Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel kent u:
- de epidemiologie van de (partieel) geïmpacteerde derde molaar;
- de invloed van de derde molaar op crowding in het onderfront en relapse van de orthodontische behandeling;
- het nut, de noodzaak en de planning van het preventief verwijderen van derde molaren of hun kiem.

Wat weten we?
Impactie van derde molaren komt voor in 24 tot 73% van jonge adolescenten in Europa en kan voor veel problemen zorgen. Binnen de orthodontie werd in de jaren 1980 gedacht dat geïmpacteerde derde molaren de oorzaak zijn van recidief na de behandeling. Daarom werd een germectomie voorgesteld. Belangrijk was te kunnen voorspellen hoe de derde molaar zich zou ontwikkelen. Het promotieonderzoek leverde hiervoor een valide formule op.

Wat is nieuw?
Inmiddels is gebleken dat er geen causaal verband is tussen impactie van derde molaren en crowding in het onderfront en is het niet verantwoord derde molaren preventief te verwijderen om relapse te voorkomen. De indicatiestelling voor een germectomie is daarmee beperkt.

Praktijktoepassing
Klachtenvrije derde molaren dienen alleen verwijderd te worden volgens de richtlijn uit 2007. De formule uit 1990 geeft een voorspelling van de toekomstige positie van de derde molaren.

Inleiding

Derde molaren veroorzaken veel problemen. Impactie van derde molaren komt in 24 tot 73% van jonge adolescenten in Europa voor (Lakhani et al, 2011; Carter en Wortington, 2016). Eind jaren 1980 en begin jaren 1990 was er een grote diversiteit aan opvattingen over impactie van derde molaren, over zowel de etiologie, de preventie als de voorspelling van impactie van derde molaren. Vanuit orthodontisch oogpunt was men vooral geïnteresseerd in de rol die derde molaren zouden spelen bij recidief na de orthodontische behandeling. Door sommigen werd impactie van derde molaren beschouwd als oorzaak van recidief na een orthodontische behandeling en van tertiaire crowding. Zij stelden een germectomie, het chirurgisch verwijderen van de kiem van de derde molaar, voor om daarmee impactie van een derde molaar te voorkomen.

In die tijd was er behoefte aan meer duidelijkheid over de factoren die in verband staan met de uiteindelijke positie van derde molaren. Deze onzekerheid over het effect van de eruptie en de impactie van de derde molaar op recidief was aanleiding voor het onderzoek beschreven in het proefschrift ‘Derde molaren in de onderkaak’ (Maertens, 1990). Tevens werd in het onderzoek ingegaan op de indicatie van een germectomie, die gebaseerd is op een voorspellingsmogelijkheid van de situatie van de derde molaar, namelijk of deze wel of niet geïmpacteerd zal raken. Een klinisch bruikbare voorspelling ontbrak echter tot na het verschijnen van het proefschrift.

Het proefschrift

Aan de hand van 1.000 gedroogde humane volwassen onderkaken werd de relatie tussen de morfologie van het gebit en de onderkaak en de uiteindelijke situatie van de derde molaar onderzocht. Van iedere onderkaak werd een laterale en een panoramische röntgenopname gemaakt. Alle onderkaken werden ingedeeld in verschillende groepen naar positie van de derde molaar. Gevonden werd dat de kroonbreedtes van de molaren, de mesiale angulatie van de derde molaar, de ruimte van de eerste molaar tot de ramusachterrand en de crowding in de premolaarregio groter waren in de impactiegroep dan in de doorbraak, dan wel agenesiegroep. De mesiale angulatie van de tweede molaar was kleiner in de impactiegroep dan in de doorbraak- dan wel agenesiegroep. Er werd geen verschil gevonden naar grootte van goniale hoek dan wel ‘antegonial notching’.

Er werd ten slotte een formule voorgesteld die de impactie van de derde molaar met 91% nauwkeurigheid zou kunnen voorspellen. De voorgestelde formule, waarin D de discriminantfunctie is, staat vermeld in intermezzo 1. Op een panoramische röntgenopname van een patiënt kunnen de verschillende waarden worden gemeten en in de formule worden ingevoerd. Het voor de discriminantfunctie gevonden getal is een valide predictie voor het al dan niet doorbreken van de derde molaar. Een waarde < -3,1 voorspelt impactie van de derde molaar, terwijl een waarde > -3,1 doorbraak voorspelt. Binnen de orthodontie wordt de formule niet als zodanig gebruikt, maar heeft deze wel het belang van de diverse factoren benadrukt. Het duidelijk analyseren van de verschillende paramaters helpt de klinische blik op een panoramische röntgenopname. Na beëindigen van een orthodontische behandeling kan dan ook een valide voorspelling voor de doorbraakkans van de derde molaren aan patiënt en behandelend tandarts worden gegeven.

Intermezzo 1. Predictieformule voor impactie derde molaren
D = - 0,678 x krbr M2 - 0,522 x krbr M1 + 3,21 x M1-LOI + 0,0879 x interaxiale hoek M2-M1 – 0,0131 x hoek M1-ram + 0,853 x crowding in premolaarregio

krbr M2 = kroonbreedte tweede molaar (mm)
Krbr M1 = kroonbreedte eerste molaar (mm)
M1-LOI = molaarruimte tot de linea obliqua interna (mm)
Interaxiale hoek M2-M1 = interaxiale hoek van de eerste en de tweede molaar (°)
Hoek M1-ramus = hoek tussen de lengteas van de eerste molaar en de tangens aan de ramusachterzijde (°)
Crowding in premolaarregio = met 0 voor geen crowding en 1 voor crowding

Huidige visie over derde molaren

Impactie van de derde molaar wordt multifactorieel beïnvloed. Door de evolutie is de onderkaak smaller en minder wijd geworden (Sujon et al, 2015). De lengte van de onderkaak en de mate van crowding is bepalend voor het al of niet impacteren van de derde molaar (afb. 1) (Akinbami en ­Didia, 2010). De impactie van de derde molaar is gecorreleerd aan de inclinatie van de derde molaar voor doorbraak en de hoek tussen de tweede en de derde molaar (afb. 2 en 3) (Türköz en Ulusoy, 2013). De ruimtewinst, die verkregen wordt door premolaarextracties, kan alleen maar ­positief worden gebruikt als de angulatie van de derde molaar gunstig is (afb. 4). Impactie van de derde molaar is een teken van ruimtegebrek in de kaak in het achterste apicale gebied, net zoals crowding in het onderfront een teken is van ruimtegebrek in het voorste deel van de onderkaak (afb. 5) (Lakhani et al, 2011). Kaya et al (2010) bevestigden daarboven een correlatie met het aantal wortels van de derde molaar, de ramushoogte en de hoogte van het alveolaire bot. Mensen met brachycefalie zouden minder kans op impacties hebben dan mensen met dolichocefalie ­(Satwik en Naveed, 2014). Er is geen verschil tussen mannen en vrouwen wat betreft impacties.

Van alle geïmpacteerde derde molaren is 41% mesioangulair geïmpacteerd, 25% verticaal en 11% horizontaal geïmpacteerd (Carter en Wortington, 2016).Veranderingen in de kaak- en tandstand, voornamelijk crowding in het onderfront, komt voor bij orthodontisch behandelde en onbehandelde personen. De crowding van het onderfront begint ongeveer in dezelfde periode als het doorbreken van de derde molaren. Veel onderzoek is en wordt gedaan naar de langetermijnstabiliteit van de kaak- en tandstand na een orthodontische behandeling. Aangetoond is dat de grootste veranderingen in kaak- en tandstand meteen na een orthodontische behandeling plaatsvinden (Vaden et al, 1997). De huidige state-of-art in de orthodontie is daarom het plaatsen van permanente retentie in het onderfront (Renkema, 2013). Alle onderzoeken die gedaan zijn naar het mogelijke causale verband tussen derde molaren en crowding in het onderfront stuitten op heel veel bias en de conclusies luidden dan ook dat het oorzakelijk verband niet aangetoond kan worden (Rupp, 2000, Zawawi en ­Melis, 2014). Daarom is het niet verantwoord derde molaren preventief te verwijderen om relapse te voorkomen (Rupp, 2000; Zawawi, 2014). Wat orthodontisten zich voor ogen moeten houden is dat “niets in de menselijke ­morfologie stationair is” (Nanda en Nanda, 1992). Veroudering (‘ageing’) en relapse van een orthodontische behandeling zijn 2 begrippen die vaak verward worden en moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn.

 In de literatuur wordt al jaren getwist over het effect van extractie van de premolaren op de kans van impactie van derde molaren. Aanvankelijk werd aangetoond dat er geen positief effect was op de angulatie van de derde molaren (Staggers et al, 1992). Later werd het tegendeel bewezen (Ke et al, 2006; Jain en Valiathan, 2009). Nog later werd er onderscheid gemaakt tussen wel een positief effect op de derde molaren in de bovenkaak en niet in de onderkaak (Gohilot et al, 2012). Orthodontisch is een mesiale beweging van molaren in de bovenkaak veel makkelijker te bewerkstelligen dan een mesiale beweging van de molaren in de onderkaak.

Artun et al (2005) en Behbehami et al (2006) gaven duidelijke richtlijnen: voor iedere millimeter mesiale beweging van de tweede molaar zakte de kans op impactie van de derde molaar met 22 tot 34%. Daarbij geeft iedere graad van de hoekvergroting tussen het occlusievlak en het occlusale vlak van de derde molaar een 11% meer risico op impactie van de derde molaar. Een voorwaartse rotatiegroei van de onderkaak vergroot het risico op impactie van de derde molaar.

Impacties van derde molaren kunnen een ongedefinieerd drukgevoel distaal van de tweede molaar en hevige infecties van de omgevende weefsels veroorzaken. Infecties kunnen zich uitbreiden naar de peritonsillaire, faryngeale en parafaryngeale ruimtes en zelfs naar het mediastinum. Derde molaren kunnen resorpties van tweede molaren en neuropathieën veroorzaken. Hun epitheliale resten kunnen ontaarden in folliculaire cysten en benigne neoplasmata (Maertens, 1990).

Een germectomie, om impactie van derde molaren te voorkomen, dient ten laatste op het vijftiende levensjaar van een patiënt te gebeuren (Gallesio et al, 1995). Op dat moment is de kiem van de derde molaar boven het occlusievlak gelokaliseerd en dus makkelijk benaderbaar. Een lage coöperatie van de patiënt en zijn beperkte mondopening op die leeftijd pleit tegen het vaak toepassen van een germectomie. Aan de ingreep zijn niet meer risico’s verbonden dan het chirurgisch verwijderen van een geïmpacteerde derde molaar in de leeftijd range van 18 tot 24 jaar (Chiapasco et al, 1995). Gezien de jonge leeftijd waarop een germectomie idealiter uitgevoerd wordt, is de kennis van de predictie van de doorbraakkans van de derde molaar van groot belang voor een tandarts.

De noodzaak van het preventief verwijderen van de derde molaar op jonge leeftijd zou gebaseerd moeten zijn op bewijs. Het voorspellen van de positie van de derde ­molaar en het voortijdig herkennen van pathologie op ­latere leeftijd kan met een nauwkeurigheid tussen de 80 tot 97% (Ventä, 2012). Op die manier kan het timen van het preventief verwijderen van de derde molaar geoptimaliseerd worden.

Naar maatstaven van de Current Care Guidelines in Finland zou er in 3 situaties de asymptomatische derde molaar verwijderd dienen te worden: 1. als sprake is van een partieel geïmpacteerde derde molaar in een horizontale positie; 2. als sprake is van een partieel geërupteerde derde molaar in een verticale positie; en 3. als sprake is van een derde molaar met incomplete wortels die richting de canalis mandibularis groeien (Ventä, 2012).

In Nederland geldt nog steeds de richtlijn voor het verwijderen van de derde molaar zoals die is opgesteld in 2007: een asymptomatisch partieel doorgebroken derde molaar in de onderkaak bij een patiënt jonger dan 25-30 jaar dient te worden verwijderd indien deze molaar een ­horizontale, mesioangulaire dan wel een distoangulaire positie heeft. In alle andere gevallen dient de behandelaar de patiënt op de hoogte te brengen van alle infectie- en ontaardingsrisico’s van het behouden van derde molaren en een expectatief beleid te volgen. Aangeraden wordt bij een patiënt onder de 30 jaar iedere 3 jaar en bij een de ­patiënt boven de 30 jaar iedere 10 jaar röntgenopnamen te maken ter evaluatie (KNMT en UMC St. Radboud, 2007). Een asymptomatische volledig geïmpacteerde derde molaar kan behouden blijven en monitoren geeft minder risico dan nodeloos verwijderen met eventuele risico’s (Friedman, 2007)

Op dit moment zijn er nog geen gerandomiseerde onderzoeken die het systematisch preventief verwijderen van de asymptomatische derde molaar aanbevelen dan wel ­tegenspreken.

Het ideale moment om de derde molaar te verwijderen is in de leeftijdsgroep van 18-24 jaar. De wortel is dan op 2/3 van zijn definitieve lengte waardoor die makkelijk ­manipuleerbaar is en de kans op complicaties is het laagst (afb. 6). Grootste risico’s zijn ‘dry socket’, wortelfractuur en zenuwschade aan de nervus alveolaris inferior. Het ­risico op complicaties na verwijderden van de derde molaar is in de leeftijdsgroep van 17-24 jaar 2,8% en boven de 24 jaar 7,4% (Chiapasco et al, 1995). Dit risico wordt ­ver­hoogd met het oplopen van de leeftijd van de patiënt door hogere botdensiteit, completere wortelvorming en een veralgemeende reductie in algehele genezingscapaciteit. Boven de 25 jaar wordt het risico op complicaties na verwijderen van de derde molaar 1,5 keer hoger (AAOMS, 2007). Naarmate de patiënt ouder wordt is het verwij­deren­ van de derde molaar moeilijker en duurt de ingreep langer. De leeftijd van 25 jaar lijkt kritisch te zijn als omslagpunt. Nergens wordt aangetoond dat er een afname in complicaties is met het ouder worden van de patiënt. Het herstel van complicaties duurt langer, is minder voorspelbaar en minder volledig. Aangeraden wordt om de derde molaar te verwijderen, indien nodig geacht volgens ­genoemde richtlijn, bij jongvolwassenen (Pogrel, 2012). De gemiddelde leeftijd waarop de derde molaar wordt verwijderd is inmiddels opgeschoven van 29 naar 36 jaar, wat de kans op complicaties bij extractie doet toenemen (Petrosyan en Ameerally, 2014).

Naar de kosteneffectiviteit van het preventief verwijderen van de derde molaar is in Nederland geen onderzoek gedaan. In Engeland werd geconcludeerd dat de kosten van het verantwoord volgen van een klachtenvrije geïmpacteerde derde molaar lager zijn dan het preventief verwijderen ervan (Edwards et al, 1999). Een Noors onderzoek toonde aan dat het het meest kosteneffectief is om een mka-chirurg een asymptomatische derde molaar te laten verwijderen in de leeftijdsgroep tussen de 20-25 jaar. Het duurste bleek een asymptomatische derde molaar door een tandarts te laten verwijderen bij een patiënt ouder dan 44 jaar (Berge, 1994). In de Verenigde Staten bleek dat het het meest kosteneffectief was om alleen derde molaren met pathologie te verwijderen (Tulloch et al, 1990).

Tot slot

Een causaal verband tussen doorbraak van derde molaren en crowding in het onderfront is niet aangetoond. Het preventief verwijderen van asymptomatisch volledig geïmpacteerde derde molaren in de onderkaak vanuit orthodontisch oogpunt is daarom niet aangeraden. Het gebrek aan een duidelijke en klinisch toepasbare voorspelling van de ­problemen rondom de doorbraak van derde molaren ­beperkt de indicatiestelling van de germectomie van derde molaren. In het proefschrift werd in overweging genomen dat het beter is om een germectomie te missen, die naderhand wel gewenst bleek te zijn, dan een germectomie uit te voeren die overbodig is. Wanneer er verkeerd is voorspeld, is het ook beter dat er geen blijvend verlies is opgetreden en blijkt achteraf de germetomie toch gewenst, dan moet op latere leeftijd een complexere ingreep worden uitgevoerd, die echter veelal makkelijker wordt verwerkt door een oudere dan een jonge patiënt. Impactie van derde ­molaren wordt multifactorieel beïnvloed. Groei in het ­retromolare gebied is de grote onbekende factor. Klinisch longitudinaal onderzoek zou hierover meer informatie kunnen verschaffen.

 Literatuur

• Akinbami BO, Didia BC. Analysis of body mass index, the mandible and dental alveolar arch factors in prediction of mandibular third molar impaction: a pilot study. J Contemp Dent Pract 2010; 11: E041-48.
• American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS). White paper on third molar data 2007; 1-25. http://www.aaoms.org/images/uploads/ntvt/pdfs/white_paper_third_molar_data.pdf .
• Artun J, Behbehani F, Thalib L. Prediction of third molar impaction in adolescent orthodontic patients. Angle Orthod 2005; 75: 904-911.
• Behbehami F, Artun J, Thalib L. Prediction of mandibular third-molar impaction in adolescent orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 47-55.
• Berge TI. The impacted third molar. Assessments and consequences of removal. Väitöskirja, Bergenin yliopisto, Norja 1994: 42-6/ Bergen (Noorwegen): Universiteit van Bergen, 1994: 42-46. Academisch proefschrift.
• Carter K, Wortington S. Predictors of third molar impaction: a ­systematic review and metaanalysis. J Dent Res 2016; 95: 267-276.
• Chiapasco M, Crescentini M, Romanoni G. Germectomy or delayed removal of mandibular impacted third molars. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 418-422.
• Edwards MJ, Brickley MR, Goodey RD. The cost, effectiveness and cost effectiveness of removal and retention of asymptomatic, disease free third molars. Br Dent J 1999; 187: 380-384.
• Gallesio C, Cabiati S, Palermo F. Germectomy of lower third molars. Follow up studies on 71 patients. Minerva Stomatol 1995; 44: 403-410.
• Gohilot A, Pradhan T, Keluskar KM. Effects of first premolar extraction on maxillary and mandibular third molar angulation after orthodontic therapy. J Oral Biol Craniofac Res 2012; 2: 97-104.
• Jain S, Valiathan A. Influence of first premolar extraction on mandibular third molar angulation. Angle Orthod 2009; 79: 1143-1148.
• Kaya GS, Muzaffer A, Ömezli MM, Dayi E. Some morphological features related to mandibular third molar impaction. J Clin Exp Dent 2010; 2: e12-e17.
• Ke HF, Wang CL, Liu L, Wei FL, Guo XX. Effects of first premolar extractions on third molar angulations. Hua Xi Qiang Yi Xue Za Zhi 2006; 24: 228-230.
• KNMT, UMC St. Radboud. De geïmpacteerde, klachtenvrije derde molaar in de onderkaak. Een klinische praktijkrichtlijn. https://www.knmt.nl/richtlijnen/richtlijn-geimpacteerde-klachtenvrije-derde-molaar-in-de-onderkaak.
• Lakhani J, Kadri W, Mehdi H, Sukhia H, Bano A,Yaqoob S. Anterior arch crowding-a possible predictor for mandibular third molar impaction. J Ayub Med Coll Abbottabad 2011; 23: 63-65.
• Maertens JKM. Derde molaren in de onderkaak. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1990. Academisch proefschrift. http://repository.ubn.ru.nl/handle/2066/113830.
• Nanda RS, Nanda SK. Considerations of dentofacial growth in long-term active retention needed? Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992; 101: 297-302.
• Petrosyan V, Ameerally P. Changes in demographics of patients undergoing third molar surgery in a hospital setting between 1994 and 2012 and the influence of the National Institute for Health and Care Excellence guidelines. J Oral Maxillofac Surg 2014; 72: 254-258.
• Pogrel MA. What is the effect of timing of removal on the incidence and the severity of complications? J Oral Maxillofac Surg 2012; 70 (Suppl 1): S37-S40.
• Renkema AM. Permanent retention from a long-term perspective. Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen, 2013. Academisch proefschrift.
• Rupp RP. Orthodontic relapse and mandibular third molar: a literature review. Gen Dent 2000; 48: 334-346.
• Satwik A, Naveed N. Third molar impaction: review. Res J Pharm Techn 2014; 7: 1498-1500.
• Staggers JA, Germane N, Fortson WM. A comparison of the effects of first premolar extractions on third molar angulation. Angle Orthod 1992; 62: 135-138.
• Sujon MK, Alam MK, Enezei HH, Rahman SA. Third molar impaction and agenesis - a review. Int J Pharm Bio Sci 2015; 6: 1215-1221.
• Tulloch, JF, Antczak-Bouckoms AA, Ung N. Evaluation of the costs and relative effectiveness of alternative strategies for the removal of mandibular third molars. Int J Technol Assess Health Care 1990; 6: 505-515.
• Türköz C, Ulusoy C. Effect of premolar extraction on mandibular third molar impaction in young adults. Angle Orthod 2013; 83: 572-578.
• Vaden JL, Harris EF, Gardner RL. Relapse revisited. Am J Orthod ­Dentofacial Orthop 1997; 111: 543-553.
• Ventä L. How often do asymptomatic, desease-free third molars need to be removed? J Oral Maxillofac Surg 2012; 70 (Suppl 1): S41-S47.
• Zawawi KH, Melis M. The role of mandibular third molars on lower anterior teeth crowding and relapse after orthodontic treatment: a systematic review. Scientific World Journal 2014; 2014: 615429.