× ABONNEREN

Osteoporose: risicofactor voor implantaten?

Door op 04-09-2020
  • Achtergrond van de vraagstelling
  • Antwoord uit de literatuur
  • Discussie
  • Conclusie
  • Literatuur
  • Reacties (0)

Samenvatting

Vele, vooral oudere patiënten hebben osteoporose: een botafwijking waarbij het bot poreuzer en minder sterk is. Uit 2 recent verschenen systematische literatuuronderzoeken en een prospectief opgezet multicenter langetermijnonderzoek blijkt dat het plaatsen van implantaten bij osteoporosepatiënten niet gecontra-indiceerd is. Er kunnen vergelijkbare resultaten worden behaald als bij patiënten zonder osteoporose. Osseointegratie, implantaatoverleving, marginaal botverlies en het peri-implantaire weefsel gedragen zich niet anders dan bij de gezonde groep patiënten.

 

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel kent u het resultaat van implantaatbehandeling bij osteoporosepatiënten ten opzichte van gezonde patiënten ten aanzien van osseo­integratie, overleving, marginaal botverlies, de peri- implantaire mucosa en het gebruik van bisfosfonaten.

Achtergrond van de vraagstelling

Osteoporose is een chronische aandoening van het skelet waarbij het bot poreuzer wordt en in sterkte afneemt. Bij normale botstofwisseling wint tijdens de groei de bot­aanmaak het van de afbraak. De maximale botmassa en botsterkte wordt rondom de dertigste verjaardag bereikt. Daarna begint de botafbraak het langzaam te winnen van nieuwe botaanmaak. Bij osteoporose is er sprake van bovenmatige botafbraak of te weinig aanmaak van nieuw bot. Botvolume, hoeveelheid en kwaliteit nemen af. De microstructuur van het trabeculaire bot verandert en de cortex wordt poreuzer, waardoor het bot zwakker wordt en de kans op fracturen toeneemt (afb. 1).

Afb. 1. Vier stadia van osteoporose. (Beeld: Shutterstock)

Osteoporose kan ingedeeld worden in postmenopauzale of seniele osteoporose (primair) of de minder vaak voorkomende vorm als gevolg van bepaalde aandoeningen (secundair). Primaire osteoporose komt vooral voor bij vrouwen, meestal vanaf de menopauze, maar kan ook bij mannen voorkomen vanaf 65 jaar. De postmenopauzale osteoporose wordt toegedicht aan hormonale veranderingen, waarbij een lagere oestrogeenproductie een versnelde afname van de botdichtheid tot gevolg heeft. De gepubliceerde cijfers over de prevalentie van osteoporose in Nederland lopen uiteen van 500.000 tot 900.000 (afb. 2) (RIVM, 2004; Zorginstituut 2018; RIVM, 2020).

Afb. 2. Osteoporose in Nederland. (Illustratie: Guido van Gerven, Duplo Studio)

Zodra osteoporose wordt ontdekt, bijvoorbeeld als er sprake is van onbegrepen fracturen, zal afhankelijk van de uitkomsten van de diagnostiek al dan niet een medicamenteuze behandeling worden gestart. Het doel is het creëren van meer botmassa zodat het bot minder kwetsbaar wordt voor fracturen. Afhankelijk van het risico op fracturen zal bepaald worden of er medicatie zal worden voorgeschreven (NHG, 2012). Frequent worden bisfosfonaten voorgeschreven, die in de mondzorg een slechte reputatie hebben in verband met het risico op osteonecrose van de kaak die aan bisfosfonaten gerelateerd is (ook wel aangeduid als MRONJ). Vooral bij gebruik van hoog potente varianten kan dit risico aanzienlijk zijn.

De Nederlandse bevolking vergrijst en heeft derhalve langer zorg nodig. Ook op het gebied van de mondzorg. Het is bekend dat ook ouderen heden ten dage tot op hogere leeftijd hun (gedeeltelijk) eigen dentitie behouden waarvoor zorg gezocht wordt en die vaak ook behandeling behoeft. Het is een leeftijdsgroep waarvan verwacht mag worden dat frequent osteoporose voorkomt.

Ook bij patiënten in deze leeftijdsgroep worden in toenemende mate implantaten in bot geplaatst voor herstel van de kauwfunctie, maar ook als cosmetische vervanging van een verloren gegaan gebitselement (afb. 3). Bij osteoporose, bot waarvan bekend is dat de kwaliteit en massa zijn afgenomen, is het dan ook niet onlogisch te veronderstellen dat dit invloed zou kunnen hebben op osseointegratie, overleving en peri-implantair botverlies.

Afb. 3. Implantaat in kaakbot. (Beeld: Shutterstock)

Antwoord uit de literatuur

Tandheelkundige implantaten en osteoporose is een onderwerp waar heel wat onderzoeken aan zijn gewijd. De resultaten daarvan zijn recent onderzocht, samengevat en beoordeeld in 2 systematische literatuuronderzoeken (De Medeiros et al, 2018; Schimmel et al, 2018). Daarnaast is er recent een prospectief multicenter patiënt-controleonderzoek gepubliceerd (Temmerman et al, 2019).

In het systematisch literatuuronderzoek van De Medeiros et al (2018) werd nagegaan of de implantaatoverleving en het peri-implantaire botverlies vergelijkbaar waren bij patiënten met osteoporose ten opzichte van patiënten zonder osteoporose. Hierin werden onderzoeken betrokken waarbij implantaten succesvol waren geplaatst en waar sprake was van initiële osseointegratie. De follow-upperiode was ten minste 6 maanden. Uit de meta-analyse kwam naar voren dat op basis van 15 onderzoeken (8.859 patiënten, 29.798 implantaten) er geen verschil was in implantaatoverleving tussen patiënten met en zonder osteoporose, zowel op niveau van implantaat als op niveau van patiënt. Ten aanzien van het peri-implantaire botverlies werd echter wel een verschil gevonden van 0,18 mm (CI 0,05-0,3, p = 0,0005) ten nadele van patiënten met osteoporose ten opzichte van patiënten zonder osteoporose.

Een meer algemeen systematisch literatuuronderzoek van Schimmel et al (2018) onderzocht implantaatoverleving bij oudere patiënten (≥ 75 jaar) en/of patiënten die leiden aan een systemische aandoening. In het onderzoek werden (gedeeltelijk) edentate patiënten geïncludeerd bij wie implantaten waren geplaatst ten behoeve van een vaste of uitneembare constructie. Tevens werden alleen onderzoeken beoordeeld met een langere follow-up dan 12 maanden. Hoewel dit onderzoek een breed scala van systemische ziekten beoordeelde, werd geconcludeerd dat leeftijd geen risicofactor voor osseointegratie is. Dit gold ook voor patiënten met bewezen osteoporose.

In het prospectief multicenter onderzoek van Temmerman et al (2019) werd bij postmenopauzale vrouwen de invloed van osteoporose op de 5-jaarsresultaten van implantaatoverleving en marginaal peri-implantair botverlies vergeleken met een controlegroep postmenopauzale vrouwen zonder osteo­porose. De implantaten waren 2-fase in de maxilla geplaatst en daarna de gehele follow-upperiode functioneel belast. Geen van de patiënten gebruikte bisfosfonaten ter behandeling van de osteoporose. De implantaten waren van een steg voorzien ten behoeve van een implantaatgedragen overkappingsprothese of verschroefd ten behoeve van een vaste partiële gebitsprothese. Na 5 jaar follow-up werd er geen significant verschil waargenomen tussen de osteoporose- en controlegroep voor osseointegratie, overleving, marginaal botverlies of peri-implantaire mucosasituatie (pocketdiepte, bloeden bij sonderen en aanhechtingsverlies).

Discussie

De hierboven besproken literatuuronderzoeken hebben verschillende beperkingen. De geïncludeerde onderzoeken hebben een grote heterogeniteit en bevatten niet of nauwelijks prospectieve langetermijnonderzoeken. Ook is de steekproefgrootte van de beoordeelde onderzoeken vaak klein en comorbiditeiten meestal niet geregistreerd. (Peri)-chirurgische procedures zijn matig of niet goed beschreven. Onduidelijk is of al dan niet antibiotica is voorgeschreven. Ook is de mate van osteoporose vaak niet objectief bepaald. Al met al betekent het dat de bewijskracht van de onderzoeken laag is, terwijl genoemde variabelen tezamen wel belangrijk zijn voor de klinische besluitvorming.

Een belangrijk onderwerp is in de bovengenoemde onderzoeken niet erg naar voren gekomen: het al dan niet gebruik van bisfosfonaten. Wel zijn er verschillende onderzoeken die vermelden dat oraal ingenomen bisfosfonaten geen contra-indicatie zijn voor het plaatsen van implantaten (Diz et al, 2013; Al-Sabbagh et al, 2015). Intraveneus toegediende hoog potente bisfosfonaten worden echter wel als een contra-indicatie beschouwd voor het plaatsen van implantaten vanwege een ernstig verhoogd risico op MRONJ. Vanwege het toenemende gebruik van bisfosfonaten maar ook nieuwe biologicals zal deze medicatiegerelateerde osteonecrose de komende tijd een onderwerp van onderzoek blijven. De uitkomsten van deze nog uit te voeren onderzoeken zullen wellicht tot nieuwe behandelstrategieën leiden.

Conclusie

Op basis van zorgvuldige analyse van de bestaande literatuur lijkt implantaatbehandeling bij osteoporosepatiënten veilig, voorspelbaar en niet afwijkend van vergelijkbare behandelingen bij gezonde patiënten. Bij gebruik van bisfosfonaten dienen de thans vigerende standaarden gehanteerd te worden (NVMKA, 2012; NVMKA, 2015).

Literatuur

  • Al-Sabbagh M, Robinson FG, Romanos G, Thomas MV. Osteoporosis and bisphosphonate-related osteonecrosis in a dental school implant patient population. Implant Dent 2015; 24: 328-332.
  • De Medeiros F, Kudo GAH, Leme BG, et al. Dental implants in patients with osteoporosis: a systematic review with meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2018; 47: 480-491.
  • Diz P, Scully C, Sanz M. Dental implants in the medically compromised patient. J Dent 2013; 41: 195-206.
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG Standaard M69 Fractuurpreventie. Utrecht: NHG, 2012.
  • Nederlandse Vereniging voor Mondziekten-, Kaak- en Aangezichts­chirurgie (NVMKA). Algemene richtlijn tandheelkundige implantaten. Utrecht: NVMKA, 2012.
  • NVMKA. Medicatie gerelateerde osteonecrose van de kaak (MRONJ). Utrecht: NVMKA, 2015.
  • RIVM, Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek (PZO). Osteoporose en osteoporotische fracturen: omvang en gevolgen. Bilthoven: Bilthoven: RIVM/ PZO, 2004.
  • RIVM. www.volkgezondheidsinfo.org (osteoporose). Bilthoven: RIVM, 2020.
  • Schimmel M, Srinivasan M, McKenna G, Muller F. Effect of advanced age and/or systemic medical conditions on dental implant survival: A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2018; 29 suppl 16: 311-330.
  • Temmerman A, Rasmusson L, Kubler A, Thor A, Merheb J, Quirynen M. A prospective, controlled, multicenter study to evaluate the clinical outcome of implant treatment in women with osteoporosis/osteopenia: 5-year results. J Dent Res 2019; 98: 84-90.
  • Zorginstituut Nederland. Systematische analyse Endocriene Ziekten, voedings- en stofwisselingsstoornissen. Diemen: ZIN , 2018.

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • F.R. Rozema1,2
  • Uit 1de sectie Orale Geneeskunde van het Academische Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en 2de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Amsterdam UMC Universiteit van Amsterdam
  • Datum van acceptatie: 25 juni 2020
  • Adres: prof. dr. F.R. Rozema, Gustav Mahlerlaan 8004, 1081 LA Amsterdam
  • fred.rozema@acta.nl

Reacties

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog