× ABONNEREN

Orthodontische behandeling van een malocclusie met een gecompromitteerde centrale bovenincisief

  • Gegeven
  • Anamnese
  • Diagnostiek
  • Behandeling
  • Beschouwing
  • Discussie
  • Literatuur
  • Reacties (0)

Gegeven

Een 11-jarig meisje meldde zich bij een orthodontist met het verzoek de scheefstand van haar boven- en onderfront te corrigeren. Daarnaast stoorde de patiënt zich aan de vorm en afwijkende grootte van gebitselement 21.

Anamnese

De patiënt was goed gezond. De medische anamnese vertoonde geen bijzonderheden. Dentaal waren de eerste molaren (gerestaureerde) kaasmolaren (afb 1e, f, k) en reageerde gebitselement 21 avitaal. De patiënt was niet bekend met het voorkomen van afwijkende tandvormen in de familie.

Diagnostiek

De orthodontische diagnose luidde: neutrorelatie met een asymmetrische disto-occlusie van 1 premolaarbreedte rechts en 3/4 premolaarbreedte links. Er werd een ernstig ruimtegebrek in de bovenkaak geconstateerd (arch-lenght discrepancy, ALD = -14 mm) en een mild ruimtegebrek in de onderkaak (ALD = -5 mm). Daarnaast waren er verschillende laterale en frontale kruisbeten en was er sprake van een smalle bovenkaak. Zijdelings was er in de premolaarregio een open beet en een tonginterpositie. Zowel het boven- als het onderfront stonden in retropositie en retrusie. Gebitselement 21 was morfologisch afwijkend, maar klachtenvrij. Gezien de afwijkende vorm, de aanwezigheid van een grote palatinale talonknobbel en grotere kroonbreedte in mesiodistale zin, bestond bij de orthodontist het vermoeden op een dubbeltand. Gebitselement 22 had een uitgesproken palatopositie, gebitselement 13 een ectosteme stand en gebitselement 23 was op de positie van gebitselement 22 geërupteerd (afb. 1a-j).

a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
Afb. 1. Extra- en intraorale situatie voor aanvang van de behandeling. Op de frontale en enface-afbeeldingen (a-d) is sprake van een normale gelaats- en profielopbouw. Bij lachen is de afwijkende vorm van gebitselement 21 te zien. Intraoraal is er sprake van een ernstig ruimtegebrek in de bovenkaak. Gebitselement 22 staat in palatopositie en gebitselement 13 ectosteem. De afwijkende anatomie en de palatinale talonknobbel van gebitselement 21 zijn goed waarneembaar (e, g, h). Gebitselementen 16, 36 en 46 zijn restauratief behandeld als gevolg van de verstoorde glazuuraanleg (e, f). Er zijn laterale kruisbeten en een afwijkende occlusie te zien (i-j). Er is een periapicale radiolucentie ter plaatse van gebitselement 21 waarneembaar (k, zie pijl).

Nader radiologisch onderzoek werd uitgevoerd omdat gebitselement 21 niet sensibel reageerde op een koudetest. Er werden geen verdiepte pockets gemeten rondom het gebitselement. Op de vervaardigde panoramische röntgenopname werd een periapicale radiolucentie waargenomen (afb. 1k, zie pijl). Tevens werd er een opaciteit in het mesiale deel van het gebitselement waargenomen dat het vermoeden op aanwezigheid van een dens invaginatus duidde. Een aanvullend conebeamcomputertomogram (CBCT) bevestigde dit en toonde eveneens de aanwezigheid van multipele wortelkanalen (afb. 2a-b). Zowel het kroondeel als de wortels tot het apicale eenderde deel bleken te zijn versmolten. Verbindingen tussen de pulpakamers konden niet worden uitgesloten. Tevens was er sprake van resorptie aan het mesiale deel van de radix en een periapicale radiolucentie met een diameter van 1 tot 2 centimeter (afb. 2b-c). Vanwege de sterk afwijkende morfologie van de wortelkanalen, de dens invaginatus en voortschrijdende wortelresorptie werd gebitselement 21, mede na consultatie van endodontologen, een ongunstige prognose toebedeeld. De kans op een succesvolle endodontische behandeling met een gunstige langetermijnprognose werd klein geacht en daarom werd het advies gegeven dit gebits–element te extraheren.

a
b
c
d
e
f
Afb. 2. Axiale doorsneden van de bovenkaak (a-c) van respectievelijk kroonniveau naar apicaal niveau. De verschillende wortelkanalen in gebitselement 21 zijn zichtbaar (a en b). Resorptie ter plaatse van het mesiale deel van de wortel is gemarkeerd met de pijl (b). Een periapicale radiolucentie is op de doorsneden (b en c) en op de driedimensionale rendering (d) te zien. Op deze rendering is ook de grote palatinale talonknobbel te zien. De
tweede driedimensionale rendering (e) toont de afwijkende grootte en vorm van de kroon en radix van gebitselement 21. Het betreffende gebitselement werd geëxtraheerd (f).

De probleemlijst die geformuleerd werd naar aanleiding van de diagnose, geeft een overzichtelijk beeld van de probleemgebieden waarmee in de behandeling rekening werd gehouden (intermezzo 1).

Intermezzo 1. De probleemlijst
De probleemlijst in deze casus is op te delen in 4 onderdelen:
1. Ruimte: ernstige ruimtegebrek in de bovenkaak, een asymmetrische disto-occlusie met zeer afwijkende stand van gebitselementen in de bovenkaak en een dubbeltand en vormafwijking van gebitselement 21.
2. Transversaal: een smalle bovenkaak met verscheidene kruisbeten.
3. Verticaal: een open beet in de premolaarregio als mogelijk gevolg van tonginterpositie met slikken. Verticale overbeet van 5 mm met een verdiepte curve van Spee.
4. Dubbeltand en vormafwijking van gebitselement 21 met negatieve prognose, geclassificeerd naar type IIIa/b volgens Oehlers classificatie (Oehlers, 1957).

Behandeling

Vanwege de indicatie tot extractie van gebitselement 21 werd er gekozen voor een preprothetische extractietherapie waarbij gebitselement 23 naar de plek van gebitselement 21 werd gereguleerd. De behandeling werd gefaseerd uitgevoerd (afb. 3).

Het eerste deel betrof snelle sutuurexpansie ofwel rapid maxillary expansion (RME) van de bovenkaak met toepassing van een Hyrax apparaat (afb. 3a-c). De Hyrax speelde daarnaast gedurende meer dan de helft van de totale behandeling een sleutelrol ten aanzien van de biomechanica als verankering

In het tweede deel werd gebitselement 21 geëxtraheerd (afb. 2f) en partieel vaste apparatuur op de boventandboog geplaatst. Er werd gekozen voor een hybride sectionele techniek, dat wil zeggen er werd met partiële en volledig vaste apparatuur gewerkt volgens verschillende technieken. Er werd een rigide passieve roestvrijstalen draad voor de bovenkaak gemaakt, waaraan een dummy-element ter vervanging van gebitselement 21 werd bevestigd (afb. 3b en h). Door middel van een sectionele draad vanuit gebitselement 26 werd de radix van gebitselement 23 in een gunstigere angulatie gezet. Simultaan werd gebitselement 22 bevestigd aan de Hyrax en verder in palatopositie gebracht ten gunste van de passage van gebitselement 23 (afb. 3b). Met de Hyrax als verankering op de molaren en een sectionele en soepele titanium-molybdenum alloy (TMA-) draad vanuit gebitselement 26 naar gebitselement 23 werd de torquebelasting voor de overige gebitselementen zo minimaal mogelijk gehouden. Na de gewenste positionering van gebitselementen 23 en 22 werd een overgang naar een straight-wire-techniek gemaakt. Hierbij werden gebitselementen 15 en 13 niet meegenomen in de apparatuur omdat in het eerste kwadrant nog altijd sprake was van ruimtegebrek. Gebitselement 23 werd met behulp van een duwcoil en chain naar de locatie van gebitselement 21 geschoven. Hierna werd gebitselement 23 voorzien van een tijdelijke composietopbouw.

In de derde fase van de behandeling werd de Hyrax verwijderd en vervangen door een transpalatinale bar. Tevens werd gebitselement 14 geëxtraheerd, vaste apparatuur in de ondertandboog geplaatst en werden de gebitselementen 13 en 15 opgenomen in de vaste apparatuur in de boventandboog (afb. 3d en j). In deze fase werd wederom met een gecombineerde techniek gewerkt. De straight-wire basisboog diende in combinatie met de palatinale bar als verankering om gebitselement 13 te distaliseren en gebitselement 22 tegelijkertijd met behulp van een sectionele draad op te richten. Hierbij werd de bracket op gebitselement 22 omgekeerd geplaatst voor een gunstigere buccale torque bij de buccaalwaartse verplaatsing. Tevens werd de TMA-arm gebruikt om gebitselement 22 met gedoseerde kracht te intruderen (afb. 3d en j).

In de vierde en laatste fase werd het resterende diasteem tussen gebitselementen 23 en 22 gesloten met behulp van een boog met closing loop (afb. 3e en k). Ter ondersteuning werd met intermaxillaire elastiekjes Klasse III-tractie gerealiseerd aan de linkerzijde en een verticale tractie aan de rechterzijde. Na sluiten van het diasteem werd rekening gehouden met de meest ideale verticale positionering op gingivaal niveau van de gebitselementen in het bovenfront, in het bijzonder gebitselement 23 op positie van gebitselement 21 en gebitselement 24 op positie van gebitselement 23.

a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
l
Afb. 3. Intraoraal aanzicht van de behandelfasen van occlusaal (a-f) en frontaal (g-l). Snelle sutuurexpansie ofwel rapid maxillary expansion (RME) van de bovenkaak werd verkregen met toepassing van een Hyrax apparaat (a en g). Mesialisatie van gebitselement 23 naar de positie van het reeds geëxtraheerde gebitselement 21 en het meer naar palatinaal brengen van gebitselement 22. Een dummy-element ter plaatse van de missende 21 (b, c, h, i). Volledig vaste apparatuur in de bovenkaak na extractie van gebitselement 14. Daarbij het op juiste positie brengen van gebitselement 22 en tijdelijke opbouw van gebitselement 23. De Hyrax werd verwijderd en vervangen door een transpalatinale bar (d, j). Sluiting van het diasteem tussen gebitselementen 22 en 23 in de bovenkaak werd uitgevoerd met een boog met een closing-loop en tevens werd gestart met vaste apparatuur in de onderkaak (e, k). Tot slot verdere sluiting van diastemen in de boventandboog (f, l).

De totale behandelduur was 2 jaar en 11 maanden. Afbeelding 4 toont het eindresultaat. Ter retentie werden er permanente retentiespalken geplaatst van gebitselementen 13-24 en 33-43. Als extra retentie werd een Hawley retainer in de bovenkaak toegepast. De patiënt werd tot 2,5 jaar na afbehandelen voor retentiecontroles gezien. De occlusie en alignement bleven stabiel en de patiënt was tevreden met het resultaat. 

a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
Afb. 4. Extra- en intraorale situatie na de behandeling (a-j) Na definitieve ombouw van gebitselementen 23 tot 21 is een retentiespalk achter het boven- en onderfront geplaatst (e-g). Het nieuwe gebitselement ‘21’ heeft een correcte lengte-breedteverhouding in relatie tot gebitselement 11. Er resteert een lichte afwijkende gingivale contour ten opzichte van gebitselement 11 die in de lachlijn niet zichtbaar is (a, g). Röntgenologisch beeld (k) voor voltooiing van de orthodontische behandeling toont gebitselement 23 op de positie van het geëxtraheerde gebitselement 21. Er is sprake van milde wortelresorptie (pijlen).

Beschouwing

Morfologische tandafwijkingen kunnen een aardige wissel trekken op de orthodontische mogelijkheden bij de behandeling van malocclusies. De meest voorkomende morfologische afwijking is de reductie van de laterale bovenincisief (≥ 1,2 %) (Schuurs en Van Loveren, 2002). Deze is vaak met cosmetische of prothetische tandheelkunde wel tot een goed einde te brengen.

Structurele morfologische afwijkingen zoals geminatio dentis, fusie, dens evaginatus of dens invaginatus zijn veel zeldzamer (< 0,5 %) (Sanhueza en De Bruyne, 2014). Zij hebben een veel grotere impact op een orthodontisch te bereiken occlusie, articulatie en esthetiek. Door hun zeldzaamheid en variatie is het moeilijk een eenduidige richtlijn te geven inzake een orthodontisch behandelplan voor een patiënt met een zichtbare morfologische tandafwijking. Vaak zijn er meerdere opties en betreft het een multidisciplinaire aanpak.

Bij het opstellen van het behandelplan van de beschreven casus waren kennis van de tandheelkundige mogelijkheden alsmede, gezien de jonge leeftijd van de patiënt, de duurzaamheid en mogelijk noodzakelijke follow-up in de verdere toekomst van groot belang.

In de hier besproken casus was de uiterlijke vorm (dens geminatus) en de kwaliteit van gebitselement 21 cruciaal voor het opstellen van het behandelplan. Initieel werd dit gebitselement gediagnosticeerd als een dens evaginatus vanwege de grote palatinale talonknobbel en de afwijkende breedte in mesio-distale zin. Nader onderzoek maakte duidelijk dat het een dens invaginatus betrof met multipele problematiek (zie intermezzo 2).

Intermezzo 2. Dens invaginatus
Het verschil tussen een dens invaginatus (misvorming waarbij het glazuur linguaal zeer diep is ingestulpt) en een dens evaginatus (extra knobbeltje op e premolaren) is soms moeilijk te maken (Sanhueza en De Bruyne, 2014). De prevalentie van een dens invaginatus varieert van 0,4 tot 10% afhankelijk van de criteria en onderzoeksmethode. Een gangbare classificatie voor dens invaginatus is die van Oehlers (1957) in 3 types (afb.).
Type I
De invaginatie is doodlopend, klein, begrensd tot het glazuur en beperkt tot de kroon.
Type II
De invaginatie komt voorbij de glazuur-cementgrens en eindigt als een blinde zak in de wortel. Er kan een verbinding zijn met de pulpa.
Type IIIA
De invaginatie gaat door de wortel voorbij de glazuur-cementgrens. Er is een verbinding met het parodontale ligament door middel van een foramen. Er is meestal geen verbinding met de pulpa.
Type IIIB
De invaginatie gaat door de wortel tot apicaal. Er is meestal geen verbinding met de pulpa.
In type III laesies kan elke infectie leiden tot een ontstekingsreactie van het parodontium van de invaginatie tot aan apicaal.
Let wel: het betreft hier een tweedimensionale classificatie. Met de huidige driedimensionale röntgentechnieken wordt het beeld complexer.

Discussie

De keuze van cuspidaat 23 als vervanging voor de te verwijderen centrale incisief 21 ligt voor de hand vanwege de neiging tot transpositie van gebitselementen 23 en 22. Verder was vervanging van gebitselement 21 door gebitselement 23 gunstig vanwege de mesiodistale breedte en de cervicale anatomie van dit gebitselement. Een mogelijk nadeel kan de grote verplaatsing van de cuspidaat zijn, waardoor er meer wortelresorptie zou kunnen optreden van dat gebitselement (NVvO, 2018a).

Als alternatieve behandelingen werden de volgende opties mogelijk geacht:

  • Preprothetische extractietherapie met een implantaat ter vervanging van gebitselement 21. Dit zou snelle sutuurexpansie en extractie van gebitselementen 21, 24 en 14 betekenen. Het voordeel is een kortere behandelduur. Het nadeel is de noodzaak van een prothetische voorziening reeds op jonge leeftijd en ook nog extractie van gebitselement 24.
  • Preprothetische extractietherapie met cosmetisch omvormen van gebitselement 22 tot gebitselement 21 en prothetische correctie van gebitselementen 23 tot 22 en 24 tot 23. Dit zou snelle sutuurexpansie en extractie van gebitselement 21 en bovendien van gebitselement 14 betekenen. Het nadeel is de minder fraaie cervicale esthetiek van gebitselement 22 die als gebitselement 21 dienst moet doen en de noodzakelijke cosmetische correcties aan gebitselement 23 en mogelijk gebitselement 24.
  • Autotransplantatie van een premolaar uit het eerste kwadrant naar positie van gebitselement 21. Deze optie was interdisciplinair besproken maar werd vanwege de vergevorderde wortelvorming van gebitselementen 14 of 15 en het grote botdefect ter plaatse van het receptorgebied bij gebitselement 21 als een onvoorspelbare optie beschouwd.
  • Behoud van gebitselement 21 zo lang als mogelijk en het gebruik van zogenoemde botankers om de molaren in de bovenkaak te distaliseren werd onwenselijk geacht omdat daarvoor de ruimteproblematiek te groot was. Voorts is er dan alsnog prothetische follow-up noodzakelijk voor gebitselement 21.

Gezien de aard van de benodigde tandverplaatsingen is er in de bovenkaak gebruikgemaakt van een hybride techniek. Aspecten van de straight-wire-techniek, sectional techniek en standard-edgewise-techniek kwamen in de behandeling aan bod. Vooral de laatste 2 technieken vormen een uitdaging voor de clinicus.

Het eindresultaat mag fraai worden genoemd. De gevreesde wortelresorptie van gebitselement 23 viel enorm mee. Daarentegen was er wel enige wortelresorptie te zien bij gebitselementen 11, 12, 15, 22 en 25 (afb. 4k). De duur van de actieve behandeling was 2 jaar en 11 maanden. Gezien de complexe problematiek is dit een nette behandelduur. Door het toepassen van snelle sutuurexpansie is een lange periode van retentie van minimaal 1 jaar gewenst met uitneembare plaatapparatuur en semipermanente retentiespalken van cuspidaat tot cuspidaat in boven- en onderkaak (NVvO, 2018b).

Literatuur

  • NVvO. Richtlijn wortelresorptie in de orthodontie. Amsterdam: Nederlandse Vereniging van Orthodontisten, 2018a.
  • NVvO. Richtlijn retentie in de orthodontie. Amsterdam: Nederlandse Vereniging voor Orthodontisten, 2018b.
  • Oehlers FA. Dens invaginatus (dilated composite odontome) I Variations of the invagination process and associated anterior crownforms.Oral surg Oral med Oral Pathol 1957; 10: 1204-1218.
  • Sanhueza C, De Bruyne M. Dens invaginatus en dens evaginatus: profylaxe en behandeling. In: Aps JKM, Brand HS, Duyck J, Es RJJ van, Jacogs R, Vissink A (red.) Het tandheelkundig jaar 2014. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2014.
  • Schuurs AHB, Loveren C van. Dubbeltanden. Ned Tijdschr Tandheelkunde 2002: 109; 127-131.

Lees verder

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • M. Oosterhuis1, G.J.C. Kramer2, R.B. Kuitert3
  • 1Praktiserend orthodontist, uit 2de Alkmaarse Orthodontisten gelokaliseerd in de Noordwest Ziekenhuis in Alkmaar en 3de afdeling Orthodontie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)
  • Datum van acceptatie: 12 februari 2019
  • Adres: M. Oosterhuis, Diamantring 59, 5629GP Eindhoven
  • menno_oo@hotmail.com

Download bij dit artikel