat corpora aliena kunnen infecteren en in het lichaam van de patiënt asymptomatisch kunnen persisteren. Een externe factor zoals in deze casus (een MRI-onderzoek) zorgt voor een toevalsbevinding waarna klinisch handelen is vereist. De vraag blijft hoe het verloop zou zijn geweest indien geen MRI-onderzoek had plaatsgevonden. Wellicht dat deze patiënt met een (chronische) sinusitis onder de radar van specialisten was gebleven, en de spijker voor altijd gefixeerd was gebleven in de sinus maxillaris.

Literatuur

  • Awori J, Wilkinson DA, Gemmete JJ, Thompson BG, Chaudhary N, Pandey AS. Penetrating head injury by a nail gun: case report, review of the literature, and management considerations. J Stroke Cerebrovasc Dis 2017; 26: e143-e149.
  • Dolar Bilge A, Yılmaz H, Yazıcı B, Naqadan F. Intraorbital foreign bodies: clinical features and outcomes of surgical removal. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2016; 22: 432-436.
  • Fulcher TP, McNab AA, Sullivan TJ. Clinical features and management of intraorbital foreign bodies. Ophthalmology 2002; 109: 494-500.
  • Lawrence DA, Lipman AT, Gupta SK, Nacey NC. Undetected intraocular metallic foreign body causing hyphema in a patient undergoing MRI: a rare occurrence demonstrating the limitations of pre-MRI safety screening. Magn Reson Imaging 2015; 33: 358-361.
  • Ta CN, Bowman RW. Hyphema caused by a metallic intraocular foreign body during magnetic resonance imaging. Am J Ophthalmol 2000; 129: 533-534.
  • Williamson MR, Espinosa MC, Boutin RD, Orrison WW jr, Hart BL, Kelsey CA. Metallic foreign bodies in the orbits of patients undergoing MR imaging: prevalence and value of radiography and CT before MR. AJR Am J Roentgenol 1994; 162: 981-983.

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • J.K. van Zandwijk1, B. Kolenaar2, R. van Blommestein3
  • Uit 1de afdeling Magnetic Detection & Imaging van het Technical Medical Centre van de Universiteit Twente in Enschede, 2de afdeling Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Medisch Spectrum Twente in Enschede en 3de afdeling KNO-heelkunde van de Ziekenhuisgroep Twente in Hengelo
  • Datum van acceptatie: 18 april 2020
  • Adres: B. Kolenaar, Medisch Spectrum Twente, postbus 50 000, 7500 KA Enschede
  • b.kolenaar@mst.nl

Reacties

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog