× ABONNEREN

Optimale behandeling van ernstig aangezichtstrauma na trap van paard

  • Gegeven
  • Anamnese
  • Diagnostiek
  • Behandeling
  • Beschouwing
  • Discussie
  • Literatuur
  • Reacties (0)

Samenvatting

Een 15-jarig meisje werd met een ambulance naar een spoedeisende hulppost gebracht vanwege uitgebreid aangezichtsletsel na een trap van een paard. Er was sprake van een combinatie van bot-, dentaal en wekedelenletsel. De spoedeisendehulparts had na de overdracht van de ambulance direct een mka-chirurg geconsulteerd. Hierdoor kon na stabilisatie en onderzoek de patiënt vrijwel direct door naar de operatiekamer. Daar reponeerde de mka-chirurg eerst haar tanden in anatomische stand, gevolgd door repositie en fixatie van de mandibulafractuur. Aansluitend werden de gebitselementen in bovenfront gestabiliseerd met een composietetsspalk en de lip gereconstrueerd.

 
Leermoment
Optimale behandeling van aangezichtsletsel vraagt een multidisciplinaire aanpak, waarbij zowel in de opvang en primaire behandeling als tijdens de nazorg goed moet worden samengewerkt tussen de diverse specialismen. Mka-chirurgen hebben daarbij een belangrijke sleutelpositie omdat zij de risico’s voor het tandletsel én overige structuren kunnen inschatten en vrijwel alle aangedane structuren primair kunnen behandelen. Zeker met het besef dat het ossale letsel in de regel netjes en snel geneest, maar dat niet tijdig behandeld tandletsel de patiënt levenslang veroordeelt tot gebitsproblemen.

Gegeven

Een 15-jarig meisje liep door een trap van een paard in haar gelaat ernstige verwondingen op. Ze werd op de manege gestabiliseerd en daarna met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd. Gezien de ernst van de verwondingen was in de ambulance reeds een vooraankondiging gemaakt zodat de dienstdoende mka-chirurg direct bij de traumaopvang was betrokken.

Anamnese

Bij binnenkomst was de patiënt zelf opvallend kalm. Ondanks de impact van de klap was ze niet buiten bewustzijn geweest en kon zich goed herinneren wat er was gebeurd. Bij navraag bleek de sensibiliteit van de onderlip beiderzijds verminderd en de beet voelde volgens de patiënt anders aan.

De continuïteit van de onderlip bleek te zijn onderbroken door de trap van het paard. Er was sprake van uitgebreid dentaal letsel in het bovenfront en de mandibula stond in een niet anatomische stand.

Diagnostiek

Bij nader klinisch onderzoek was er een continue laceratie aan de linkerzijde van de onderlip, die lateraal nog gesteeld was. De mandibula bleek bij palpatie mobiel in de regio van gebitselementen 44-45 en ter plaatste van de angulus mandibulae links met evidente steps (trapje). Ook de gingiva ter plaatse was gelacereerd. In het bovenfront was gebitselement 12 iets naar buccaal verplaatst, gebitselement 11 was verticaal verplaatst uit de alveole, gebitselement 21 was palpabel buccaal richting de neus en gebitselement 22 was afwezig. Direct werd het geëxtrudeerde gebitselement 11 gereponeerd (afb. 1a en b).

a

b

Afb. 1. Een 15-jarig meisje kwam binnen op spoedeisende hulppost met uitgebreid wekedelenletsel, dentaal letsel alsmede een meervoudige fractuur van de mandibula (a). De intraorale foto na repositie van gebitselement 11 (b). 

Uit aanvullend beeldvormend onderzoek met een CT-scan bleek er sprake te zijn van een verplaatste meervoudige mandibulafractuur (corpus rechts, angulus links), uitgebreid dentaal letsel (avulsie gebitselement 22, intrusieluxatie gebitselement 21 en extrusieluxatie van gebitselement 11) en het beschreven wekedelenletsel (afb. 1c). De buccale zijde van de processus alveolaris in de regio van gebitselementen 12-22 was ook gefractureerd en fors verplaatst.

 

Afb. 1c. CT-scan waarop de forse intrusie van gebitselement 21 richting neus en de meervoudige verplaatste mandibulafractuur duidelijk zichtbaar zijn.

Behandeling

In overleg met de anesthesist werd de patiënt direct verplaatst van de traumakamer naar de operatiekamer om met spoed geopereerd te worden.

Tijdens de chirurgische behandeling startte de mka-chirurg met het reponeren van de geluxeerde gebitselementen in de anatomische positie. Het corpus mandibulae rechts werd gereponeerd en gefixeerd met een ligatuur. Na aanbrengen van IMF-schroeven kon er intermaxillaire fixatie worden aangebracht om de occlusie te herstellen. Hierna werden de mandibulafracturen in anatomische stand gefixeerd door beiderzijds 2 osteosyntheseplaten aan te brengen (afb. 2a). De intermaxillaire fixatie werd verbroken, waarna op het bovenfront een composiet etsspalk werd aangebracht van gebitselement 13 naar gebitselement 24 (afb. 2b).

a.

b.

Afb. 2. Status na repositie en interne fixatie met osteosynthesemateriaal van de meervoudige mandibulafractuur (a en b).

Voor reconstructie werd de lip uitgewassen met waterstofperoxide om straatvuil te verwijderen (afb. 2c). Hierna werd de lip gelaagd gesloten door de spier (m. orbicularis oris), de huid en de mucosa een voor een in lagen te hechten. Bijzondere aandacht werd besteed aan de positie van de white roll (eerste huid na lippenrood) omdat dit essentieel is voor een fraai esthetisch resultaat (afb 2d). De totale operatieduur bedroeg 2,5 uur. De patiënt kon de volgende dag in goede conditie worden ontslagen uit het ziekenhuis en ging 2 weken na het trauma weer naar school.

c.

d.

Afb. 2. Status na repositie en stabilisatie van dentaal letsel met een composiet-etsspalk (c). Status na na nettoyage en sluiten van wekedelenletsel (d).

Conform de huidige inzichten en de (K)NMT-praktijkrichtlijn ‘Tandletsel’ werd binnen 2 weken door een endodontoloog aangevangen met de endodontische behandeling aan gebitselementen 12, 11 en 21 (afb. 3) ter voorkoming van eventuele ontstekingsresorptie (NMT, 2015; Dubois et al, 2020). De spalk werd 4 weken na het trauma door de tandarts verwijderd (afb. 4). Bij controle 1 jaar na het trauma was er geen sprake van resorptie van de aangedane gebitselementen.

Afb. 3. Endodontische behandelingen van de getraumatiseerde gebitselementen.

a.

b.

c.

Afb. 4. Intra- en extraoraal aanzicht 5 weken na primaire opvang en behandeling.

Omdat het geïntrudeerde gebitselement 21 naast de ontstekingsresorptie ook een grote kans had op vervangingsresorptie (50% van de over een periode van 10 jaar), werd in samenspraak met een orthodontist besloten de geringe infrapositie van dit gebitselement orthodontisch te levelen en zelf iets over te corrigeren om te anticiperen op ankylose. De huistandarts zal vervolgens een etsbrug vervaardigen ter overbrugging van het diasteem van het verloren gegane gebitselement 22. Op 21-jarige leeftijd kan dan ter plaatste van dit diasteem een implantaat worden geplaatst, eventueel voorafgegaan door een botaugmentatie bij een mka-chirurg of implantoloog.

Beschouwing

Dat paardrijden niet zonder risico’s is, bewijst bovenstaande casus. Onderzoek toont aan dat een kwart van de fatale sportongevallen bij kinderen ontstaat door paarden. De meeste van deze letsels (56%) vinden hun oorzaak niet bij het berijden van het paard, maar doordat het kind zich in de directe nabijheid van het paard bevindt (Islam et al, 2014). Van alle letsels veroorzaakt door een paard is in 12% van de gevallen het aangezicht aangedaan. Hiervan is 55% het gevolg van een directe trap van het paard. De ernst van dergelijke aangezichtsverwondingen is op basis van de Injury Severity Score (OR 2,6; 95% CI 1,5. 4,6) en de opnameduur (2 versus 1,1 dag; p < 0,001) groter is dan bij een val van het paard (Wolyncewicz et al, 2018). Als een aangezichtletsel ontstaat door een val van een paard is er wel vaker overig letsel aanwezig (Islam et al, 2014).

Een trap van een paard in het aangezicht veroorzaakt vooral wekedelenletsels (56%). Indien er ook ossaal letsel is dan is het middengezicht en in het bijzonder de orbita-zygomacomplex het meest aangedaan (58%). De mandibula is bij 24% van de patiënten gefractureerd en in slechts 16% van de patiënten is er ook sprake van tandletsel (Islam et al, 2014). Kenmerkend aan de groep patiënten met aan paardgerelateerd aangezichtsletsel is dat het vooral jonge vrouwen (ongeveer 15-25 jaar) betreft (Ueeck et al, 2004).

De hier beschreven casus is een klassiek voorbeeld van aangezichtsletsel door een trap van een paard. De hoef van het paard resulteerde in onderbreking van de continuïteit van de weke delen. De kracht en drukgolf op de mandibula en maxilla zorgden voor een meervoudige mandibulafractuur en letsel aan het bovenfront. Op basis van het feit dat er geen schaaf- of snijverwondingen waren rond de bovenlip of schade aan het tandweefsel zelf (glazuur en dentine), leek er geen direct contact te zijn geweest tussen hoef van het paard en de maxilla en de dentitie.

Discussie

Het aangezicht is anatomisch gezien een complexe regio waar veel belangrijke structuren in een klein gebied bij elkaar komen (Dubois et al, 2017a). Dit is af te leiden uit het feit dat diverse disciplines zich bezighouden met het aangezicht: mka-chirurg, plastisch chirurg, kno-arts, oogarts, dermatoloog, tandarts en orthodontist.

Bij de opvang en behandeling van patiënten met aangezichtsletsel op de spoedeisende eerste hulp moet vermeden worden dat er te anatomisch wordt gedacht. Bijvoorbeeld “losse tand, dus naar tandarts of mka-chirurg”, “bloed uit neus, dus naar kno-arts” of “blauw oog, dus naar oogarts”. Een dergelijke versplintering is potentieel gevaarlijk voor patiënten met aangezichtsletsel en zal leiden tot meer complicaties en suboptimale uitkomsten (Vermeeren et al, 2000; Dubois et al, 2017b). Een gevaar hiervan is dat behandeling van tandletsel wordt uitgesteld omdat diverse specialisten eerst hun ‘eigen’ onderzoek moeten doen. Bij uitgebreide wekedelenverwondingen moet altijd gedacht worden aan mogelijk ossaal letsel. Het direct sluiten van de laceraties is een kunstfout omdat hierdoor de eventuele onderliggende fracturen kunnen worden gemist. Uitstel van de behandeling die hieruit kan voorvloeien kan potentieel resulteren in consolidatie van fracturen in een ongewenste stand. Andersom geredeneerd is het ook onlogisch om de behandeling van de botfracturen en het sluiten van de weke delen te scheiden. Dit geldt voor de traumatologie in het algemeen en dus ook voor de aangezichtstraumatologie. Zeker bij patiënten bij wie er sprake is van gecombineerd letsel van de dentitie, het aangezichtsskelet en de weke delen is het prettig dat een generalist de leiding neemt in de behandeling.

Met name mka-chirurgen lijken de juiste papieren te hebben om zich op te werpen als eerste aanspreekpunt, behandelaar en nadien als coördinator van de behandeling van patiënten met complexe aangezichtsletsels (Vermeeren et al, 2000; Dubois et al, 2017b). Natuurlijk kan daarna, indien wenselijk, een oogarts, plastisch chirurg of kno-arts worden geconsulteerd. Omdat de neurologen patiënten met een commotioneel beeld zelden retour zien op de polikliniek, zal een mka-chirurg vaak het eerste aanspreekpunt zijn voor een patiënt met hoofdletsel in de eerste weken/maanden na het ongeval. Een mka-chirurg kan deze patiënten voorzien van adviezen over omgaan met klachten die passen bij het commotionele beeld, bijvoorbeeld hoofdpijn, duizelingen en concentratieproblemen. Indien nodig stuurt hij een patiënt door naar een neuroloog of een revalidatiearts. Een belangrijke pijler in de nazorg van de aangezichtstraumatologie is de samenwerking met tandartsen of endodontologen voor het opstarten van endodontische en restauratieve behandelingen.

Literatuur

  • Dubois L, Bahalou Hore M, Tjiook RP, Mourits MP, Kloos R, Brons R. De impact van vuurwerk: achtergronden van het aangezichtsletsel. Ned Tijdschr Tandheelkd 2017a; 124: 619–623.
  • Dubois L, Schreurs R, Lapid O, Saeed P, Adriaensen GF, Hoefnagels FM, de Jong VM. Multidisciplinaire aanpak van aangezichtsletsel. Ned Tijdschr Geneeskd 2017b; 161: D1537.
  • Dubois L, Rademacher W, Braun A. Tandletsel: een overzicht. Ned Tijdschr Tandheelkd 2020; 127: 292-301.
  • Islam S, Gupta B, Taylor CJ, Chow J, Hoffman GR. Equine-associated maxillofacial injuries: retrospective 5-year analysis. Br J Oral Maxillofac Surg 2014; 52: 124-127.
  • NMT. NMT-Praktijkrichtlijn Tandletsel. Nieuwegein: NMT, 2010.
  • Ueeck BA, Dierks EJ, Homer LD, Potter B. Patterns of maxillofacial injuries related to interaction with horses. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 693–696.
  • Vermeeren JI, Gooris PJ, Wolgen PJ. Multidisciplinaire aanpak van traumapatiënten. De rol van de kaakchirurg. Ned Tijdschr Tandheelkd 2000; 107: 458–460.
  • Wolyncewicz GEL, Palmer CS, Jowett HE, Hutson JM, King SK, Teague WJ. Horse-related injuries in children - unmounted injuries are more severe: A retrospective review. Injury 2018; 49: 933–938.

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

Auteursinformatie

  • L. Dubois1,2, J. Göbel1, T. Francois2, S. Zijderveld2
  • Uit 1de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Amsterdam UMC/Universiteit van Amsterdam/Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (locatie AMC) en 2de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie St. Antonius ziekenhuis, Nieuwegein/Utrecht/Woerden
  • Datum van acceptatie: 26 maart 2020
  • Adres: dr. L. Dubois, Amsterdam UMC (locatie AMC), Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam
  • l.dubois@amsterdamumc.nl

Reacties

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog