Geaccrediteerde nascholing
Geaccrediteerde nascholing
The diagnosis and treatment of orofacial pain can be complex. The differential diagnosis is very extensive. Therefore, multidisciplinary diagnosis and treatment are often indicated. The diagnosis of chronic pain also entails the investigation of psychological factors. This is because psychological problems can play a role in the chronification of pain, but they can also be a consequence of chronic pain. Patients with persistent orofacial complaints should be seen by a medical team consisting of an oral and maxillofacial surgeon, a neurologist, an anaesthesiologist/pain specialist, a dentist-gnathologist, an orofacial physical therapist, and a psychologist or psychiatrist specialising in orofacial pain. Treatment options should be discussed, taking into account literature concerning their effectiveness. The general conclusion is that much research remains to be done into the causes of, and treatments for, orofacial pain.
De diagnostiek en behandeling van pijn in het orofaciale gebied kan een zeer complexe aangelegenheid zijn. Als dentogene en temporomandibulaire oorzaken zijn uitgesloten, moet de diagnostiek worden gericht op minder frequent voorkomende oorzaken van pijnklachten in dit gebied. De differentiële diagnose van orofaciale pijn is uitgebreid en het vraagt om speciale vaardigheden om die samen met de patiënt te doorlopen.
Belangrijk is dat specifieke neuralgieën van het gelaat vroeg worden herkend. In dit artikel wordt aandacht besteed aan de diagnostiek en behandeling van trigeminus neuralgie. Bij veel patiënten is er echter geen specifieke diagnose mogelijk; deze patiënten hebben persisterende idiopatische orofaciale pijn (PIOFP) en deze problematiek wordt tevens besproken in dit artikel.
Chronische orofaciale pijn zou voorkomen in 26% van de bevolking (puntprevalentie). De prevalentie is hoger bij vrouwen dan bij mannen en bij beide geslachten wordt de hoogste prevalentie gevonden in de leeftijdsgroep van 18 tot 30 jaar en de laagste in de groep van 56 tot 65 jaar (Macfarlane et al, 2002). Deze getallen lijken zeer hoog. Een onderzoek uitgevoerd in Nederland gebruikmakend van de database van de huisartsen (480.000 patiënten) vond een incidentie van 38,7 per 100.000 persoonsjaren (Koopman et al, 2009). Na validatie door pijnexperts, die 48% misdiagnosen registreerden, bleek de incidentie veel lager, namelijk 12,7 per 100.000. De prevalentie van trigeminus neuralgie is geschat op 4,7-28,9 per 100.000. De exacte prevalentie van PIOFP pijn is onbekend (Madland en Feinmann, 2001). De aandoening wordt gezien bij oudere volwassene en is zeldzaam bij kinderen (Kavuk et al, 2003).
Trigeminus neuralgie wordt gekenmerkt door korte, heftige, scherpe, schietende aanvallen in 1 of meer takken van de vijfde hersenzenuw. De nervus trigeminus (drietakszenuw) is de vijfde hersenzenuw die het gevoel van het aangezicht verzorgt. Vaak is sprake van typische provocaties. Een trigeminus neuralgie kan mogelijk ontstaan door prikkeling van de nervus trigeminus om welke reden of welke oorzaak dan ook. Wordt die oorzaak niet gevonden, dan spreekt men van een primaire of essentiële trigeminus neuralgie. De typische patiënt met essentiële trigeminus neuralgie is voor een tandarts niet gemakkelijk te herkennen. Het klachtenpatroon kan lijken op temporomandibulaire disfunctie of dentogene problematiek.
De International Headache Society beschreef de volgende criteria voor essentiële trigeminus neuralgie: paroxysmale pijnaanvallen met een duur van een fractie van 1 seconde tot 2 minuten, optredend in 1 of meer takken van de nervus trigeminus (IHS, 2004). De pijn heeft ten minste 1 van de volgende karakteristieken: intens, scherp, oppervlakkig of stekend. De pijn gaat uit van een triggerzone of wordt veroorzaakt door triggeromstandigheden, zoals tandenpoetsen of aanraking van de huid van het gelaat. Tussen de aanvallen door is er vaak geen pijn.
De pathofysiologie van essentiële trigeminus neuralgie is niet duidelijk. Gebaseerd op klinische observaties wordt verondersteld dat een compressie door vaten of een tumor van de nervus trigeminus bij de origo in de hersenstam, de zogenoemde ‘root entry zone’, een oorzakelijke rol speelt. Door lokale druk ontstaat een demyelinisatie wat leidt tot abnormale depolarisatie resulterend in ectopische impulsen. De pijnscheuten ontstaan door directe prikkeling van de zenuw door dat contact en door een verlaagde prikkeldrempel. Andere oorzaken zijn vaatmalformaties, tumoren (bijvoorbeeld brughoektumoren), multipele sclerose en postherpetische neuralgie.
Het neurologisch onderzoek toont zelden enige afwijkingen bij patiënten met een idiopathische trigeminus neuralgie. Patiënten die wel neurologische afwijkingen hebben, hebben vaak een zogenoemde secundaire trigeminus neuralgie waarbij de trigeminus neuralgie een symptoom is van een andere ziekte. Hierbij moet worden gedacht aan bijvoorbeeld brughoektumoren, multipele sclerose of geïsoleerde neuralgieën; een MRI-scan is derhalve noodzakelijk en ook beoordeling door een neuroloog.
Indien de schietende pijnen voorkomen in het achterhoofd, bij het oor of in de keel is sprake van respectievelijk een occipitalis-, intermedius- of glossopharyngeus neuralgie. Ze moeten als secundair worden beschouwd tot het tegendeel is bewezen.
De medicamenteuze behandeling is gebaseerd op een systematisch literatuuronderzoek van wat oudere datum of op de meer geüpdate Cochrane database (McQuay et al, 1995; Wiffen et al, 2000). Middel van eerste keus is carbamazepine en uit een observationeel onderzoek blijkt dat carbamazepine ongeveer in 61% van de gevallen reductie van de pijnklachten geeft. Bij teveel bijwerkingen kan oxcarbazepine worden geprobeerd. De overige medicatie die kan worden geprobeerd, overigens zonder dat er klinische bewijzen zijn dat deze medicamenten effectief zijn, zijn gabapentine, pregabaline en baclofen.
Indien de medicamenteuze behandeling niet succesvol is of teveel bijwerkingen kent, kan worden overgegaan op een invasieve behandeling. Op dit punt zijn er een aantal mogelijkheden:
Bij de microvasculaire decompressie brengt de neurochirurg een spons of teflon viltje aan tussen de zenuw en het bloedvat. Bij de gamma knife-behandeling wordt een hoge dosis straling gegeven op een klein gebied ter plaatse van de oorsprong van de nervus trigeminus. De behandeling is niet invasief maar heeft een minder direct resultaat dan de andere 2 behandelingen. De radiofrequente laesie van het ganglion van Gasser is te overwegen bij vooral de oudere patiënt (Sweet en Wepsic, 1974). De uitkomst van de radiofrequente laesie van het ganglion van Gasser is minder gunstig dan bij chirurgische behandeling, maar het is minder invasief en heeft een lagere morbiditeit en mortaliteit.
Chirurgische microvasculaire decompressie is beschreven in een methodisch gelimiteerd, systematisch literatuuronderzoek dat 26 observationele onderzoeken beschrijft (Xia et al, 2014). Hierin wordt over het algemeen een goed resultaat (60-97% succes) beschreven van deze interventie. Deze bevindingen moeten echter met enige voorzichtigheid worden bekeken en men kan hooguit stellen dat dit wellicht een behandeloptie zou kunnen zijn.
Het bewijs voor de effectiviteit van stereotactische radiochirurgie is gebaseerd op een kwalitatief goed uitgevoerd systematisch literatuuronderzoek (Varela-Lema et al, 2015). Uit de evaluatie blijkt dat deze interventie een veilige en effectieve procedure zou kunnen zijn. Het bewijs voor gamma knife in de huidige onderzoeksliteratuur is schaars (Tuleasca et al, 2014). De rol van radiofrequente thermolaesie en gepulste radiofrequente thermolaesie in trigeminus neuralgie is nog niet voldoende duidelijk aangetoond in kwalitatief goed onderzoek (Li et al, 2012).
Chronische aangezichtspijn, ook wel persisterende idiopatische orofaciale pijn (PIOFP) genoemd, is een globale benaming waaronder verschillende pijnsyndromen van het aangezicht en de mond worden geclassificeerd. Tabel 1 laat de diagnostische criteria van de Internationale Headache Society (IHS) zien voor PIOFP. Tabel 2 laat zien welke diagnoses, volgens de IHS, moeten worden uitgesloten alvorens de diagnose PIOFP kan worden gesteld.
Aangezien bij differentiële diagnoses aandoeningen beschreven staan die door meerdere specialisten moeten worden vastgesteld of uitgesloten, moet multidisciplinaire diagnostiek gebeuren. Het is raadzaam om 1 coördinerend behandelaar aan te wijzen.
PIOFP werd voorheen aangeduid als atypische aangezichtspijn en is omschreven als een persisterende aangezichtspijn die niet de klassieke karakteristieken heeft van craniale neuralgieën. PIOFP is een slecht begrepen aandoening, de diagnose en behandeling zijn daardoor vaak moeilijk. De etiologie van dit pijnsyndroom is dermate onbegrepen dat sommige artsen in het verleden het bestaan ervan ontkenden en afdeden als voornamelijk een psychologisch probleem (Gayford, 1970).
De pathofysiologie van PIOFP is onbekend. Infectie van sinussen of gebitselementen zijn mogelijke risicofactoren en zouden zelfs neuralgieën van de nervi alveaolaris, takken van de nervus mandibularis of de nervus maxillaris kunnen veroorzaken. Odontogene pijnen, zoals pulpitis, pericoronitis en alveolitis, moeten wel worden uitgesloten door een tandarts.
Patiënten met PIOFP moeten bij het persisteren van de klachten worden gezien door een behandelteam bestaande uit een mka-chirurg, een neuroloog, een anesthesioloog/pijnspecialist, een tandarts-gnatoloog, een orofaciaal fysiotherapeut en een psycholoog of een in pijn gespecialiseerde psychiater. Patiënten moeten in een biopsychosociaal kader worden beoordeeld (Zakrewska, 2015). Temporomandibulaire disfunctie moet worden uitgesloten door een tandarts-gnatoloog of een mka-chirurg. Als er aanwijzingen zijn voor psychologische problematiek zal deze goed moeten worden behandeld. Uiteraard betekent dit niet dat er geen andere behandeling kan/mag worden opgestart. Didier et al (2010) beschrijven een goed resultaat van kinesiologie/EMG gecombineerd met Transcutane Elektrische Zenuwstimulatie (TENS). Hierbij werd bij 21 patiënten met PIOFP op basis van kinesiologie een orthese aangemeten. De combinatie van TENS met een orthese werkte positief bij minstens 12 van de 21 patiënten.
De behandeling van PIOFP kan medicamenteus worden ondersteund met tricyclische antidepressiva, zoals amitriptyline, of anti-epileptica, zoals gabapentine (Pettengill en Reisner-Keller, 1997). Behandeling met sommige specifieke duale (noradrenaline-serotonine) heropnameremmers (SNSRI’s), zoals venlafaxine en duloxetine, lijkt ook goed resultaat te hebben (Forssell et al, 2004). Er is geen indicatie voor het starten van opioïden bij PIOFP, aangezien er geen onderzoeken zijn die hiervan goede resultaten melden. Langdurige behandeling met opioïden heeft hiernaast ook belangrijke complicaties, waaronder afhankelijkheid en het ontwikkelen van door opioïden geïnduceerde hyperalgesie.
Er is weinig evidentie voor interventionele behandeling bij PIOFP. Enkele onderzoeken beschrijven radiofrequente behandeling van het ganglion sphenopalatinum (afb. 1). Dit zijn retrospectieve onderzoeken, waarbij is gekeken naar het effect van deze behandeling bij een gemengde patiëntenpopulatie. Niet duidelijk is in hoeverre deze behandeling effectief is bij patiënten die lijden aan PIOFP. Over het algemeen lijkt de behandeling een vermindering van pijn te geven bij 65% van de patiënten met aangezichtspijn, als deze positief hebben gereageerd op een infrazygomaticusblok met lokaal anestheticum en steroïden (Bayer et al, 2005; Oomen et al, 2012).
Recente onderzoeken melden een positief resultaat van een proefblok van het ganglion sphenopalatinum. Het betreft eveneens retrospectief onderzoek onder een gemengde patiëntenpopulatie. De resultaten van dit onderzoek bevestigen dat deze behandeling mogelijk een positief effect heeft, al is het effect bij de patiënten met PIOFP zeer beperkt. Echter, op basis van de mogelijke complicaties, gecombineerd met de beperkte effectiviteit van de behandeling, is de behandeling momenteel alleen aan te bevelen in het kader van wetenschappelijk onderzoek (Klein et al, 2015; William et al, 2016).
Er lijkt geen reden te zijn om een chirurgische ingreep uit te voeren bij patiënten met PIOFP (Evans en Agostoni, 2006). Wat interventionele pijnbehandelingen betreft kan radiofrequente behandeling van het ganglion sphenopalatinum worden overwogen bij PIOFP (Van Zundert et al, 2011).
Het is belangrijk om te onderkennen dat in bijna elke chronische pijnconditie psychologische componenten een rol spelen (Stegenga, 2016). Door de sociale en fysieke beperkingen als gevolg van chronische pijn hebben veel patiënten een sterk verminderde levenskwaliteit (Lame et al, 2005). De psychologische verschijnselen kunnen een gevolg zijn van de langdurige pijn. Het is bekend dat patiënten met chronische pijn meer vatbaar zijn voor chronificatie van depressie en angststoornissen (Gerrits et al, 2012). In een groot bevolkingsonderzoek naar chronische pijn bleek dat depressie was gediagnosticeerd als gevolg van de pijn bij 21% van de geïnterviewden (Breivik et al, 2006).
Psychologische verschijnselen kunnen echter ook een beïnvloedende factor zijn voor het wel of niet ontwikkelen van chronische pijn (Hinrichs-Rocker et al, 2009; Taiminen et al, 2011). Een onderzoek uit 2011 met 63 PIOFP-patiënten toont aan dat meer dan 50% van de patiënten leden aan chronische psychologische stoornissen voordat men faciale pijn had (Taiminen et al, 2011).
Richtlijnen betreffende chronische pijn geven aan dat het onderkennen van psychologische componenten van belang is en geadviseerd wordt om dat te evalueren met vragenlijsten en klinisch onderzoek (Airaksinen et al, 2006; Cairns et al, 2010). Het psychologische onderzoek moet derhalve naast de somatische diagnostiek worden verricht, want de situatie kan zich voordoen dat de psychologische aandoening behandeling behoeft naast de pijntherapie(ën).
Patiënten met chronische pijn lijden vaak aan depressie. Een onderzoek uit 2004 met 573 patiënten met depressie laat zien dat behandeling van depressie moeilijk is bij patiënten met ernstige pijn. Chronische pijnbehandeling moet in dat geval samengaan met behandeling van de depressie (Bair et al, 2004.) Jensen (2011) beschrijft de mogelijkheden van psychosociale behandelingen. Echter, in dit onderzoek is het effect van de meeste behandelingen niet onderzocht bij patiënten met orofaciale pijn. Er is 1 Cochrane systematisch literatuuronderzoek dat aantoont dat cognitieve gedragstherapie zou kunnen helpen in het leren omgaan met PIOFP. Het betreft hier echter slechts 1 onderzoek, dat niet is herhaald (Zakrzewska et al, 2005).
De diagnostiek en behandeling van aangezichtspijn is complex. Er zijn voldoende argumenten om de behandeling in een multidisciplinaire setting in gespecialiseerde centra te laten plaatsvinden. Er moet nog veel onderzoek plaatsvinden naar de effectiviteit van mogelijke behandelingen met differentiatie van de populaties die diverse behandelingen behoeven. De populatie met orofaciale pijn is moeilijk classificeerbaar en mogelijk daardoor zijn de behandelresultaten miniem. Het is belangrijk om in multidisciplinaire samenwerking het juiste behandelplan samen te stellen per individuele patiënt.
Meer lezen? Log in of word abonnee
| Auteur(s) |
J. W. Geurts
J. Haumann M. van Kleef |
|---|---|
| Rubriek | Thema |
| Publicatiedatum | 4 november 2016 |
| Editie | Ned Tijdschr Tandheelkd - Jaargang 123 - editie 11 - november 2016; 547-551 |
| DOI | https://doi.org/10.5177/ntvt.2016.11.16117 |
